Herkese merhabalar,

Geçtiğimiz haftaki Intern Doktorlar için yaptığımız instagram sohbetinde Kardiyak Arrest ve Kardiyopulmoner Resusitasyonu davetli uzman konuşmacılarımızla konuşurken Adrenalini nasıl sulandırmalıyız diye bir soru gelmişti ve zamanımız kalmadığı için acilci.net bloğunda bunun cevabını verelim demiştik. 

Bildiğiniz gibi Adrenalin kardiyak arrest yönetiminde ileri kardiyak yaşam desteği önerilerine göre 1 mg dozunda ve her 3-5 dk ara ile tekrarlanan dozlarda öneriliyor. 

Öncelikle sürece başlamadan kullandığımız adrenalin ampullerinin ne olduğunu bilmemizde yarar var. Çünkü adrenalin ampuller 1 mililitrede (mL) ya da 1 cubic centimeter’de (cc) 0.25, 0.5 veya 1 mg dozlarında olabiliyor. 

Kendi pratik hayatımda 0.25’lik ampuller çok gördüğümü söyleyemem ama 0.5 mg ve 1 mg’lık ampuller bütün dünyada oldukça yaygın olarak kullanılanılıyor. Siz veya ekibinizde o gün acil ilaçlardan sorumlu kişi nöbetiniz sırasında gelebilecek bir kardiyak arrestten önce bu ampülleri kontrol edin ve hangi dozda adrenalin içerdiğine bakın.

Sulandırma işleminin kolay anlaşılması için 1 mg’lık 1 cc’lik ampüller üzerinden açıklama yapmak daha uygun olacak. 

1 mg/mL’lık ampuller 1/1000 çözünürlükte bulunur. Şimdi 1/1000 çözünürlükteki 1 mL’lik bu ampüller hatırlayacağınız gibi 0.3 yada 0.5 mL (= 0.3 – 0.5 mg) olarak IM olarak anaflakside uygulanabiliyor. Fakat, maalesef 1/1000 çözünürlük IV uygulama için çok yoğun ve zararı yararından fazla olabilir. Dolayısı ile kardiyak arrest durumlarında uygulayacağımız IV adrenalinin en az 1/10.000 çözünürlükte olması öneriliyor. Eğer kurumunuzda hazır 1/10.000’lik adrenalinler yoksa, bunu nasıl hazırlayacağız?

Bildiğiniz gibi elimizde 1 mL yada 1 cc’de, 1/1000 çözünürlükte, 1 mg adrenalin içeren bir ampülümüz var demiştik. Bunun çözünürlüğünü 1/10.000 yapmak için, adrenalinin içinde bulunacağı sıvıyı 10 kat artırmak gerekiyor. Yani siz 1 cc’lik 1 mg adrenalini, 9 cc serum fizyolojik ile karıştırırsanız, çözünürlüğünü otomatik olarak 1/1000’den 1/10.000’e çıkarıyorsunuz. 9 cc sizde kafa karışıklığı yaratıyorsa hiç sorun değil 1 cc, 1 mg’lık adrenalini 10 cc Serum Fizyolojik ile karıştırın. Bunu da güvenle IV olarak kardiyak arrest hastasında kullanabilirsiniz. Özetle elinizdeki var olan mL yada cc her ne ise onu 10 cc’ye tamamlamanız gerekiyor. Bu da çözünürlüğü 1/10.000’e getiriyor. Şimdi benzer hesaplamayı siz de 1 cc’de 0.25 yada 0.5 mg adrenalin içeren ampüller için yapabilirsiniz. Ek olarak unutmayın ki, kardiyak arrest hastalarında her ilaç uygulamasından sonra 20 cc serum fizyolojiği bolus olarak vermeliyiz ki verdiğimiz ilaçlar santral dolaşıma katılsın. Aslında bir nevi adrenalini damar içinde daha da seyreltiyoruz. 

Ya da 1/100.000’lik bir adrenalin infüzyonu uygulamanız gereken hastalar olabilir ki 1/100.000 verebileceğiniz IV infüzyon çözünürlüğünün önerilen en azıdır, münkünse de daha dilüe olması istenir. Bu tip bir infüzyona spontan dolaşımı geri dönmüş olan ama halen tansiyonu düşük seyreden oldularda gereksinim duyabilirsiniz, o zaman 1 mg’lık 1 cc 1/1000’lik adrenalini 99 cc ya da kolay olması için 100 cc serum fizyolojik içine koymanız yeterli olacak. 

Bu infüzyon bildiğiniz gibi 0.1-0.5 mikrogram/kg/dakika dozunda öneriliyor. Hazırladığımız 100 cc sıvı içinde sadece 1 mg adrenalin var ve bu 1/100.000 çözünürlükte. 1 mg adrenalin aslında 1000 mikrogram. Yani 100 mL’de 1000 mikrogram var. 70 kg’lık bir hasta için 0.1-0.5 mikrogram/kg/dakikadan doz ayarlaması yapmak lazım. Dakikada 70 x 0.1 = 7 mikrogram yada 70 x 0.5 = 35 mikrogram vermemiz gerekiyor. İlaç dozlarını düzgün olarak vermemizi sağlayan cihazlar kullanıyoruz bildiğiniz gibi, bunlara saatlik ne kadar bir infüzyon hızında vereceğinizi rakamsal olarak girmeniz gerekir. Hesaplamamıza göre hastaya dk’da 7 yada 35 mikrogram başlayacağız, 1 saatte vereceğimiz doz 60 dk x 7 mikrogram yada 60 dk x 35 mikrogram. Hastaya en düşük dozdan başlayacağımızı düşünelim ve gerektiğinde titre ederek artırmayı düşünelim. O zaman dozumuz 0.1 x 70 kg x 60 dk = 1 saatlik mikrogram cinsinden adrenalin dozumuz olan 420 mikrogram adrenalini hastaya 1 saatte vermeliyiz. 

Şimdi elimizde 100 cc de 1 mg yani 1000 mikrogram adrenalin var, ama biz saatte sadece 420 mikrogram vermek istiyoruz. O zaman küçük bir oranlama yaparsak saatte 42 cc verdiğimizde hasta 420 mikrogram adrenalini 1 saatte almış olacak. Bunu hastanın ihtiyacına göre isterseniz artırabilirsiniz. Bazı hastalarda ise saatte 42 cc bile çok yüksek olabilir, çünkü daha başka sıvılarda alıyor olabilirler ve çok fazla sıvı yüklenmesini istemeyebiliriz. Bu durumda vereceğimiz sıvı içindeki adrenalin dozunu artırmak daha düşük infüzyon hızında daha fazla adrenalin vermemizi sağlayacaktır ya da tam tersi adrenalini daha fazla miktarda sıvı ile dilüe etmek verilen sıvı miktarını artıracaktır. Bunu da benzer hesaplamalar kullanarak kolaylıkla yapabilirsiniz. 

Örneğin 5 adet 1 mg’lık 1 cc 1/1000 çözünürlükteki adrenalini 95 cc serum fizyolojik içine koyabilirsiniz bu size 1/100.000 çözünürlükte 100 cc de 5 mg ya da 5000 mikrogram adrenalin solüsyonu sağlar. Hastamıza biraz önce hastamıza saatte 420 mikrogram vereceğiz demiştik. Şimdi 100 cc de 5000 mikrogramımız var ama biz 60 dk da yada 1 saatte 420 mikrogram vermek istiyoruz. O zaman yine bir oranlama yaparsak saatte 8.4 cc infüzyon yapmamız uygun olacaktır ki çok daha az miktarda bir sıvı bu.

Ek bir şey daha söylemek gerekirse, adrenalin %5’lik dekstroz ile de sulandırılabilir. Yani hem serum fizyolojik hemde %5 dekstroz adrenalini dilüe etmek için kullanılabilir. 

Umarım özetlemeye çalıştığım adrenalinin sulandırılması konusu biraz gözünüzde canlanmıştır. Eminim çok daha pratik yöntemler acil tıp hekimleri yada hemşireleri tarafından biliniyordur. Aşağıdaki yorumlara sizin yönteminizi yazmanız ve bizlerle paylaşmanız okuyucularımıza faydalı olacaktır.

Adrenalinin tüm özelliklerini ve kullanımını daha ayrıntılı olarak acilci.net bloğunda burada bulabilirsiniz.

Internler için instagram üzerinden yaptığımız sohbetler devam edecek, sorularınızı sohbet sırasında yanıtlamaya çalışsak da bazı sorularınızı yanıtlamayı buradan sürdüreceğiz. Önümüzdeki Perşembe saat 21:30’da acilci.net in instagram hesabında bu kez aritmilerin acilserviste yönetimini konuşmak için toplanacağız, görüşmek dileği ile.