Yapmak zorunda kalınırsa, nasıl yapılmalı?

Çaresizlik insanlara şaşırtıcı şeyler yaptırabiliyor.

Veronica Roth

Maalesef soru bilmediğimiz yerden geldi. COVID-19 tüm dünyada hızla yayılmaya devam ederken, tıp camiası hastalığı tanıyıp tedavi edebilmenin yollarını aramakta. Ancak vaka sayısındaki hızlı artış birçok ülkede sağlıkta arz-talep dengesinin bozulmasına ve sistemin çökmesine neden oldu. Yoğun bakım ve mekanik ventilatör ihtiyacı olan hasta sayısının giderek artması, çaresiz kalan hekimleri şimdiye kadar hiç görmediğimiz, duymadığımız yaratıcı çözümler bulmaya yönlendirdi. Öyle ki, bir ventilatör ile birden fazla hasta solutulmaya başlandı. Bu konuyla ilgili “Life in the Fastline” FOAM sitesinde Dr. Simran Kaur Matta’nın yazısını okuyunca sizlerle paylaşmak istedim. “Shared ventilation” olarak tanımlanan bu tekniği “ortak ventilasyon” olarak Türkçeleştirmenin uygun olacağını düşündüm; belki anestezistler daha uygun bir terim bulurlar. Peki, umarım gerek kalmaz ama yapmak zorunda kalırsak ortak ventilasyon nasıl yapılır ondan bahsedelim^​1​.

Editörün Notu: Aşağıda okuyacağınız bilgilerin oldukça zor bir afet döneminde kullanılmak zorunda kalabileceğimiz önerilerden oluştuğunu unutmamak gerekiyor. Bu yazı bildiğimiz kanıt değerlendirmelerinden geçmemiş bir yöntemin en akıllıca nasıl uygulanabileceğine dair önerilerden oluşmaktadır.

Ventilatör modu

Ortak ventilasyonun en önemli dezavantajı, ventilatörde tetiklenmeyi engellemek için, hastaların sedatize ve paralize edilmelerinin gerekliliğidir. Bu önemlidir çünkü diğer türlü bir hasta takipneik olduğunda, diğer hastaların da hiperventile olmasına neden olacaktır. Dolayısıyla bu durumu engellemek için hastalar uygun şekilde sedatize ve paralize edilip, sürekli zorunlu ventilasyon (CMV mod) yaptırılmalı ve tetik eşiği arttırılmalıdır.

Basınç kontrollü ventilasyon (PC-CMV) modu ortak ventilasyon için en pratik moddur çünkü klinisyene ortalama hava yolu basıncı ve sürücü basıncı kontrol etme imkanı sağlar. Basınç hedefli ters oranlı ventilasyon (PCV-IRV) modu oksijenlendirilmesi zor olan hastalarda, inspirasyon (I) süresini uzatarak, kapalı akciğer ünitelerini açmak ve oksijenasyonu iyileştirmek amaçlı kullanılabilir. Zaman döngülü bir moddur ve ekspiriyum (E) süresi kısa tutularak I/E oranı arttırılmaya çalışılır. Bu mod ekspiriyum fazı uzun olan obstruktif akciğer hastaları için uygun değildir.

Hacim kontrollü ventilasyon (VC-CMV) modunun ana dezavantajı ise hastaların akciğer mekaniğine bağımlı olmasıdır. Diğer bir deyişle bir ventilatöre bağlı iki hasta düşünürsek, hastalardan akciğeri daha az etkilenmiş, kompliyansı korunmuş olan gelen tidal volümün %50’sinden fazlasını almış olacaktır. Bu dinamik bir süreçtir ve bir hastanın akciğer kompliyansındaki değişiklik diğer hastanın akciğerine giden hava miktarını etkiler. Öte yandan PC-CMV modda hastaların durumu birbirini bağlamaz; eğer hastanın akciğer mekaniği değişiyor ise bu hastaya gelen hacmi etkiler, ancak basınç sabit olduğundan diğer hastaya giden hacim etkilenmez.

Benzer şekilde yapılan test modellerde endotrakeal tüpte bir tıkanıklığın PC-CMV modda diğer taraftaki test akciğerde havalanmayı etkilemediği gösterilmiştir. VC-CMV modda ise devrelerden birinde tıkanıklık olduğunda, açık devrede volüm sapmaları gösterilmiştir.

Uzun lafın kısası ortak ventilasyon yapmanız gerekirse en mantıklı mod PC-CMV gibi görünüyor diyebiliriz. Ancak bunun da bazı artefakları var tabii!

Ortak ventilasyonda, ventilatör devreleri farklı hastalara paralel olarak bağlanır ve PC-CMV modda her iki devrede basınç aynı kalır; devrelerdeki değişken parametreler akım ve hacimdir. Bu değişken parametreleri her akciğerin kendi kompliyansı belirler. Bu durumda kompliyansı daha iyi olan akciğere daha yüksek bir tidal volüm (VT) ulaşacak bu da aşırı distansiyona ve gerilime bağlı ventilatör bağımlı akciğer hasarı (VILI) oluşmasına neden olabilecektir. Kompliyansı düşük olan akciğer ise, verilen basınç ayarlarında hipoventile kalabilir. Dolayısıyla her hasta için devrelerde kendi içerisinde tidal volüm ve basıncı ölçmek ve düzenlemek önemlidir.

Ortak ventilasyon devre prototipi

Avusturalyalılar hastalar arası bağımlılığı azaltabilecek ve akciğerler arası kompliyans uyumsuzluğunu düzeltmeye izin verebilecek bir prototip tasarlamışlar. Ortak ventilasyon devresinin kurulumuyla ilgili videoya (https://youtu.be/NER2h9STy7Q) buradan ulaşabilirsiniz.

Bu devreyi hazırlarken ortak ventilasyona bağlanacak her hasta için ihtiyacınız olan şeyler:

1. 2 adet Y parça ayırıcı (1 i setin içerisinden çıkıyor diğerini 3D printer ile yapılabilir)
2. 2 adet tek yönlü valf (Geri akımı engellemek için inspiratuar ve ekspiratuar devrelere birer tane)
3. 1 adet HEPA filtresi

Prototipin hazırlanması ile ilgili videoyu kabaca özetlersek; ilk olarak yapılması gereken ventilatörün inspiratuar ve ekspiratuar kollarını ilave borular ile uzatmalıyız ve ekspiratuar kısma ekstra bir HEPA filtresi takmalıyız. Daha sonra iki ayrı inspirauar devreyi, tek olan inspiratuar kola bağlamamız gerekli. Bunun için iki ayrı insriratuar devreyi, uçlarına tek yönlü valf takılı bir Y parça ya bağlamalıyız ve dada sonra da bu Y parçayı inspiratuar kol ile birleştirmeliyiz. Aynı işlemi ekspiratuar devre için de tekrar etmeliyiz ve ekspiratuar uçları Y tüplere bağlayarak devreleri tamamlamalıyız. Devrelerde ekspiratuar uça tek yönlü valf takmalıyız. Burada belirtilen sınırlı klinik tecrübeye dayanarak valf takılmadığında, bir akciğerden diğerine geri akım olduğunu gözlemlemişler bu sebeple valf önerilmiş. Peki, 4 hastayı ventilatöre nasıl bağlarız, bunun içinde bir T parçaya ihtiyaç var. T parçaları ventilatörün inspiratuar ve ekspiratuar çıkışlarına takıp, daha sonra her iki uç için Y parça kullanarak 4 çıkış elde etmek mümkün. Anlatımın biraz kafa karıştırıcı olduğunun farkındayım bu yüzden şematize etmeye çalıştım.

Devre içerisinde akım konrolünü sağlamak için devrenin inspiratuar koluna bir direnç seri olarak bağlanabilir. Bu direnç bir darlık veya valf olabilir. Yapılan denemelerde dışarıdan yapılmaya çalışan bir baskı veya darlık, ventilatör borusunun yapısı dolayısıyla çok işe yaramamış. Avusturalyalılar tüp içerisine bir valf ekleyerek akım kontrolü sağlamayı başarmışlar. Önerilen kompliyansı kötü olan (daha hasta) akciğeri açık devreye bağlamak ve bu akciğerde istenilen VT’yi elde edecek şekilde pik inspiratuar basıncı (PIP) ayarlayıp, daha sonra görece iyi akciğerde VT’yi kontrol etmek için valf sistemini kullanmak. Farklı çaplarda ventilatör boruları olsa idi, bu ayarlamanın daha kolay sağlanabileceği de vurgulanmış.

Bir diğer yöntem ise görece iyi akciğere sahip hastanın göğsünün üzerine serum torbaları koyarak ağırlık oluşturmak ve böylece akciğer kompliyansını ve dolayısıyla tidal völümü azaltmaktır.

Hastaların gruplandırılması

Peki, hangi hastalar aynı ventilatörü kullanmalı, hasta gruplamasını neye göre yapalım? Normalde (ki bunun normali yok ama) kitlesel bir durumda hastaları akciğer hastalığı olan ve olmayan diye gruplayabiliriz. Ancak COVID-19 pandemisi mevzu bahis olduğunda, entübasyonun asıl nedeni akciğer patolojisi olacağından gruplamayı da hastalığın ve akciğerlerin durumuna göre yapmak gerekir.

1. Hastalığın ciddiyetine göre gruplama: Akciğer kompliyansları ve hastalık ciddiyetleri benzer hastalar gruplandırıldığında FiO2 ve PEEP ayarlarının her iki hastada da işe yaraması sağlanır. Böyle bir kohortta VT’deki varyasyon minimize edilebilir ve basınç ayarlarının her iki kişi içinde uygun olması sağlanabilir.
2. Akciğer patolojisine göre gruplama: KOAH hastaları ile non-obstruktif akciğer hastalığı olanlar (pnomoni, ARDS gibi) gruplanmamalıdır. Bu iki hasta grubunun solunumsal zaman sabitleri farklıdır. KOAH hastalarında ekspriyumu süresini uzun tutmak gerekir. Oysaki ortak ventilasyonda I:E oranı her iki hasta için aynı olmak zorunda olacağından bu durum KOAH hastalarında AutoPEEP ve hiperkapniye neden olacaktır. Dolayısıyla bu tip bir gruplamada ventilatör bir akciğer için işe yararken, diğer akciğere zarar vermiş olur.  
3. Hemodinamik instabilite: Ciddi hemodinamik instabilitesi olan hastalar ortak ventilasyon için uygun değildir. Stabil vazopresör gereksinimi olan hastalar, vaka bazında değerlendirilmek kaydıyla, ortak ventilasyon için uygun olabilir.

Ortak ventilasyona bağlanacak hastaların vücut boyutlarına göre gruplanması daha ideal olabilir. Ancak ideal dünyada, ideal olan ventilatörlerin paylaşılmaması olduğundan, daha fazla kriter ile işi zorlaştırmak anlamsızdır.

Alarmlar, izlem ve güvenlik kontrolleri

Bu ortak ventilasyonda en önemli hususlardan biri.

Düşük tidal volüm alarmı: Düşük tidal volüm alarmı, kompliyansı en düşük olan akciğerin ekspire ettiği tidal volüm esas alınarak ayarlanmalıdır. Düşük tidal volüm alarmı için belirlenen eşik tidal volüm değeri ne kadar yüksek ise sensitivite o kadar artar. Ancak, öte yandan bu durum daha fazla yanlış alarma mal olabilir.

İzlem: Her hasta ventilasyon ve oksijenizasyonun izlemi için pulse oksimetre ve endtidal karbondioksit (ETCO2) monitörü ile izlenmelidir. Bunlar izlem için gerekli minumum gereksinimlerdir. Ancak ideal olan her hastanın kendi endotrakeal tüpüne bağlanabilen ve sürekli olarak tidal völümler, basınçlar, ETCO2 ve SpO2 takiplerini yapabilecek monitörler ile izlemdir.

Ortak ventilasyonun dezavantajları

• FiO2, solunum sayısı ve I:E oranı bireyselleştirilemez.
• Her ne kadar başlangıçtaki FiO2 ve PEEP gereksinimleri benzerde olsa, bu dinamik bir süreçtir ve akciğerlerin iyileşme hızları farklı olabilir ki bu da kontrolü zorlaştırır. Devre içerisinde bir PEEP valfiniz mevcutsa bu durum bir dereceye kadar kontrol edilebilir.
• Ortak ventilasyon sırasında hastalar sedatize ve/ya paralize edilmelidir.
• Hastalar ortak ventilasyonda iken weaning (uyandırma) yapılamaz bunun için önce hastanın tekli ventilatöre geçirilmesi gerekir.
• Uzun günler boyunca kullanılan sedatif ve paralizan ajanların kümülatif dozları, uzun dönemde hastanın iyileşme sürecini etkiler.
• Ventilatör kombine tidal volümü göreceğinden alarm sistemlerinin faydası sınırlıdır, ETT tıkanması gibi durumları fark etmek gecikebilir. Bu sebeple tidal volüm alarmı çok dikkatli ayarlanmalıdır).
• Ventilatör tecrübesi olan personelin sınırlı olması dolayısıyla bu hastaların izlemi zor olacaktır.
• Her ne kadar inspiratuar ve ekspiratuar devrelere viral filtreler takılsa da, çarpraz kontaminasyon riski tamamen elimine edilemez.

SONUÇ

Ortak ventilasyonun, oksijenizasyon ve ventilasyonu bireyselleştirmek ve izlemek için uygulanabilir yöntemler kullanarak doğru şekilde yapılırsa, COVID-19 pandemisi sırasında potansiyel bir rolü vardır. Ancak uygun şekilde yapılamazsa bir felakete neden olabilir. Mevcut ekipmanlar dahilinde VC-CMV moddan kaçınıp, PC-CMV veya IRV lehine karar vermek gereklidir. Ortak ventilasyon, tüm kaynakların tükenmiş olduğu durumlarda, ortak ventilasyon sağlanırsa hayatta kalma olasılığı mevcut olan hastalarda son çare olarak kullanılmalıdır.