Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Ani başlangıçlı soğuk, ağrılı bacak ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyasyon 1: Ani başlangıçlı soğuk, ağrılı bacak

Giriş

Ani başlangıçlı soğuk, ağrılı bacak akut alt ekstremite iskemsi olarakta bilininen durum doğrudan mortalitenin sebebi olmasa da morbiditeye önemli katkıda bulunur. Etyolojisi sınırlıdır, en sık olan sebep arteryal tıkanmadır. Total venöz tıkanması başka bir sebep olsa da çok sık karşılaşılan bir durum değildir. Genellikle alt ekstremitelerde şişlik, ağrı ve siyahımsı bir renk olarak bilinen klinik sonuçlar ortaya çıkarır. Distal nabız varlığı ile arter tıkanıklığı ayırt edilebilir. Diğer sebeplerden de uzun süre soğuk ve travmaya maruz kalma pek sık olmasa bile, sebepleri klinik olarak açıkça görülebilir.

Alt ekstremite iskemisi acil tedavi gerektirir. Hastanın uygun bakım altında altta yatan arteryal tıkanıklığın nedenini ve derecesini değerlendirilmesi gerekir. Mevcut tanısal çalışmalar invaziv kateter anjiyografi ve invaziv olmayan testlerdir. Noninvaziv görüntüleme yöntemleri; dubleks ultrason (US), manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA)’yı içerir.

Arteriyografi

Kontrast madde ile yapılan anjiyografi, periferik vasküler tıkayıcı hastalığın saptanmasında tanısal altın standart olmaya devam etmektedir. Ancak, yeni ve daha az invaziv yöntemler yavaş yavaş yerini almaktadır. Arteriyografi (DSA) ile MRA (MR anjiografi) karşılaştırılırken bedel etkinliği konusunda tartışmalar devam etmektedir. Çünkü DSA invaziv karakterli ve geneillikle 4 saat veya daha fazla süren bir iyileşme periyodu vardır. Bazı ülkelerde hastalar hastanede bir geceden fazla kalabilir. DSA ile oluşan komplikasyonlar ortaya çıkarsa, ek müdahale ve hastanede kalış süresinin uzaması maliyetinin yanı sıra morbidite ve hatta mortalite ekleyebilirsiniz. Gerçekten bedel etkin düşünürsek herhangi bir noninvaziv metod DSA’nın yerini alabilir.

DSA ile komplikasyon insidansı büyük ölçüde değişir. İyotlu kontrast maddelerle de ilişkili riskler vardır. En endişe verici verici ve ölümcül olan ise sistemik reaksiyonlar ve kontrast nefropatisidir. Yeni başlayan soğuk, ağrılı ayak ile başvuran diyabetik ve bozulmuş böbrek fonksiyonuna sahip hastalarda nefrotoksik etkiler önemlidir. İyotlu kontrast madde kullanmayan Karbondioksit anjiyografi ya da diğer görüntüleme yöntemleri tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) <45 mL / dak / 1.73 m2 olan hastalarda düşünülmelidir.

Manyetik Rezonans Anjiografi

MRA arteriyel tıkayıcı hastalığın saptanmasında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Erken görüntüleme protokolleri 30dk ya yakın zaman gerektirir. Ancak 3T manyetik alanlar, paralel görünütleme, multichannel coils, sekanslarında son gelişmeler akut bacak iskemisini hızlı değerlendirme sağlar. Ek olarak azalmış toplam muayene süreleri yanı sıra, hızlı kazanım hareket artefaktı ve venöz kirlenmeyi azaltır. Hareket artefaktı aynı zamanda otomatik görüntü kaydı protokolleri ile düzeltilebilir. Geliştirilmiş uzaysal çözünürlüğü ince kesitleri ve küçük damarların daha net görüntüye çevirir. MRA damar ve kollateralleri dahil arterial anatominin darlıklarını ve tıkanıklıklarının yol haritasını girişimsel radyoloji veya damar cerrahına gerekli bilgileri sağlar.

Kısıtlamalar küçük arterleri değerlendirmeyi de içerir, daha iyi sonuçlar almak için daha fazla zaman harcanır. Doğuştan olan arterlerde ve vasküler stente bağlı artefakt bulunan hasta gereğinden fazla stenoz hakkında değerlendirme yapılır.

MRA ile başka bir tehlike de çoğu tekniklerde gadolinyum bazlı kontrast madde verilmesinin gerekli olmasıdır. Ancak, kontrast maddeleri almak, altta yatan böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda nefrojenik sistemik fibrozis riski gerçekleştirilmesi ile ilişkili komplikasyonlar vardır. Bu tarz hastalarda diğer yöntemleri kullanma isteğinde veya gadolinyum bazlı kontrast maddenin kullanımı sınırlamada artış olmuştur.1,5T ye göre 3T’yi kullanarak görüntü kalitesinden ödün vermeden daha az kontrast madde kullanılabilir. Kontrastsız MRA’da yararlı olabilir. Bununla birlikte başka tekniklerde özellikle dolaşımı değerlendirmek için gerekli olacaktır. Ek çalışmalar, potansiyel klinik yararları ve kontrast maddelerin maliyet etkinliğini teyit etmek için gerekli olacaktır.

Bilgisayarlı Tomografi Anjiografi

Multidetektör teknolojisi bariz şekilde BT çekilme zamanını kısaltmıştır. Ayrıca uzaysal çözünürlüğü ve damar görüntü kalitesini arttırmıştır. Multidetektör BT (MDBT) 30 saniyeden az sürede tek seferlik bolus kontrast madde ile ayak bileklerine kadar görüntü sağlayabilmektedir. 64 sıra veya daha büyük MDBT özellikle küçük damarlardaki stenozu tanımada tespiti ciddi ölçüde arttır. Dinamik, zaman odaklı “4-D” BTA doğruluğu arttırılabilir ancak bunun için daha fazla çalışmalara ihtiyaç vardır.

Maksimum yoğunluk projeksiyonlar (distal infrapopliteal bölge) büyük damarlar için çok doğru ama daha küçük damarlar için doğruluğu daha azdır. Volüm yorumlama, endoluminal rekonstraksiyonu içeren embolik veya vasküler endotelyal hasarlanmayı yorumlamada iyidir. Aynı zamanda ağırlıklı olarak kalsifiye damarları değerlendirmede önemlidir. Ancak tek başına hacim yorumlama görüntüleri veya maksimum yoğunluk projeksiyonları yorumlama vasküler lezyonların karekterize etmekte yetersizdir. Her zaman aksial veri kümesi ve multiplanar yeniden formatlanmış görüntülerin değerlendirilmesi eşlik etmelidir.

BTA periferik arter hastalıklarının değerlendirilmesinde MRA ile kıyasla daha doğru olduğunu kanıtlamıştır. BTA’nın MRA göre avantajları: kalp pili veya defibrilatörü olan hastalarda MRA’nın kontraendike olması, bedel etkin olması ve yaygın kullanılabilirliğidir.

BTA bir dezavantajı da ağır kalsifikasyon arterlerde lümen tasviri sınırlıdır. Kalsiyum kaynaklı artefakt stenozun abartılmasına sebep olur. Teorik olarak, çift enerjili veya spektrumlu BTA, farklı X-ışını enerji seviyelerinde görüntü rekonstrüksiyon sağlayabilir. Bu vasküler kalsiyumla iyotlu kontrast maddeyi ayırt etmede kullanılabilir. İlk çalışmalar bize  dual enerjili BTA’nın geleneksel BTA’ya göre darlık tespit etmede ve sınıflandırmada daha gelişmiş olduğunu göstermiştir. Ancak dual enerji BTA bize yüksek dereceli damar tıkanıklığının derecesini bize olduğundan daha az olabileceğini düşündürmektedir.

Doppler Ultrason

Doppler ultrason operatör bağımlı, damarlara ulaşılabilirlik sınırlı, ağır kalsifikasyon ve yüksek seviyeli hastalık varsa zayıf doğruluk gibi kısıtlamları vardır. Avantajları ise yararlı fizyolojik bilgi yanı sıra anatomik bilgide sunabilmesidir. Ayrıca invaziv değil, yaygın olarak kullanılabilir ve nispeten ucuzdur.

Ekokardiyografi

Transtorasik ekokardiyografide (TTE) ve transözofageal kardiografi (TEE) genellikle başlangıç araştırmalarının parçası değildir ancak özellikle bilinen atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, kalp embolizasyondan dolayı semptom veren hastalarda yararlı olabilir. TEE daha invaziv olmasına rağmen TTE’ye göre sol atriumu göstermede daha iyidir. Emboli kaynaklarını göstermede TTE arada kaldığında TEE daha faydalı olabilir.

Noninvaziv Fizyolojik Test

Noninvaziv fizyolojik test; ayakbileği brakial indeks (ABI) ölçümü, segmental kan basıncı, dopper dalgaformları, el doppleri, atım-hacim kayıtları, transkütanöz oksijen basıncı ölçümü (TcPO2) ve egzersiz koşu bandı testini içerir. Akut uzuv iskemisinin tanısı ve yönetiminde segmental çalışmaların, TcPO2’nin ve egzersiz koşu bandı testinin yeri sınırlıdır. Ancak ABI ölçümü ve el doppleri sebebi belli olmayan ani başlayan soğuk bacak etyolojisinde ki arteryal oklüzyonu tanımada basit, hızlı ve güvenilir metodlardır.  Hem ABI ve el Doppleri müdahaleden sonra hastanın takip etmede objektif temel testlere hizmet edebilir. Yararlı fizyolojik bilgiler elde edilebilir.

Özet

• DSA, akut uzuv iskemsini teşhis etmede altın standart olmaya devam etmektedir. Patolojiyi aynı anda teşhis ve tedavi etmeyi izin veren bir yöntem olarak devam ediyor. Bu avantaj tek başına değerli bir araç olarak devam edeceğini kanıtlar.
• DSA’dan veya ameliyattan önce MRA veya BTAile noninvaziv görüntüleme kabul edilebilir ve yaygındır. Her ikiside tanıda ve ameliyat planlamasında yardımcı olarak kullanılabilir.
• Diğer görüntüleme ve girişimsel olmayan fizyolojik testler uzun vadeli yönetimi için önemli olabilir ama daha az akut durumlarda tavsiye edilir. 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımı ile ilişkili görünmektedir. Bu durum, diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m²) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hemen hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m² den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar

1. American College of Radiology ACR Appropriateness Sudden Onset of Cold, Painful Leg