Az aslında Çoktur: Ölçülü Müdahalenin Gücü

Acil tıpta yerleşik “ne kadar çok müdahale, o kadar iyi” varsayımı, son on yılda biriken kanıtlarla sarsılmıştır. Travma ve kardiyak olgularda müdahalenin niceliğini değil, niteliğini artırmak—zamanlamayı, dozu ve içeriği fizyolojiye göre ayarlamak—hasta sonuçlarını iyileştirmektedir. “Less-is-More (Az aslında çoktur)/Doğru Bakım”, kanama kontrolünü geciktirebilen aşırı sıvıyı, oksidatif stresi artırabilen liberal oksijeni ve gereksiz görüntüleme ile maliyet yükünü azaltmaya odaklanır.

Bu yazıda, permisif hipotansiyon, konservatif oksijen ve tanısal sadeleştirme gibi uygulamaların kanıt temelini özetleyip bunların pratiğine nasıl çevrilebileceğini ve istisnaların nasıl ayırt edileceğini ele alacağız; engin literatür okyanusundan kısa ve öz bir yudum sunuyoruz. İyi okumalar.

Düşük Hacimli Stratejiler

Son yıllardaki yüksek nitelikli çalışmalar ve sistematik derlemeler, travma resüsitasyonunda özellikle permisif hipotansiyon, hipotansif resüsitasyon ve düşük hacimli sıvı stratejilerinin “daha azı daha çoktur” yaklaşımını desteklemektedir.

Amerikan Travma Cerrahisi Derneği ve Amerikan Cerrahlar Koleji Travma Komitesi, TBI olmayan yetişkinlerde kesin hemostaza kadar SBP 80–90 mmHg hedefini önermektedir. Sistematik incelemeler ve RKÇ’ler, bu yaklaşımın mortaliteyi ve kan ürünü kullanımını azalttığını, ancak kanıt gövdesinin hâlâ olgunlaşmakta olduğunu ve bazı çalışmaların gücünün sınırlı kaldığını göstermektedir.^​1–5​

Permisif hipotansiyon

Permisif hipotansiyonun gerekçesi, aşırı kristaloid resüsitasyonun pıhtı bozulması, dilüsyonel koagülopati ve hipotermiyi artırabilmesidir. Bu nedenle, büyük hacimli kristalloid yerine dengeli kan ürünü transfüzyonu (tam kan veya eritrosit/plazma/trombosit için 1:1:1) tercih edilmelidir.^​3–6​ Kristalloid gerekiyorsa en düşük etkili hacimde titre edilmelidir. Öte yandan, vazopressörler travmatik beyin hasarı veya omurilik yaralanması gibi özel durumlar dışında genellikle önerilmez.^​7,8​

Ayrıca, mevcut meta-analizler 30 günlük ya da hastane içi mortalite için birleşik olasılık oranını 0,70 (%95 GA, 0,53–0,92) bildirmekte; kan ürünü kullanımı ve kan kaybında azalma göstermektedir.^​2​ Bununla birlikte, özellikle künt ve penetran travmada optimal kan basıncı hedefleri ile sıvı tiplerini netleştirmek için yeterli güce sahip çok merkezli çalışmalara hâlâ ihtiyaç vardır.^​9,10​

Sonuç olarak, permisif hipotansiyon ve düşük hacimli resüsitasyon, büyük travma topluluklarının kılavuzları ve sistematik incelemelerce desteklenen güncel standartlar arasındadır; yine de en iyi uygulamaları ayrıntılandırmaya yönelik araştırmalar sürmektedir.

Kalp – Oksijen paradoksu

Oksijenin rutin uygulanması, SpO₂ ≥%90 olan MI/AKS (STEMI/NSTEMI) hastalarında önerilmez; kılavuzlar yalnızca SpO₂ <%90 ise verilmesini ve satürasyonun ≥%90’a çıkarılmasını belirtir. AVOID ve DETO2X-AMI gibi RKÇ’ler normoksemide fayda göstermemiş, hatta koroner vazokonstriksiyon/oksidatif stres yoluyla olası zarara işaret etmiştir; hedef satürasyon kesin olmasa da başvuruda %94–96 aralığı en düşük mortaliteyle ilişkilidir.^​11,12​

Ayrıca DETO2X-AMI ve AVOID, normoksemik STEMI/NSTEMI’de mortalite, yeniden MI ve enfarkt boyutunda azalma sağlamamıştır; meta-analizler de kısa/uzun dönem sonlanımlarda fayda olmadığını ve olası advers risk artışını doğrulamaktadır.^{​13–15​,16,17​}

Güncel derlemeler ve pragmatik çalışmalar SpO₂ <%90 ise oksijen verilmesini; daha yüksek akımlar ya da %94–96’nın üzeri hedefler için kanıt bulunmadığını bildirir. Şüpheli AKS’de yüksek akım protokolleri, düşük akım/oda havasına göre 30 günlük mortaliteyi iyileştirmemiştir; AHA, kardiyak yoğun bakımda hiperoksinin miyokard fonksiyonunu bozabileceğini vurgular.^{​15,17,​​18​}

Tamamlayıcı oksijen hipoksemik (SpO₂ <%90) hastalara ayrılmalı; normoksemik AKS olgularında—STEMI ve NSTEMI dâhil—kaçınılmalıdır.^{​13,15–18​}

Tanı minimalizmi

Pulmoner Emboli algoritmaları

En güncel karşılaştırmalı etkinlik verileri ve meta-analizler, PERC, age-adjusted D-dimer, ADJUST-PE, YEARS ve PEGeD karar kurallarının, düşük ve orta riskli hastalarda yüksek tanısal doğruluk ve güvenlik sağlarken kaynak kullanımını anlamlı ölçüde azalttığını göstermektedir.^{​19–25​}

PERC, sekiz ölçütün hiçbirini taşımayan düşük riskli hastalarda PE’yi güvenle dışlar; başarısızlık oranı <%1 olup toraks görüntüleme kullanımında %10 mutlak azalma sağlar. Age-adjusted D-dimer (≥50 yaş için yaş × 10 ng/mL) özgüllüğü artırır ve görüntülemeyi azaltır; yaşlı erişkinlerde başarısızlık oranı %0,3, görüntülemede %23 mutlak azalma bildirilmiştir. ADJUST-PE, yaşa-göre D-dimer yaklaşımını uygulayarak özellikle >50 yaşta benzer güvenlik ve verimlilik göstermektedir.^​19,25​

YEARS ve PEGeD, klinik bulgularla D-dimer eşiklerini (≤1000 ng/mL) düşük olasılıklı hastalarda yükseltir; kaçırılan PE oranları sürekli <%1, görüntülemede %14–18 mutlak azalma bildirilmiştir.^​19,21​ Doğrudan karşılaştırmada YEARS, yaşa-göre D-dimer’a kıyasla görüntülemeyi daha fazla azaltmakla birlikte daha fazla olguyu kaçırabilir (duyarlılık %92,6 vs %100; özgüllük %45 vs %32).^​20​ PEGeD ve YEARS genel olarak yüksek verimlilik ve benzer güvenlik profilleri sergiler.^​19,23​

Tablo 2: PERC, Age-Adjusted D-dimer, ADJUST-PE, YEARS ve PEGeD: Popülasyon, Eşik, Güvenlik ve Verimlilik (C-PTP = Klinik Ön Test Olasılığı; CTPA = Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner Anjiyografi; FEU = Fibrinojen Eşdeğer Birimleri; RKT = Randomize Kontrollü Çalışma; VTE = Venöz Tromboemboli.)

İleri yaş ve komorbiditelerde (ör. kanser, önceki VTE) tüm stratejilerin verimliliği azalır (≥80 yaş veya kanserde görüntülemeden kaçınma %6–23); ancak pretest olasılığına dayalı eşikler (YEARS, PEGeD) verimliliği artırırken kabul edilebilir güvenliği korur (başarısızlık %2–4).^​24​ Hastanede yatan veya bakım evinde kalan hastalarda bütün stratejiler daha az verimli ve başarısızlık oranları daha yüksektir.^​23,24​

Özetle, beş strateji de düşük-orta riskli olgularda PE’yi dışlamada güvenli ve etkilidir. Seçim, hasta yaşı, eşlik eden hastalıklar ve bakım ortamına göre bireyselleştirilmelidir.

Kafa travması algoritmaları

Erişkinlerde Canadian CT Head Rule (CCHR) ve çocuklarda Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) kullanımı, acil serviste tanısal stratejileri ve kaynak kullanımını optimize etmede yüksek kaliteli kanıtlarla desteklenmektedir. Erişkin minör kafa travmasında CCHR, klinik olarak anlamlı intrakraniyal yaralanmayı saptamada %92–100 duyarlılık gösterir ve ACEP tarafından (GKS 13–15; bilinç kaybı, amnezi veya dezoryantasyon var, antikoagülan yok) önerilmektedir.

New Orleans Criteria’ya göre daha yüksek özgüllükle gereksiz BT’yi azaltır; ancak her iki kural da yalnız geçerlik kazandığı popülasyonda uygulanmalıdır. CCHR bulgularının tümünün yokluğu, ağır intrakraniyal yaralanma için post-test olasılığı <%1 düzeyine indirerek düşük riskli olgularda BT’den güvenli kaçınmayı destekler.^​26,27​

Pediatrik olgularda PECARN, çok merkezli büyük doğrulama çalışmaları ve meta-analizlerde klinik olarak önemli TBY (ciTBI) için %99–100’e yakın duyarlılık ve yüksek negatif prediktif değer sunar; bu sayede BT’nin güvenle kaçınılabileceği çok düşük riskli grupları tanımlar ve görüntülemeyi %29’a varan oranda azaltır. AAP, CATCH ve CHALICE’a göre üstün duyarlılığı ve en az benzer özgüllüğü nedeniyle pediatrik kafa travmasında tercih edilen kural olarak PECARN’ı önermektedir.^{​28–30​}

Sonuç olarak CCHR ve PECARN, gereksiz görüntülemeyi azaltıp radyasyon maruziyetini düşürürken hasta güvenliğini koruyan, değer odaklı acil bakımın temel bileşenleridir; klinik yargıyı tamamlamalı, yalnızca uygun hasta popülasyonlarında kullanılmalıdır.

Spinal İmmobilizasyon mu, Seçici SMR (Spinal Motion Restriction/Spinal Hareket Kısıtlaması) mi?

Güncel klinik veriler ve sistematik derlemeler, penetran travmada rutin spinal immobilizasyon ve uzun sırt tahtası kullanımının yarar sağlamadığı gibi mortaliteyi artırabildiğini; nörolojik defisitleri azaltmadığını göstermektedir. Büyük bir retrospektif analizde, immobilize edilen penetran travma hastalarında mortalite oranı immobilize edilmeyenlere göre iki kat daha yüksek bulunmuş; bu durumun kesin bakıma ulaşmada gecikme ve hava yolu/kanama yönetimine engel oluşturma ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir.^​31,32​

Sivil olgularda bıçak yaralanmaları sonrası klinik olarak anlamlı spinal instabilite son derece nadir, düşük hızlı ateşli silah yaralanmalarında ise nadir olup; nörolojik defisitler çoğunlukla başvuruda belirgindir. Bulgusuz ve muayene edilebilir hastalarda rutin görüntüleme veya immobilizasyon gereksizdir.^​31,32​ Sert servikal kolyeler ve uzun sırt tahtaları rahatsızlık, bası yaraları, solunum sıkıntısı gibi komplikasyonlara yol açabilir ve genişleyen hematom ya da trakeal deviasyon gibi kritik klinik işaretleri maskeleyebilir.^​33,34​

Asya kaynaklı çok merkezli bir kohort çalışma prehospital immobilizasyonun genel spinal yaralanmalarda fonksiyonel sonuçları iyileştirmediğini—yalnız TBY olmayan servikal yaralanmalarda olası sınırlı yarar olabileceğini—gösterirken^​35​ toplam kanıt ve Wilderness Medical Society, PHTLS ile ACS-COT/ACEP/NAEMSP ortak bildirileri izole penetran travmada rutin immobilizasyona karşı çıkmakta ve seçici protokollere geçilen sistemlerde kalıcı özür bırakan spinal yaralanmalarda artış olmadığını bildirmektedir.^​31​

Sonuç olarak; Penetran travmada rutin spinal immobilizasyon ve uzun sırt tahtası kullanımı kaçınılmalıdır; bu uygulamalar kanıtlanmış bir fayda olmaksızın morbidite ve mortaliteyi artırabilir. Seçici, klinik rehberli spinal hareket kısıtlaması künt travmada uygun olup, penetran travmada yalnız spinal yaralanma kanıtı varlığında düşünülmelidir.^{​31,35,36​}

Son Söz

Yalnızca bu yazıda ele aldıklarımızla sınırlı değil; günümüzde birçok pratikte “Az aslında çoktur/Doğru Bakım” çizgisi belirginleşiyor (kısa süreli antibiyotik tedavileri, restriktif transfüzyon, post-arrest normotermi (TTM2), “US-önce” görüntüleme, hs-troponin 0/1-saat algoritmaları..). Tıbbın ilk kuralı “önce zarar verme” (primum non nocere), bu akımla birlikte bize ölçülü, bağlama duyarlı ve kanıta dayalı müdahale yaklaşımını yeniden hatırlatıyor.

Son söz: “Az, aslında daha çoktur” yaklaşımı acil bakımda müdahalenin niceliğini değil niteliğini öne çıkarır. Amaç, işlem sayısını artırmak değil; doğru hastaya, doğru zamanda, doğru yoğunlukta bakım vermektir.

İstisnaları akılda tutarak her adımı fizyoloji ve risk katmanlandırma ile gerekçelendirmek; ekip içi eğitim, kontrol listeleri ve kalite göstergeleri (gereksiz BT/oksijen kullanımı, aşırı sıvı yüklenmesi, yeniden başvurular) ile süreci izlemek bu kültürü kalıcı kılar. Klinik yargı ile kanıtı birleştirerek, daha az müdahale ile daha güvenli ve sürdürülebilir sonuçlar elde etmek mümkündür.