İlki 1996, sonuncusu 2015 yılında yayınlanan ve 5 yılda bir güncellenen kardiyopulmoner resusitasyon kılavuzunun 2020 güncellemesi 21 Ekim 2020’de yayınlandı. Acilci.net’te ilerleyen günlerde kılavuzun diğer kısımları ile ilgili de özet bilgileri bulacaksınız, belirtilen değişikliklerin bir kısmının gerekçeleri kılavuzun ilerleyen kısımlarında ayrıntılı şekilde geçiyor. Kılavuzun burada okuyacağınız kısmı ise değişikliklerle ilgili önemli noktaları sunan bir özet niteliğinde, önerileri olabildiğince 2015 kılavuzu ile kıyaslayarak aktarmaya çalıştım. Genel bir değerlendirme yapacak olursak, kılavuzda 2015 kılavuzuna göre bizi bekleyen majör değişiklikler yok, fakat geriye dönüş de yok. Önceki kılavuzlarda hızlı geçilmiş bazı başlıkların alt başlıklara ayrılarak ayrıntılandırıldığını söylemek daha doğru olabilir. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıda okuyacağınız metin sözkonusu kılavuzun birebir çevirisi değildir; 2015 kılavuzu ile farkları değerlendiren yorumlar, anlaşılmayı kolaylaştıran tanımlamalar ya da ifade farklılıkları içerebilir, kılavuzun orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz.

Yaşam Zinciri

• Her resusitasyon kılavuzunda geçen yaşam halkaları serisine, 2015 kılavuzuna göre farklı olarak 6. halka (recovery; iyileşme) ilave edilmiştir.
• Sağkalım; oransal bir mantıkla Tıp bilimi x Etkili eğitim x Lokal uygulama şeklinde formülize edilmektedir.
• COVID-19 ile ilgili olarak, konunun hızla değişen doğası nedeniyle AHA’nın ilgili önerilerinin takip edilmesi gerekmektedir.

Kanıtların Değerlendirilmesi ve Kılavuzun Oluşturulması

• 2020 kılavuzu ILCOR üyeleri tarafından üç farklı kanıt derecelendirilmesi ile GRADE metodolojisine göre değerlendirilmiştir (sistematik derlemeler, diğer derlemeler ve kanıt güncellemeleri).
• Yazım grubu önerilerini öneri derecelendirmesi (Class of Recommendation, aşağıda “c” olarak geçiyor) ve kanıt derecelendirmesi (Level of Evidence, Kanıt Düzeyi, aşağıda “KD” olarak geçiyor) ile gerçekleştirilmiştir.
• Öneri derecelendirmeleri:
  • c1: Güçlü öneri (Yarar >>> Risk)
  • c2a: Orta derecede güçlü öneri (Yarar >> Risk)
  • c2b: Zayıf öneri (Yarar > Risk)
  • c3: Yararsız (Yarar=Risk) VEYA Zararlı (Risk >Yarar)
• Kanıt derecelendirmeleri:
  • KD A: Birden çok yüksek kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanalizi
  • KD B-R: Birden çok orta derecede kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanalizi
  • KD B-NR: Birden çok non-randomize orta kanıt düzeyine sahip gözlemsel çalışma veya bu çalışmaların metaanalizi
  • KD C-LD: Dizaynı veya uygulanmasında yetersizlikler bulunan randomize / non-randomize çalışmalar veya bu çalışmaların metaanalizi
  • KD C-EO: Klinik deneyime dayalı uzman görüşü
• Toplam 491 öneri sunulmuştur ve bu önerilerin %51’i sınırlı data ve %17’si uzman görüşü düzeyindedir.

Erişkin Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği

• Algoritmalar:
  • Erişkin temel ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmasında ciddi bir değişiklik gözlenmemektedir.
  • İleri kardiyak yaşam desteği kısmında asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite kısmına “olabildiğince erken” adrenalin kısmı vurgulanmıştır (metinden algoritmaya vurgulu şekilde aktarılmıştır).
  • İlaçlarda adrenalin ve amiodaronun yanında lidokain ve lidokain dozları geçmektedir.
  • Havayolu için endotrakeal entübasyon veya supraglottik havayolu önerilmektedir, BVM de uygulanabileceği belirtilmektedir.
  • Hastane dışı kardiyak arrestlerde entübasyon deneyimi azsa, supraglottik havayolu gereçlerinin kullanımı önerilmektedir.
  • Çift ardışık defibrilasyon uygulaması tanımlanmıştır (ayrıntısı aşağıda).
  • IO yol geri plandadır (ayrıntısı aşağıda).
• Göğüs basılarının kalitesinin önemi geniş hasta serilerinde gösterilmiştir.
• Göğüs basılarının derinliği en az 5 cm olmalı, 6 cm’i geçmemelidir (c1, KD C-LD).
• Göğüs kompresyonlarının hızı 100-120 bası/dk olmalıdır (c2a, KD B-NR).
• Halktan kurtarıcıların hastaya zarar verme endişesi ile kardiyopulmoner arreste müdahale etmekten çekinmelerine gerek yoktur (cI, KD C-LD).
• Çift ardışık defibrilasyon: Kurtarıcılar dirençli VF/VT ile karşılaştıklarında çift ardışık defibrilasyon uygulayabilirler (iki defibrilatör tarafından yaklaşık olarak eşzamanlı şok verilmesi), fakat henüz bu uygulamanın sistematik derlemeler ile net faydası gösterilebilmiş değildir (c2b, KD C-LD).
• Vasküler giriş: Intraosseöz yol her ne kadar popülarite kazanmışsa da, yakın zamandaki kanıtlar IV yolun daha etkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle kardiyak arrest sırasındaki ilaç uygulamalarında öncelikle IV yol (c2a, KD B-NR), eğer açılamazsa IO yol (c2b, KD B-NR) tercih edilmelidir.
• Erken adrenalin uygulaması: İki randomize klinik çalışmanın sonuçları, adrenalinin ritmin spontan geri dönüşünü ve sağkalımı artırdığını göstermektedir (c1, KD B-R). Adrenalinin nörolojik sonlanımla ilgili etkisi için ise, uygulama zamanlaması ve ritmin şoklanabilirliği ile ilgili değişikliklere gidilmiştir:
  • Şoklanamaz bir ritm varlığında, adrenalin en erken sürede uygulanmalıdır (c2a, KD C-LD).
  • Şoklanabilir bir ritm varlığında, adrenalin ilk şokların başarısızlığı durumunda uygulanmalıdır (c2b, KD C-LD).
• Özel durumlarda hasta yönetimi:
  • Opioid zehirlenmesi: Opioid overdozuna bağlı ölümler artış gösterirken; bu konuda iki yeni öneride bulunulmuştur: Bunlardan ilki opioid ilişkili acil durumlarda naloksona yanıt beklenirken acil yanıt sisteminin aktivasyonunun ertelenmemesi (c1, KD E-O), ikincisi ise naloksonun kanıtlanmış bir üstünlüğünün potansiyel olarak gözlenmeyeceği şüpheli kardiyak arrest olgularında önceliğin naloksona değil standart resusitatif önlemlere verilmesidir (c1, KD E-O). Her iki önlem de naloksonun önceki kılavuzda fazla ön plana çıkarılan etkinliğinin, bu kılavuzda standart resusitasyona göre biraz geri plana itilmesi gibi yorumlanabilir.
  • Gebelikte kardiyak arrest:
    • Gebelikte gelişen kardiyak arrestin yönetimi için kadın doğum, neonatoloji, acil tıp, anesteziyoloji ve yoğun bakım uzmanlarından oluşan takımlar oluşturulmalıdır (c1, KD C-LD).
    • Gebe kardiyak arrestlerin yönetiminde, aortokaval kompresyonun azaltılması için sol lateral pozisyon tercih edilmelidir (c1, KD C-LD).
    • Standart resusitasyon önlemleri ve sol lateral pozisyonun sağlanmasına rağmen ritmin spontan geri dönüşünün sağlanmadığı gebe arrestlerde, eğer fundus yüksekliği umblikusu geçiyorsa resusitasyon sürerken bebeğin tahliyesi planlanmalıdır (c1, KD C-LD). Perimortem sezaryen ideal olarak arrestin ilk 5 dakikasında uygulanmalıdır (c2a, KD C-EO).
  • Prognoz tahmini için USG: Klinik pratikte kullanılıyor olsa da, USG ile resusitasyon esnasında prognoz tahmini yapılmamalıdır (c3:Yararsız, KD C-LD). USG, arrestin potansiyel geri dönüşümlü nedenlerinin saptanması için ise kullanılabilir.
  • Postresusitatif bakım: Yaşam zincirinin önemli ve multidisipliner halkalarından biridir. Bu konudaki temel başlıklar ise kan basıncının yönetimi, monitorizasyonu, nöbetlerin kontrolü ve hedefe yönelik sıcaklık yönetimidir.
  • Nöroprognozun belirlenmesi: Kardiyak arrest sonrasında komatöz olmaya devam eden hastalar için nöroprognoz, tek bir değişkene bakılarak değerlendirilemez (c1, KD B-NR). Değerlendirmenin yapılabilmesi için öncelikle hastaların ilaç etkisinden arınmış olmaları beklenmelidir (c1, KD B-NR). Komatöz olan hastalarda, normoterminin sağlanmasından minimum 72 saat sonra değerlendirme yapılmalıdır (c2a, KD B-NR).
  • Yaşam zincirinin 6. halkası – İyileşme: Kılavuzda 6. halka olarak belirlenen iyileşme (recovery); sağkalım durumu beklentisine göre özelleşmiş olan tedavileri, rehabilitasyon planlarını, hastaların bağımsız fiziksel, sosyal ve duygusal duruma gelebilmelerini kapsamaktadır. Bu nedenlerle hastalar ve hasta yakınlarındaki anksiyete, depresyon, posttravmatik stres ve yorgunluğun yapılandırılmış değerlendirmesi gerekir (c1, KD B-NR). Benzer şekilde kardiyak arrest sonrasında taburculuğu planlanan hastaların rehabilitasyon planlamalarının yapılması gerekir.

Pediatrik Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği

• Algoritmalar:
  • Pediatrik temel ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmasında önerilen solunum sayısı dışında ciddi bir değişiklik gözlenmemektedir (ayrıntısı aşağıda).
  • İleri kardiyak yaşam desteğinde asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite kısmına “olabildiğince erken” adrenalin eklenmiştir.
• Solunum sayısı: Pediatrik populasyonda olan araştırmaların yetersizliği nedeniyle, arrest olan çocuklarda uygulanması gereken solunum sayısı önceki kılavuzlarda erişkin çalışmaları gözönüne alınarak belirtilmekteydi. 2020 kılavuzu bu konudaki yeni çalışmaları esas alarak konuya açıklık getirmektedir: İleri havayolu bulunan infant ve çocuklarda solunum sayısı 2-3 saniyede 1 soluk (20-30 soluk/dk) şeklinde olmalıdır, bu sınırı geçen solutma şekilleri hemodinamiyi bozabilir (c2b, KD C-LD). İnfant ve çocuklarda nabzın bulunması, fakat yetersiz solunumun olması (ya da hiç olmaması) durumunda da aynı solunum sayıları esas alınmalıdır (c2a, KD C-EO).
• Kaflı endotrakeal tüpler: Kaflı endotrakeal tüplerin kullanımı, kapnografinin başarısını artırır, azalmış pulmoner kompliansı olan çocuklarda ventilasyonu düzeltir. İnfant ve çocukların entübasyonunda kaflı tüpler kafsız tüplere tercih edilmelidir (c2a, KD C-LD).
• Krikoid bası: Krikoid basının rutin kullanımı laringoskopi sırasında görüntüyü bozar, BVM uygulanması sırasında göğüsün ekspansiyonunu engeller, entübasyonda ilk giriş başarısını düşürür. Pediatrik hastalarda endotrakeal entübasyon sırasında krikoid basının rutin kullanılması önerilmemektedir (c3:Yararsız, KD C-LD). Krikoid bası ventilasyonu engelliyorsa veya entübasyonun hızını azaltıyorsa uygulanmamalıdır (c3:Zararlı, KD C-LD).
• Erken adrenalin: Resusitasyon sırasında adrenalinin erken uygulanması sağkalımı artırabilir, bu nedenle göğüs kompresyonlarının başlamasının ilk 5 dakikası içinde adrenalin uygulanmalıdır  (c2a, KD C-LD).
• KPR’nin yönlendirilmesi için diastolik kan basıncı: Kardiyak arrest sırasında invaziv kan basıncı monitorizasyonu uygulanan hastalarda, KPR kalitesinin anlaşılması için diastolik kan basıncı kullanılabilir (c2a, KD C-LD). KPR sırasında rehber olarak kullanılabilecek ideal kan basıncı sınırları bilinmemektedir.
• Kardiyak arrest sonrası nöbet: Hastalarda kardiyak arrest sonrası nöbet sıklıkla görülür, bunların da çoğunluğu sadece EEG’de saptanabilecek non-konvulsif nöbetlerdir. Eğer mümkünse, dirençli ensefalopatisi olan çocuklarda sürekli EEG monitorizasyonu uygulanmalıdır (c1, KD C-LD). Kardiyak arrest sonrası gelişen nöbetler tedavi edilmelidir (c1, KD C-LD). Non-konvulsif status epilepticus, ilgili uzmanların görüşleri ışığında tedavi edilmelidir (c2a, KD C-EO).
• İyileşme: Kardiyak arrest sonrası sağkalan çocuklar rehabilitasyon servisleri tarafından değerlendirilmelidirler (c1, KD C-LD).
• Septik şok: Önceki AHA kılavuzu pediatrik septik şokun agresif sıvı boluslarıyla (20 cc/kg) yönetilmesi gerektiğini savunurken, bu kılavuz hastaların 10-20 cc/kg’lık sıvı boluslarıyla (c2a, KD C-LD) ve her bolustan sonra tekrar değerlendirilerek (c1, KD C-LD) yönetilmesi gerektiğini belirtmektedir. İlk resusitasyon sıvısı olarak kristaloidler veya kolloidler kullanılabilirler (c2a, KD B-R), dengeli veya dengeli olmayan mayiler kullanılabilirler (c2a, KD B-NR). İnfant ve çocuklarda sıvı tedavisine dirençli septik şokta vazoaktif ajan olarak epinefrin veya norepinefrin kullanılabilir (c2a, KD C-LD).
• Opioid zehirlenmesi: Erişkinlere göre çocuklarda opioid zehirlenmesi çok daha nadir görülür. Nabzı olan, fakat iç çeker tarzda solunumu olan (gasping yapan) ya da solunum arresti olan çocuklara standart yaşam desteği bakımına ilaveten intranazal ya da intramuskuler nalokson uygulanmalıdır (c2a, KD B-NR). Cevapsız olan ve opioide bağlı kötüleştiği düşünülen acil hastalara, sağlıkçı olmayan kurtarıcılar tarafından da, ampirik olarak intramuskuler ya da intranazal olarak nalokson uygulanabilir (c2b, KD C-EO).

Neonatal Yaşam Desteği

• Cilt cilde temas: Resusitasyon gerektirmeyen sağlıklı yenidoğanların doğum sonrası anneyle cilt cilde teması; emzirmeyi kolaylaştırır, ısı kontrolünü ve kan şekeri stabilitesini sağlar (c2a, KD B-R).
• Mekonyum nedeniyle entübasyon: Apneik veya solunum eforu yetersiz olan, mekonyumlu amniotik sıvı ile doğan yenidoğanlarda, trakeal aspirasyon yapılsın ya da yapılmasın, rutin laringoskopi önerilmemektedir (c3:Yararsız, KD: C-LD). Mekonyumlu amniotik sıvı ile doğan yenidoğanlarda pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmasına rağmen havayolu obstruksiyonu bulguları varsa, bu çocuklarda trakeal aspirasyon ve entübasyon yararlı olabilir (c2a, KD C-EO). Endotrakeal suction, sadece pozitif basınçlı ventilasyona rağmen havayolu obstruksiyonu şüphesi varsa tercih edilmelidir.
• Vasküler giriş: Doğum sırasında vasküler giriş gerektiren yenidoğanlarda umblikal ven kullanılmalıdır (c1, KD C-EO). Eğer IV giriş yolu açılamadıysa IO yol kullanılabilir (c2b, KD C-EO). Pozitif basınçlı ventilasyona ve göğüs basılarına yanıtsız çocuklarda adrenalin ve volüm genişleticiler kullanılmalıdır.
• Resusitasyonun durdurulması: Resusitasyon uygulanan yenidoğanlarda, resusitasyonun tüm aşamaları uygulandı ve kalp atımı halen yoksa, resusitasyon girişimlerinin sonlandırılması düşüncesi sağlık ekibi ve aile ile paylaşılmalıdır. Bunun için makul zamanlama doğum sonrası yaklaşık 20 dakikadır (c1, KD C-LD), bu süre içinde resusitasyona yanıt vermeyen bebeklerde sağkalım oldukça azdır.