TANIM

Adrenal yetmezlik, adrenal bezlerin hormon üretimindeki yetersizlikle sonuçlanan klinik durumdur. Adrenal kriz ise, bu hormonların eksikliğine bağlı olarak akut şekilde gelişen ve erken teşhis edilip agresif bir şekilde tedavi edilmezse ölümcül olabilen, acil klinik bir durumdur. Hastaların öyküsünde; sıklıkla ameliyat, enfeksiyon, yanık, sepsis, travma, metabolik veya kardiyovasküler olay gibi stresin arttığı tetikleyiciler  bulunur. Klasik olarak intravenöz sıvılara ve vazopressörlere dirençli şiddetli hipotansiyon şeklinde prezente olur (Şekil 1).^​1​

Bu konuyla ilgili İbrahim Sarbay tarafından yazılmış vaka sunumu ve Ddxof algoritmasına buradan ulaşabilirsiniz.  

PATOFİZYOLOJİ

Anatomi

Adrenal bezler retroperitoneal organlardır, böbreklerin üzerinde yerleşim gösterirler. Adrenal korteks ve adrenal medulla olarak iki kısımdan oluşur. Adrenal medullada katekolaminler üretilir. Adrenal kortekste ise mineralokortikoidler (zona glomerulozada), glukokortikoidler (zona fasikulatada) ve androjenler (zona retikulozada) üretilir (Şekil 2).

Sınıflandırma

Adrenal yetmezlik sorunun kaynaklandığı yere göre sınıflandırılır (Şekil 3).

Primer Adrenal Yetmezlik: Adrenal kortekse özgü hastalıklardan kaynaklanır. Çocuklarda primer adrenal yetmezliğin en yaygın nedeni klasik konjenital adrenal hiperplazidir.

Santral Adrenal Yetmezlik: Adrenokortikotropik hormonun (ACTH) kortizol üretimini uyarmaması ile karakterizedir. Santral adrenal yetmezlik, ACTH üretimini bozan hipofiz hastalığından (sekonder adrenal yetmezlik) veya hipotalamustan kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) salınımındaki bozukluklardan (tersiyer adrenal yetmezlik) kaynaklanabilir. En yaygın neden, hipotalamik-hipofiz-adrenal ekseni baskılayan kronik, yüksek doz glukokortikoid tedavisinin aniden uygunsuz şekilde kesilmesidir. 2 haftanın üzerinde günlük 5 mg prednizona eş değer steroid kullanımından sonra dozun azaltılarak kesilmesi gerekir.

Aldosteron sıvı ve elektrolit dengesinden sorumlu esas hormonlardan biridir. Kortikosteroidler daha çok karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasından sorumludur. Ayrıca glukokortikoid eksikliği, anjiyotensin I ve norepinefrine karşı vasküler yanıtın azalmasına, renin substratının sentezinin azalmasına ve prostasiklin üretiminin artmasına sebep olarak hipotansiyona katkıda bulunur.^​2​

Kortikosteroidlerin temel üretimi hipotalamohipofizier aks üzerinden CRH ve ACTH hormonlarıyla düzenlenir. Mineralokortikoidlerin dengesi ise esas olarak böbreklerdeki reseptörlerle sağlanır ve Renin anjiotensin aldosteron sistemiyle yönetilir. Dolayısıyla primer adrenal yetmezlikte hem kortizol hem aldosteron eksikliği görülürken, santral adrenal yetmezlikte mineralokortikoid aktivitesi korunmuş olur.   

ETİYOLOJİ

Primer Adrenal Yetmezlik

• Otoimmün adrenalit (Adison hastalığı)
  • İzole veya poliglandüler yetmezlikle görülebilir,
  • HIV Enfeksiyonu (direkt etkileyebileceği gibi, dissemine sitomegalovirüs (CMV), tüberküloz, kriptokok, histoplazmozis, blastomikozis, toxoplazmozis veya pneumcystis pneumonia enfeksiyonları ile de etkileyeblir)
• Tüberküloz veya diğer dissemine enfeksiyonlar
• Metastatik kanserler (özellikle meme, akciğer)
• İnfiltratif hastalıklar (sarkoidoz, hemokramtozis, amiloidozis)
• Konjenital (adrenal hipoplazi, adrenolökodistrofi, ACTH direnci)
• Bilateral adrenalektomi
• İlaç toksisitesi (etomidat, ketokonazol, rifampisin) 
• Akut Durumlar
  • Adrenal hemoraji
    • Meningokoksemi ve diğer sepsis durumları
    • Antikoagülasyon (heparin ve warfarin)
    • Antikardiyolipin antikor sendromu
    • Travma

Santral Adrenal Yetmezlik

• Pitüiter Tümör (Primer veya metastatik)
• Pitüiter Cerrahi veya radyasyon
• Kronik steroid kullanımının ani kesilmesi
• İnfiltratif Hastalıklar (Sarkoidoz, eozinofilik granülom, tüberküloz)
• Travmatik beyin yaralanması
• Postpartum pituiter nekroz (Sheehan sendromu)
• Boş sella sendromu
• Akut Durumlar
  • Pitüiter apopleksi (pitüiter tümör içi kanama)
  • Travmatik beyin yaralanması
  • Rölatif adrenal yetmezlik (sepsis, hepatik yetmezlik, şiddetli akut pankreatit, travma)

KLİNİK

Adrenal yetmezliğin semptom ve bulguları, adrenal fonksiyon kaybının hızı ve derecesine, mineralokortikoid üretiminin korunup korunmadığına ve fiziksel stresin derecesine bağlıdır. Adrenal yetmezliğin başlangıcı genellikle çok kademelidir ve bir hastalık veya başka bir stres adrenal krizi tetikleyene kadar fark edilmeyebilir.

Değişken ve non-spesifik şikayetler sıktır. Halsizlik, konfüzyon, ateş, bulantı, kusma, iştahsızlık, kilo kaybı, miyalji, depresyon, karın ağrısı görülebilir. Hastalar sadece şok ve ateş bulguları ile başvurabilir, septik şok ile sıklıkla karışır.

Primer adrenal yetmezlikte eşlik eden diğer endokrin bez yetmezliği bulguları görülebilir. Vitiligo eşlik edebilir. Primer adrenal yetmezlikte hipotalomohipofizier aks sağlamdır dolayısıyla CRH ve ACTH üretimi devam eder. Bu hormonların adrenal bezi uyarmasına yanıt alınamadığı için kortikosteroidler üretilemez. Kortikosteroid eksikliğine bağlı olarak proopiomelanokortin (POMC) üretimi artar. POMC biyolojik olarak aktif ACTH, alfa melanosit uyarıcı hormon (MSH) ve beta endorfin hormonlarının eşit miktarlarına bölünen bir prohormondur. Alfa-MSH’ın artması ile birlikte ciltteki melanositler uyarılır ve hastalarda hiperpigmentasyon görülür.

Mineralokortikoid yetmezliğine bağlı olarak tuz açlığı, hiponatremi, hiperkalemi, hiperkloremi ve asidoz görülebilir.

Ortostatik hipotansiyon, senkop, hipoglisemi görülebilir.

Adrenal kriz için en önemli belirti sıvıya ve vazopressöre dirençli hipotansiyon ve şok bulgularının görülmesidir.

TANI

Tanı için en önemli şey şüphedir. Nonspesifik ve müphem şikayetlerden dolayı ayırıcı tanı spektrumu geniştir. Çoğu zaman diğer tanıların araştırılmasına odaklanılmasından dolayı adrenal yetmezliğe geç tanı konulur.

Kilo kaybı, iştahsızlık => Kanser, anoreksiya

Jeneralize güçsüzlük, halsizlik, miyalji => Kronik ağrı sendromları, polimiyalji, miyopati, hipotiroidizm, influenza

Refrakter hipotansiyon => Sepsis, gastrointestinal kanama, miyokardiyal iskemi Eşlik eden travma, cerrahi, enfeksiyon gibi durumlarda karşılanamayan kortikosteroid yanıtı nedeniyle adrenal yetmezlik/kriz görülebilir, bu hastalarda sıklıkla eşlik eden duruma odaklanılabilir. Bu hastalarda adrenal yetmezliği şüphesi düşük tutulmalıdır.^​3​

Tanısal testler

Tanısal süreç zaman almaktadır, dolayısı ile şüphe halinde sonuçlar beklenmeden öncelikle tedavi başlanmalıdır.

Bu hastalardan elektrolit tetkikleri, kan gazı, kan şekeri ve EKG değerlendirmesi yapılmalıdır.

Akciğer grafisi, BT, MRG altta yatan ya da eşlik eden durumla ilgili bilgi verebilir.

Herhangi bir anda alınan ACTH veya kortizol seviyelerinin faydası kısıtlı, genelde hasta stabillendikten sonra yatış sırasında detaylı araştırma yapılır. Esas tanıda ACTH stimülasyon testi kullanılır.

TEDAVİ

Kortikosteroid hormonların yerine konulması için hidrokortizon 100 mg intravenöz tedavi başlandıktan sonra 6 saatte bir 50 mg olacak şekilde idame tedaviye geçilir. Eğer hastanın daha önceden bilinen adrenal yetmezlik tanısı yok ise deksametazon 4 mg tercih edilir, 12 saatte bir 4 mg olarak idame tedaviye devam edilir. Deksametazon tedavisi, hastanın etiyolojisini araştırmak için daha sonra yapılacak olan ACTH-kortizol stimülasyon testinin sonuçlarında bozukluğa sebep olmaz.

Adrenal yetmezliğin akut dönemdeki tedavisinde kortikosteroid hormonların replasmanları sıklıkla yeterlidir. Bu hormonlar mineralokortikoid etkinlikleriyle mineralokortikoid yetmezliği tedavisini de sağlamış olurlar. Kronik adrenal yetmezlikte ise günlük 30 mg hidrokortizon ile birlikte 50-200 mcg fludrokortizon tedavisi sağlanmalıdır. Bunun dışında hastalarda hormon eksikliğine bağlı oluşan semptomların tedavisine odaklanılmalıdır. Mineralokortikoid eksikliğine bağlı olarak sıklıkla sıvı, elektrolit dengesizliği mevcuttur. Uygun sıvı tedavisi planlanmalıdır. Kortikosteroid eksikliğine bağlı olarak glukoz metabolizması bozuktur ve hastalar sıklıkla hipoglisemiktir. Bolus dekstroz tedavisinden sonra infüzyon tedavi gerekebileceği akılda tutulmalıdır. ^​3​ 

TABURCULUK VE İZLEM

Adrenal kriz sıklıkla şiddetli seyreder ve hemodinaminin korunması için vazopressör tedavi gerektirir, mortalitesi yüksektir. Sıklıkla bu hastaların yoğun bakım şartlarında takibi gerekir. Silik semptomları olan adrenal yetmezlik hastalarının ise altta yatan etiyolojinin araştırılması için sıklıkla hastane yatışı gerekir. Daha önceden adrenal yetmezlik tanısı olan, semptomları giderilmiş hafif olgularda taburculuk düşünülebilir.