Antidotlara Hızlı Bakış : Metilen Mavisi

metilen mavisi

Metilen mavisi, ilaçların indüklediği semptomatik methemoglobinemi (göğüs ağrısı, nefes darlığı veya konfüzyon gibi hipoksi bulguları) veya MetHb düzeyleri>%20 olan asemptomatik hastalarda ilk seçenek tedavidir.

Methemoglobinemi

Özet

  • Methemoglobinemi, kanda aşırı methemoglobin bulunması durumudur.
  • Methemoglobinemi, ferröz (Fe++) hem iyonlarının ferrik (Fe+++) duruma oksitlendiği ve hemoglobinin O2 bağlayamamasına yol açan bir durumdur.
  • Normal düzeyi <%1.5’dur.

Nedenler

  • Konjenital

            Sitokrom b5 redüktaz eksikliği

            Hemoglobin M hastalığı

  • Edinilmiş

            Anilin boyaları

            Benzen deriveleri

            Klorokin

            Dapson

            Prilokain

            Metoklopramid

            Nitritler (nitrogliserin, NO, sodyum nitroprussid)

            Sulfonamidler

Klinik Özellikler

  • Siyanoz
  • Azalmış oksijen dağıtımı semptom ve bulguları. Ör. göğüs ağrısı, nefes darlığı, bilinç değişikliği, end-organ hasarı.
  • SpO2 %85-90 civarındadır.
  • Kan numuneleri tipik olarak çikolata rengi tondadır.
  • PaO2 normal sınırlardadır.

Tetkik

  • Arter kan gazı ile konfirmasyon (oksimetre ile uyumlu +/- spesifik tahlil + maruziyet öyküsü)
  • Yüksek “metHb”

Yönetim

Resüsitasyon

  • Yüksek akım O2 (HFO2) (Mevcut hemoglobinin doygunluğunu sağlamak için)

Duruma özel tedavi

  • Konjenital

            – Sebep olan etkenlerden kaçınmak

  • Sebep olan etkenlerin kesilmesi
  • Metilen mavisi (1-2 mg/kg 5 dakika içerisinde) MetHb’in NADPH bağımlı yolak ile indirgenmesini kolaylaştırmak için yapay elektron alıcısı oluşturur. Şu durumlarda verilir:

– Semptomatik hasta

            – Asemptomatik ve MetHb>%20, veya anemi veya iskemik kalp hastalığı gibi risk faktörleri varlığında MetHb >%10 ise.

  • Uygun yanıt alınamadıysa 30-60 dakikada metilen mavisi tekrarlanır.
  • Metilen mavisine alternatif :

– Askorbik asit (metilen mavisi kontrendikeyse, ör. G6PD eksikliği)

            – Exchange transfüzyon

            – Hiperbarik oksijen

  • Destek tedavisi ve monitorizasyon

Metilen Mavisi ile sonuç alınamama nedenleri

Metilen mavisi ile MetHb düzeyleri düşmüyorsa aşağıdaki durumlar göz önünde buludurulmalıdır :

  • Oksidan ajana devam eden masif maruziyet
  • Sulfohemoglobinemi (ör. dapson, sulfonamidler)
  • G6PD eksikliği
  • Methemoglobin redüktaz eksikliği
  • Hemoglobin anormallikleri
  • Aşırı metilen mavisi verilmesi (yüksek dozlarda paradoksal etki)

Metilen Mavisi

Sınıf

Heterosiklik aromatik molekül

Etki mekanizması

  • Hemoglobin üzerine iki zıt etki
  1. Düşük konsantrasyonda : metilen mavisi -> NADPH bağımlı olarak lökometilen mavisine indirgenme (methemoglobin redüktaz etkisiyle) -> methemoglobini indirger -> hemoglobin
  2. Yüksek konsantrasyonda : metilen mavisi -> indirgenmiş hemogobindeki ferröz demiri ferrik demire çevirir -> methemoglobin oluşur.
  • Guanilat siklazı inhibe ederek (Guanilat siklaz, NO ve diğer mediatörler tarafından stimule edilir) C-GMP ve vasküler düz kas hücre gevşemesini azaltır.
  • MAO inhibisyonu

Farmasötik

  • %1
  • Mavi
  • Oda sıcaklığında muhafaza edilir.

Doz

Methemoglobinemi:

  • 1-2 mg/kg IV 5 dakika içerisinde; takiben salin flaş, MetHb düzeyleri düşmüyorsa 30-60 dakikada bir tekrarlanır.
  • MetHb yüksekliği günlerce sürüyorsa (ör. dapson toksisitesi) her 6-8 saatte bir doz tekrarlanır.

Vazopleji

  • 1.5-2 mg/kg IV 30-60 dakikada.

Uygulama

  • 1-2 mg/kg (%1’lik solüsyondan 0.1-0.2 ml/kg) yavaşça IV 5 dakika içerisinde; takiben salin flaş, MetHb düzeyleri düşmüyorsa 30-60 dakikada bir tekrarlanır.
  • Genellikle ilk doz sonrası bir miktar klinik iyileşme görülür; eğer görülmüyor veya çok az ise, 30-60 dakika sonra doz tekrarlanabilir.
  • Dapson ile zehirlenme gibi, methemoglobin oluşumunun günlerce devam edebileceği nadir durumlarda, birkaç gün süresince her 6-8 saatte bir doz tekrarı gerekebilir.
  • Tüm tedaviler süresince MetHb düzeyleri istikrarlı bir düşüş kaydedilene kadar saatlik olarak ölçülmeli.
  • Pediatrik doz = 1 mg/kg (ilk doz için)
  • 1-2 mg/kg’lık tek doz, toksik şok durumunda ek olarak önerilir.
  • Bir kere verildikten sonra pulse oksimetrenin göstereceği değerler güvenilir olmayacaktır.
  • Paradoksik olarak methemoglobinemiye yol açacağından, 7 mg/kg dozu aşılmamalıdır. Ayrıca yüksek dozların hemolitik anemiye sebep olduğu bilinmektedir (veya G6PD eksikliği olanlarda daha düşük dozlar)

Endikasyonlar

  • Methemoglobinemi

            – Semptomatik

            – Asemptomatik ve MetHb>%20, veya anemi veya iskemik kalp hastalığı gibi risk faktörleri varlığında MetHb >%10 ise.

  • Kardiyopulmoner bypassı takiben vazoplejik şok
  • Kritik hastalıklarda diğer muhtemel rolleri : hepatopulmoner sendrom, septik şok
  • Diğer kullanım alanları içerisinde antimalaryal ajan olarak kullanımı, kanser tedavisi, ifosfamid nörotoksisitesi tedavisi, boyama amaçlı (ör. aspirasyon testi), priapizm bulunur.

Kontrendikasyonlar

  • G6PD eksikliği (NADPH yokluğu metilen mavisinin çalışmasını engeller ve hemolize yol açabilir).
  • Böbrek yetmezliği
  • Methemoglobin redüktaz eksikliği
  • Siyanür zehirlenmesine bağlı, nitritin indüklediği methemoglobinemi.
  • Hipersensitivite

Yan etkiler

  • SpO2 ile oksijen saturasyonu veya sürekli santral venöz saturasyonun monitorize edilememesi.
  • Non-spesifik  semptomlar : sersemlik, baş ağrısı, konfüzyon, göğüs ağrısı, nefes darlığı, bulantı, kusma.
  • Lokal ağrı ve irritasyon
  • Müköz membranların maviye boyanması siyanozu taklit edebilir.
  • Hemoglobin üzerine direkt oksidatif etkiye bağlı paradoksal methemoglobinemi (tipik olarak >7 mg/kg çok yüksek dozlarda)
  • G6PD eksikliğinde akut hemolitik anemi (tipik olarak >15 mg/kg dozlarında)
  • Anaflaksi
  • MAO inhibisyonu serotonin toksisitesi veya hipertansif kriz gelişmesine katkıda bulunabilir.

Kaynak :

  1. 1.
    Nickson C. Methylene Blue CCC. LITFL. Published April 2, 2019. Accessed July 31, 2020. litfl.com
blank

Metotreksat Toksisitesi

blank

Geçtiğimiz günlerde, yetmiş yaşlarında bir kadın hasta ateş, bulantı/kusma, karın ağrısı, burun kanaması ve bunlara eşlik eden ve bir hafta boyunca giderek artan mukozit ile acil servise başvurdu. Kliniği birçok ayırıcı tanıya gidilebilecek bir noktadaydı ancak sorumlunun aslında romatoid artriti için kontrolsüz kullandığı bir ilacın komplikasyonu olduğunu gördük: Metotreksat.

Metotreksat (MTX), DNA sentezi için gerekli folik asidi antagonize ederek mitozu inhibe eder. Ana etkisini, dihidrofolatı tetrahidrofolata dönüştüren dihidrofolat redüktazı inhibe ederek gösterir. Sonuç olarak, timidilat ve pürin sentezini azaltır. Metotreksatın poliglutaminasyonu, hücre içi varlığını uzatır. Bu nedenle, lösemik miyeloblastlar, sinovyal makrofajlar, lenfoblastlar ve epitel gibi etkili poliglutaminasyon kapasitesine sahip hücreler MTX’in etkisine daha duyarlıdır. ​1​

Metotreksatın anti-proliferatif dolayısıyla anti-tümör aktivitesine ek olarak, antienflamatuar ve immünmodülatör özelliğinin de olması, pek çok alanda, geniş bir terapötik endikasyon aralığında kullanılmasını sağlar. Bu yazıda ön planda kronik ve düşük doz MTX kullanımına bağlı gelişen toksisitenin ve yan etkilerin kliniği ve yönetiminden bahsedilmiştir. İyi okumalar.

Reklam

MTX dozları nasıl sınıflandırılır? ​2​

SSS lenfoması, osteosarkom, lösemi ve yüksek riskli lenfomaların SSS profilaksisi ve leptomeningeal metastazların tedavisinde ≥ 500 mg/m2 dozda MTX kullanılabilir. Bu rejimler, saatlik infüzyonlarla uygulanır ve iki ila üç günlük bir çoklu lökovorin (folinik asit) kurtarma dozu gerektirir. Tedavi öncesi hidrasyon ve idrar alkalizasyonunun yanı sıra yakın serum transaminaz takibi ve böbrek fonksiyon testlerinin takibini gerektiren önemli bir durumdur.

Malign gestasyonel trofoblastik hastalıkta kullanılan 50 ila 500 mg/m2 arasındaki dozlar, orta doz MTX olarak kabul edilir. Genel olarak, bu hastalar agresif hidrasyon veya idrar alkalinizasyonu gerektirmez. Beklenmedik toksisite ile karşılaşılmadıkça, lökovorin kurtarma dozuna 250 mg/m2 altındaki dozlarda nadiren ihtiyaç duyulur.

Düşük doz MTX (<50 mg/m2) ise mesane, meme ve desmoid tümörlerin tedavisi için intravenöz olarak, T hücreli büyük granüler lenfositer lösemi, ALL, akut promyelositik lösemi, mikozis fungoides ve malignite ile ilişkisi olmayan immun aracılı bozuklukların (romatoid artrit, sistemik lupus eritemetozus, vaskülitler, psöriazis, Crohn hastalığı vb..) tedavisinde oral olarak tercih edilir.

Metotreksat, immun aracılı bozukluklarda uzun süreli, düşük dozlu, genellikle haftalık 7.5 ila 25 mg arasında uygulanır. Düşük dozlarda en sık gözlenen yan etkileri nadiren yaşamı tehdit edicidir. Tedaviye başlamadan önce, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi, akciğer grafisi ve doğurganlık çağındaki kadınlarda beta hCG görülmesi gerekmektedir. Tam kan sayımı, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri ilk 3 ay boyunca her 2-4 haftada bir, sonraki 3-6 ay boyunca her 8 haftada bir ve 12 hafta sonra ve sonrasında 12 haftada bir değerlendirilmelidir. ​3​

Olası yan etkiler ve toksisite bulguları:

  • Dispepsi, bulantı, ishal
  • Stomatit ve oral aftlar
  • Baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik
  • Genellikle ekstremiteleri tutan maküler, punktat deri erüpsiyonları
  • Enfeksiyonlara ya da ilaca bağlı ateş
  • Transaminazlarda minör yükseklik
  • Hematolojik anormallikler, özellikle makrositoz ve miyelosupresyon
  • Akciğer hasarı

Miyelosupresyon yüksek doz MTX’in majör sınırlayıcı yan etkisidir, ancak düşük doz tedavi alan hastalarda seyrek görülür. Hematolojik anormallik olarak genellikle folat eksikliğine bağlı makrositoz görülürken, daha ciddi seyreden pansitopeni tablosu ise hastaların % 1’inden azında izlenir. ​4​ Hepatotoksisite, hepatositler üzerine direkt hasar sonucu ortaya çıkar ve klinik, hafif hepatosteatozdan şiddetli karaciğer fibrozisi ve siroza dek değişebilir. İlacın uzun süreli kullanımı, obezite, diyabet ve alkol kullanımı karaciğer hasarı sürecini hızlandırır. ​5​ Pulmoner hasar, ciddi bir yan etki olarak hastaların %0.3 ila 8’inde, genellikle tedavinin ilk yılında ortaya çıkar. Alveolar hasar ve perivasküler inflamasyonun neden olduğu pnömonit tablosu ve immunsupresyon zemininde gelişen akciğer enfeksiyonları görülebilir. ​6​ Metabolitleri böbreklerden hem glomerüler filtrasyon hem de tubüler sekresyon yoluyla itrah edilen metotreksat, asidik koşullar altında böbrek tübüllerinde çökebilir ve bu da akut tübüler nekroza bağlı böbrek yetmezliğine yol açabilir. ​7​

Reklam

Metotreksat düzeyleri bazı merkezlerde ölçülebilse de çalıştığımız yerlerde bunu görmek mümkün olmayabilir ve ilaç düzeyine doğrudan bağlı bir ilk tedavi şekli yoktur. Ön planda MTX toksisitesine bağlı bir klinik düşünmek, ampirik olarak da tedaviye başlamamızı sağlar ve ilk müdahaleler nispeten basit, güvenli ve neredeyse tüm hastanelerde erişilebilirdir.

Tedavi için 3 temel strateji vardır: IV sıvılar ve idrar alkalinizasyonuyla renal eliminasyonu arttırmak, lökovorin kurtarma ile dihidrofolat redüktaz üzerindeki blokajı bypass etmek ve MTX’ı metabolitlerine ayırarak etkisiz hale getirmek için glukarpidaz eklemek. ​8​

Reklam

%90’ından fazlası renal eliminasyona uğrayan metotreksat, tedavi amaçlı yüksek dozlarda kullanıldığında, ön tedavi olarak hidrasyon başlanır. Aynı şekilde, toksik etkiler de görüldüğünde 1 ml/kg/sa üzerinde idrar çıkışı hedeflenir. ​7​ Üriner alkalinizasyon da eliminasyonu artırır çünkü MTX metabolitleri alkali pH’da daha kolay çözülür, idrar pH’ını 6.0’dan 7.0’a çıkarmak dahi MTX metabolitlerinin çözünürlüğünü 5 ila 8 kat arttırır. ​9​ Sodyum bikarbonatlı mayiler ile intravenöz yoldan (40 mEq/L sodyum bikarbonat içeren) veya oral yoldan (her 4 saatte 1300 mg) uygulanabilir. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon, özellikle persistan böbrek yetmezliği olan hastalarda düşünülebilir.

Bir sonraki önemli adım, MTX tarafından bloke edilen folat bağımlı yolları geri yüklemektir, bunu da lökovorin (folinik asit) ile sağlayabiliriz. Lökovorin, erişkinlerde 1 mg/kg dozunda (50-70 mg) IV yoldan 4-6 saatte bir uygulanır. ​8​

Glukarpidaz (diğer adıyla karboksipeptidaz G2), MTX toksisitesi için kullanılan en yeni tedavidir. Psödomonas RS-16 suşundan üretilmiş bir rekombinant enzimdir. ​10​ MTX’i toksik olmayan iki metabolit olarak böler ve böylece böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda metotreksatı hızlı bir şekilde çıkarmak için enzimatik bir yöntem sunar. Diğer yöntemlerin etkili olmadığı ve MTX düzeylerinin düşürülemediği durumlarda kullanılabilir. ​11​

Reklam

MTX toksisitesinde gözlenen diğer komplikasyonların yönetimi, çoğunlukla semptoma yöneliktir. Nötropenik ve enfeksiyonu olan hastalarda granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (G-CSF) ve antibiyotikler tedaviye eklenir. Dehidratasyon ve elektrolit bozukluğu olan hastalarda uygun sıvılar, replasman ihtiyacı olan hastalarda kan ürünleri kullanılabilir. Steroidler, lökovorine yeterli cevap vermeyen akciğer hasarında tercih edilebilir. ​8​

Özet olarak, MTX toksisitesi ilacın düşük dozda kullanımında da ortaya çıkabilen, hastaların çeşitli semptomlarla başvurabileceği, komplikasyonlara açık bir durumdur. Özellikle ileri yaştaki olgularda renal fonksiyonları etkileyebilecek ve MTX klirensini azaltabilecek ilaç kullanımından kaçınılmalı, hematolojik ve biyokimyasal parametreler yakından takip edilerek, toksisiteden süphelenilen durumlarda derhal uygun tedavi başlanmalıdır.


Kaynaklar

  1. 1.
    Tian H, Cronstein B. Understanding the mechanisms of action of methotrexate: implications for the treatment of rheumatoid arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65(3):168-173. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17922664.
  2. 2.
    LaCasce AS. Therapeutic use and toxicity of high-dose methotrexate. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/therapeutic-use-and-toxicity-of-high-dose-methotrexate.
  3. 3.
    Pivovarov K, Zipursky JS. Low-dose methotrexate toxicity. CMAJ. April 2019:E423-E423. doi:10.1503/cmaj.181054
  4. 4.
    Gutierrez-Ureña S, Molina JF, García CO, Cuéllar ML, Espinoza LR. Pancytopenia secondary to methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism. February 1996:272-276. doi:10.1002/art.1780390214
  5. 5.
    Romão VC, Lima A, Bernardes M, Canhão H, Fonseca JE. Three decades of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis: Can we predict toxicity? Immunol Res. November 2014:289-310. doi:10.1007/s12026-014-8564-6
  6. 6.
    Imokawa S, Colby T, Leslie K, Helmers R. Methotrexate pneumonitis: review of the literature and histopathological findings in nine patients. Eur Respir J. 2000;15(2):373-381. doi:10.1034/j.1399-3003.2000.15b25.x
  7. 7.
    Widemann BC. Understanding and Managing Methotrexate Nephrotoxicity. The Oncologist. June 2006:694-703. doi:10.1634/theoncologist.11-6-694
  8. 8.
    Vohra R, Vohra SS, Grock A, Mason J. Working Through the Paradox of Methotrexate Toxicity. Annals of Emergency Medicine. August 2018:129-132. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.06.011
  9. 9.
    Sand TE, Jacobsen S. Effect of urine pH and flow on renal clearance of methotrexate. Eur J Clin Pharmacol. 1981:453-456. doi:10.1007/bf00548590
  10. 10.
    SHERWOOD RF, MELTON RG, ALWAN SM, HUGHES P. Purification and properties of carboxypeptidase G2 from Pseudomonas sp. strain RS-16. Use of a novel triazine dye affinity method. Eur J Biochem. May 1985:447-453. doi:10.1111/j.1432-1033.1985.tb08860.x
  11. 11.
    Ramsey LB, Balis FM, O’Brien MM, et al. Consensus Guideline for Use of Glucarpidase in Patients with High‐Dose Methotrexate Induced Acute Kidney Injury and Delayed Methotrexate Clearance. The Oncologist. October 2017:52-61. doi:10.1634/theoncologist.2017-0243

Keyif Verici Maddelerin Toksisitesi: Sorular ve Cevaplarıyla Yönetimleri

blank

Keyif verici maddeler acil serviste sık karşılaştığımız başvuru nedenlerinden. Aşağıda amfetamin, barbitürat, kannabinoidler, kokain, gama hidroksi bütirat ve opioidler ile ilgili kullanışlı bilgiler yer almaktadır. Keyifli okumalar.

Amfetamin

İlk olarak 1887’de Almanya’da Lazar Edeleanu tarafından sentezlenerek fenlizopropilamin adı veridi. Efedrin, Ma-Huang (Ephedra) bitkisinden elde edilen bir bitki derivesidir. 5 yıl sonra, Japonlar efedrinden metamfetamini sentezlemişlerdir.

1934’e kadar resmi olarak farmakolojik kullanımı yoktu. Smith, Kline ve French inhale amfetamin olan “benzedrin”i dekonjestan olarak satmaya başladı. 2. Dünya savaşı süresince, stimulan etkileri bilinen amfetamin ve metamfetamin askeri kuvvetler tarafından yaygın olarak kullanıldı. Obezite dahil tüm rahatsızlık tipleri için birçok kere reçete edildi.

blank

Amfetamin toksikolojisi

  • Amfetamin ve diğer sempatomimetikler hem periferik hem de santral sempatomimetik etkiler oluşturur.
  • Ölümcül komplikasyonlar arasında : ciddi hipertermi ve hipertansiyon, disritmiler, iskemi, diseksiyon ve intrakraniyal kanama bulunur.
  • Toleransı olmayanlarda ufak dozlar önemli toksisite oluşturabilir (özellikle çocuklarda “tek bir hap öldürebilir”).
  • Komplikasyon varlığı agresif yönetim ve inceleme gerektirir.
  • Tekrarlayan kullanım uzun dönemli nöropsikyatrik sekele yol açar.
  • Beta blokörlerden kaçının.
  • MDMA ve kathinon tipik olarak nöbet ile sonuçlanan hiponatremiyle neden olur.
Soru 1 (Resüsitasyon): Hangi komplikasyonlara dikkat edilmelidir?
  • Hipertansiyon
  • Akut koroner sendrom
  • Nöbet ve ajite deliryum
  • Hipertermi
  • Hiponatremi
Soru 2 (Resüsitasyon): AKS oluş mekanizması nasıldır ve bunun için trombolitiklerden neden kaçınmalıyız?
  • Vazospazm
  • Diseksiyon

Yukarıdaki iki neden için de tromboliz işe yaramaz, ayrıca eğer hastada diseksiyon veya intrakraniyal kanama düşündürecek ciddi hipertansiyon, baş ağrısı veya fokal nörolojik defisit var ise rölatif olarak kontrendikedir.

Soru 3 (Resüsitasyon): Akut koroner sendromda hangi semptomlar veya patolojik durum trombolitik kullanımı için kontrendikasyon oluşturur?
  • Ciddi hipertansiyon
  • Nöbet
  • İntrakraniyal kanama
  • Aort diseksiyonu
Soru 4 (Resüsitasyon): Ciddi ajitasyon için benzodiazepinden başka hangi ilaçlar kullanılabilir?
  • Droperidol 2.5 – 10 mg IV veya
  • Olanzapin 10 mg IM.

Eğer hasta kendisi, personel veya diğer kişiler için tehlike oluşturuyorsa hızlı ardışık indüksiyon ile entübasyon ve ventilasyon gerekebilir.

Soru 5 (Resüsitasyon): Hangi sodyum düzeyi veya semptom varlığında hiponatremi tedavi edilmeli? Ne kullanılır ve hangi dozda verilir?
  • Birçok kaynak, bozulmuş mental durum veya nöbetin eşlik ettiği 120 mmol/L’nin altındaki düzeyde sodyumun düzeltilmesini önermekte.
  • Birinci tercih solüsyon %3’lük sodyum klorürdür; 4 ml/kg dozunda 30 dakikada verilir ve >120 mmol/L serum sodyum düzeyine ulaşılıp ulaşılmadığı kontrol edilir.
Soru 6 (Resüsitasyon): Vücut kor ısısının kaç derecede tutulması önerilir ve bu noktada hangi tedaviler verilir? Hangi ısıda hızlı soğuk uygulama ve paralizi gerekir?
  • >38.5 C ısı yakın monitörizasyon gerektirir. Isıda daha fazla yükselmeyi önlemek için benzodiazepin kullanın ve sıvı resüsitasyonu yapın.
  • >39.5 C ısılar hızlı soğuk uygulama gerektirir ve bunun da uygun bir şekilde yapılması eğer hasta paralize, entübe ve ventilasyon altında ise mümkündür.
Soru 7 (Resüsitasyon): Beta blokör verilmemesi gerektiğini söyleyip duruyoruz ancak beta blokaj reseptör düzeyinde ne yapar?
  • Teoride, karşılanmamış alfa uyarımını arttırarak vazokonstrüksiyona yol açabilir.
Sorıu 8 (Risk Değerlendirmesi): Amfetamin acil başvurularının yüzde kaçında nöbet gelişir?
  • %4.
Soru 9 (Tetkik): Hastanızın GKS’si değişti, hangi tetkikleri yaparsınız?
  • Kan glukoz düzeyi.
  • Sodyum değerini görmek için venöz kan gazı.
  • Eğer fokal nörolojik defisit veya ciddi göğüs ağrısı var ise beyin BT (+/- anjiyogram).
Soru 10 (Tetkik): Hasta gece boyunca koşuşturduğunu ifade ediyor, hangi potansiyel komplikasyonlar gelişebilir ve hangi tetkikler değerlendirilerek durum yönetilir?
  • Rabdomiyoliz potansiyeli mevcuttur ve CK, elektrolit, üre, kreatinin ve miyoglobinüri için idrar testi ile tetkik edilebilir.
  • Destek tedavisi IV hidrasyon ve 8-12 saat sonra böbrek fonksiyon ve CK takibini içerir.
Soru 11 (Dekontaminasyon, Eliminasyonun Arttırılması ve Antidotlar): Aktif kömür, diyaliz veya herhangi bir antidotun rolü var mı?
  • Birçok durumda, yukarıdakilerden hiçbiri için endikasyon yoktur.
  • Çok nadiren, masif alım veya maddenin paketlenerek yutulduğu düşünülüyorsa, dekontaminasyon ve eliminasyonun arttırılmasına yardımcı olması amacıyla entübasyon gerekebilir (bunu yapmadan önce uzman görüşü alınmalıdır).
Soru 12 (Taburculuk): Hasta kan basıncı ve taşikardi kontrolü için 20 dakikalık benzodiazepin boluslarına ihtiyaç duymakta, bunun dışında ise stabil seyretmekte. Hasta ne zaman taburcu edilmeli?
  • Hastalar benzodiazepin verilmesini takiben 4 saati semptomsuz geçirmelidir. Buna rağmen, bunu uygulaması söylemesinden daha zordur ve klinik karar ve her hastanın güvenlik ağına bağlı değişebilir.

 

Barbitüratlar

Nadir görülür ancak barbitüratların beyin ölümünü taklit eden derin komaya yol açabileceği bilinmelidir. İyi bir destek tedavi sağlanmazsa doz aşımı veya kaza ile alınması ölümcül olabilir.

Toksik mekanizma

Barbitüratlar GABA’yı arttırarak SSS depresyonuna neden olur (GABA kompleksinde klor kanalını açar). Barbitüratlar ayrıca eksitatör nörotransmitter olan glutamatı bloklar. Bu etkilerin birleşmesi kardiyorespiratuvar merkezler ve hipotalamik otonomik çekirdeğin inhibisyonu sonucu hipotansiyon, hipotermi ve solunum arestine neden olur.

Toksikokinetik

  • Oral emilimi iyidir ancak hızlı dağılım ve yüksek hacimde yeniden dağılım sonucunda oral yolla alınan barbitüratın çok azı tıbbi yarar sağlar. Dolayısıyla kısa etkili barbitüratlar olan tiyopental ve pentobarbital intravenöz yoldan verilir.
  • Oral yolla kullanılan barbitüratlar arasında yağda çözünürlüğü daha az olan, daha yavaş SSS daha dağılımı olan ve SSS’den daha yavaş yeniden dağılımı olan fenobarbiton ve primidon bulunur. Etki başlangıç süreleri daha uzundur ve dağılım hacimleri 0.9L/kg ile daha azdır.
  • Tümü doyurulabilir hepatik mikrozomal yolaklar ile metabolize edilir.
  • Fenobarbiton hem enterohepatik hem de enteroenterik yeniden dolaşıma girer ve %25-50’si değişmeden idrarla atılır.
  • Fenobarbitalin yarılanma ömrü 35 ila 140 saat arasında değişir.

Resüsitasyon

  • GKS’nin düşmesi : GKS düşüyorsa hastayı erkenden entübe ederek ventile edin.

Risk değerlendirmesi

  • >8 mg/kg dozunda fenobarbitalin tolerans gelişmemiş bireylerde toksik nörolojik semptomlar oluşturması beklenir. Bu düzeyin birkaç katının derin koma oluşturması beklenir.
  • Yüksek doz tiyopental veya pentobarbital enjeksiyonu ile intihar girişiminde bulunan hastalarda dakikalar içerisinde gelişen toksisiteye bağlı sıklıkla ölümcül sonuçlar meydana gelir. Hastaneye varıp destek tedavi alanlarda ise komanın 24 ila 48 saat sürmesi beklenir.
  • Fenobarbital veya primidonun oral alım ile klinik toksisite oluşturması 1-2 saati bulur ancak koma günler veya haftalarca sürebilir.
  • Çocuk : Toksisite genelde çocuğun kendi ilacınının yanlış dozda verilmesi sonucu meydana gelir. >8 mg/kg fenobarbital veya >40 mg/kg primidon tıbbi değerlendirme gerektiren nörolojik semptomlara neden olur.
  • Klinik özellikler : 
    • SSS: ataksi, letarji, konuşmada peltekleşme, sersemlik, vertigo ve nistagmusu takiben koma, hipotoni, hipotermi ve solunumsal arrest. Yüksek dozlarda, beyin sapı reflekslerinin kaybının eşlik etmesiyle, koma beyin ölümünü taklit edebilir, hatta EEG bile beyin ölümü şeklinde görüntü verebilir. 
    • KVS: taşikardi, ve çok yüksek dolarda medullar depresyon, periferik vazodilatasyon ve direkt miyokardiyal depresyona bağlı hipotansiyon. 
    • Diğer: hipotermi, barsak seslerinde azalma, bası yerlerinde ciltte büller (barbitürat blisterları – barbitüratlara spesifik değildir).

Destek

Entübe hastada

  • Beslenme/sıvı
  • Analjezi
  • Sedasyon
  • Tromboprofilaksi
  • Başın yükseltilmesi
  • Ülser profilaksisi
  • Glisemik kontrol
  • Spontan solunumun denenmesi
  • Barsak bakımı
  • Yerleşik kateterlerin çıkartılması
  • Antibiyotiklerin daraltılması

Tetkik

  • Tarama: 12 derivasyonlu EKG, barbitürat düzeyi, parasetamol düzeyi.
  • Spesifik
    • Barbitürat düzeyi: fenobarbital düzeyleri tüm SSS depresyon dereceleri ile korelasyon gösterir. Komatöz hastada eliminasyonun arttırılmasında kılavuzluk etmesi açısından seri ölçümler gerekir. Bilinci açık hastada kullanışlı değildir.
    • >100 mg/L (>430 mmol/L) fenobarbital düzeyinde acil hemodiyaliz ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır.
    • Fenobarbital düzeyleri ve klinik özelliklerin korelasyonu:
Düzey Klinik özellik
15 – 80 mg/L (65 – 108 mmol/L) Olağan terapötik aralık
30 – 80 mg/L (130 – 345 mmol/L) Artmış sedasyon
> 80 mg/L (> 345 mmol/L) Entübasyon gerektiren koma

Dekontaminasyon

  • Sadece havayolu koruma altına alındıktan sonra nazogastrik tüp ile 50 gram aktif kömür (çocuklarda 1gr/kg) verilebilir.

Eliminasyonun arttırılması

  • YBÜ yatışını kısaltmak ve nörolojik değerlendirmenin tekrarı için hemodiyaliz kullanılabilir. Daha yaygın olarak uzamış komanın beklendiği uzun etkili barbitüratlarda (fenobarbital ve primidon) kullanılır.
  • >100 mg/L fenobarbital düzeyi veya hemodinamik instabilite, end organ disfonksiyonu, çoklu doz aktif kömüre rağmen artan veya plato çizen düzeylerin varlığında acil hemodiyaliz göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Çoklu doz aktif kömür fenobarbitalin eliminasyon hızını arttırabilir.

Antidot

  • Yoktur.

Taburculuk

  • >8 mg/kg fenobarbital veya >40 mg/kg primidon alan tüm çocuklara tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. İlaç alımından sonraki 6 saat boyunca asemptomatik seyreden hastalar taburcu edilebilir.
  • 6 saat boyunca takip edilen erişkinler de asemptomatik ise taburcu edilebilir.
  • Semptomatik hastalar yatırılmalıdır ve eğer belirgin SSS depresyonu var ise entübe edilip yoğun bakıma alınmalıdır.

 

Kanabinoidler

Yüksek dozlarda alındığında kannabinoidlerin özellikle çocuklarda SSS depresyonu ve 36 saate kadar sürebilen koma ile sonuçlanan yan etkileri görülebilir.

Toksik mekanizma

  • Santral ve periferik sinir sisteminde santral sempatomimetik ve antiemetik özellikleri bulunur. Ayrıca kannabinoidlerin dopamin salınımını arttırdığı gösterilmiştir.

Toksikokinetik

  • İnhalasyon yoluyla hızlı ve tam olarak emilir.
  • Oral yoldan tüketilirse biyoyararlanımı azalır.
  • Proteine yüksek oranda bağlanır, yağda çözünür ve dağılım hacmi 10L/kg olmak üzere yüksektir.
  • Hepatik yoldan metabolize edilerek idrar ile atılır.
  • Metabolitlerin eliminasyon yarı ömrü birkaç gündür.

Resüsitasyon

  • Düşük GKS’de entübasyon ve ventilasyon ihtiyacı olabilecek çocuklar hariç, nadiren gerek duyulur.

Risk değerlendirilmesi

  • Marihuananın keyif verici madde olarak kullanımı ile ölüm bildirilmemiştir.
  • Erişkinlerde hoşa gitmeyen yan etkiler görülebilir :
  • Düşk doz (50 mcg/kg) : hafif sedasyon, istemsiz hareketler, hafif dezoryantasyon ve öfori.
  • Yüksek doz (250 mcg/kg) : taşikardi, postural hipotansiyon, SSS depresyonu, anksiyete, algısal bozukluklar ve hatta psikotik semptomlar.
  • Akut semptomlar inhalasyon ile 4 saat, oral yolla alım için 8 saat sürer.
  • Kronik kullanım uzun dönem nöropsikyatrik sekel, yoksunluk sendromları ve ciddi ise elektrolik anormalliklerine ve akut böbrek yetmezliğine neden olabilecek siklik kusma sendromu (kanabinoid hiperemezis sendromu) ile sonuçlanabilir.
  • Çocuklar : hipotoni, anormal haraketler, taşikardi ve bradikardi ile seyreden, 24-36 saat süren hayatı tehdit eden koma hızla gelişebilir.
  • Klinik özellikler:
    • SSS : ataksi, koordinasyon bozukluğu, yargılamada bozulma, sedasyon, SSS depresyonu ve koma (çocukta).
    • KVS: taşikardi, ortostatik hipotansiyon.
    • Psikiyatrik: öfori ve gevşeme, ajitasyon, anksiyete, zaman oryantasyonunda bozulma, halüsinasyonlar, delüzyonlar ve akut psikoz.
    • Solunum komplikasyonları (nadir): pnömotoraks ve pnömomediastinum.

Destek tedavisi

  • Ciddi ajitasyon benzodiazepin titrasyonu ile kontrol edilebilir. Sedayon sağlanana kadar 5 dakikada bir 2.5 – 5 mg diazepam iv olarak verilebilir.
  • Orta derecede ajitasyon 5 mg oral diazepam ile kontrol altına alınabilir.
  • Taşikardi ve hipotansiyon iv sıvılar ile redavi edilebilir.
  • Kannabinoid hiperemezis sendromu sıcak duş ve iv sıvılar ile birlikte antiemetikler ile rahatlar.

Entübe hasta için

  • Beslenme/sıvı
  • Analjezi
  • Sedasyon
  • Tromboprofilaksi
  • Başın yükseltilmesi
  • Ülser profilaksisi
  • Glisemik kontrol
  • Spontan solunumun denenmesi
  • Barsak bakımı
  • Yerleşik kateterlerin çıkartılması
  • Antibiyotiklerin daraltılması

Tetkik

  • Tarama: 12 derivasyonlu EKG, barbitürat düzeyi, doz aşımı girişimi hikayesi varsa parasetamol düzeyi
  • Spesifik: Serum veya idrar kanabinoid düzeyi tespit edilemez ve klinik yönetime yardımcı olmaz.

Yanlış pozitif test sonuçları çıkabilir.

Böbrek yetmezliği veya hastada kannabinoid hiperemezis sendromu varsa elektrolit bozukluğunun tespiti için elektrolit, üre, kreatinin düzeyleri.

Dekontaminasyon

  • Klinik endikasyonu bulunmamaktadır.

Eliminasyonun arttırılması

  • Klinik endikasyonu bulunmamaktadır.

Antidot

  • Yoktur.

Taburculuk

  • Marihuana yutan çocuklar 4 saat süresince takip edilmelidir. Asemptomatikse taburcu edilebilir.
  • Semptomatik hastalar semptomlar düzelene kadar servise alınabilir. Eğer hiperemezis sendromu var ise bağımlılık tedavisi için yardım amaçlı ilgili kuruluşlara yönlendirilmelidirler.

 

Kokain

Kokain klasik bir sempatomimetiktir. İnkalar tarafından iştah kesici olarak kullanılmış ve analjezik özellikleri farkedilmiştir. Günümüzde lokal anestezik olarak kullanılmaktadır (sinirlerde sodyum kanal blokajı). Keyif verici parti ilacı olarak kullanımında doz aşımında ölümcül olabilir.

  • >1 gr alınması ölümcül olabilir.
  • Hayatı tehdit eden durumlar arasında hipertermi, hipertansiyon, disritmi, iskemi, nöbet, diseksiyon, intraserebral kanama ve serebral ödem bulunur.
  • Tedavinin temelini benzodiazepinler oluşturur (ajitasyon, hipertansiyon, taşikardi, hipertermi).
  • Disritmiler için sodyum bikarbonat, ve eğer dirençli ise lignokain verilmelidir.
  • Beta blokörler kontrendikedir. Tromboliz rölatif olarak kontrendikedir.

 

Soru 1 (Resüsitasyon): Ventriküler taşikardi nasıl tedavi edilmeli, tedavi başarısız olduysa hangi ajan ne dozda kullanılmalıdır?
  • VT ilk olarak 50-100 mmol sodyum bikarbonat ile tedavi edilir. Rutin protokollere bağlı kalınarak defibrilasyon da uygulanabilir ancak başarılı olmayabilir. (bkz. Sodyum kanal bloköri etkisi)
  • Yukarıdaki tedavide başarısız olunursa lidokain 1.5 mg/kg IV takiben 2 mg/dk infüzyon dozunda verilir. Lidokain de sodyum kanal blokeri olduğundan çekince yaratabilir ancak buradaki teori lidokainin kokain (ve diğer sodyum kanal blokörleri ile) ile reseptör düzeyinde yarışmalı inhibitör olarak davranmasıdır. Ayrıca sodyum kanal reseptörleri ile daha az etkileşimde bulunarak sodyum kanalı olarak çalışmalarına olanak sağlar.
Soru 2 (Resüsitasyon): Akut koroner sendromda beta blokerlerden kaçınılması gerekir. Peki bu durumda ne verilmeli?
  • Aspirin (ve hastane protokollerine bağlı olarak diğer antiagreganlar)
  • Nitrogliserin
  • Kalsiyum kanal agonistleri
  • Koroner anjiyografi ± stent
Soru 3 (Resüsitasyon): Akut koroner sendromda hangi semptom veya patolojik durumlar trombolitik için kontrendikasyon oluşturur?
  • Ciddi hipertansiyon
  • Nöbetler
  • İntrakraniyal hemoraji
  • Aort diseksiyonu
Soru 4 (Resüsitasyon): Supraventriküler taşikardi için hangi ilaçlar kullanılmalı?
  • Benzodiazepinler
  • Verapamil 5 mg IV
  • Adenozin 6-12 mg IV
  • Anstabil hastada kardiyoversiyon
Soru 5 (Resüsitasyon): Hasta hipertansiyon için benzodiazepinlere dirençli ise hangi ilaç kullanılmalı? Hangi ilaç kullanılmamalı?
  • 1 mg IV fentolamin 5 dakikada bir.
    • Bu ilaç, feokromasitomada kan basıncını kontrol etmek için kullanıldığından ameliyathanede çalışanlara tanıdık gelebilir. Geri dönüşümlü seçici olmayan alfa-adrenerjik antagonisttir. Primer etkisi alfa 1 blokajına bağlı vazodilatasyondur.
    • Beta blokerlerden kaçınılmalıdır.
Soru 6 (Resüsitasyon): Benzodiazepin dozu titre edilerek hastanın kan basıncı, taşikardi ve ajitasyonu kontrol altına alındı ancak ateşi hala 40 C. Şimdi ne yapılmalı?
  • Hipertermi, çoklu organ yetmezliğini önlemek için agresif yönetim gerektirir.
  • Bu hastaya buz torbaları ve soğuk sıvılar ile soğuk uygulama yapılmalı. Bu tabi ki konforsuz bir durum ve bilinci açık hastada titremeye yol açacaktır. Bundan dolayı hasta paralize edilerek entübe ve ventile edilmelidir.
Soru 7 (Risk Değerlendirme): Hasta kokain aldığında, hangi komplikasyonların dışlanması gerekir?
  • SSS: ajitasyon, agresyon, psikoz, myoklonik haraketler, nöbet, beyin kanaması, serebral ödem.
  • KVS: taşikardi, disritmi, akut koroner sendrom, akut pulmoner ödem, aort veya karıtis diseksiyonu ve iskemik kolit.
  • Diğer: hipertermi, pnömotoraks, rabdomiyoliz ve pnömomediastinum.
Soru 8 (Risk değerlendirme): Kokainin alışılagelmiş çizgi dozunda kokain ve potansiyel ölümcül doz ile karşılaştırıldığında güvenli aneztezik dozu nedir?
  • Anestezik doz: 1-3 mg/kg
  • Bir çizgi kokain: 20-30 mg
  • Potansiyel olarak ölümcül: 1 g
  • Kokain 1-2 hapın çocuklarda ölüme yol açabileceği bir ajandır.
Soru 9 (Tetkik): Hastanın göğüs ağrısı ve eşliğinde EKG’sinde lateral derivasyonlarda ST elevasyonları mevcut. Maalesef anjiogram için uzun süreli transfer gerekiyor. Kardiyolog bu hastaya antikoagülan verilmesini öneriyor. Riski ölçmek için hangi tetkik istenmeli?
  • Beyin BT:  hasta anjiyograma gittiğinde dahi, antikoagüle edilme ihtimali bulunduğundan, her zaman göz önünde bulundurulmalı.
Soru 10 (Taburculuk): Kokain ile oynamış olabilecek bir çocuk acil servise getiriliyor. Çocuğun medikal olarak ne zaman taburcu olacağı soruluyor. Yanıt ne olmalı?
  • Bu çocuk alım potansiyelinden sonra 4 saat gözlemlenmeli. Bu sürede herhangi bir semptom gelişmezse taburcu olabilir.

 

Gama Hidroksi Bütirat (GHB)

Gamma hidroksibütirat (GHB), kiraz rengi met, likit Fanta, Kolay yatış, fantezi, Georgia hizmetçisi, likit ecstasy, likit G ve en can sıkıcısı olan “su” dahil olmak üzere bir sürü isimle anılmaktadır. GHB amfetaminin zıttıdır, kullanıcıyı sinirli ve aşırı tepkili yapmak yerine SSS’i deprese eder. Gama aminobütirik asitin (GABA-inhibitör nörotransmitter) prekürsörü ve metabolitidir.

  • GHB hızla gelişen SSS ve solunum depresyonuna neden olur.
  • Doz aşımında hasta klasik olarak, öforiyi takiben koma ile başvurur. Hastalar dışarıdan verilen uyaran ile uyandırılabilir ancak tekrar koma haline girmeleri önlenemez.
  • Emilimi hızlıdır – 25-60 dakika içerisinde plazma tepe düzeyine ulaşır.
  • Metabolizması için karaciğerde alkol dehidrogenaz enzimine ihtiyaç vardır, bu nedenle eşlik eden alkol kullanımı etki başlangıcını önleyebilir ve geciktirebilir.
  • Eliminasyon yarı ömrü genelde 1 saatten kısadır ve 4-8 saatte vücuttan elimine edilir. Klasik olarak, dakikalar içerisinde GKS 3’ten 14’e yükselir. İyileşme süresince deliryum ve ajitasyon dönemleri olabilir.
Soru 1 (Resüsitasyon): GHB kullanımı ile erken dönemde hayatı tehdit edebilecek durumlar nelerdir?
  • Koma.
  • Solunum depresyonu.
  • Koruyucu havayolu reflekslerinin kaybı.

GHB’nin yarıömrü kısa olduğundan, 2-3 saat sonra uyanacağını bildiğimiz hastayı entübe etmekte isteksiz olabiliriz. Havayolu ve solunum ihtiyacı çok dikkatlice değerlendirilmelidir. Eğer havayolu riskli veya uygun değilse birkaç saatliğine entübasyon ve ventilasyon, havayolu sıkıntısının morbidite ve mortalitede artışa neden olmasından daha güvenlidir.

Soru 2 (Resüsitasyon): Birlikte hangi maddelerin alınmış olması solunum depresyonu riskini arttırır?
  • Etanol.
  • SSS depresanları (ör. benzodiazepin).
Soru 3 (Risk değerlendirme): Her satıcının karışımı farklı olsa da, ortalama sertlik ml başına kaç gramdır? Potansiyel olarak ölümcül doz ile mukayeseli olarak standart doz nedir?
  • Ortalama sertlik: 1 gr/ml.
  • Ortalama doz: 30 mg/kg = 70 kg’lık erişkin için 2.1 gr.
  • Ölümcül: >50 mg/kg = 70 kg’lık erişkin için 3.5 gr.
Soru 4 (Destek Tedavisi): Entübe olmamış GHB hastası destek tedavisi alırken, hemşire hastanın kalp hızının 45/dk olduğunu bildirdi. Çekilen EKG’sinde iletim gecikmesi olmaksızın sinüs bradikardisi mevcut. Ne yapılmalı?
  • Bradikardi yaygın görülür. Asemptomatikse ve yeterli perfüzyon sağlanıyorsa atropin ve katekolamin infüzyonu nadiren gerekir.
Soru 5 (Tetkik): Neler önemli kabul edilmeli?
  • Barbitürat düzeyi: Özellikle GKS düşükse
  • EKG, tarama için parasetamol ve etanol düzeyleri
  • Tanı kesin değil veya beklenen sürede hastada düzelme meydana gelmediyse beyin BT ve metabolik tarama düşünülmeli.
Soru 6 (Dekontaminasyon): Aktif kömürün faydası var mı?
  • Hayır – çok hızlı emilir. Hasta acil servise başvurduğunda serum tepe düzeyine ulaşmış olur. Ayrıca aktif kömür verilebilseydi, aspirasyon ve koma riski artardı.
Soru 7 (Taburculuk): GHB hastasını devraldınız ve 2 saat takip sonrası genel durumu iyiyse taburcu olabileceği söylendi. Hastada psikoz gelişti. Bu hastadaki psikozun ne kadar sürmesi beklenir?
  • Halüsinasyon, paranoya, insomnia, ajitasyon ve anksiyete gibi yoksunluk belirtileri 3 ila 21 gün arasında herhangi bir güne kadar sürebilir.

 

Opioidler

Opioidler acil serviste çok iyi bildiğimiz ajanlardır.

Toksik mekanizma

µ reseptör agonizması sonucu öfori, anajlezi, bağımlılık, sedasyon ve solunum depresyonu.

Toksikokinetik

  • Oral emilim değişkendir, kontrollü salınımlılar hariç çoğu hızla emilir.
  • Dağılım hacmi 2.6 L/kg ila 3.6 L/kg arası olmak üzere geniştir.
  • Karaciğerde metabolize edilir, böbreklerden atılır.

Resüsitasyon

  • Düşük GKS: naloksan denenebilir ancak bazı hastalarda entübasyon ve ventilasyon gerekebilir.
  • Ventriküler disritmiler: dekstropropoksifen ile nadiren görülür, tedavi sodyum bikarbonattır.

Risk değerlendirilmesi

  • Hayatı tehdit eden SSS ve solunum depresyonu analjezik dozun hemen üzerindeki dozda meydana gelir.
  • Saf opiat veya başka maddelerle birlikte alınması SSS depresyonu ciddiyetini arttırır.
  • Kontrollü salınımlı ilaçlar, alım sonrası 12 saate kadar solunum depresyonuna yol açabilir.
  • Spesifik opiatlar:
    • Dekstropropoksifen: 10 mg/kg dozunda semptomlara, >20 mg/kg dozunda SSS depresyonu, nöbet ve kardiyak disritmilere (sodyum kanal blokajı) neden olur.
    • Metadon ve oksikodon: QT uzaması (torsades nadir), >24 saat sürebilen uzamış toksisite.
    • Pentidin: tekrarlayan dozlar nöbet riskini arttırır ve ayrıca seratonin sendromu gelişimini hızlandırır.
    • Eroin: toksisitesi yaklaşık 6 saat sürer.
  • Çocuklar: çocuklarda toksisite nedenli ölümlerin önde gelen nedenidir. Tek bir tablet veya ağız dolusu metadon solunum depresyonuna yol açabilir. Çocuklarda > 2 mg/kg kodein semptom başlamasına neden olurken, > 5 mg/kg dozunda kodein solunum arresine neden olabilir.
  • Klinik özellikler
    • Miyozis ile birlikte SSS ve solunum depresyonu klasik toksidromdur.
    • Hipoksi veya hiperkarbi yok ise bradikardi yaygındır.
    • Komplikasyonları: aspirasyon pnömonisi, hipotermi, cilt nekrozu, rabdomiyoliz, kompartman sendromu ve hipoksik beyin hasarı bulunur.

Destek tedavi

  • Hastalar yakın gözleme alınmalı, toksisitenin erken bulgularını saptamak için hasta uyurken veya sakinken solunum sayısı ve oda havasında satursyon ölçülmelidir.

Entübe hasta için:

  • Beslenme/sıvı
  • Analjezi
  • Sedasyon
  • Tromboprofilaksi
  • Başın yükseltilmesi
  • Ülser profilaksisi
  • Glisemik kontrol
  • Spontan solunumun denenmesi
  • Barsak bakımı
  • Yerleşik kateterlerin çıkartılması
  • Antibiyotiklerin daraltılması

Tetkik

  • Tarama : 12 derivasyon EKG, barbitürat düzeyi, parasetamol düzeyi
  • Spesifik : serum ve idrar düzeyleri klinik olarak kullanışlı değildir.
  • Spesifik testler sadece sekonder komplikasyonların değerlendirilmesinde kullanuşlıdır.

Dekontaminasyon

  • Spesifik antidot varlığından dolayı, aktif kömür genellikle klinik olarak endike olmasa da, erken başvurularda uzun salınımlı ilaç alanlarda göz önünde bulundurulabilir.

Artmış eliminasyon

  • Klinik olarak faydasızdır.

Antidot

  • Bolus olarak veya SSS ve solunum depresyonu olanlarda bazen infüzyon olarak naloksan.

Taburculuk

  • Standart salınımlı ilaçlar için 4 saat gözlem gereklidir.
  • Kontrollü salınımlı ilaçlar için 12 saat gözlem gereklidir.
  • Standart salınımlı ilaç kaynaklı hafif derecede semptomları olup ilk 4 saatte naloksan verilmemiş olan hastalar serviste gözlemlenebilir.
  • < 2 mg/kg kodein almış olanlar hariç, opiat almış olan tüm çocuklar, 12 saat boyunca gözlemlenmelidir. Hasta gece taburcu edilmemelidir.
  • Naloksan infüzyonu veya entübasyon ihtiyacı olan hastalar sırasıyla 1. veya 2.-3. Düzey yoğun bakımda takip edilmeli.

 

Referanslar

  • Gray SD, Fatovich DM, McCoubrie DL et al. Amphetamine related presentations to an inner city tertiary emergency department: a prospective evaluation. Medical Journal of Australia 2007; 186(7):336-339.
  • Jenner L, Spain D, Whyte I et al.  Management of patients with psychostimulant toxicity: guidelines for emergency departments.  Canberra, Australian Government Department of Health and Ageing, May 2006. Available on-line
  • Murray L, Little M, Pascu O, Hoggett K. Toxicology Handbook 3rd Edition. Elsevier 2015. ISBN 9780729542241
  • Ebid A-HIM, Abdel-Rahman HM. Pharmacokinetics of phenobarbital during certain enhanced elimination modalities to evaluate their clinical efficacy in management of drug overdose. Therapeutic Drug Monitoring  2001; 23(3):209-216.
  • Frenia ML, Schauben JL, Wears RL et al. Multiple-dose activated charcoal compared to urinary alkalinization for the enhancement of phenobarbital elimination. Clinical Toxicology 1996; 34(2):169-175.
  • Pond SM, Olson KR, Osteroloh JD et al.  Randomized study of the treatment of Phenobarbital overdose with repeated doses of activated charcoal.  Journal of the American Medical Association 1984; 251(23):3104-3108.
  • Roberts DM, Buckley NA. Enhanced elimination in acute barbiturate poisoning – a systematic review. Clinical Toxicology 2011; 49:2-12
  • Allen JH, de Moore GM, Heddle R et al. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut 2004; 53:1566–1570.
  • Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet 1998: 352:1611-1615.
  • Reece AS. Chronic toxicology of cannabis. Clinical Toxicology 2009; 47(6):517-524
  • Sydney S, Beck JE, Tekawa IE et al. Marijuana use and mortality. American Journal of Public Health 1997; 87:585-590.
  • Afonso L. Mohammad T. Thatai D. Crack whips the heart: a review of the cardiovascular toxicity of cocaine.  American Journal of Cardiology 2007; 100(6):1040-1043.
  • Hatsukami DK, Fischman MW.  Crack cocaine and cocaine hydrochloride. Are the differences myth or reality? Journal of the American Medical Association 1996; 276:1580-1588.
  • Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular Complications of Cocaine Use.  New England Journal of Medicine. 2001; 345(5):351-358.
  • Shih RD, Hollander JE, Burstein JL et al. Clinical safety of lidocaine in patients with cocaine-associated myocardial infarction. Annals of Emergency Medicine 1995;26:702-706.
  • Allen L, Alsalim W. Gammahydroxybutyrate overdose and physostigmine. Emergency Medicine Journal 2006; 23(4):300-301.
  • Traub SJ, Nelson LS, Hoffman RS. Physostigmine as treatment for Gamma Hydroxybutyrate toxicity: A Review. Journal of Toxicology-Clinical Toxicology 2002; 40(6):781-787.
  • Chin RL, Sporer KA, Cullison B, Dyer JE, Wu TD. Clinical course of gamma-hydroxybutyrate overdose. Annals of Emergency Medicine 1998; 31:716-722.
  • Sachdeva DK, Stadnyk JM. Are one or two dangerous? Opioid exposure in toddlers. The Journal of Emergency Medicine 2005; 29(1): 77-84
Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının Toksikoloji Kütüphanesi kısmından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the Tox Library series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

blank

Öne çıkarılmış görsel, deviantart‘tan alınmıştır.

Zehirlenme ve EKG

blank

Özet

EKG, zehirlenme hastalarına yaklaşımda ve bu hastaların yönetiminde şu amaçlarla önemlidir:

  • Tarama
  • Tanı
  • Prognoz
  • Yönetim ve taburculuğa kılavuzluk etmesi açısından gelişmelerin takibi.

 

Tarama testi olarak kullanımı

Kasıtlı olarak kendisini zehirleyen tüm hastalara 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.

  • Non-invaziv
  • Ucuz
  • Kolaylıkla erişilebilir.
  • Okkült ancak potansiyel olarak ölümcül kardiyak iletim anormalliklerini saptar.

 

Kardiyotoksisite mekanizma ve belirtileri

Hızlı sodyum kanal blokajı kardiyak aksiyon potansiyelinin faz 0’da yavaşlamasına yol açar.
  • Geniş QRS
  • QRS sonunda sağ aks sapması
  • Bradikardi (diğer faktörlere bağlı olarak taşikardi daha sık görülür)
  • Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon

Sodyum kanal blokörü toksisitesi detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Kardiyak repolarizasyon süresince hücre dışına potasyum çıkışının blokajı
  • QT aralığında uzama
  • Torsades de pointes

 

Kardiyak glikozidler ile Na+-K+ -ATPaz pompası blokajı
  • Artmış otomatisite
  • Azalmış AV düğüm iletimi (1. İla 3. Derece kalp bloğu)

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Kalsiyum kanal blokajı
  • Sinüs bradikardisi
  • Azalmış AV düğüm iletimi (1. İla 3. Derece kalp bloğu)
  • Ventrikül içi iletim bozuklukları

 

Beta adrenerjik reseptör blokajı
  • Sinüs bradikardisi
  • Azalmış AV düğüm iletimi (1. İla 3. Derece kalp bloğu)

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Miyokardiyal iskemi
  • ST segment çökmesi veya elevasyonu
  • İletim anormallikleri

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Hiperkalemi
  • Sivri T dalgaları
  • İletim anormallikleri

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Hipokalsemi
  • QT uzaması

Detaylı EKG bulguları için tıklayın.

 

Trisiklik antidepresanlar
  • > 100 ms QRS süresi kardiyak hızlı sodyum kanal blokajını akla getirir. QRS sonunda sağ aks sapması ile birlikteliği, neredeyse patognomoniktir. TCA intoksikasyonunda EKG değişimlerinin incelendiği çalışmalar ufak çaplı veya retrospektiftir. Buna rağmen, aşağıdakiler majör toksisite ile ilişkili görünmektedir:

– QRS > 100 ms (2,5 küçük kare) olması nöbet ile ilişkilidir.

– QRS > 160 ms (4 küçük kare) olması ventriküler disritmiler ile ilişkilidir.

– QRS sonunda sağ aks sapması şunlar ile tanımlanır:

a) aVR’de > 3mm terminal R dalgası.

b) aVR’de > 7mm R/S oranı.

 

TCA toksisitesinin tipik örneği Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
TCA zehirlenmesinin tipik örneği
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

 

Zehrilenme ve EKG’ye yaklaşım

  • Hız ve ritim
  • PR aralığı – herhangi bir derecede kalp bloğu var mı?
  • II. derivasyonda QRS süresini belirleyin.

Trisiklik antidepresan intoksikasyonunda QRS süresini inceleyen çalışmalar II. ekstremite derivasyonunda QRS’i ölçmek için manuel ölçüm yapmaktadır.

  • QRS’te sağ aks deviasyonunu kontrol edin.

aVR’de geniş terminal R dalgası veya artmış R/S oranı yavaş sağa dönük iletime işaret eder ve hızlı sodyum kanal blokajı için karakteristiktir.

Eğer patolojik değilse, zehirlenme süresince görünümü ve ciddiyeti sabit kalır. Zehirlenme öncesi EKG ile karşılaştırılması faydalıdır.

 

Uzamış QT aralığı, polimorfik bir ventriküler taşikardi olan torsades de pointes gelişimini olanaklı kılar.

Torsades de pointes meydana gelmesi eşlik eden bradikardi varlığında daha muhtemeldir.

İlaç nedenli QT uzamasında aritmojenik risk, QT ve kalp hızının eğrisinin bulunduğu QT nomogramı ile doğrulukla öngörülebilmektedir.

Torsades de Pointes Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Torsades de Pointes
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

 

  • Artmış kardiyak ektopi veya otomatisite
  • Miyokardiyal iskemi kanıtı

 

Sodyum kanal blokörleri

  • Trisiklik antidepresanlar

– Amitriptilin, desipramin, dotiepin, imipiramin, nortriptilin

  • Klas IA antiaritmik ajanlar

– Disopiramid, prokainamid, kinidin

  • Klas IC antiaritmik ajanlar

– Enkainid, flekainid

  • Lokal anestezikler

– Bupivakain, kokain, ropivakain

  • Fenotiazinler

– Tioridazin

  • Antimalaryanlar

– Klorakin, hidroklorakin

– Kinin

  • Amantadin
  • Diltiazem
  • Difenhidramin
  • Karbamazepin
  • Propoksifen/dekstropropoksifen
  • Propranolol

 

Potasyumun hücre dışına çıkışını bloke edenler

  • Antipsikotik ajanlar

– Amisulpirid, klorpromazin, droperidol, haloperidol, ketiapin, olanzapin, tioridazin

  • Klas IA antiaritmik ajanlar

– Kinidin, disopiramid, prokainamid

  • Klas IC antiaritmik ajanlar

– Enkainid, flekainid

  • Klas III antiaritmik ajanlar

– Sotalol, amiodaron

  • Trisiklik antidepresanlar

– Amitriptilin, desipramin, dotiepin, imipiramin, nortriptin

  • Diğer antidepresanlar

– Sitalopram, essitalopram, bupropion, moklobemid

  • Antihistaminikler

– Difenhidramin, astemizol, loratadin, terfanadin

  • Antimalaryanlar

– Klorakin, hidroklorakin

– Kinin

  • Amantadin
  • Makrolidler

– Eritromisin

 

 

Yazar Katkıları

Metin: Chris Nickson

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve Kısa ve Öz Kritik Bakım  kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and Critical Care Compendium series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar
  • Boehnert MT, Lovejoy FH. Value of the QRS duration verus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. New England Journal of Medicine 1985; 313:474-479.
  • Chan A, Isbister GK, Kirkpatrick CMJ et al. Drug-induced QT prolongation and torsades de pointes: evaluation of a QT nomogram. Quarterly Journal of Medicine 2007:100:609-615.
  • Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG manifestations: the poisoned patient. Emergency Medicine Clinics of North America 2006; 159-177.
  • Liebelt EL, Francis D, Woolf AD. ECG lead AVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity. Annals of Emergency Medicine 1995; 26:195-201.
  • Niemann JT, Bessen HA, Rothstein RJ et al. Electrocardiographic criteria for tricyclic antidepressant cardiotoxicity. American Journal of Cardiology 1986; 57:1154-1159.
  • Wolfe TR, Caravati EM, Rollins DE. Terminal 40-ms frontal plane QRS axis as a marker for tricyclic antidepressant overdose. Annals of Emergency Medicine 1989; 18:348-351.
  • Yates C, Manini AF. Utility of the electrocardiogram in drug overdose and poisoning: theoretical considerations and clinical implications. Curr Cardiol Rev. 2012 May;8(2):137-51. Review. PubMed PMID: 22708912; PubMed Central PMCID: PMC3406273.

 

LITFL

Antidotlara Hızlı Bakış – Etanol

blank

Etanol toksik alkol alımında, alkol dehidrogenaz enzimine daha yüksek afinite ile bağlanarak toksik alkol oluşumunu yarışmalı olarak bloke eder. Diğer toksik alkoller için de kullanılıyor olsa da, en başta kullanımı metanol ve etilen glikol alımıdır. Günümüzde etanol spesifik alkol dehidrogenaz blokeri olan fomepizole erişimin olduğu ülkelerde ikinci tercih antidot olarak gösterilmektedir.

 

Mekanizma :

  • Metanol ve etilen glikolün kendisi değil, metabolitleri toksiktir. End organ hasarı veya ölüme yol açan bu metabolitlerin oluşumu için alkol dehidrogenaz gereklidir.
  • Metanol = endüstriyel çözücü madde.
  • Metanol öncelikle karaciğerde alkol dehidrogenaz enzimi ile formaldehite, sonrasında da formik aside dönüşerek anyon gapli metabolik asidoza ve geri dönüşümsüz oküler toksisiteye neden olur.
  • Artmış anyon gap metabolik asidozun nedeni oluşan formik asit ve laktik asittir. Asidozis kan beyin bariyerinin bozulmasına neden olarak oluşan yan ürünlerin santral sinir sistemine geçişine olanak verir. Bu da Parkinsonizm, transvers miyelit, bazal ganglion kanamasına neden olur.
  • Etilen glikol = antifriz, yağ çözücü ve temizleyicilerde bulunur. Kokusuz ve tatlıdır.
  • Etilen glikol karaciğerde alkol dehidrogenaz enzimi ile glikoaldehite, sonrasında aldehit dehidrogenaz aracılığı ile glikolik asit, ve sonrasında glioksilik asit ve oksalik asite dönüşür. Oksalik asit serum kalsiyumu ile birleşerek böbrekte kalsiyum oksalat taşları oluşturarak nefrotoksisiteye yol açar. Nörolojik etkileri koma, nöbet, kas spazmları, ekstraoküler kas felcidir. Taşikardi, hiperventilasyon, ARDS, kalp yetmezliğinin yanı sıra, oluşan hipokalsemiden ötürü QT uzaması meydana gelebilir.
  • Her ikisi de geri dönüşümsüz santral sinir sistemi toksisitesine neden olur.

Artmış anyon gap metabolik asidoz nedenlerinin kısaltması olan MUDPILES’taki M harfi metanol alımının E harfi ise etilen glikol alımının kısaltmasıdır.

 

Tedavide amaç:

  • Hastaya alkol dehidrogenaza yüksek afinitesi olan etanol verilerek metanol ve etilen glikol metabolizması yarışmalı olarak inhibe edilip Ana bileşenlerin toksik metabolitlerine dönüşmesini engellemek.

Kimlere tedavi verilmeli:

  • Serum metanol veya etilen glikol düzeyi > 20 mg/dL olanlar.
  • Yakın zamanda toksik alkol alımı olanlar
  • Osmolar gap > 10 mOsm olanlar
  • Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile birlikte toksik alkol zehirlenmesi şüphesi:

–  Arteryal pH < 7.3

–  Serum bikarbonat düzeyi < 20 mOsm/L

–  Serum osmolar gap > 10 mOsm/L

–  Kalsiyum oksalat kristalleşmesi

Hedef:

  • 100-150 mg/dL serum etanol konsantrasyonuna ulaşmak.

 

Uygulama :

  • Etanol 100-150 mg/dl (22-33 mol/L) kan konsantrasyonuna ulaşmak için oral, nazogastrik veya intravenöz yolardan uygulanabilir.
  • Kronik alkol kullanımı alanlar ve hemodiyaliz hastaları için doz ayarlaması yapılmalıdır.
  • Hedef değere ulaşılıp bu değerin sürdürüldüğünü görebilmek için serum etanol konsantrasyonu her 1-2 saatte bir tekrar değerlendirilmelidir.
  • Hastanın venöz kan gazı takip edilmelidir.
Oral veya nazogastrik :
  • Yükleme dozu : 70 kg erişkinde 4 ml/kg %20 etanol, 1,8 ml/kg %43 etanol, veya 3 x 40 ml votka shot. (Hala etkisi altındaysa gerek yok).
  • İdame : 0,4-0,7 ml/kg %20 etanol, 0,2 – 0,4 ml/kg/saat %43 etanol, veya saat başı 40 ml shot.
İntravenöz :
  • Yükleme dozu : 8 ml/kg %10 etanol.
  • İdame : 1-2 ml/kg/saat %10 etanol.
  • Bulunduğunuz merkeze bağlı olarak eczacı bunu ayarlamalıdır aksi takdirde 100 ml %100 etanole 900 ml %5 dekstroz eklenmesi ile hazırlanabilir.

Etanol doz ayarlaması
Etanol doz ayarlaması

Oluşabilecek yan etkiler:

  • Santral sinir sistemi depresyonu
  • Hipoglisemi (azalmış glukoneogenez)
  • Bulantı ve kusma
  • Flebit ve hipertonik hiponatremi (iv yoldan verildiğinde)

 

Antidot tedavisi ne kadar süre ile devam etmelidir?

  • Tedavi verilmediği durumda etilen glikolün yarı ömrü 3-9 saattir. Alkol dehidrogenaz inhibisyonu varlığında bu süre 17 saate kadar uzar.
  • Metanol böbrekler ile elimine edilmez ve etilen glikolden daha yavaş elimine edilir. Alkol dehidrogenaz inhibisyonu varlığında yarı ömrü 30-54 saattir.
  • Hemidiyaliz ve antidot tedavisi birlikte verildiğinde, metanol ve etilen glikolün yarı ömürleri 2,5-3,5 saate geriler.
  • Serum etilen glikol düzeyi < 20 mg/dL olup klinik bulgular düzelene kadar veya toksik alkol hemodiyaliz ile tamamen temizlenene kadar etanol tedavisini sürdürün.

 

Önemli:

  • İdame dozu her hasta için değişkenlik gösterir.
  • Pediatrik hastalarda hipoglisemiye neden olabileceğinden kan şekeri takip edilmelidir.

 

Kaynaklar:
  1. Foamem.com
  2. Lifeinthefastlane.com
  3. Jeanna M. Marraffa, Pharm.D., DABAT; Victor Cohen, Pharm.D.; Mary Ann Howland. “Antidotes for Toxicological Emergencies”. Medscape.
  4. www.emdocs.net

*Öne çıkarılmış görsel deviantart‘tan alınmıştır.