Metilen mavisi, ilaçların indüklediği semptomatik methemoglobinemi (göğüs ağrısı, nefes darlığı veya konfüzyon gibi hipoksi bulguları) veya MetHb düzeyleri>%20 olan asemptomatik hastalarda ilk seçenek tedavidir.

Methemoglobinemi

Özet

• Methemoglobinemi, kanda aşırı methemoglobin bulunması durumudur.
• Methemoglobinemi, ferröz (Fe++) hem iyonlarının ferrik (Fe+++) duruma oksitlendiği ve hemoglobinin O2 bağlayamamasına yol açan bir durumdur.
• Normal düzeyi <%1.5’dur.

Nedenler

• Konjenital

            Sitokrom b5 redüktaz eksikliği

            Hemoglobin M hastalığı

• Edinilmiş

            Anilin boyaları

            Benzen deriveleri

            Klorokin

            Dapson

            Prilokain

            Metoklopramid

            Nitritler (nitrogliserin, NO, sodyum nitroprussid)

            Sulfonamidler

Klinik Özellikler

• Siyanoz
• Azalmış oksijen dağıtımı semptom ve bulguları. Ör. göğüs ağrısı, nefes darlığı, bilinç değişikliği, end-organ hasarı.
• SpO2 %85-90 civarındadır.
• Kan numuneleri tipik olarak çikolata rengi tondadır.
• PaO2 normal sınırlardadır.

Tetkik

• Arter kan gazı ile konfirmasyon (oksimetre ile uyumlu +/- spesifik tahlil + maruziyet öyküsü)
• Yüksek “metHb”

Yönetim

Resüsitasyon

• Yüksek akım O2 (HFO2) (Mevcut hemoglobinin doygunluğunu sağlamak için)

Duruma özel tedavi

• Konjenital

            – Sebep olan etkenlerden kaçınmak

• Sebep olan etkenlerin kesilmesi

• Metilen mavisi (1-2 mg/kg 5 dakika içerisinde) MetHb’in NADPH bağımlı yolak ile indirgenmesini kolaylaştırmak için yapay elektron alıcısı oluşturur. Şu durumlarda verilir:

– Semptomatik hasta

            – Asemptomatik ve MetHb>%20, veya anemi veya iskemik kalp hastalığı gibi risk faktörleri varlığında MetHb >%10 ise.

• Uygun yanıt alınamadıysa 30-60 dakikada metilen mavisi tekrarlanır.
• Metilen mavisine alternatif :

– Askorbik asit (metilen mavisi kontrendikeyse, ör. G6PD eksikliği)

            – Exchange transfüzyon

            – Hiperbarik oksijen

• Destek tedavisi ve monitorizasyon

Metilen Mavisi ile sonuç alınamama nedenleri

Metilen mavisi ile MetHb düzeyleri düşmüyorsa aşağıdaki durumlar göz önünde buludurulmalıdır :

• Oksidan ajana devam eden masif maruziyet
• Sulfohemoglobinemi (ör. dapson, sulfonamidler)
• G6PD eksikliği
• Methemoglobin redüktaz eksikliği
• Hemoglobin anormallikleri
• Aşırı metilen mavisi verilmesi (yüksek dozlarda paradoksal etki)

Metilen Mavisi

Sınıf

Heterosiklik aromatik molekül

Etki mekanizması

• Hemoglobin üzerine iki zıt etki

1. Düşük konsantrasyonda : metilen mavisi -> NADPH bağımlı olarak lökometilen mavisine indirgenme (methemoglobin redüktaz etkisiyle) -> methemoglobini indirger -> hemoglobin
2. Yüksek konsantrasyonda : metilen mavisi -> indirgenmiş hemogobindeki ferröz demiri ferrik demire çevirir -> methemoglobin oluşur.

• Guanilat siklazı inhibe ederek (Guanilat siklaz, NO ve diğer mediatörler tarafından stimule edilir) C-GMP ve vasküler düz kas hücre gevşemesini azaltır.

• MAO inhibisyonu

Farmasötik

• %1
• Mavi
• Oda sıcaklığında muhafaza edilir.

Doz

Methemoglobinemi:

• 1-2 mg/kg IV 5 dakika içerisinde; takiben salin flaş, MetHb düzeyleri düşmüyorsa 30-60 dakikada bir tekrarlanır.
• MetHb yüksekliği günlerce sürüyorsa (ör. dapson toksisitesi) her 6-8 saatte bir doz tekrarlanır.

Vazopleji

• 1.5-2 mg/kg IV 30-60 dakikada.

Uygulama

• 1-2 mg/kg (%1’lik solüsyondan 0.1-0.2 ml/kg) yavaşça IV 5 dakika içerisinde; takiben salin flaş, MetHb düzeyleri düşmüyorsa 30-60 dakikada bir tekrarlanır.
• Genellikle ilk doz sonrası bir miktar klinik iyileşme görülür; eğer görülmüyor veya çok az ise, 30-60 dakika sonra doz tekrarlanabilir.
• Dapson ile zehirlenme gibi, methemoglobin oluşumunun günlerce devam edebileceği nadir durumlarda, birkaç gün süresince her 6-8 saatte bir doz tekrarı gerekebilir.
• Tüm tedaviler süresince MetHb düzeyleri istikrarlı bir düşüş kaydedilene kadar saatlik olarak ölçülmeli.
• Pediatrik doz = 1 mg/kg (ilk doz için)
• 1-2 mg/kg’lık tek doz, toksik şok durumunda ek olarak önerilir.
• Bir kere verildikten sonra pulse oksimetrenin göstereceği değerler güvenilir olmayacaktır.
• Paradoksik olarak methemoglobinemiye yol açacağından, 7 mg/kg dozu aşılmamalıdır. Ayrıca yüksek dozların hemolitik anemiye sebep olduğu bilinmektedir (veya G6PD eksikliği olanlarda daha düşük dozlar)

Endikasyonlar

• Methemoglobinemi

            – Semptomatik

            – Asemptomatik ve MetHb>%20, veya anemi veya iskemik kalp hastalığı gibi risk faktörleri varlığında MetHb >%10 ise.

• Kardiyopulmoner bypassı takiben vazoplejik şok
• Kritik hastalıklarda diğer muhtemel rolleri : hepatopulmoner sendrom, septik şok
• Diğer kullanım alanları içerisinde antimalaryal ajan olarak kullanımı, kanser tedavisi, ifosfamid nörotoksisitesi tedavisi, boyama amaçlı (ör. aspirasyon testi), priapizm bulunur.

Kontrendikasyonlar

• G6PD eksikliği (NADPH yokluğu metilen mavisinin çalışmasını engeller ve hemolize yol açabilir).
• Böbrek yetmezliği
• Methemoglobin redüktaz eksikliği
• Siyanür zehirlenmesine bağlı, nitritin indüklediği methemoglobinemi.
• Hipersensitivite

Yan etkiler

• SpO2 ile oksijen saturasyonu veya sürekli santral venöz saturasyonun monitorize edilememesi.
• Non-spesifik  semptomlar : sersemlik, baş ağrısı, konfüzyon, göğüs ağrısı, nefes darlığı, bulantı, kusma.
• Lokal ağrı ve irritasyon
• Müköz membranların maviye boyanması siyanozu taklit edebilir.
• Hemoglobin üzerine direkt oksidatif etkiye bağlı paradoksal methemoglobinemi (tipik olarak >7 mg/kg çok yüksek dozlarda)
• G6PD eksikliğinde akut hemolitik anemi (tipik olarak >15 mg/kg dozlarında)
• Anaflaksi
• MAO inhibisyonu serotonin toksisitesi veya hipertansif kriz gelişmesine katkıda bulunabilir.

Kaynak :