Bitkiler hemen her yerde bulunur, beslenmemizde önemli rol oynar, ayrıca yüzyıllardır tıbbi ilaçların yapımında da kullanılmaktadır. Günümüzde tıbbi ilaçların kullanılmasından rahatsızlık duyan pek çok kişi rahatsızlıklarının tedavisinde, kilo vermek ya da sağlıklı kalabilmek için bitkileri kullanmaktadır. Ancak Paracelsus’un söylediği gibi ‘Her madde zehirdir. Zehir olmayan madde yoktur; zehir ile ilacı ayıran dozudur’.

Kendi pratiğimde acil serviste çok az sayıda bitkilere bağlı zehirlenme hastası gördüm. Ancak ABD Zehir Kontrol Merkezi’ne –son yıllarda sayıları azalsa da- yılda 100.000’den fazla olgu bildirilmiş. Bitkilerle en fazla zehirlenenler 0-5 yaş grubu çocuklar ( %81.2) iken istemli alımlarda istemsiz alımlara göre major olay riski daha yüksek (istemli ise %2.9; istemsiz ise %0.04), ölüm oranı istemli alımlarda %0.1, istemsiz alımlarda %0.001 olarak bildirilmiş. ABD verilerinde zehirlenmeye yol açan olguların çoğunluğu saksı bitkileri ile zehirlenmeler olarak gözüküyor. Ülkemizde durum biraz daha farklı, özellikle kırsal bölgelerde yaşayan 2-11 yaş çocukların risk altında olduğu bildirilmiş. Ancak 1994 yılında yayınlanan bu yazının fulltext’ine ulaşamadım. Ben de Scopus’tan ülkemizden yayımlanan bitkilerle zehirlenme yayınlarına bir göz attım. Toplam 108 makale buldum. Bunların hemen tamamı olgu sunumu. Bu yazıda ülkemizden sık bildirilenler başta olmak üzere bitkilerle zehirlenmelerden bahsedeceğim. Bunları zehirlenme bulgularına göre birlikte sınıflandırmaya çalıştım.

1. Antikolinerjik Bulgulara Neden Olan Bitkiler

GÜZEL AVRAT OTU (Atropin Belladonna)

Patlıcangiller familyasına ait otsu bir bitki. Yüzyıllar önce kadınlar daha güzel gözükmek için gözbebeklerini büyütmek için bu bitkiyi kullandıklarından bu ismi almış. Böğürtlene benzeyen meyvesi çocukların ilgisini çekip yenmesi sonucu zehirlenmeye yol açar. Keza ülkemizden bildirilen olguların çoğu çocuk. Van’da 1996-2003 yılları arasında 43 çocuk olgu bildirilmiş. Bu olgularda anlamsız konuşma, taşikardi ve midriazis en sık etkiler. Hastaların 6’sı ciddi zehirlenme bulgularına sahipmiş. Tüm hastalara destek tedavi, aktif kömür ve Neostigmin verilmiş (Türkiye’de fizostigmin yok). Sonuçta ölen ya da sekel gelişen hasta yok. Bu bitki sadece yanlışlıkla alınmıyor, antispazmotik olarak da kullanılmaktadır. Bitkinin sadece meyvesi değil yapraklarının da antikolinerjik toksidroma neden olduğu biliniyor. Bu sene yayımlanan bir başka olgu sunumunda yaprakların pişirilmesi sonucu antikolinerjik toksidrom gelişen bir hasta bildirilmiş. Son olarak bu ay içerisinde Düzce’de 6 kişi bu bitki nedeniyle zehirlendi.

ADAM OTU (Mandragora officinarum)

Herry Potter’da iyileştirme sıvısı olarak popüler kültürde kendine yer alan bu bitkinin faydaları  ülkemizdeki web sitelerinde sayıp sayıp bitirilememiş (Ağrı kesici, bitkinliği giderici, spazm çözücü, cinsel istek artırıcı, yatıştırıcı olarak). Ancak antikolinerjik toksidroma yol açıyor.

BORU ÇİÇEĞİ (Datura stramonium)

Ülkemizde bu bitki antispazmotik etki için çay olarak tüketilmektedir, ayrıca sigara haline getirilerek KOAH/astım tedavisinde kullanılmaktadır. Datura stramonium; hyosamin (atropin) ve skopolamin isimli alkaloidler içeren, kahverengi-siyah tohumlar içeren 3-4 cm.’lik yeşil meyveleri ve büyük beyaz boru şeklinde çiçekleri olan senelik bir bitkidir.  Toksisitesi santral ve periferal asetilkolin reseptörlerinin kompotetif blokajı sonucu olur.  Diğer datura türleri, Datura arborea (trumpet lily), Datura suaveolens (angel trumpet) de antikolinerjik bulgulara neden olur.

BAN OTU (Hyocyamus niger)

Doğu Anadolu’da çalışan meslektaşlarımızın başına çok dert olduğu anlaşılan bu bitki tatlı sıvı salgılamasından dolayı çocuklar tarafından çok seviliyormuş. Yetişkinler ise köklerini yiyormuş. Atatürk Üniversitesi 1981-1995 yılları arasında 216 hasta bildirmiş. Yüzyıllardır antidiyareik,  antispazmotik ve antienflematuar olarak kullanılıyor. Yüksek skapolamin içeriği nedeniyle yüksek doz alımında antikolinerjik bulgulara neden oluyor.

Bitkilerle Antikolinerjik Zehirlenmeye Yaklaşım

Bulgular alımdan 30-60 dk sonra başlar ve 24-48 saatte sonlanır. Zehirlenenlerin hemen tamamında bilinç bozukluğu ve midriazis olduğu bildirilmiş. Bu takdirde şüpheleneceğimiz kişiler antikolinerjik toksidromun tipik bulguları olanlar. Kolay hatırlanması için;

Tavşan (Ya da Hades-ateş tanrısı) kadar SICAK Şapkacı kadar DELİ Pancar kadar KIRMIZI Kemik kadar KURU Yarasa kadar KÖR

Klinik bulgular; Taşikardi, kuru ve kızarık cilt, dilate pupiller, hipertermi, üriner retansiyon, disrtimiler ve nihayet deliryum-solunum depresyonu ve koma.

Tedavi; Olguların çoğunluğu destek tedavisine yanıt verir. Alımdan ilk 2 saat içerisinde başvuran hastalara 50-100 gr aktif kömür (çocuklara 1gr/kg).

Hipotansiyonu olan hastalara IV sıvılar başlanır. Dirençli hipotansiyonda dopamin kulanılabilir. Ciddi zehirlenmelerde rabdomiyoliz görülebilir. Ateş yüksekliğinde hızlı soğutma uygulanmalıdır. Ajitasyon için benzodiyazepinler tercih edilmelidir (haloperidol sıklıkla etkisiz).  Bilinç bozukluğu, nöbet, disritmileri olan hastalara Fizostigmin verilir. PR ve QRS’te uzama olan hastalarda fizostigmin kontrendikedir. Fizostigminle nöbet, bloklar, bradikardi ve asistoli gelişebilir.

NOT: Fizostigmin kan beyin bariyerini geçerek geri dönüşümlü antikolinesteraz inhibisyonu yapar. Neostigmin ise kuaterner amonyum bileşiğidir ve SSS’ne geçmez. Bu endikasyonda önerilen ilaç fizostigmin (ülkemizde neostigmin kullanıldığı bildirilmiş olsa da) ve bu nedenle bizler destek tedavisiyle yetineceğiz.

2. Kardiyak Glikozid İçeren Bitkiler

Kardiyak glikozidler eski Mısır’dan beridir kalp hastalıkları tedavisinde ve diüretik olarak kullanılmaktadır. Bugüne kadar kardiyak glikozid etkiye sahip 200’den fazla doğal bitki saptanmıştır. Zakkum (Nerium oleander) en fazla zehirlenmeye neden olduğu bildirilen bitkidir.

ZAKKUM (Nerium oleander)

Gerek bir Akdeniz bitkisi olması nedeniyle ülkemizde çok bulunması gerekse de Ziya Özel’in kanser tedavisinde kullanılabileceğini iddia edilmiş olması nedeniyle ülkemizde çok bilinen bir bitkidir. Uluslararası literatürde daha çok sarı zambak (Thevetia peruviana spp) olarak bilinen tipinde ölüm bildirilmiş (olgu serilerinde %3-10 arasında). Ülkemizden ise kardiyak yan etkiler bildirilen olgular yayımlanmış. Ancak gazete haberlerine bakarsanız ülkemizde bildirilenden daha fazla sayıda olgu olabilir.

ADA SOĞANI (Urgina Maritima)

Zambakgillerden bir bitkidir. Ege ve Akdeniz bölgelerinde bulunmaktadır. Bitkisel tedavi sitelerinde tazeyken değil kurutulduktan sonra kalp güçlendirmek, dolaşımı düzenlemek için kullanılabileceğinden bahsediliyor. Ancak bu bitki ile ölümcül zehirlenmeler görülebiliyor. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi’ne başvurup tüm tedavi çabasına karşın ölen hasta bizim acil servisimizde iyi bilinir. Yine ülkemizden artrit için lokal kullanımına bağlı kontakt dermatit gelişen bir olgu sunumu da mevcut.

YÜKSÜK OTU (Digitalis Purpurea)

Ülkemizde 9 farklı türü bulunan bu çiçeğin çiçekleri çan formundadır.  Uzun saplı, kırmızı, sarı, beyaz, benekli çiçekleri haziran – eylül arasında açar. Dijital bu bitkiden üretilmektedir. Ülkemizde –ne yazık ki- web sitelerinde suda kaynatarak veya kurutarak kullanımı tariflenmiş.

Bu bitkiler dışında  lily of the valley (inci çiçeği), Asclepias (ipek otu); Calotropis (taç çiçeği); Euonymus europaeus (iğ ağacı); Cheiranthus, Erysimum (duvar çiçeği) kardiyak glikozid içeren bitkilerden bazıları.

Bitkilerle Kardiyak Glikozid Zehirlenmelerine Yaklaşım

Klinik bulgular; Kusma en sık semptom olarak tarif edilmiş (%68). Bir çalışmada hastaların %60’dan fazlasında bir EKG bulgusunun olduğu bildirilmiş. Aşağıdaki tabloda semptomlar ve görülme sıklığı verilmiştir.

Tanı; Kardiyak glikozidlerin varlığını göstermek için ‘kan digoksin düzeyi’ istenebilir. Ancak klinik daha fazla yol göstericidir.

Tedavi; Kardiyak glikozid zehirlenmeleriyle aynıdır. ABC’nin kontrolü sonrasında aktif kömür verilir. Hiperkalemi saptanırsa insülin/dekstroz, nebülize albuterol ve/veya NAHCO3 ile tedavi edilir (digital zehirlenmelerinde Ca glukonat kullanılmaz). Ventriküler taşiaritmiler için lidokain, bradikardilerde atropin veya pacemaker uygulanır.

Digoksin spesifik antikorların (DigiFab) bu durumda da kullanılabileceği bildirilmiştir. Endikasyonları;

• Hiperkalemi (K>5.5)
• Hayatı tehdit eden veya hemodinamik anstabil disritmiler (ör. ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, total AV blok, Mobitz tip 2 AV blok, semptomatik bradikardi vs.)
• Hipoperfüzyon nedeniyle end-organ disfonksiyonu (ör. böbrek yetmeliği, mental durum değişikliği)
• Ciddi semptomatik yaşlı hastalar Digifab ile agresif tedavi edilmelidir

3. Siyanojenik Bitkiler

Aslında bunlar çoğunuzun bildiği gibi bitkilerden çok çekirdekleridir. Acı badem çağlası, kayısı çekirdeği, zerdali çiçeği, şeftali çekirdeği siyanid zehirlenmesine yol açabilmektedir. Ülkemizden bildirilen çok sayıda olgu sunumu bunların tüketiminin ülkemizde önemli bir sorun olduğunu gösteriyor. Ayrıca kayısı çekirdeğini sadece biz tüketiyor olabiliriz! 2013 yılında ülkemizden bildirilen bir olgu sunumuna ‘bu siyanid zehirlenmesi değil’ diye yanıt yazan bile olmuş. Nereden bilsinler ülkemde kayısı çekirdeği yemeyen çocuk olmadığını! Kayseri Erciyes Üniversitesi 13 hastalık bir olgu serisi bile yayımlamış. Hastaların 9’unda metabolik asidoz saptanmış, yani 4’ünün asidozu yokmuş. İki hasta komada imiş ve bir hasta nöbet geçirmiş, sonuçta ölen hasta olmamış.

Kayısı çekirdeğinde siyanür bulunmuyor ancak içerdiği amigdalin çiğnendikten sonra midede siyanüre dönüşüyor. Özellikle acı çekirdekler daha fazla amigdalin içeriyor.

Doğrudan siyanür alıp intihar eden bir hasta görmüştüm ve yapabileceğim bir şey yoktu. Ancak çekirdeklerin yenmesine bağlı başvuran hastaların prognozları daha iyi gözüküyor. Ayrıca yangınlarda duman inhalasyonu ve sodyum nitroprussid kullanımının da (biyotransformasyonla methemoglobinemi ve siyanid oluşumuna neden olur) siyanid zehirlenmesine yol açabileceğini hatırlatayım.

Zehirlenmelerinde Yaklaşım

Klinik bulgular; Öncelikle daha hafif bulguları olan ve antidot gerektirmeyen hastaların prognozları daha iyi.  Başağrısı, bulantı-kusma, halsizlik, karın ağrısı görülebilir. Genel güçsüzlük, bilinç bozukluğu, nöbet ve kollaps görülebilir. Başlangıçta hipotansiyon ve taşikardi, sonrasında bradikardi gelişir. Cilt kiraz kırmızısı renktedir, siyanoz geç gelişir. Acıbadem kokusu olabilir.

Tanı; Arteriyel kan gazı ilk istenmesi gereken tetkiktir. Yüksek anyon gap’lı metabolik asidoz ortaya çıkar. Laktat yüksekliği bir marker olarak bildirilmiş. Tanı öykü ve klinik şüphe ile konur.

Tedavi; Hasta tam monitörize edilir, oksijenizasyon sağlanır. Gebe hastalarda fetal ölüm olabilir agresif tedavi uygulanmalı ve obstetrik değerlendirme yapılmalıdır. Kan şekeri değerlendirilir ve gerekirse Dekstroz verilir. Nöbetler için benzodiazepin, hipotansiyon için IV sıvılar gerekirse inotrop kullanılır. Oral alımda gastrik dekontaminasyon yapılır ve tek doz aktif kömür uygulanır. Klinik bulgular ile siyanid zehirlenmesi düşündürüyorsa antidot uygulanmalıdır. Antidot olarak sodyum tiyosülfat ve hidroksikobalamin öneriliyor. Hidroksikobalamine ulaşmak mümkün değilse siyanür antidot kiti (sodyum tiyosülfit, amil nitrit ve sodyum nitrit içerir) kullanılabilir. Bu endikasyonda Hidroksikobalamin tercih edilmesi gereken tedavi olarak bildirilmiş.

4. Lokal Etkili (İrritan) Bitkiler

Evde salon bitkisi olarak yetiştirilen bitkilerden bazıları irritan etkiye sahip. Özellikle çocukların bunlarla teması ya da yemeye çalışmaları nedeniyle önemli sorunlar görülebiliyor. Difenbahya (dieffenbachia) ülkemizde çok sevilen ‘bitkilerin kralı’ olarak anılan bir bitki.  Temasla göz, ağız mukozası ve dudaklarda irritasyona ve ishale neden olabiliyor. Yutulması ile geçici konuşamama durumu geliştiğinden “dilsiz değneği” olarak adlandırılıyor ve yutulması sonrası ciddi havayolu ödemi ile ölüme neden olabiliyor. Hatta cerrahi tedavi gerektiren aortaenterik fistüle neden olan bir olgu bildirilmiş. Ülkemizde çok sevilen devetabanı bitkisinin yenmesi ile de benzer bulgular ortaya çıkarabiliyor. Bu iki bitki ABD’de en fazla zehirlenmeye yol açan bitkiler olarak bildirilmiştir. Bu bitkiler raphides adı verilen demetlerde paketlenmiş kalsiyum oksalat kristalleri içerir. Bu özelleşmiş yapı ve proteolitik enzimlerin zehirlenmenin nedeni olduğu düşünülüyor. Çok sevilen Atatürk çiçeği ise kontakt dermatite neden olabiliyor.

ACI KAVUN (Ecbalium elaterium)

Ülkemizde –ne yazık ki- özellikle sinüzit tedavisinde ve antienflamatuar olarak kullanılıyor. Literatürde hemen tamamı ülkemizden çok sayıda ciddi anjioödem gelişen olgu var.   Bu durumun direkt toksik etkileri ve allerji nedeniyle ortaya çıktığı düşünülüyor. Uvula ödemi en sık bulgu olarak bildirilmiş, ayrıca nazal mukozada nekroza da yol açabiliyor. Standart anjioödem tedavisi uygulansa da (steroid, antihistaminik ve adrenalin) bu tedaviye yanıt vermeyen olgular bildirilmiş. Havayolunun korunması ve destek tedavisi elimizdeki seçenekler. En iyisi kullanılmamasını sağlamak!

Bu kadar mı derseniz, hayır. Bu yazıda bahsetmediğimiz ancak zehirlenmeye yol açan pek çok bitki var. En bilinenlerden bir grup sodyum kanallarına etki ederek zehirlenmeye yol açan bitkiler. Deli bal olarak bilinen Grayanotoksin, veratrum alkoloidleri (veratrum album’un Büyük İskender’i öldüren bitki olduğu söyleniyor) ve Akonitin (Kurtboğan) . Grayanotoksin ve veratrum alkoloidleri bradikardi ve kalp bloklarına yol açabiliyor ve tedavisinde aktif kömür, IV sıvı, atropin ve gerekliyse inotrop kullanılıyor. Akonitin ise tedaviye dirençli ventriküler aritmilere neden olabiliyor. Bu durumda ise flekainid ve amiodaron’un başarılı olarak kullanıldığı olgu sunumları mevcut. Hayvan deneylerinde MgSO4’ün de bu endikasyonda etkin olabileceği gösterilmiş.

Ve başka bitkiler…..Elbette zehirlenmeye yol açan başka bitkiler de vardır, ama sanırım şu anda çoğunuz bu kadar yeter diyorsunuzdur. Hepinize kolay gelsin.

Kaynaklar

1. Froberg B et al. Plant poisoning.Emerg Med Clin North Am. 2007 May;25(2):375-433
2. Bitkilerle Zehirlenmeler. T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberleri 2017
3. Edward P. Krenzelok & Rita Mrvos. Friends and foes in the plant world: A profile of plant ingestions and fatalities. Clinical Toxicology 49 , Iss. 3,2011
4. Oztekin-Mat A. Plant poisoning cases in Turkey. Ann Pharm Fr.1994;52(5):260-5.
5. Çaksen H. Et al. Deadly nightshade (Atropa belladonna) intoxication: An analysis of 49 children(Review). Human and Experimental Toxycology. Volume 22, Issue 12, December 2003, Pages 665-668
6. Filiz Banu Çetinkaya Ethemoğlu ve ark. Atropa Belladonna (GüZel Avrat Otu) yaprakları pı̇şı̇rı̇lı̇rse ne olur? antı̇kolı̇nerjı̇k toksı̇k sendrom olgusu. Anestezi Dergisi 2017 – Cilt 25 – Sayı 2.
7. Abdullah Demirhan ve ark. Atropa Belladonna (Güzel Avrat Otu) Meyvesi ile İlişkili Antikolinerjik Toksik Sendrom: Bir Olgu Sunumu. Turk J Anaesth Reanim 2013; 41: 226-8
8. Bavunoglu I et al. Oleander Poisoning as an Example of Self-Medication Attempt. Balkan Med J.2016 Sep;33(5):559-562
9. Tuncok Y, et al. Urginea maritima (squill) toxicity. J Toxicol Clin Toxicol. 1995;33(1):83-6.
10. Polat M, et al. Contact dermatitis as a result of Urginea maritima. Contact Dermatitis. 2007 Nov;57(5):343-4.
11. Akıl M, et al. Acute cyanide intoxication due to apricot seed ingestion. J Emerg Med. 2013 Feb;44(2):e285-6.
12. Senthillkumaran S, et al. Acute cyanide intoxication due to apricot seeds: is “evidence” countable?J Emerg Med. .2015 Jan;48(1):82-3.
13. Akyildiz BN et al. Cyanide poisoning caused by ingestion of apricot seeds. Ann Trop Paediatr. 2010;30(1):39-43.
14. Melis Akpınar ve ark. Bitkisel bir tehlike: Dieffenbachia. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2016; 59: 21-23