Covid-19 Aşılarına Genel Bir Bakış

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanı Dr. Fahrettin Koca Türkiye’de ilk Covid-19 aşılamasının önce bizzat kendisine ve sonra öncelikle sağlıkçılara yapılarak 11 Aralık 2020 tarihinde başlayacağını kamuoyuna duyurdu.1 Gerek tıp dünyasında gerek toplumda mevcut Covid-19 aşıları hakkında birçok haber duyuyoruz, bunların bir kısmı diğeriyle farklı bakış açıları taşıyor; bu nedenle Covid-19 aşılarının güvenliği, etkinliği, yan etkileri, saklama koşulları hatta fiyatları hakkında tartışmalar devam ediyor. Biz bu tartışmalara girmeden sizlere dünyadaki Covid-19 aşı adayları ve bunlar hakkında güncel bilimsel bilgileri derleyerek paylaşmak istedik. Buradaki bilgi ve kaynakların Covid-19 aşıları ile ilgili detaylı bilgi arayan okuyucularımıza yol gösterici olmasını umuyoruz. Bu yazımızda Covid-19 aşı adayları hakkında önce kısa bir özet ve ardından detaylı bir tablo ile Covid-19 aşılarını mercek altına aldık.

Akamedika

Klinik Çalışmalarda Faz Ne Demek?

Aşı çalışmaları uzun yıllar süren pahalı araştırmalardır. Her bir aşı hastalara tedavi ya da toplumu hastalıklardan koruma amacıyla sunulmadan önce gönüllüler üzerinde aşama aşama test edilir. Bu test aşamaları sınırları ve kuralları çok iyi saptanmış bilimsel metotlardır. Son günlerde sıkça duyduğumuz faz çalışmaları bunlardan biridir. Önce gelin bu aşamaları kısaca tekrar hatırlayalım.

Pre-Klinik (klinik öncesi) Faz

Bu faz ilaç ya da aşı olmaya aday kimyasal molekülün belirlendiği fazdır. İnsan gönüllülerde denemeler yapılmadan önce laboratuvar koşullarında hayvan deneyleri yapılır. Molekülü, etkin dozları, toksisite, karsinojenite, mutajenite, klinik yan etkileri vb tüm olumlu ya da olumsuz özellikleri araştırılır. Preklinik faz çalışmaları sonrasında geliştirilmesine karar verilen ürünler gerekli izinler alındıktan sonra “klinik geliştirme fazları”na geçerler.

Faz I çalışma

Genelde 20 – 100 sağlıklı gönüllüde “Güvenlik” için doz ayarlamalı çalışma fazıdır; ajanın etkin olup olmadığından önce güvenli olup olmadığı test edilir; beklenen başarı oranı %70 ve üzeridir.

Faz II çalışma

Genelde 100 – 300 sağlıklı gönüllüde “Etkinlik” ve “Yan etkileri” değerlendirmek için tam dozda çalışma fazıdır; ajanın herhangi bir etkisinin olup olmadığını belirler; bu noktada, henüz ajanın herhangi bir terapötik etkiye sahip olduğu varsayılmaz; beklenen başarı oranı % 33 ve üzeridir

Faz III çalışma

Genelde 300 – 3000 sağlıklı gönüllüde “Güvenlik” ve “Etkinlik” değerlendirmek için tam dozda çalışma fazıdır; ajanın terapötik etkisini belirler, bu noktada, ajanın terapötik etkisi olduğu varsayılır; beklenen başarı oranı> %25 – 30 civarıdır. Ancak aşılarda toplum bağışıklığı oluşturmak için bu fazda başarı oranının en az %60 ve üzeri olması yeterli görülse de ideali %70 ve üzeridir.

Reklam

Ruhsatlandırma

Faz III çalışması tamamlandıktan sonra yeterli veriler elde edilirse ürünün ilaç/aşı olarak kullanılabilmesi için “ruhsat” alınması gerekir. Ruhsatlandırma, klinik çalışma fazlarında hedeflenen başarı oranlarını yakalayan “güvenli” ve “etkin” aşılar piyasa verilip genel kullanıma geçmeden önce o ülkenin yetkili kurumunca yapılır. Her ülke kendi onay kurumuna karşı sorumludur, örneğin ABD’ deki yetkili kurum olan FDA onayı AB ülkelerini veya Türkiye’yi bağlamaz, Avrupa Birliği için Avrupa İlaç Ajansı (EMA), Birleşik Krallık için İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (MHRA) ve Türkiye için uluslararası akredite Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) yetkilidir. Ürünün ruhsatı alındıktan sonra ilaç/aşı olarak kullanımına başlanabilir.

Faz IV Çalışma

Ruhsatlanan ilaç piyasaya verilir. İlaç piyasa verildikten sonra yapılan tüm çalışmalar bu gruptadır.

Acil Kullanım İzni

Bu yazıda bahsi geçen 12 Faz III çalışmasındaki Covid-19 aşı adayından hiçbiri henüz standart ruhsatlandırma sürecini tamamlamış değildir çünkü ruhsatlandırma süreleri normal koşullarda aylar hatta yıllar süren araştırma sonuçlarının detaylı incelenmesi ile tamamlanan bir süreçtir; örneğin FDA’da bu süre ortalama 1,5 yıldır. Bazen pandemi, KBNR tehditleri veya bioterörizm önlemleri gibi olağan üstü koşullarda uzun süren ruhsatlandırma süreçlerindeki gecikmenin halk sağlığına olumsuz etki yapabileceği olağan üstü durumlarda kullanılmak üzere farklı ülkeler kendi toplumları için acil kullanım izini olarak bazı kolaylaştırıcı ve hızlandırıcı yasal düzenlemeleri kabul etmişlerdir.

Sputnik V aşısı Rusya’da Rusya Sanayi ve Ticaret Bakanlığından aldığı izinle kullanılan dünyadaki ilk aşı oldu. CoronaVac ise ilk acil kullanım iznini Brezilya’da 23 Ekim 2020’de ANVİSA’dan alarak kullanılmaya başlandı. BTN162b2 için Birleşik Krallık’ta (BK) MHRA’dan 2 Aralık 2020 tarihinde izin alındı.2 mRNA-1273 için de ABD’de FDA’ya ve AB’de EMA’ya yapılan başvuruların aralık ayı içinde olumlu sonuçlanması beklenmektedir.3

ABD, 15 Mayıs 2020’de Işık Hızı Operasyonu (Operation Wrap Speed) adı altında bir kamu-özel ortaklığı ile proje başlatmıştı. Bu projenin nihai hedefleri etkin ve güvenilir bir Covid-19 aşısının üretilmesi, acil kullanım onayının (EUA) alınması ve Ocak 2021 tarihine kadar 300.000 doz aşının ülkeye dağıtılarak aşılamanın başlaması idi.4 Buna isnaden ABD’ de ilk aşılama programının başlaması için saptanan tarih 21 Aralık 2020’dir.

Reklam

Türkiye’nin Covid-19 aşı tercihi

Türkiye’nin Covid-19 aşı ihtiyacının kısa dönemde -Faz III çalışmasına da katıldığı- başta CoronaVac aşısından (üç aylık bir sürede toplamda 50 milyon dozla) olmak üzere diğer ithal aşı adaylarından ve uzun dönemde de ağırlıklı olarak Türkiye’de üretilecek yerli aşılardan temin edileceği açıklandı.5 Ülkemize ithal edilen tüm aşılar Türkiye’ye geldiğinde öncelikle Halk Sağlığı ve TİTCK onayından geçmelidir; bunun için önce tüm aşılarda da uygulanmakta olan incelemeler yapılacaktır. Bu incelemelerde aşının güvenlilik testlerinin olumlu çıkması ve sonuçlanmakta olan Faz III çalışmalarının erken sonuçlarının açıklanmasını takiben, veriler TİTCK tarafından değerlendirilecek ve ülkemiz standartlarına uygun bulunduğu takdirde kullanım izni verilecektir. Aşıların uygulanmasına bu aşamadan sonra geçilecektir.6

Türkiye’nin Covid-19 aşı programı

Sağlık Bakanlığı Toplum Bilimleri Kurulu Üyesi Prof. Dr. Mustafa Necmi İlhan, Türkiye’nin Covid-19 aşı stratejisini “Öncelikle hasta oldukları zaman en çok kayıp yaşayanlar, daha sonra toplumda daha çok dolaşımda olan, diğer insanlara hastalığı bulaştırma, taşıma ihtimali olanlar, ardından tüm bireylere olacak şekilde bir strateji söz konusu” diye açıkladı.7 Buna göre ilk grupta sağlık çalışanları, 65 yaş üzeri ve kronik hastalığı olanlar, ikinci grupta diğer 65 yaş üzeri kişiler ve kalabalık içerisinde bulunan huzurevi, bakımevi gibi yerlerdeki kişiler ile engelli bireyler, üçüncü grupta toplumda hizmet önceliği olan kişiler; polisler, askerler, öğretmenler, adliye çalışanları, cezaevlerinde çalışanlara, dördüncü grupta hizmetin sürdürülmesi yönünden öncelikli olan gruplar yani belediye çalışanları, doğalgaz, elektrik, telefon, internet hizmetleri gibi gruplar ve beşinci grupta da tüm bireyler aşı programında olacaktır.  Aşılama Halk Sağlığı merkezleri öncelikli olmak üzere tüm sağlık kurumlarında yapılabilecek ve kaydedilecektir.

Dünya’da Covid-19 aşı çalışmaları

Covid-19 pandemisine yönelik dünyada halihazırda 273 aşı adayı vardır. 08 Aralık 2020 itibarıyla bunların 215’i Pre-Klinik fazda ve 58’i Klinik fazlardadır (Faz I (24), Faz I/II (16), Faz II (3), Faz II/III (3) ve Faz III (12)).  Aşıların alt yapılarına baktığımızda da RNA (36), DNA (23), Replike olmayan viral vektor (35), Replike olan viral vektor (23), Inaktive (19), Canlı, zayıflatılmış (atenüe) (4), Protein Altünite (80), Virus, benzeri partikül (19) ve diğer/bilinmeyen (34) temelli teknolojiler olduklarını görüyoruz. Bu çalışmaları aşağıdaki özet tabloda görebilirsiniz.8

Covid-19
Şekil 1. Covid 19 için 2020’de başlayan çalışmalar özeti8

Türkiye’de Covid-19 Aşı çalışmaları

Türkiye’den 12 Covid-19 aşı çalışması bu tabloya girmektedir (Şekil 1).

Preklinik Aşama: 11 Çalışma

  1. Selçuk Üniversitesi RNA teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  2. Ege Üniversitesi DNA teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  3. Ankara Üniversitesi replike olmayan viral vektör teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  4. Erciyes Üniversitesi replike olmayan viral vektör teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  5. Koçak Farma İlaç san AŞ inaktif virüs teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  6. Selçuk Üniversitesi inaktif virüs teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  7. Ali Aydınlar Üniversitesi ve Acıbadem Labmed Sağlık Hizmetleri canlı-atenüe virüs teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  8. Boğaziçi Üniversitesi protein alt ünite teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  9. İzmir Biotıp ve Genom Merkezi protein alt ünite teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  10. Bezmialem Vakif Üniversitesi virüs benzeri partikül teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  11. Orta Doğu Teknik Üniversitesi virüs benzeri partikül teknolojik alt yapılı aşı çalışması

Faz I/II aşama: 1 Çalışma

  1. Erciyes Üniversitesi inaktive virüs teknolojik alt yapılı aşı çalışması (EURCOV-VAC9

Dünya’da ruhsat almaya en yakın 12 aşı

Faz III aşaması bitmek üzere/bitmiş 12 Covid-19 aşısının 10.12.2020 itibarıyla son durumu Tablo 1. de detaylı verilmektedir. Bunların içinden Sputnik V, BTN162b2, mRNA1273 ve CoronaVac izin, üretim, dağıtım ve aşılama programına alınmış aşılardır.

Reklam
Covid-19

Tablo 1 için ek açıklamalar:

  1. EUA (Emergency Use Authorization): Acil Kullanım İzni, ABD’ de FDA tarafından henüz ruhsat verilmemiş bir ilaca olağanüstü durumlarda verilen geçici kullanım ya da kullanımı kolaylaştırma izni.
  2. FDA (Food and Drug Administration): Gıda ve İlaç Dairesi, ABD’de Sağlık Bakanlığına bağlı gıda, diyet eklentileri, ilaç, medikal ürünler, aşı, vb sağlık ürünlerinden sorumlu büro.
  3. EMA (European Medicines Association): Avrupa İlaç Ajansı, Avrupa Birliği (AB) ve Avrupa Ekonomik Alanı (EEA) içindeki aşı, ilaç ve tıbbi ürünleri ruhsatlandırmaya yetkili kurum.
  4. MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency): İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu, Birleşik Krallık’ ta, Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanlığı’na bağlı transfüzyon için ilaçları, tıbbi cihazları ve kan bileşenlerini düzenleyen ve ruhsatlandıran kurum.
  5. COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) Sağlık Riskine Karşı Koruma Federal Komisyonu, Meksika’da İlaç ve Aşı denetim ve ruhsatlandırmasını yapan kurum.
  6. ANVISA (National Sanitary Surveillance Agency): Ulusal Sıhhi Gözetim Kurumu, Brezilya’da Farmasötik ilaçların, sağlık standartlarının ve gıda endüstrisinin düzenlemelerinin düzenlenmesi ve onaylanmasından sorumlu kurum.
  7. CEPI (The Coalition for Epidemic Preparedness Innovations): Salgına Hazırlık Geliştirme Koalisyonu, Bulaşıcı hastalıklara karşı aşılar geliştirmek için bağımsız araştırma projelerini finanse etmek için kamu, özel, hayırsever ve sivil toplum kuruluşlarından bağış alan bir vakıf.
  8. BARDA (Biomedical Advanced Research and Development Authority): Biyomedikal Gelişmiş Araştırma ve Geliştirme Kurumu, ABD’de Sağlık Bakanlığına bağlı KBRN tehditleri yanı sıra pandemik grip ve benzeri ortaya çıkan hastalıklara karşı tıbbi karşı önlemlerin tedariki ve geliştirilmesinden sorumlu ofis.
  9. NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases); Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü, ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı’na bağlı kurumiçi ve harici akademik ve araştırma kurumlarında araştırmayı destekleyen hibeleri, sözleşmeleri ve iş birliği anlaşmalarını yöneten kurum.
  10. Faz çalışmaları yanında parentez içinde yazan “aktif”, çalışmanın başladığını, gönüllü kaydının bittiğini ama sonuçlarının henüz raporlanmadığını; “devam ediyor”, gönüllü kaydının devam ettiğini, “beklemede”, çalışmanın ilan edilen başlama tarihinin geçtiği halde gönüllü kaydının başlamadığını; “durduruldu”, çalışmanın başladıktan sonra herhangi bir sebepten durdurulduğunu ifade eder.
  11. BTN162 aşısının altyapısı aynı temelden ama farklı teknolojili alt ürünleri vardır. Ör. Uridine mRNA (uRNA), modifiye nükleosid mRNA (modRNA) ya da self-amplifiying mRNA (saRNA) teknolojileri ile üretilenleri a1, b1, b2 vb soneklerle farklı alt ürünlere ayrılır.10
  12. CoronaVac’ın Türkiye’deki Faz III çalışma sonuçları ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04582344 kodu ile kaynağından takip yapılabilir.11

Covid-19 Aşılarında İsimlendirme

Aşıları isimlendirirken üretici firma, üretildiği ülke, menşei ya da sponsoru yerine aşının klinik çalışmalardaki adı ya da ticari adını kullanmak daha uygundur. Bir aşıyı “Çin aşısı”, “Alman aşısı”, “%95 etkili aşı” ya da “Moderna aşısı” diye adlandırmak çok doğru değildir çünkü günümüzde global birçok ilaç ve biyoteknoloji şirketi, farklı ülke hükümetleri ile uluslararası konsorsiyumlar oluşturarak aşı çalışmaları yapmaktadırlar. Örneğin “Türk” bilim insanlarının sahibi olduğu “Alman” BioNTech firmasınca geliştirilen ve patenti alınan, ve partneri “Amerikan” Pfizer firmasınca sponsorluğu, üretim, pazarlama ve dağıtımı üstlenilen aşının bir başka büyük sponsoru ve dağıtıcısı ise “Çinli” Fosun Pharmaceutical firmasıdır. Bu “BTN162b2” aşının Çin hariç tüm dünyada pazarlama hakkına BioNTech ve Pfizer firmaları sahip olacaktır ancak Çin’de bu hak sadece Fosun firmasına ait olacaktır.12

Covid-19 Aşılarının Fiyatları

Aşı fiyatları talep eden ülkeler ile üretici/tedarikçi firma arasında yapılan pazarlıklarda nihai aşamada çok ciddi farklılıklar olmaktadır. Örn. Moderna firması mRNA1273 aşısının doz başına ABD’ye 15$, AB’ye 25$ ve diğer ülkelere ise 32-50$ fiyat ile satacağı açıklandı. Pfizer firması ABD ile yaptığı anlaşmayı açıklamadı ama kaynaklar BTN162b2 nin fiyatının doz başına en az 20$ olduğunu tahmin ediyorlar. AstraZeneca ise AZD1222 aşısının fiyatını doz başına 4$’ dan az olacağını duyurdu. Hatta bazı firmalar aşılarının Faz II/III çalışmalarına (kendi halkları üzerinde denenmesine) izin veren ülkelere öncelikli ve ucuz fiyattan aşı vereceğini duyurdu. Tabloda firmaların doz başına ortalama perakende fiyatları baz alındı.13

Covid-19 Aşılarının Saklama ve Taşıma Koşulları

Aşının tedarik zinciri ve saklanmasında soğuk zincirin korunmasının maliyeti aşı tercihlerini etkileyebilecektir. mRNA teknolojisinin kullanıldığı tüm aşılarda saklama ve taşım da soğuk zincirin korunması bir problemdir. Soğuk zincirin kırıldığı koşullarda mRNA temelli aşılar hızla bozulmaktadır. Bu da ciddi bir maliyet yükü getirmektedir. Halihazırda soğuk zinciri en maliyetli aşının BTN162b2 olduğu görülüyor; bu nedenle Pfizer tedarik zincirinde kendi dizaynı – 70°C lik özel konteynerler ile taşıma yapacaktır. Geleneksel aşı üretim metotlarında aşılar buzdolabı sıcaklığında (+2 ve – 8 arası) haftalarca korunabilmeleri özellikle düşük bütçeli ülkelerin aşı satın alma tercihlerini etkileyeceği düşünülmektedir.

Covid-19 Aşıların Etkinliği

Aşının güvenilirliği ve etkinliği en önemli unsurlardır. Bunlara ek olarak maliyet ve yan etkilerini de dikkate alarak aşı hakkında nihai karar vermek gerekir. Bir aşının etkinliğine klinik faz çalışmalarının sonuçlarının ayrıntılı değerlendirmesiyle karar verilir. Faz III çalışmaları tamamlanan aşıların ilk sonuçlarına göre Sputnik V, BTN162b2, mRNA1273 ve CoronaVac aşılarının etkinlikleri>%90 iken AZD1222 aşısının etkinliği > %70 olarak açıklandı.14,15 WIBP/BIBP aşısının BAE de yapılan çalışma sonuçlarına göre de etkinliği> %86 olarak açıklandı.16 Ancak bu etkinlik oranlarına dikkatle yaklaşmak gerekir; çünkü Faz III çalışmaları doğası gereği sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılır. Yani bu oranlar toplumda gerçekten risk altındaki popülasyondaki etkinlikle uyuşmayabilir.

Reklam

Örneğin mRNA1273 aşısının 16 Kasım 2020 de açıklanan sonuçlarında 30.000 sağlıklı gönüllüde görülen 95 semptomatik enfeksiyonun 5’i aşı ve 90’ı plasebo grubundaydı.17 Buna göre Moderna firması aşının etkinliğini %94,5 (90/95) olarak açıkladı. Burada sorulacak çok soru var, örneğin “semptomatik infeksiyonun şiddeti nasıl tanılandı?”, “neden aşılananlarda da 5 semptomatik enfeksiyon görüldü?” ya da “yan etkiler yüzde kaç kişide görüldü?”gibi. Daha da ilginci eğer bu çalışmada plasebo ve aşı grupları eşit sayıda gönüllüden oluştuğunu var sayarsak plasebo grubunda (aşı yapılmamış) 15.000 gönüllüden 14.910’unda (%99,4) ciddi enfeksiyon bulgusu olmamasıdır. Bu oranlar aşıların etkinliği konusunda sağlıklı yorum yapmayı güçleştirmektedir.

Yakın zamanda Faz III sonuçları açıklanan AZD1222 aşısında en dikkat çekici nokta çalışmaya alınan gönüllü grubunun 18-55 yaş arası seçilmesidir; bu yaş grubunun gerçek hayattaki toplumun en riskli sınıfını temsil etmemesi ciddi bir kısıtlılıktır

Başka bir örnek alırsak benzer durum BTN162b2 çalışma sonuçları için de geçerli olmaktadır. BTN162b2 Faz III aşamasında çalışmaya alınan 30.000 gönüllüde görülen 170 semptomatik enfeksiyonun 8’i aşı ve 162’si plasebo grubundaydı.16 Ciddi enfeksiyon 10 gönüllüde görüldü ve 9’u öldü. Pfizer firması da aşının etkinliğini %95 olarak açıkladı çünkü 8/170 enfeksiyon oranı aşıyı %95,3 “etkin” gösteriyordu. Peki plasebo alan 15.000 gönüllüdeki 14.838 (%98,92) belirtisiz birey hakkında siz ne düşünürdünüz?

Ne üzücü ki aşı geliştirme çabasındaki bazı ülkeler ve bazı kurumlar jeopolitik, ekonomik ve siyasi rekabet gibi sebeplerle kendi aşıları için “algı bombardımanı” ve diğer aşılara karşı da “kanıtsız itibarsızlaştırma girişimleri” içindedirler. Bilimsel ve etik bakış açımızı kaybetmeden eldeki nesnel veriler ışığında tüm bu oranlar ve rakamlara bakarak ne “bu, şu, o aşı kesinlikle çok etkilidir” ne de “aşılar sanıldığı kadar etkili değildir” demek doğru değildir; ama “tüm aşılar için tüm çalışma sonuçları bilimsel metotlarla dikkatle incelenmeden aşıların etkinliği hakkında kesin konuşmak için henüz çok erkendir” yorumu daha doğrudur. Aşıların sahadaki gerçek etkinliğini zaman içinde yine hep beraber göreceğiz.

Kaynaklar

  1. TRT Haber İnternet sitesi: https://www.trthaber.com/haber/gundem/bakan-koca-asilamaya-11-araliktan-itibaren-kademeli-basliyoruz-535420.html yayın tarihi: 01.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  2. BBC internet sitesi: https://www.bbc.com/news/uk-55227325 yayın tarihi: 08.12.2020. Erişim tarihi: 08.12.2020.
  3. Fox business haber sitesi : https://www.foxbusiness.com/lifestyle/fda-to-have-emergency-use-authorization-hearings-for-pfizer-moderna-vaccines. yayın tarihi: 06.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  4. Wikipedia internet sitesi: https://en.wikipedia.org/wiki/Operation_Warp_Speed Erişim tarihi: 09.12.2020
  5. Euronews Türkçe internet sitesi: https://tr.euronews.com/2020/11/26/turkiye-covid-19-a-kars-50-milyon-doz-sinovac-as-s-icin-cin-ile-anlast yayın tarihi: 26.11.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  6. BBC internet sitesi: https://www.bbc.com/turkce/haberler-turkiye-55162155 yayın tarihi: 03.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  7. Hurriyet internet sitesi https://www.hurriyet.com.tr/gundem/iste-turkiyenin-asi-stratejisi-kim-ne-zaman-asilanacak-41680351 yayın tarihi: 05.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  8. London School of Hygiene & Tropical Medicine Aşı Merkezi internet sitesi https://vac-lshtm.shinyapps.io/ncov_vaccine_landscape/ yayın tarihi: 07.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  9. Erciyes Üniversitesi internet sitesi https://www.erciyes.edu.tr/Duyuru-Haber/Universitemizde-Covid-19-Karsi-Gelistirilen-ERUCOV-VAC-Asi-Adayinin-Il/16070  yayın tarihi: 05.11.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  10. BioNTech internet sitesi https://investors.BioNTech.de/static-files/398d9bd8-e2cb-49ca-9d6d-7dfd01c66b8ayayın tarihi: 23.04.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  11. Clinical trials internet sitesi: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04582344 yayın tarihi: 09.10.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  12. Businesswire internet sitesi: https://www.businesswire.com/news/home/20200409005405/en/Pfizer-and-BioNTech-Announce-Further-Details-on-Collaboration-to-Accelerate-Global-COVID-19-Vaccine-Development yayın tarihi: 09.04.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  13. Observer internet sitesi https://observer.com/2020/11/covid19-vaccine-price-pfizer-moderna-astrazeneca-oxford/ yayın tarihi: 23.11.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  14. Twitter internet sitesi: https://twitter.com/sputnikvaccine/status/1335951616835538944 yayın tarihi: 07.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  15. Knoll MD, Wonodi. Oxford–AstraZeneca COVID-19 vaccine efficacy. Comment on Lancet internet sitesi https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32623-4 yayın tarihi: 08.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  16. Wall Street Journal internet sitesi https://www.wsj.com/articles/chinese-vaccine-is-86-effective-in-protecting-against-covid-19-u-a-e-trial-shows-11607498200 yayın tarihi: 09.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  17. Statnews internet sitesi: https://www.statnews.com/2020/11/30/moderna-covid-19-vaccine-full-results/yayın tarihi: 30.11.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020

COVID-19 Patofizyolojisi ve Kritik Bakım

blank

Merhabalar.

COVID-19 gündemiyle devam ediyoruz. COVID-19’da patofizyoloji teorileri ve hastalık sürecindeki solunumsal bozulmaya göre hastaların sınıflandırılması ve buna göre kritik bakım önerileri ile ilgili bir derleme yapmayı planladım. İlham için arkadaşım A. Oğuzhan Küçük’e teşekkür ederim. İyi okumalar.

Akamedika

Güncel tedavi kılavuzları, SARS-CoV-2 ile enfekte kritik bakım hastalarında ARDS gelişeceği öngörüsüne dayanıyor. COVID-19 hastaları ARDS Berlin Kriterleri tanımına uyuyor olsa da, aslında COVID-19 kendine özgü fenotipi olan spesifik bir hastalık. Yakın zamanlı yayınlar, ciddi COVID-19 hastalarında farklı bir bakış açısı ile vasküler yetmezlik, tromboz ve inflamasyon bozukluklarının bir arada görüldüğü bir tabloyu öne sürüyor.

Ciddi COVID-19’un ARDS ve Sitokin salınım sendromlarından farkı ne?​1​

  • COVID-19’un sebep olduğu solunum tablosu birkaç yönden tipik ARDS’den ayrışıyor.
  • COVID-19 hastalarında, hastalığın erken döneminde derin hipoksemi gelişiyor. Buna rağmen, bariz bir solunum yetmezliği nadir.
  • Entübe COVID-19 hastalarında pulmoner komplians daha ılımlı düzeyde düşüyor ve böylelikle bu tip hastaların ventilasyonu daha kolay oluyor.
  • Zayıf ventile edilen akciğerin hiperperfüzyonu, vazodilatasyona ve hipoksik vazokonstrüksiyonun kaybına bağlanmış.
  • Düşük-orta seviyede PEEP ve yüzüstü pozisyonda ventilasyonun faydaları gösterilmiş olmakla birlikte, etkilerinin aslında akciğer iyileşmesinden çok, hemodinamik etkiler sonucu gerçekleştiği öne sürülmüş.
  • Tabi yine de COVID-19’un ilerleyen dönemlerinde, bazı hastalarda bu farkın kapandığı, hastanın kliniğinin ARDS ile uyumlu olduğu da bildirilmiş.
  • COVID-19 için bildirilen inflamatuvar yanıtın da klasik ARDS veya sitokin salınım sendromları/sitokin fırtınası ile de tutarlı olmadığı bildirilmiş.   
  • Qin ve ark., 25 pg/mL (normali 7pg/mL) IL-6 düzeyleri bildirirken, daha ufak COVID-19 çalışmalarında 7 ila 125 pg/mL arası düzeyler bildirilmiş. Bu düzeyler referans değerlere göre yüksek ama ARDS’de beklenen düzeyler bunun onlarca katı.​2​
  • Evet COVID-19 inflamatuvar sitokin artışı ile ilişkili ancak ARDS veya sitokin salınım sendromlarıyla kıyaslandığında bu artış çok daha sınırlı.

COVID-19’da vaskülopati ve inflamasyon bozukluğu hangi mekanizmaya dayanıyor?

Vaskülopati

  • Son dönemdeki gözlem ve kanıtlar, COVID-19 patogenezinde vasküler bir hastalık sürecine işaret etmekte. Pulmoner şant oluşumu da, yoğun vazodilatasyon ve endotel fonksiyon bozukluğu ile tutarlılık gösteriyor.
  • Caruso D. ve ark. yayınında bildirilen, hastaneye yatırılan hastaların geliş tomografilerinde subsegmental vasküler genişleme gözlenmesi de bu görüşü destekler nitelikte​3​.
  • Bir başka yayında ise, hastaneye yatırılan COVID-19 hastalarının yaklaşık %40’ında artmış solunumsal ölü boşluğun bildirilmiş olması, trombotik mikroanjiopati veya pulmoner emboliden kaynaklanan akciğer vasküler trombozunu düşündürebilir​4​.

İnflamasyon

  • COVID-19’da görülen çoklu organ tutulumu, düşük-derece inflamasyon, lenfopeni, hiperkoagülabilite ve heterojen mikrovasküler yetmezlik bulguları aslında vaskülit gibi sistemik vaskülopatilerin klasik tanımına çok benziyor.
  • Bildirilen bulgular, hiperinflamatuvar hasardan ziyade, immunsupresyon, endotel aktivasyonu ve direkt virüs aracılı doku hasarının COVID’in indüklediği organ yetmezliğine aracılık ettiğine işaret ediyor.  Ör. yakın zamanlı bir otopsi çalışmasında böbrek dokusunda renovasküler veya interstisyel inflamasyon görülmemekle birlikte, endotel aktivasyonu, bazı hastalarda nekroz ve bol miktarda virion tespit edildiği bildirilmiş.
  • Bildiğimiz üzere, SARS-CoV2 insan hücre yüzeyindeki ACE-2 reseptörlerine bağlanarak hücresel enfeksiyonu başlatıyor.
  • Bu bağlanma proinflamatuvar ve antiinflamatuvar moleküller ve proapoptotik mediatörler gibi sitokinlerin düzensiz parakrin sinyalizasyonunu kolaylaştırır. Kemokin aracılı lenfosit kullanımı ve lenfositlerin enfeksiyonu lenfosit apopitozuna, NK ve B-hücre baskılanması ve T-hücre tükenmesine katkıda bulunur. Bu bulgular mortalite ile korelasyon gösteren lenfopeni ile uyumludur.

ACE-2 ve AT-II cephesi

  • COVID-19 hastalarında başvuru anında AT-II düzeylerinin normalin 2 katı olduğu gösterilmiş​5​.
  • AT-II endotelyal ACE-2 tarafından vazodilatör ve antiinflamatuvar peptid olan anjiotensine metabolize edilir. Bunun sonucunda, enfeksiyonun erken dönemlerinde, virüsün hücreye girmesinin yol açtığı ACE-2 tüketiminin lokal AT-II konsantrasyonunu arttırması beklenir.
  • AT-II’nin bilinen etkileri arasında vazokonstrüksiyon, endotel aktivasyonu ve proiinflamatuvar sitokin salınımı bulunur. Ayrıca AT-II’nin sebep olduğu platelet aktivasyonu da protrombotik bir ortam yaratabilir. AT-II’nin ayrıca güçlü kemotaktik etkileri bulunur ve lenfosit kullanımı ve baskılanmasını hızlandırabilir.
  • Dikkate değer bir diğer husus da, inflamasyonun indüklediği tip-1 reseptör ekspresyonundan tip-2’ye kayma sonucu, bazal şartlarda mikrovasküler geçirgeliği arttıran AT-II’nin inflamasyon süresince mikrovasküler geçirgenliği azaltmasıdır.

Bunlar COVID-19 ile ilgili eldeki verilerden varılmış çıkarımlar. Elbette vasküler hasarın tanımlanabilmesi için daha güçlü kanıtlara ihtiyaç duyacağız. Bu girizgahın sonunda gelelim buraya nereden geldiğimize. Bu hücresel ve vasküler teorilerin sonucunda, COVID-19 hastası ne tip bir solunum yetmezliği ile karşımıza çıkabilir? COVID-19’un ana özelliklerinden biri de hipokseminin ciddiyeti ile kıyasla, solunumsal mekaniğin göreceli olarak korunmuş olması. Gattitoni ve ark., COVID-19 pnömonisinde değişik patofizyolojiye sahip, Tip 1 (Tip-L/non-ARDS) ve Tip 2 (Tip-H/ARDS) olmak üzere iki hasta tipinin varlığını öne sürmüş. Peki hastanın solunum yetmezliği hangi sınıfa giriyor? Solunum sistemi kompliansı ve PEEP yanıtı ile bu soruya kesin olmasa da yanıt verilebileceğinden bahsedilmiş.

COVID-19 Klinik Seyrinde Hasta Tipleri (Gattinoni et al.)​6​

Tip 1 : İzole viral pnömoni ile normale yakın komplians (L-Tipi) – COVID-19 pnömonisi erken başvurursa bu şekilde görülüyor.

  • Normalde, solunum sistemi kompliansı 50 ml/cmH2O civarlarındadır. Solunum sistemi kompliansı bu değerin altında veya üstünde olan hastalar, benzer derecede hipoksemiye maruz kalır.
  • Bu hastalarda, ciddi hipoksemi, > 50 ml/cmH2O solunum sistemi kompliansı ile birliktedir.
  • Akciğer gaz hacmi yüksek, düzelebilirlik minimal, hipoksemi muhtemelen hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonun kaybı ve pulmoner kan akımı regülasyonunun bozulmasına bağlı.
  • Dolayısıyla, ciddi hipoksemi öncelikle ventilasyon/perfüzyon (Va/Q) uyumsuzluğuna bağlı.
  • Yüksek PEEP ve prone pozisyon kollabe bölgeleri destekleyerek oksijenasyonu iyileştirmiyor fakat pulmoner perfüzyonu düzelterek ventilasyon/perfüzyon ilişkisini iyileştiriyor.
  • Bu hastalardaki Toraks BT’lerde belirgin olarak iyileşen bölgelerin olmadığı ancak sağdan sola venöz karışımın yaklaşık %50 olduğu bildirilmiş.

Diğer bir deyişle : L (Low) Tipi Pnömoni

  • Hipoksemi var CO2 klirensi korunmuş (Tip 1 solunum yetmezliği)
  • Düşük elastisite => Normale yakın komplians; akciğerlerdeki gaz miktarının da normal düzeylerde olduğunu gösteriyor.
  • Düşük ventilasyon/perfüzyon (VA/Q) oranı : Muhtemelen perfüzyon regülasyon ve hipoksik vazokonstrüksiyon kaybına bağlı.
  • Düşük Akciğer kütlesi : Toraks BT’de sadece öncelikle subplevral ve fissürler arası yerleşimli buzlu cam dansiteleri mevcuttur. Bunun sonucu, akciğer kütlesinde fazla artış beklenmez.
  • Düşük iyileşebilirlik : Havalanmayan bölge az olduğu için, PEEP ve prone pozisyona yanıt zayıf​7​.

Bu hasta grubu için hipotez şu şekilde: Viral enfeksiyon özellikle akciğer yapılarının stres ve gerilmenin yoğun olduğu, değişik elastik özelliklere sahip arayüzlerinde ılımlı düzeyde lokal subplevral ödeme yol açıyor (buzlu cam lezyonları). Vazopleji ciddi hipoksemiden sorumlu. Hipoksemiye normal yanıt, öncelikle tidal hacmi arttırarak dakika solunum sayısını arttırmak ancak bu da negatif intratorasik inspiratuvar basınçta artışa yol açıyor. Bu hastalarda hipoksemiden başka, tanımlanmamış başka faktörler solunumsal güdüyü arttırıyor. Kompliansın normale yakın olması, bazı hastalarda neden dispne görülmediğini de açıklıyor (çünkü hasta hacmen alması gereken havayı inhale edebiliyor). 

Tip 2 : Azalmış Pulmoner Komplians – COVID-19 pnömonisi ilerlediğinde bu şekilde görülüyor.

  • Yoğun bakıma alınan COVID-19 hastalarının %20-30’unda ciddi hipokseminin, <40 ml/cmH2O komplians değerleriyle ilişkili olduğu bildirilmiş. ARDS kliniğinde olduğunu söylemek yanlış olmaz.
  • Düşük komplians hastalığın doğal seyrinde görülebilmekle birlikte, hasarın ciddiyetinin başlangıçtaki solunumsal yönetimin bir sonucu olabileceğini de gözardı etmemek gerekli.
  • Bu hipoksemik hastaların bazıları yoğun bakıma devir edilmeden önce CPAP veya non-invaziv ventilasyon almakta ve YBÜ’ye geldiklerinde çok yüksek solunumsal güdü, şiddetli inspiryum eforu ve intratorasik basınç negatifliklerinde artış görülebilmekte.
  • Bu sebeple, bu hastalarda viral pnömoniye ek olarak, ventilatörün indüklediği akciğer hasarı gelişmiş olması da muhtemeldir.

Diğer bir deyişle : H (High) Tipi Pnömoni

  • Yüksek elastisite : Gaz hacmi düşük. Artmış elastisitenin nedeni akciğer ödemi gelişmiş olması. Bu aynı zamanda düşük komplians demek. Hipoksemi var ve CO2 klirensi korunmuş veya bozulmuş olabilir.
  • Yüksek sağdan-sola şant : artmış ödem ve üst üste gelen basınca bağlı meydana gelen havalanmayan akciğer dokusunu perfüze eden kardiyak outputa bağlıdır.
  • Yüksek akciğer kütlesi : ARDS’nin ciddiyeti arttıkça akciğer kitlesinde belirgin artış görülmekte.
  • Yüksek iyileşebilirlik : Ciddi ARDS’de havalanmayan doku miktarında artış, artmış iyileşebilirlik ile ilişkili (PEEP ve prone pozisyondan fayda görür).

Hastalığın Tip-1’den Tip-2’ye geçişi nasıl oluyor?

L tipi hastaların (tip-1) bir süre bu şekilde seyrettikten sonra gidebileceği 2 yol var : ya iyiye gidecekler; ya da hastalığın ciddiyetinin sonuçlarının yanı sıra, spontan solunumdaki artmış tidal volümün sebep olduğu artmış intratorasik basıncın verdiği zarar sonucu H-tipine (tip-2) ilerleyecekler. Artmış negatif intratorasik basınç ve akciğer geçirgenliğinde artış interstisyel akciğer ödemi ile sonuçlanıyor. Bu fenomene, hastanın kendi spontan solunumu sonucu geliştiğinden, hastanın kendisine verdiği akciğer hasarı olarak geçiyor (P-SILI). Zaman içerisinde, artmış ödem akciğer kütlesini, üstüste gelen basıncı ve dependan atelektazileri arttırıyor. Akciğer ödemi belirli bir düzeye ulaştığında, akciğerdeki gaz hacmi azalıyor ve mevcut inspiratuvar basınca karşılık gelen tidal hacim azalıyor. Bu evrede, dispne gelişiyor ve sırasıyla P-SILI’ye gidişe yol açıyor. Yukarıda da belirttiğimiz gibi, L-tipinden H-tipine ilerleyiş COVID-19 pnömonisinin ilerlemesine bağlı olabileceği gibi, yüksek stresli ventilasyona da dayandırılabilir.

Yukarıdaki farklı hasta tipi özelliklere dayanarak, Tip-L ve Tip-H hastaları için tedavilerin farklı olması gerektiğini öngörebiliriz. Tedavi önerileri COVID-19 pandemisi süresince tedavi edilen hastalar üzerinde yapılan gözlemler sonucu geliştirilmiş. Yani otör önerisi düzeyinde diyebiliriz. Buna göre;

Gattinoni et al. Önerileri :

YBÜ öncesi, entübe olmamış hastada

  • İlk hedefimiz, FiO2’yi arttırarak hipoksemiyi düzeltmek olmalıdır. Özellikle L-tipi (tip 1) hasta, nefes darlığı şiddetlenmediyse bu tedaviye iyi yanıt verir.  
  • Acil serviste entübe etmediğimiz solunum sıkıntılı hastalara genellikle non-invaziv ventilasyon uyguluyoruz. Bu hastaların takibinde, acil servis şartlarında inspiratuvar özefagus basınç dalgalanmalarını ölçemeyebileceğimizden; solunum güdüsü ve inspiratuvar eforu iyi takip etmek gerekiyor. Solunum sıkıntısı devam ediyorsa, oluşacak akciğer hasarı sonucu, tip-1 hasta tipinden tip-2’ye kaymayı önlemek için hasta entübe edilmelidir.
  • Eğer bu hastalarda inspiratuvar özefagus basınç dalgalanmalarını takip edebiliyorsak, 15 mmHg’nin üzerine çıkan özefagus basınç dalgalanmalarında akciğer hasar riskinin artacağını ve hastanın entübe edilmesi gerektiğini söyleyebiliriz.

Yoğun bakımda, entübe hastada

Tidal Volüm

  • Tip 1 hastalarda 6 ml/kg’dan yüksek hacimde 15-20/dk hızında solutulsa bile düşük komplians/yüksek sürücü basınç (Pplato-PEEP) şartını sağlamadıkları için bundan zarar görmez. 7-8 ml/kg düzeyindeki tidal volüm sıklıkla dispneyi azaltır ve muhtemel reabsorbsiyon atelektazisi ve hiperkapni ile hipoventilasyonu önleyebilir.
  • Tip 2 hastalarda ise, düşük tidal volüm uygulanması öneriliyor.

PEEP

  • Daha yüksek düzeyler pulmoner kompliansı azaltıp sağ kalp fonksiyonunu etkileyebileceğinden, tip 1 hastada PEEP düzeyleri 8-10 cmH2O ile sınırlandırılmalıdır.
  • Tip 2 hastaların toplam gaz hacmi azalmış, akciğer ağırlığı ve ödemi artmıştır. Bu durum hastalığın seyri dolayısıyla gelişebileceği gibi, entübasyon öncesi süreçteki akciğer hasarına bağlı da gelişmiş olabilir.  Bu hastalarda, PEEP dikkatli bir şekilde 14-15 cmH2O düzeyine kadar arttırılabilir. PEEP arttırılırken SvO2’de düşüş gözlenmesi kardiyak outputun yetersiz olduğunu ve bu hastanın yüksek PEEP düzeyinden fayda görmeyeceğini gösterir.

Şant Tespiti

  • Pulmoner gaz değişimi etkinliğini en iyi etCO2/PaCO2 oranını kullanarak anlayabiliriz. Oranın <1 olması şant ve ölü boşluğun arttığını gösterir.

Prone Pozisyon

  • Tip 2 hastalarda, prone pozisyonu, ciddi ARDS’li hastalarda olduğu gibi, uzun dönemli olarak kullanılmalı.
  • Ancak tip 1 hastalarda, yukarıda da bahsettiğimiz gibi, kollabe alanların açılmasından ziyade, pulmoner kan akımının yeniden dağılımını sağlamak için kurtarma manevrası olarak kullanılması düşünülmeli. Akciğer kompliansı yüksek olan hastalarda uzun süreli prone/supin dönüşümlü siklusun hastalara faydası çok kısıtlı olmakla birlikte personelde de stres ve yorgunluğa yol açacaktır.

Mikrotromboz ve D-dimer düzeyleri

  • Bu hastalıkta, tromboz ve ilişkili iskemik olaylar çok yaygın olarak görülüyor. Koagülasyon parametrelerinin, özellikle d-dimer düzeylerinin her iki tip hastada günlük olarak takip edilmesi, ve bu hastaların endikasyon dahilinde antikoagüle edilmeleri önerilmekte.

Özetle

Tip 1 hastalarda :

  • Pulmoner kompliansları yüksek olan hastalarda PEEP düzeyleri daha düşük tutulmalı.
  • Tidal volüm eşiği 6 ml/kg ile sınırlandırılmamalı (Komplians yüksek, tolere edebilir).
  • Solunum hızı 20/dk’yı geçmemeli.

Tip 2 hastalar için önerilen ise :

  • Ciddi ARDS için verilen standart tedavi uygulanmalı (Düşük tidal volüm, prone pozisyon, göreceli yüksek PEEP).
blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Leisman DE, Deutschman CS, Legrand M. Facing COVID-19 in the ICU: vascular dysfunction, thrombosis, and dysregulated inflammation. Intensive Care Med. Published online April 28, 2020. doi:10.1007/s00134-020-06059-6
  2. 2.
    Qin C, Zhou L, Hu Z, et al. Dysregulation of Immune Response in Patients With Coronavirus 2019 (COVID-19) in Wuhan, China. Clinical Infectious Diseases. Published online March 12, 2020. doi:10.1093/cid/ciaa248
  3. 3.
    Caruso D, Zerunian M, Polici M, et al. Chest CT Features of COVID-19 in Rome, Italy. Radiology. Published online April 3, 2020:201237. doi:10.1148/radiol.2020201237
  4. 4.
    Rotzinger DC, Beigelman-Aubry C, von Garnier C, Qanadli SD. Pulmonary embolism in patients with COVID-19: Time to change the paradigm of computed tomography. Thrombosis Research. Published online June 2020:58-59. doi:10.1016/j.thromres.2020.04.011
  5. 5.
    Liu Y, Yang Y, Zhang C, et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci. Published online February 9, 2020:364-374. doi:10.1007/s11427-020-1643-8
  6. 6.
    Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care. Published online April 16, 2020. doi:10.1186/s13054-020-02880-z
  7. 7.
    Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. Published online April 14, 2020. doi:10.1007/s00134-020-06033-2

COVID-19 ve Kardiyovasküler Etkiler

COVID-19

Aralık 2019’da hayatımıza giren SARS-CoV-2, asemptomatik subklinik enfeksiyon tablosundan ARDS’ye kadar giden geniş bir spektrumda hastalık tablosuna yol açabilen ve kardiyovasküler etkileri açısından da başından beri tıp camiasında pek çok tartışmayı beraberinde getiren bir patojen. Halihazırda kardiyovasküler komorbiditelere sahip hastalarda mortalite ve morbidite artarken, virüsün kendisinin yol açtığı miyokardiyal hasar da beraberinde ek kardiyak komplikasyonlar getirebiliyor. Bu nedenle SARS-CoV-2’nin kardiyovasküler etkileri üzerine bir derleme yapmak istedim. COVID-19 hakkında güncel verilerin oldukça dinamik bir şekilde değiştiğini ve yazının mevcut tarihe dek olan literatürü kapsadığını hatırlatarak keyifli okumalar diliyorum.

Akamedika

SARS-CoV-2 ve Özellikleri

Kardiyak etkilerini daha iyi anlamak adına öncelikle virüsün kendisinden ve oluşturduğu tablonun patofizyolojisinden bahsedelim. Coronavirüsler, Coronaviridae familyası içinde 26 ila 32 kb uzunluğunda tek sarmallı pozitif RNA virüsleridir. SARS-CoV-2 ise bu ailenin betacoronavirüs kolundandır, enfekte hücreye S1 ucu ile bağlanırken, S2 ucu enfekte olmuş hücreye füzyonuna yardımcı olur. S1 alt birimi, N-terminal alanı ve C-terminal alanı olmak üzere iki alana bölünür. SARS-CoV ve SARS-CoV-2 (ve bir alfacoronavirüs olan HCoV-NL63), C-terminal alanı yoluyla tip II alveoler epitelyal hücreler, bağırsak epiteli, makrofajlar, perisitler ve diğer hücrelerde bulunan anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) reseptörüne bağlanır. SARS-CoV-2, SARS-CoV’ye göre daha yüksek afiniteyle ACE2’ye bağlanır ve daha fazla bağlanma ve etkileşim bölgesi içerir. ​1​

Peki kardiyovasküler açıdan bunlar neden önemlidir? ACE2, perisitlerde yüksek oranda eksprese edildiğinden mikrovasküler disfonksiyon gelişimine ve dolayısıyla akut koroner sendromlar başta olmak üzere vasküler hasarlanmaya yol açabilir.​2​ Dahası, kalp yetmezliği olan hastalarda ACE2 ekspresyonu up-regüle edilir, bu da kalp yetmezlikli hastalarda virüsün yüksek enfektivitesini ve kalp yetmezliği olan hastalarda yüksek mortalite oranlarını açıklar. Ayrıca, coronavirüslerin hücreye ACE2 yoluyla girişi, vasküler instabilite ve hipotansiyona sebep olarak, bilinen hipertansiyonu olan enfekte hastalarda mortaliteyi arttırır.ACE2 inhibisyonu, immün sistem regülasyonunda bozulma, sitokin aktivitesine bağlı artan metabolik talep ve prokoagülan aktivite, COVID-19 ile ilişkili kardiyovasküler hastalığı olanlarda istenmeyen sonuçlara yol açan olası etkenler olarak görünmekte. Bir tablo ile bunları özetleyerek devam edelim.​3​

blank
SARS-CoV-2 ve kardiyovasküler etkiler

Miyokardiyal Hasar

Bilindiği üzere inflamatuar miyokarditlerin en sık nedeni viral enfeksiyonlardır.​4​ Haliyle miyokard hasarı yapan ilk virüs coronavirüs değildi. Aynı aileden SARS da hastalarda kalp yetmezliği, aritmi, sistolik/diyastolik disfonksiyon ve ani ölüme sebep olabiliyordu.​5​ Ancak SARS-CoV-2 için miyokard hasarını gösteren belirteçler, diğer Coronavirüslere göre daha somut şekilde ortaya konmuş durumdadır. Özellikle COVID-19 kritik hastalarında miyokardiyal hasar ve inflamasyonun belirteçleri olan yüksek NT-proBNP, yüksek cTnI, yüksek hs-CRP gibi faktörler ve ileri yaş, erkek cinsiyet, bilinen hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı varlığı gibi risk faktörleri, yoğun bakım gereksiniminde ve mortalitede artış ile ilişkili bulunmuştur.​6​ ​7​ ​8​ Ek olarak, SARS-CoV-2 nedeniyle takip edilen 150 hastanın dahil edildiği ve 68 hastanın hayatını kaybetmesi sonucu mortalite verilerinin incelendiği bir çalışmada, ölen hastaların 5’inde ölüm nedeni olarak dolaşım yetmezliğine yol açan miyokard hasarı ve 22’sinde miyokard hasarının eşlik ettiği solunum yetmezliği görülmüştür.​9​ Ölen hasta grubundaki kardiyak troponin ve miyoglobin düzeyleri iyileşen gruba göre anlamlı derecede yüksek bulunmuş ve ölen hastaların bazılarında fulminan miyokardit gelişmiş olabileceğinden şüphelenilmiştir. Miyokard hasarı ve miyokardit spesifik olmayan ST segment-T dalga anormalliklerine, T dalga inversiyonuna ve PR segment değişikliklerine neden olabilir.

Miyokard hasarının olası nedenlerini bir tablo ile özetlersek:​10​

blank
SARS-CoV-2 ve miyokardiyal hasar mekanizmaları

COVID-19 ve Akut Koroner Sendrom

Viral hastalıkların seyrinde görülebilen şiddetli sistemik inflamasyon, sitokin fırtınası, endotel disfonksiyonu ve aterosklerotik plakların bozulması AKS riskini arttırır ve bunların hepsi COVID-19’da da gözlenmiştir.​1​ Enfektif hastalıklarda, miyokard oksijen sunum ve gereksinimindeki dengesizliğe bağlı gelişen tip 2 MI’ın en yaygın alt tip olduğunu akılda tutmak önemlidir, bu nedenle koroner revaskülarizasyon açısından özellikle tip 2 MI’da invaziv yönetimin yararlılığı sınırlıdır.​3​ STEMI tanısı alan COVID-19 hastalarında ise American College of Cardiology önerileri şu şekildedir:​11​ STEMI ve bilinen COVID-19 pozitifliği olan bir hastada, primer perkutan koroner girişim kararı alınırken personel maruziyeti ve hasta yararı dengesi dikkatle değerlendirilmelidir. Fibrinoliz, aktif COVID-19 ve STEMI birlikteliği olan nispeten stabil hastalarda bir seçenek olarak düşünülebilir. Primer perkütan koroner girişimin yapılacağı aktif COVID-19 hastalarında, koruyucu elbise, eldiven, gözlük, siperlik ve N95 maske dahil olmak üzere uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir ve prosedürü takiben kateterizasyon laboratuvarının tamamen dekontaminasyonu yapılmalıdır. NSTEMI ve şüpheli COVID-19 hastalar için, kateterizasyondan önce tanı testi yapılması önerilir.

COVID-19 pandemisi sırasında akut koroner sendromların invaziv yönetimi konusunda ESC/EAPCI (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions) önerileri ise şu şekildedir:​12​

COVID-19
blank

COVID-19 ve Koagülasyon Bozuklukları

Sistemik inflamasyon ve prokoagülan aktivitede artış, COVID-19’lu hastalarda koagülasyon bozukluklarını da beraberinde getirir. Artmış D-dimer seviyesi ve fibrin yıkım ürünleri ile karakterize olan yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ve pulmoner emboli kötü prognozlu kritik COVID-19 hastalarında oldukça yaygın görülür. COVID-19 hakkında şu ana dek yapılan çalışmalar D-dimer artışının COVID-19’da kötü prognoz açısından oldukça öngördürücü olduğunu göstermektedir. ​1​ ​3​ ​13​ Retrospektif bir kohort çalışmasında, 1 ug/mL’den daha yüksek D-dimer düzeyleri hastane içi mortalite ile güçlü bir şekilde ilişkili bulunmuştur. (OR 18.4,% 95 CI 2.6–128.6; P = 0.003) ​14​

COVID-19 ve Potansiyel Tedavilerin Kardiyovasküler Yan Etkileri

Yazının bu noktasına kadar SARS-CoV-2’nin kardiyovasküler sisteme etkilerinden ve bunun mekanizmalarından bahsettik. Peki tedavi için kullandığımız ajanların kardiyovasküler sistem üzerine bilinen yan etkileri nelerdir? Bunları da bir tablo halinde özetleyerek yazımı tamamlamak istiyorum. ​1​ ​3​

AJANETKİ MEKANİZMASIKARDİYOVASKÜLER YAN ETKİLERDİKKATLİ KULLAN
Klorokin ve HidroksiklorokinEndozom/organel pH’ını değiştirir– Antiaritmikler ile etkileşime girer

– Doğrudan miyokardiyal toksisiteye neden olabilir,
kardiyomiyopatiyi kötüleştirebilir, dal bloğu, AV blok, ventriküler aritmiler, Torsades de pointes’e neden olabilir
– Düzeltilmemiş hipokalemi veya hipomagnezemi

– Bradikardi

– QT uzatan diğer ajanlarla birlikte kullanımı
FavipiravirRNA’ya bağlı RNA polimerazı inhibe eder– Antikoagülanlar, statinler, antiaritmikler ile etkileşime girer

– Ciddi hemolitik anemiye neden olabilir
– İskemik kalp hastalığı

– Yapısal kalp hastalığı

– Kalbin ileti sistemindeki bozukluklar
RemdesivirRNA polimerazın nükleotid-analog inhibitörü– Hipotansiyon ve aritmilere neden olabilir– Kalbin ileti sistemindeki bozukluklar
Lopinavir / Ritonavir– Lopinavir proteazı inhibe  eder 

– Ritonavir CYP3A metabolizmasını inhibe eder
– Antikoagülanlar, antitrombosit ilaçlar, statinler, antiaritmikler ile etkileşime girer

– Uzun QTc, AV blok, Torsades de pointes’e neden olabilir
– İskemik kalp hastalığı

– Yapısal kalp hastalığı

– Kalbin ileti sistemindeki bozukluklar

– Düzeltilmemiş hipokalemi veya hipomagnezemi
AzitromisinProtein sentezini engeller
50s ribozomlara bağlanır
– Antikoagülanlar, antitrombosit ilaçlar, statinler, antiaritmikler ile etkileşime girer

– Uzun QTc, AV blok, Torsades de pointes’e neden olabilir
– İskemik kalp hastalığı

– Yapısal kalp hastalığı

– Kalbin ileti sistemindeki bozukluklar

– Düzeltilmemiş hipokalemi veya hipomagnezemi

– QT uzatan diğer ajanlarla birlikte kullanımı
İnterferonİmmün sistem aktivasyonu– Doğrudan miyokardiyal toksisiteye neden olabilir,
kardiyomiyopatiyi kötüleştirebilir, kardiyak iskemiye neden olabilir
– Dekompanse karaciğer hastalığı

– Kardiyak 
hastalık
TocilizumabIL-6’yı inhibe eder– Statinler gibi ilaç metabolizmasını artırabilir

– Hipertansiyona neden olabilir
– KC yetmezliği

Kaynakça
  1. 1.
    Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovascular Research. Published online April 30, 2020. doi:10.1093/cvr/cvaa106
  2. 2.
    Chen L, Li X, Chen M, Feng Y, Xiong C. The ACE2 expression in human heart indicates new potential mechanism of heart injury among patients infected with SARS-CoV-2. Cardiovascular Research. Published online March 30, 2020:1097-1100. doi:10.1093/cvr/cvaa078
  3. 3.
    Long B, Brady WJ, Koyfman A, Gottlieb M. Cardiovascular complications in COVID-19. The American Journal of Emergency Medicine. Published online April 2020. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.048
  4. 4.
    Krejci J, Mlejnek D, Sochorova D, Nemec P. Inflammatory Cardiomyopathy: A Current View on the Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. BioMed Research International. Published online 2016:1-11. doi:10.1155/2016/4087632
  5. 5.
    Yu C-M. Cardiovascular complications of severe acute respiratory syndrome. Postgraduate Medical Journal. Published online February 1, 2006:140-144. doi:10.1136/pgmj.2005.037515
  6. 6.
    Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017
  7. 7.
    Chen C, Chen C, Yan J, Zhou N, Zhao J, Wang D. . Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020;48(0):E008. doi:10.3760/cma.j.cn112148-20200225-00123
  8. 8.
    Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. Published online February 2020:497-506. doi:10.1016/s0140-6736(20)30183-5
  9. 9.
    Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. Published online March 3, 2020:846-848. doi:10.1007/s00134-020-05991-x
  10. 10.
    Babapoor-Farrokhran S, Gill D, Walker J, Rasekhi RT, Bozorgnia B, Amanullah A. Myocardial injury and COVID-19: Possible mechanisms. Life Sciences. Published online July 2020:117723. doi:10.1016/j.lfs.2020.117723
  11. 11.
    Welt F, Shah P, Aronow H, et al. Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From the ACC’s Interventional Council and SCAI. J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2372-2375. doi:10.1016/j.jacc.2020.03.021
  12. 12.
    Chieffo A, Stefanini GG, Price S, et al. EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic. European Heart Journal. Published online May 14, 2020:1839-1851. doi:10.1093/eurheartj/ehaa381
  13. 13.
    Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. Published online April 2020:844-847. doi:10.1111/jth.14768
  14. 14.
    Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. Published online March 2020:1054-1062. doi:10.1016/s0140-6736(20)30566-3

Li Venliang’ın Ardından…

Li Venliang

“Bir adamın dilini kopardığında, onun yalancı olduğunu ispatlamış olmuyorsun. Sadece dünyaya onun söyleyebileceklerinden korktuğunu söylemiş oluyorsun.”

– George R.R. Martin, A Clash of Kings

Yolcu koltuklarından birinin ikaz ışığının yanmakta olduğunu gören görevli hostes, oraya doğru yöneldiğinde, yolcunun içecek veya yiyecek bir şeyler isteyeceğinden adı gibi emindi. Ancak ikaz lambasının hemen altında oturan ve 40’lı yaşlarının sonunda görünen Amerikalı yolcuya yaklaştığında, soğuk soğuk terlemekte olduğunu fark edince durumun ciddi olduğunu anladı. “Beyefendi” diye konuştu. “Bir sorun mu var?”. Muhatabı “Kendimi hiç iyi hissetmiyorum.” diye cevap verdi güçlükle.

Akamedika

Singapur’a gitmek üzere Çinden havalanan yolcu uçağı, Vietnam’ın Hanoi şehrine acil iniş izni istediğinde, yolcu bilincini kaybetmişti.

Jiang Yanyong’un Hikayesi

blank
Dr. Jiang Yanyong

2003’ün Şubat ayında, Amerikalı iş insanı Johnny Chen, Çin-Singapur uçuşu sırasında pnömoni benzeri semptomlar gözlenmesi üzerine, Vietnam’a acil iniş sonrasında Hanoi Fransız Hastanesi’ne kaldırılır. Bangkok’taki Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Asya Ofisinden enfeksiyon hastalıkları uzmanı Dr. Carlo Urbani, durumu incelemek üzerine Hanoi’ye gelir ve Chen’de görülen hastalığın, o güne kadar bilinmeyen bir durum olduğunu fark eder ve hastalığa Şiddetli Akut Solunum Yolu Sendromu (SARS) adını verir.  DSÖ’yü bilgilendirir, Vietnam Sağlık Bakanlığı’nı ikna ederek yolcu taramalarını ve izolasyon önlemlerini başlatır. Chen, Hanoi’deki tedavisinin ardından durumun ciddiyeti üzerine Hong Kong’a sevk edilir, ancak orada ölür. Dr. Carlo Urbani’nin de şansı yaver gitmez ve kısa bir süre sonra (Mart ayında) Bangkok’ta SARS nedeniyle hayatını kaybeder.

Peki bu hastalık Chen’e nasıl bulaşmıştır? Bunu anlamak için birkaç ay geriye, Kasım ayına gitmemiz gerekiyor. Güney Çin eyaleti Guangdong’un Foshan şehrinde Kasım ayında tanımlanamayan bir pnömoni salgını patlak verir. Çin devleti bu salgını Dünya Sağlık Örgütü’ne ve dış dünyaya bildirmez. Bu salgında görev alan hekimlerden biri, Hong Kong ziyareti sırasında bir otele yerleşir. Tahmin ettiğiniz gibi, aynı otelde Chen de kalmaktadır. Hastalığı işte bu şekilde kapar. Hastalık aynı otelde kalan diğer turistlere de sıçrar, onlar da hastalığı Singapur ve Kanada’ya taşırlar ve SARS birkaç hafta içinde uçak yolculukları sayesinde bir çok ülkeye yayılır.

Salgın toplamda 29 ülkede görülse de, Çin’den sonra en çok vaka Hong Kong’da görülür. Dünya genelinde fatalite oranı %11 iken, bu oran Hong Kong’da %17’ye, Tayvan’da %21,1’e ulaşır. Elbette beklediğiniz üzere (!) hastalığın merkez üssü olan Çin’de fatalite oranı diğer bütün ülkelerden düşük olan %6,6’da kalır.

4 Nisan 2003’te, Beijing’teki 301 Hastanesi’nden, Çin ordusunda tümgeneral rütbesine sahip olan Dr. Jiang Yanyong, vaka sayılarının gerçeğin çok altında gösterilmesine dayanamayarak Çin Merkez Televizyonu-4 (CCTV4) ve Phoenix TV (Hong Kong)’ye 800 kelimelik bir mektup yazarak durumu anlatır. Ancak iki medya kuruluşu da kulağının üzerine yatar, bu konuda haber yapmaz, mektubu sümen altı ederler.  Yine de bu medya kuruluşlarından birileri, mektubu batı medyasına ulaştırmayı başarır. 8 Nisan 2003’te The Wall Street Journal’dan bir gazeteci, Dr. Jiang’ı arayarak telefonla röportaj gerçekleştirir. Time da haberi ışık hızıyla verir: “Beijing’in SARS Saldırısı”. Bu makalede Jiang’ın mektubu da İngilizce çevirisi ile verilir ve ilk defa dünya halkları durumun ciddiyetinden haberdar olur. Mektup Çin’e bomba gibi düşer, Beijing Belediye Başkanı ve Halk Sağlığı Bakanı, 21 Nisan 2003’te istifa etmek durumunda kalırlar.

Çin devleti salgınla aktif olarak mücadele etmeye belki de bu tarihte başlar. DSÖ ve diğer ülkelerin yoğun baskısına maruz kalır ve o ana kadar savundukları gibi “birkaç vaka” değil, aslında 1000’den fazla vaka görüldüğünü kabul ederler. Halk sağlığı uzmanları, Dr. Jiang’ın bu hamlesinin, hastalığın pandemi boyutlarına ulaşmasını önlediği görüşündedirler (Çin Devleti, daha sonra hastalığın duyurulmasında yavaş davranılması nedeniyle resmi olarak özür dilemek durumunda kalır). Dr. Jiang dünya genelinde kahraman ilan edilse de, Çin Devleti dış basına konuşmasını yasaklar ve bu çıkışı “bir kenara” yazar. Ancak 2 hafta sonra durumdan yararlanmayı daha mantıklı görür, Dr. Jiang’ı sahiplenirler.

Reklam

Dr. Jiang, 2004’te hükümete, yaralılarını bizzat tedavi etmiş olduğu Tiananmen Meydanı olaylarının devlete yönelik bir ayaklanma olmadığını, bu olaylarda devletin sorumluluğunun tekrar araştırılması gerektiği ile ilgili bir mektup yazınca bardak taşar, “içeri” alırlar. Ne var ki, Çin ordusundan bir generalin, hem de dünya çapında kahraman olmuşken, “ağır ceza” alması kimsenin işine gelmez. Çareyi birkaç ay sonra serbest bırakmakta bulurlar. 2004’te, salgın sırasında “Çindeki gerçeklerin ortaya çıkmasındaki cesur duruşu ve SARS salgınını kontrol altına alınmasındaki katkıları” nedeniyle Ramon Magsaysay Award’a layık görülür. Ancak yurtdışı yasağı vardır, ödülü almaya kızlarının yaşadığı ABD’ye gitmesine izin çıkmaz.

2013’te Southern People Weekly’e verdiği mülakatta şöyle yazar: “Bir hekim olarak, hastalarımın sağlığını ve hayatını korumak ilk ve en önemli önceliktir. Bir hekim olmanın en temel kuralı hakikati söylemektir. 50 yılda bir çok politik hareket gördüm. Yalan söylemenin kolay olduğuna derinden inanıyorum, bu yüzden asla yalan söylememekte ısrarcıyım.”

Yıllar geçer, Dr. Jiang Yanyong 87 yaşına gelir. Hala gerçeklerin açığa çıkması arzusundadır. Mart 2019’da Çin Komünist Partisi genel sekreteri Xi Jinping’e Tiananmen Meydanı olaylarıyla ilgili yeni bir mektup yazar. Yazış o yazış, o tarihten beri ev hapsindedir.

Aralık 2017’de, yıllar süren araştırmalar sonucunda, Wuhan Viroloji Enstitüsü’nden (isim tanıdık geldi mi?) bilim insanları, virüsü Yunnan eyaletinde bir mağaraya kadar kovalar, oradan köken almış olabileceğini yazarlar. Hatta şunu eklerler:

Reklam

“Bir başka ölümcül SARS salgını her an patlak verebilir. Çünkü suşun tespit edildiği mağara, en yakın köye sadece 1 km uzaklıkta.”

Li Venliang’ın Hikayesi

blank
Dr. Li Venliang

“Propaganda, cevap değil, yankı bekleyen bir monologdur.”

– W. H. Auden

Li Venliang, Wuhan Merkez Hastanesi’nde görev yapan genç bir göz doktorudur. İnce çerçeveli gözlüklerinin arkasından, hastalarına gülen gözlerle bakar. Bir oğlu vardır, 2.’si yoldadır, düşündükçe heyecanlanır.

12 Ekim 1986’da, Beizhen’de doğar. Kökeni, 17. yüzyılda Çin’deki Qing Hanedanını kurmuş olan Mançular’a dayanır. Qing Hanedanı Çin’i 1912 yılında Çin Xinhai Devrimine kadar yönetmiş, sonra Çin Cumhuriyeti kurulmuştur. Beizhen Lisesi’nden “üstün başarı” ile 2004’te mezun olur. Hemen ardından 7 yıllık Wuhan Üniversitesi Tıp Fakültesi eğitimine başlar. 2. Sınıfta Çin Komünist Partisi’ne üye olur. Hocaları çalışkanlığını ve dürüstlüğünü över, yere göğe sığdıramazlar. Sosyalleşmeyi de es geçmez, sıkı bir basketbol hayranıdır hatta. 2011’de Tıp Fakültesinden mezun olur, 3 yıllık asistanlık sonrası Göz Doktoru ünvanını alır, 2014’te Wuhan Merkez Hastanesi’nde göreve başlar.

30 Aralık 2019’da, Li’ye arkadaşından SARS coronavirus testlerinde yüksek güven aralığında pozitif sonuç gösteren bir hasta raporunun görüntüsü gelir. SARS bitmemiş midir sahi? Şaşırır. Rapor, aynı hastanenin Acil Tıp Kliniği sorumlusu Ai Fen tarafından hazırlanmıştır. Ai Fen, influenza benzeri semptomlarla gelen ve klasik tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen bir hastadan ek testler istemiş ve laboratuvar sonuçlarını alınca şaşkına dönmüştür. Raporda yer alan “SARS coronavirus” ifadesini daire içine alır ve Wuhan’daki başka bir hastanede görev yapan bir hekime yollar.

O ona, o ona derken; rapor şehirdeki doktor camiası arasında hızla yayılır, Li’ye de işte bu şekilde ulaşır. 17:43’te tıp fakültesi arkadaşlarından oluşan WeChat grubuna “(Hastaneye) Wuhan Deniz Ürünleri Pazarından 7 SARS tanılı vaka geldi.” diye yazar ve hastanın epikriz raporunu ve BT görüntülerini ekler. Bir arkadaşı, “Dikkatli ol, yoksa bu chat grubu dağıtılabilir” diye uyarır. 18:42’de, “Son haber şu: Coronavirüs enfeksiyonu oldukları kesinleşti ve alttipleme yapılıyor” diye ekler. Gruptaki arkadaşlarına, aile ve arkadaşlarını önlem almaları konusunda uyarmalarını ama haberi fazla yaymamalarını hatırlatmayı da ihmal etmez. Ancak haberler kısa sürede yayılır.

blank
Dr. Li’nin WeChat grubunda hastalıktan bahsettiği mesajları

WeChat ekran görüntüleri Çin internet aleminde yayılınca, hastanenin teftiş departmanı Li’yi çağırır ve bilgi sızdırmakla suçlanır. 3 Ocak 2020’de Wuhan polisi hemen “Varsa bir durum, yapalım açık oturum” der, ilk etapta “dedikodu yaymakla” suçladığı kişilerin arasına Dr. Li’yi ve aynı hastaneden bir meslektaşını da ekler. Sorguya alır, “İnternette yanlış açıklamalar yapmak” suçundan kınar ve uyarı cezası verir. Hatta bir daha yapmayacağı sözünü aldıkları bir kınama mektubuna da imza attırırlar. Polis “bu daha başlangıç” der, “Dersini almazsan gerisi gelecek”.  Polisin Li’yi “dedikodu yaymak” suçundan cezalandırdığı haberi, CCTV kanalında da yayınlanır. Bilen bilir, Çin devlet kanalında yayınlanmış bir haber, devletin resmi onayı yerine geçer.

blank
Wuhan Polisinin Dr. Li’ye imzalattığı kınama mektubu.

Kınamayı takiben Li hastanede çalışmaya geri döner. Morali bozuktur, gözler bir kere üzerine çevrilmiştir, kendisine ve ailesine olabileceklerden iliklerine kadar korkar. 8 Ocakta hastanede tedavi ettiği bir akut glokom hastasının ertesi gün ateşlenmesi üzerine, coronavirüsten şüphelenir. Ne var ki, 10 Ocakta kendisinde de ateş ve öksürük başlar. Hemen ailesinin yanından ayrılır, bir otel odasında izolasyona başlar. Ancak Glokom hastasının Huanan Deniz Ürünleri Pazarı’nda esnaf olduğu anlaşılır.

Reklam

Muhtemelen yoğun virüs yüküne maruziyet nedeniyle, Li’nin hastalığı hızla ilerler. 12 Ocak’ta aynı hastanede yoğun bakıma alınır. Defalarca test edilmesine rağmen, her defasında test negatif gelir. Sonunda 30 Ocak’ta test pozitifleşir ve hastalığı kesinleşir. Bu arada Ocak ayında hastalığın adı 2019-nCOV olarak açıklanır, 20 Ocak’ta hastalığın insandan insana geçtiği ispatlanır ve 23 Ocak’ta Wuhan şehri karantinaya alınır, dünya teyakkuza geçer.

Li çalışmayı fazlasıyla sever, öyle ki hasta yatağından yolladığı mesajla, iyileştiği anda cepheye yeniden koşacağını söyler. Ama yaşananlardan dolayı da kırgındır. 31 Ocakta kınama mektubunu da ekleyerek, polis merkezinde yaşadıklarını sosyal medyada paylaşır. Mesajı sosyal medyada yankı bulur ve Çin devletinin (bir kere daha) dünyayı uyuttuğu anlaşılır.

4 Şubat’da (DSÖ resmi raporuna göre Çin’de vaka sayısı 20.000’e ulaştığında) Çin Yüksek Halk Mahkemesi, “çevir kazı yanmasın, aman dünya uyanmasın” der; “söylediklerinin tamamen yanlış olmaması nedeniyle”, 8 Wuhan vatandaşının suçlanmaması gerektiğine hüküm verir. Hatta resmi sosyal medya hesabından şunları yazarlar: “Halk bu ‘söylentilere’ inansaydı ve hemen maske takmaya başlasaydı ve temizlik önlemlerini alarak vahşi hayvan pazarından uzak dursaydı talihli bir şey olurdu”.

Li bu gelişmelerle bir parça rahatlar, bir medya kuruluşuna şöyle konuşur: “Hastanenin beni cezalandırmasından korkuyordum ama Yüksek Mahkemenin polisi açıkça eleştirmesi beni rahatlattı. Sağlık camiasında çok seslilik olması gerektiğini düşünüyorum ve halk gücünün aşırı müdahale için kullanılmasını onaylamıyorum.”

Reklam

Li’nin durumu 5 Şubat’ta ağırlaşır. 6 Şubatta telefonda görüştüğü bir arkadaşına oksijen satürasyonunun %85’e düştüğünü ve nefes almakta zorlandığını söyler. Söylentiye göre ECMO denenir, ancak işe yaramaz. Aynı gece 21:30’da kalbi durur. Sosyal medyada, Çin devlet medyası önce Li’nin öldüğünü duyurur, sonra bu haberler alelacele silinir. Wuhan Merkez Hastanesi hemen bir açıklama yayınlar ve “kritik durumda olduğunu, ellerinden geleni yaptıklarını” ifade eder. 7 Şubat 2020’de ise hastaneden yapılan açıklama ile hayata gözlerini yumduğu kesinleşir.  

Dünya Sağlık Örgütü, Twitter’dan yaptığı açıklama ile “derin üzüntü” duyduğunu ifade eder. #wewantfreedomofspeech (#ifadeözgürlüğüistiyoruz) hashtag’i, engellenmeden önceki 5 saatte 2 milyondan fazla görüntüleme ve 5.500 tweet alır. Bu ve benzeri bütün hashtag ve paylaşımlara yayın yasağı getirilir.  

Wuhan halkı, çalıştığı hastanenin önüne gelerek Li’ye sevgi gösterilerinde bulunurlar. İnternette buluşur, anısı için gece 5 dakika evlerinin ışıklarını söndürür, sonrasında ışıklar sallayarak ıslık öttürürler.

Wuhan yönetiminden resmi bir özür gelir mi? Gelmez elbette. Ama ailesine başsağlığı dilemekten geri durmazlar. Ulusal Teftiş Komisyonu, Li olayını “kapsamlı bir incelemeye” alır. Bir grup akademisyen, hükümeti resmi özür dilemeye davet eden bir açık mektup kaleme alır.

9 Şubat 2020’de 100’lerce insan New York Central Park’ta Li onuruna toplanırlar.

Li, ölümü sonrasında Çin hükümeti tarafından en yüksek hizmet ödülüne layık görülür. Devlet destekli Xinhua Haber Ajansı’na göre çoğu COVID-19 ile savaşırken ölen hekimlerden oluşan 13 kişi ile birlikte bu ödüle layık görülmüştür.

Çin internet kullanıcıları, Li’nin sosyal medya sitesi Sina Weibo üzerindeki son mesajına 870.000’den fazla yorum bırakırlar. İtalyan yazar Francesca Cavallo, “Dr. Li ve taç takan virüs” hikaye kitabında, çocukları eğitmek için Dr. Li’nin hikayesini konu edinir.

Bugün (2 Mayıs 2020) itibariyle dünya genelinde vaka sayısı 3,5 milyona yaklaştı. Türkiye’nin vaka sayısı 120.000’i geçti.

Çin ise, toplamda 80.000’i biraz geçen vaka sayısıyla, bugün için 11. sırada.

1 milyon kişide ölüm oranı ise yalnızca 3!

İzole Amazon kabilelerine bile ulaşan, pandemi düzeyinde bir hastalığın köken aldığı ülke için inanılmaz derecede başarılı istatistikler değil mi?

Evet, gerçekten “İ-NA-NIL-MAZ”.

“Hakikatin yerini sessizlik aldığında, sessizlik bir yalandır.”

 – Yevgeny Yevtushenko
blank

Kaynaklar

  1. Wikipedia, “Li Venliang” konu başlığı, https://en.wikipedia.org/wiki/Li_Wenliang
  2. Wikipedia, “SARS” konu başlığı, https://en.wikipedia.org/wiki/Severe_acute_respiratory_syndrome
  3. Koronavirüs uyarısı sonrası susturulmak istenen Çinli doktor Li Venliang hayatını kaybetti, BBC News Türkçe, https://www.bbc.com/turkce/haberler-dunya-51370050
  4. “I cannot Remain Silent”, New York Times, https://www.nytimes.com/2020/02/15/opinion/sunday/china-coronavirus.html
  5. China’s coronavirus propaganda campaign is putting lives at risk, The Washington Post, https://www.washingtonpost.com/opinions/2020/03/18/chinas-coronavirus-propaganda-campaign-is-putting-lives-risk/
  6. Coronavirus Outrage Spurs China’s Internet Police to Action, The New York Times, https://www.nytimes.com/2020/03/16/business/china-coronavirus-internet-police.html
  7. FAQ: Severe Acute Respiratory Syndrome, New Scientist, https://www.newscientist.com/article/dn3570-faq-severe-acute-respiratory-syndrome/
  8. Time Asia: Beijing’s SARS Attack — Doctor and party member insists there are many more cases than officials will admit, Susan Jakes, http://en.minghui.org/emh/articles/2003/4/13/34477p.html

COVID-19 ve İnfodemi

COVID-19

Tüm dünyada sadece sağlık alanını değil ekonomi, eğitim ve sosyal alanların tümünü etkisi altına alan COVID-19 pandemisi hakkında bilgiye erişimin günümüz teknolojileri ile oldukça hızlı ve kolay olması salgınla mücadelede bir avantaj yaratmakta. Salgın konusunda herkes bilgiye ulaşabilir, hatta dağıtabilir hale geldi. Bu durumun çok büyük avantajları var. Bilgiye erişim kolaylaştıkça, etki büyümekte, dolayısı ile tepki de çoğalmakta. Herkes koruyuculara, tanı ve tedaviye, ne yapması gerektiğine birkaç dakika içerisinde ulaşabilmekte. Artık aynı paylaşımlar farklı sosyal gruplarda aynı anda akıllı telefonlara yansıyabiliyor.

Akamedika

Fakat avantajları yanında dezavantajları da var. Özellikle sosyal medyada olmak üzere bilgi denetimli olarak yayılmamakta. Bilgi birden fazla yerden doğru yada yanlış kaynaklardan gelebilmekte. Hatta bilginin doğruluğundan emin olunması amacı ile altına yanlış kaynaklar da gösterilebilmekte. Bu durum da yanlış bilgi içeren “fake” paylaşımlar, kanıtlanmamış tedaviler hakkında uzun tartışmalara ve tümevarımlara yol açmakta.

Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2 Şubat 2020’de COVID-19 Infodemi “Infodemic” tanımı ortaya atılmış, doğru olmayan bilginin özellikle internet ortamında yayılımı ve sorunun çözümüne zarar verdiği konusu gündeme getirilmiştir(1). DSÖ tarafından infodemiinsanların ihtiyacı olduğunda güvenilir ve geçerli kaynakları bulmada zorluk yaşamasına neden olan -bazıları doğru bazıları değil- bilgi fazlalığı” olarak tanımlanmıştır (2). Yanlışla doğrunun birbirine karışması ile doğru bilgiye olan güven de bir o kadar etkilenmekte. CoMuNe Lab (Bruno Kessler vakfı araştırma laboratuvarı) tarafından makine öğrenmesine dayalı yapılan tweet analizlerine göre gönderilen tweetlerin yaklaşık %30’unun güvenilmez olduğu saptanmış.

blank

İnfodeminin artması kaygı, ırkçılık, belirsizlik ortamına neden olmakta. Dolayısı ile DSÖ mücadelede kanıta dayalı, en güncel bilgileri paylaşmak için sosyal medya kanallarından da halka direk erişimi açarak, sadece pandemi ile değil infodemi ile de mücadele ettiğini belirtmekte(2,3). Bunun için sosyal medya kanalları ile de ortaklık kuran DSÖ, Google’da COVID ile ilgili arama sonuçlarının en başında DSÖ’nün görüntülenmesi çözümüne de gitti. Amazon tedavi ettiği öne sürülen ürünlerinde denetime gitti, IBS Data Science Group tarafından global olarak da yayılan “Facts before Rumors” adında özellikle salgının başladığı yerlerdeki 200 söylentiyi toplayıp kategorize ettiği bir kampanya başlatıldı, CDC ve DSÖ söylentilere yönelik sayfalar oluşturdu.

Reklam

Sosyal medyada bilgi akışının farklı bir açısı ise Çin’de hastalık tanısında ilk adı geçen doktor Li Wenliang’ın videosunun hızla yayılımı (“viral” olması) sonucu hükümet tarafından bilgi akışı kontrol edilmeye çalışıldı fakat öldükten sonra sosyal medyada öngörücü bilginin yayılımı hakkında haklı çıktığı sonucuna varılıp sansürler dahi kaldırıldı. Bu durum bilimsel olarak Ocak ayında yayınlanan, Avustralya’ da yapılmış bir çalışmada astım fırtınası öncesi, tweetlerin takip algoritması ile salgının önceden tahmin edilebilir olduğunun bulunarak, sosyal medyanın salgının başlangıcı ve tedbir konusundaki önemine dikkat çekilmiştir(4,5,6). Her ne kadar salgının başlangıcında yapabileceği etki sorgulansa da, pandemi durumunda değişen ve gelişen stratejilerin sosyal medyada nasıl yayıldığı ve değiştiği konusunu açıklamamakta.

Türkiyede sağlık çalışanları için Sağlık bakanlığı ve bilim kurulunun yayınladığı ve güncellediği rehber eşliğinde tanı ve tedavi algoritmaları ile hasta bakımı sürdürülmektedir. Bu yazı acil servis ve acil serviste görevli COVID ile mücadele eden sağlık çalışanlarına dünyada yapılan çalışmalar hakkında en doğru, en güncel ve en hızlı veri takibi yapabilecekleri sık kullanılan websitelerinin  ve uygulamaların (günlük rutin pratiğimizde de başvurduklarımızın) COVID-19 salgını ile ilişkili bölümlerine ait bilgileri sağlamaktadır.

DİPNOT: Yorumlar bölümüne katkı ve güncellemelerinizle listeyi arttırabileceğinizi hatırlatmak isterim.

COVID-19 Pandemi İstatistikleri

COVID-19 ile ilgili önerilerin merkezi olan DSÖ’ nün web sitesinde dünyadaki ve ülkelerdeki son istatistiklere ulaşmak mümkün.

blank

İstatistikleri ile ünlü web sitesi salgın ile ilgili istatistiklere ayrı bir arşiv oluşturmuş. Pandemi istatistiği takipçilerine uygun bir mobil uygulaması da mevcut.

blank
blank

Özellikle istatistiklerin günlük olarak güncellendiği ve haritalandırıldığı bir diğer web sitesi. Vaka sayısı ve ölüm oranları konusunda günlük bilgi veren bu site aynı zamanda mobil uyumlu.

blank
blank

Vaka ve ölüm sayılarının John Hopkins Üniversitesi üzerinden alan ve oranlarının logaritmik ve lineer ölçekte görüntülenmesini sağlayan bir uygulama. Alt menülerden ülke bazında seçimler de mevcut.

blank

Pandemi İle İlgili Kanıta Dayalı Öneri Kaynakları

Normal şartlarda sadece kurum bazında ya da üyelik ile klinik bilgilere erişim sağlanan bu platform, COVID-19 ile ilgili verileri konusunda açık erişimli olarak hizmet vermekte. Mobil uygulaması henüz kullanıcı girişine tabi olduğundan mobil web sitesinden güncel veriye erişim sağlanabilir.

Reklam
blank
blank
blank

COVID özel koleksiyonu ile sağlık çalışanlarına, veritabanındaki en güncel kanıta dayalı veri erişimini açarak COVID tedavisi ile ilişkili, en güncel analizlerine kesintisiz erişimi sağlamaktadır.

blank

Elsevier’in araştırma motoru olan Clinical Key ile, sürüntü alımından tedavi seçeneklerine kadar, COVID-19 için hazırladığı kanıta dayalı güncel rehber ve algoritmalara ulaşmak mümkün. Algoritmalar, checklistler ve diğer bilgileri toplu olarak sıkıştırılmış klasörde arşivlenmesine de olanak sağlamakta.

blank
blank
blank

Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) ‘nün web sitesinden COVID-19 ile ilgili güncel makaleleri takip ederken, Pubmed’de yayınlanan COVID-19 için gruplandırılmış makalelere erişebileceğiniz bir platform.

blank

Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi’ nin web sitesi, mobil uygulamasında günlük tanı ve istatistiklerle ilgili raporları içeren bir kaynak. Simülasyon için farklı çalışma tablosu uzantıları ile tabloları indirebilmek de mümkün

blank
blank

Çeşitli Bilgi Kaynakları

Dünya Sağlık Örgütü’nün tüm sağlık çalışanlarına açık interaktif kursları bulunan bir uygulaması. Son dönemde COVID konusunda farklı dillerden uygulamaları mevcut. Özellikle salgın temalı kurslarını bireysel olarak almak mümkün. Bu kurslar arasında salgın için acil servis ve COVID polikliniği mimarisi, operasyonel planlamalar ve girişimlerden; sağlık çalışanlarına nasıl korunmaları gerektiğine dair bilgilere kadar birçok kurs bulunmakta.

Reklam
blank
blank
blank

COVID-2019 dahil, ortaya çıkan solunum yolu virüsleri, tanı yöntemleri, önleyici tedbirler, cevap ve kontrol konusunda Türkçe’ ye çevrilmiş olan bir modülü de mevcut. Android ve iOS uyumlu mobil uygulamasından da kurslara erişim sağlanabilir.

COVID ile ilgili ayrı bir bölüm içinde, vaka çalışmaları, sağlık çalışanlarına yönelik görsel talimatlar içeren bir web sitesi oluşturulmuş.

blank
blank

COVID-19 ile ilgili medikal içerikli haberlere ve bu haberler hakkında bildirim özellikli mobil uygulamadan da erişim mümkün.

blank

DSÖ, direkt olarak sormak istediğiniz bir soru olduğunda Whatsapp iletişim numarası ile chatbot aracılığı ve makine öğrenmesi kullanılarak size cevap verebilir. Son gelişmelerle ilgili bilgi almak ve özellikle gruplar arasında dolaşan mitleri sorgulamak için de kullanabilirsiniz. Rakuten Viber ile DSÖ işbirliği de buna başka bir örnek olarak gösterilebilir.

blank
blank
blank

Tüm kritik bakım hastalarında olduğu gibi COVID-19 hastaları için de sık kullanılan skorlara ek olarak, henüz geçerliliği kanıtlanmamış fakat yeni çalışmalara yön verebilecek yeni skorlara da MD Calc içerisinden ulaşılabilmekte.

Reklam
blank

Günlük kaynak güncellemesi olan COVID-19 pandemisi ile ilgili bilgiler içeren katkıya açık bir bilgi platformu.  İçeriğinde epidemiyolojik veriler, halka yönelik öneriler, medikal ekipmanlar ve ventilatörlerle ilişkili kaynaklar, hekim, hemşire ve tıp öğrencilerine özel spot bilgiler içeren sayfalar bulunmakta.

blank
blank

Allen yapay zeka enstitüsü tarafından oluşturulan ücretsiz açık kaynaklı makaleler içeren veri seti tarayıcısı. CORD-19 ile 47000 makaleye ulaşırken CoViz ile COVID-19 ile ilişkili temalar bularak haritalandırabilmekte.

blank
blank

CORD-19 ile entegre bir servis olan CARNAP beta ile terimler üzerinden COVID-19 ilişkili yayınlar ve terimlerin birbirleri ile bağlantılarını şekillendiren görsellerin bulunabildiği bir kaynak.

blank
blank

COVID-19 ile ilişkili çalışmaların bulunduğu özellikle The Lancet, Nature, JAMA gibi dergiler ve Proquest, Wolters Kluwer veritabanları, web sitelerinde ve mobil uygulamalarında orijinal araştırmalara açık erişimli olarak yer vermektedir. FOAMed internet sitelerinin çoğunda da COVID özel bölümleri mevcut. 

Bunlar dışında Dünya Sağlık Örgütü, Avrupa Hastalık Koruma ve Kontrol Merkezi ve ülke bazında acil tıp derneklerinin web sitelerinde de bilimsel olarak deneyimlerin paylaşıldığı Webinarlara ulaşmak mümkün.

Son Söz

Kanıta dayalı bilgilere erişim bu dönemde oldukça kolay. Rutinde takip ettiğimiz tüm sayfaların COVID-19 ilişkili çalışmalara ayrı bir arşiv oluşturması ve açık erişimin kolaylaştırılması da salgınla mücadelenin bilimsel anlamda farklı bir kolu olarak karşımıza çıkmakta.

COVID-19 Hastalarında Ortak Ventilasyon

ortak ventilasyon

Yapmak zorunda kalınırsa, nasıl yapılmalı?

Çaresizlik insanlara şaşırtıcı şeyler yaptırabiliyor.

Veronica Roth

Maalesef soru bilmediğimiz yerden geldi. COVID-19 tüm dünyada hızla yayılmaya devam ederken, tıp camiası hastalığı tanıyıp tedavi edebilmenin yollarını aramakta. Ancak vaka sayısındaki hızlı artış birçok ülkede sağlıkta arz-talep dengesinin bozulmasına ve sistemin çökmesine neden oldu. Yoğun bakım ve mekanik ventilatör ihtiyacı olan hasta sayısının giderek artması, çaresiz kalan hekimleri şimdiye kadar hiç görmediğimiz, duymadığımız yaratıcı çözümler bulmaya yönlendirdi. Öyle ki, bir ventilatör ile birden fazla hasta solutulmaya başlandı. Bu konuyla ilgili “Life in the Fastline” FOAM sitesinde Dr. Simran Kaur Matta’nın yazısını okuyunca sizlerle paylaşmak istedim. “Shared ventilation” olarak tanımlanan bu tekniği “ortak ventilasyon” olarak Türkçeleştirmenin uygun olacağını düşündüm; belki anestezistler daha uygun bir terim bulurlar. Peki, umarım gerek kalmaz ama yapmak zorunda kalırsak ortak ventilasyon nasıl yapılır ondan bahsedelim​1​.

Akamedika

Editörün Notu: Aşağıda okuyacağınız bilgilerin oldukça zor bir afet döneminde kullanılmak zorunda kalabileceğimiz önerilerden oluştuğunu unutmamak gerekiyor. Bu yazı bildiğimiz kanıt değerlendirmelerinden geçmemiş bir yöntemin en akıllıca nasıl uygulanabileceğine dair önerilerden oluşmaktadır.

Ventilatör modu

Ortak ventilasyonun en önemli dezavantajı, ventilatörde tetiklenmeyi engellemek için, hastaların sedatize ve paralize edilmelerinin gerekliliğidir. Bu önemlidir çünkü diğer türlü bir hasta takipneik olduğunda, diğer hastaların da hiperventile olmasına neden olacaktır. Dolayısıyla bu durumu engellemek için hastalar uygun şekilde sedatize ve paralize edilip, sürekli zorunlu ventilasyon (CMV mod) yaptırılmalı ve tetik eşiği arttırılmalıdır.

Basınç kontrollü ventilasyon (PC-CMV) modu ortak ventilasyon için en pratik moddur çünkü klinisyene ortalama hava yolu basıncı ve sürücü basıncı kontrol etme imkanı sağlar. Basınç hedefli ters oranlı ventilasyon (PCV-IRV) modu oksijenlendirilmesi zor olan hastalarda, inspirasyon (I) süresini uzatarak, kapalı akciğer ünitelerini açmak ve oksijenasyonu iyileştirmek amaçlı kullanılabilir. Zaman döngülü bir moddur ve ekspiriyum (E) süresi kısa tutularak I/E oranı arttırılmaya çalışılır. Bu mod ekspiriyum fazı uzun olan obstruktif akciğer hastaları için uygun değildir.

Reklam

Hacim kontrollü ventilasyon (VC-CMV) modunun ana dezavantajı ise hastaların akciğer mekaniğine bağımlı olmasıdır. Diğer bir deyişle bir ventilatöre bağlı iki hasta düşünürsek, hastalardan akciğeri daha az etkilenmiş, kompliyansı korunmuş olan gelen tidal volümün %50’sinden fazlasını almış olacaktır. Bu dinamik bir süreçtir ve bir hastanın akciğer kompliyansındaki değişiklik diğer hastanın akciğerine giden hava miktarını etkiler. Öte yandan PC-CMV modda hastaların durumu birbirini bağlamaz; eğer hastanın akciğer mekaniği değişiyor ise bu hastaya gelen hacmi etkiler, ancak basınç sabit olduğundan diğer hastaya giden hacim etkilenmez.

Benzer şekilde yapılan test modellerde endotrakeal tüpte bir tıkanıklığın PC-CMV modda diğer taraftaki test akciğerde havalanmayı etkilemediği gösterilmiştir. VC-CMV modda ise devrelerden birinde tıkanıklık olduğunda, açık devrede volüm sapmaları gösterilmiştir.

Reklam

Uzun lafın kısası ortak ventilasyon yapmanız gerekirse en mantıklı mod PC-CMV gibi görünüyor diyebiliriz. Ancak bunun da bazı artefakları var tabii!

Ortak ventilasyonda, ventilatör devreleri farklı hastalara paralel olarak bağlanır ve PC-CMV modda her iki devrede basınç aynı kalır; devrelerdeki değişken parametreler akım ve hacimdir. Bu değişken parametreleri her akciğerin kendi kompliyansı belirler. Bu durumda kompliyansı daha iyi olan akciğere daha yüksek bir tidal volüm (VT) ulaşacak bu da aşırı distansiyona ve gerilime bağlı ventilatör bağımlı akciğer hasarı (VILI) oluşmasına neden olabilecektir. Kompliyansı düşük olan akciğer ise, verilen basınç ayarlarında hipoventile kalabilir. Dolayısıyla her hasta için devrelerde kendi içerisinde tidal volüm ve basıncı ölçmek ve düzenlemek önemlidir.

Ortak ventilasyon devre prototipi

Avusturalyalılar hastalar arası bağımlılığı azaltabilecek ve akciğerler arası kompliyans uyumsuzluğunu düzeltmeye izin verebilecek bir prototip tasarlamışlar. Ortak ventilasyon devresinin kurulumuyla ilgili videoya (https://youtu.be/NER2h9STy7Q) buradan ulaşabilirsiniz.

Bu devreyi hazırlarken ortak ventilasyona bağlanacak her hasta için ihtiyacınız olan şeyler:

  1. 2 adet Y parça ayırıcı (1 i setin içerisinden çıkıyor diğerini 3D printer ile yapılabilir)
  2. 2 adet tek yönlü valf (Geri akımı engellemek için inspiratuar ve ekspiratuar devrelere birer tane)
  3. 1 adet HEPA filtresi

Prototipin hazırlanması ile ilgili videoyu kabaca özetlersek; ilk olarak yapılması gereken ventilatörün inspiratuar ve ekspiratuar kollarını ilave borular ile uzatmalıyız ve ekspiratuar kısma ekstra bir HEPA filtresi takmalıyız. Daha sonra iki ayrı inspirauar devreyi, tek olan inspiratuar kola bağlamamız gerekli. Bunun için iki ayrı insriratuar devreyi, uçlarına tek yönlü valf takılı bir Y parça ya bağlamalıyız ve dada sonra da bu Y parçayı inspiratuar kol ile birleştirmeliyiz. Aynı işlemi ekspiratuar devre için de tekrar etmeliyiz ve ekspiratuar uçları Y tüplere bağlayarak devreleri tamamlamalıyız. Devrelerde ekspiratuar uça tek yönlü valf takmalıyız. Burada belirtilen sınırlı klinik tecrübeye dayanarak valf takılmadığında, bir akciğerden diğerine geri akım olduğunu gözlemlemişler bu sebeple valf önerilmiş. Peki, 4 hastayı ventilatöre nasıl bağlarız, bunun içinde bir T parçaya ihtiyaç var. T parçaları ventilatörün inspiratuar ve ekspiratuar çıkışlarına takıp, daha sonra her iki uç için Y parça kullanarak 4 çıkış elde etmek mümkün. Anlatımın biraz kafa karıştırıcı olduğunun farkındayım bu yüzden şematize etmeye çalıştım.

blank
Tek ventilatörün 2 hastada kullanımı
blank
Tek ventilatörün 4 hastada kullanımı

Devre içerisinde akım konrolünü sağlamak için devrenin inspiratuar koluna bir direnç seri olarak bağlanabilir. Bu direnç bir darlık veya valf olabilir. Yapılan denemelerde dışarıdan yapılmaya çalışan bir baskı veya darlık, ventilatör borusunun yapısı dolayısıyla çok işe yaramamış. Avusturalyalılar tüp içerisine bir valf ekleyerek akım kontrolü sağlamayı başarmışlar. Önerilen kompliyansı kötü olan (daha hasta) akciğeri açık devreye bağlamak ve bu akciğerde istenilen VT’yi elde edecek şekilde pik inspiratuar basıncı (PIP) ayarlayıp, daha sonra görece iyi akciğerde VT’yi kontrol etmek için valf sistemini kullanmak. Farklı çaplarda ventilatör boruları olsa idi, bu ayarlamanın daha kolay sağlanabileceği de vurgulanmış.

Reklam

Bir diğer yöntem ise görece iyi akciğere sahip hastanın göğsünün üzerine serum torbaları koyarak ağırlık oluşturmak ve böylece akciğer kompliyansını ve dolayısıyla tidal völümü azaltmaktır.

Hastaların gruplandırılması

Peki, hangi hastalar aynı ventilatörü kullanmalı, hasta gruplamasını neye göre yapalım? Normalde (ki bunun normali yok ama) kitlesel bir durumda hastaları akciğer hastalığı olan ve olmayan diye gruplayabiliriz. Ancak COVID-19 pandemisi mevzu bahis olduğunda, entübasyonun asıl nedeni akciğer patolojisi olacağından gruplamayı da hastalığın ve akciğerlerin durumuna göre yapmak gerekir.

  1. Hastalığın ciddiyetine göre gruplama: Akciğer kompliyansları ve hastalık ciddiyetleri benzer hastalar gruplandırıldığında FiO2 ve PEEP ayarlarının her iki hastada da işe yaraması sağlanır. Böyle bir kohortta VT’deki varyasyon minimize edilebilir ve basınç ayarlarının her iki kişi içinde uygun olması sağlanabilir.
  2. Akciğer patolojisine göre gruplama: KOAH hastaları ile non-obstruktif akciğer hastalığı olanlar (pnomoni, ARDS gibi) gruplanmamalıdır. Bu iki hasta grubunun solunumsal zaman sabitleri farklıdır. KOAH hastalarında ekspriyumu süresini uzun tutmak gerekir. Oysaki ortak ventilasyonda I:E oranı her iki hasta için aynı olmak zorunda olacağından bu durum KOAH hastalarında AutoPEEP ve hiperkapniye neden olacaktır. Dolayısıyla bu tip bir gruplamada ventilatör bir akciğer için işe yararken, diğer akciğere zarar vermiş olur.  
  3. Hemodinamik instabilite: Ciddi hemodinamik instabilitesi olan hastalar ortak ventilasyon için uygun değildir. Stabil vazopresör gereksinimi olan hastalar, vaka bazında değerlendirilmek kaydıyla, ortak ventilasyon için uygun olabilir.

Ortak ventilasyona bağlanacak hastaların vücut boyutlarına göre gruplanması daha ideal olabilir. Ancak ideal dünyada, ideal olan ventilatörlerin paylaşılmaması olduğundan, daha fazla kriter ile işi zorlaştırmak anlamsızdır.

Alarmlar, izlem ve güvenlik kontrolleri

Bu ortak ventilasyonda en önemli hususlardan biri.

Düşük tidal volüm alarmı: Düşük tidal volüm alarmı, kompliyansı en düşük olan akciğerin ekspire ettiği tidal volüm esas alınarak ayarlanmalıdır. Düşük tidal volüm alarmı için belirlenen eşik tidal volüm değeri ne kadar yüksek ise sensitivite o kadar artar. Ancak, öte yandan bu durum daha fazla yanlış alarma mal olabilir.

Reklam

İzlem: Her hasta ventilasyon ve oksijenizasyonun izlemi için pulse oksimetre ve endtidal karbondioksit (ETCO2) monitörü ile izlenmelidir. Bunlar izlem için gerekli minumum gereksinimlerdir. Ancak ideal olan her hastanın kendi endotrakeal tüpüne bağlanabilen ve sürekli olarak tidal völümler, basınçlar, ETCO2 ve SpO2 takiplerini yapabilecek monitörler ile izlemdir.

Ortak ventilasyonun dezavantajları

  • FiO2, solunum sayısı ve I:E oranı bireyselleştirilemez.
  • Her ne kadar başlangıçtaki FiO2 ve PEEP gereksinimleri benzerde olsa, bu dinamik bir süreçtir ve akciğerlerin iyileşme hızları farklı olabilir ki bu da kontrolü zorlaştırır. Devre içerisinde bir PEEP valfiniz mevcutsa bu durum bir dereceye kadar kontrol edilebilir.
  • Ortak ventilasyon sırasında hastalar sedatize ve/ya paralize edilmelidir.
  • Hastalar ortak ventilasyonda iken weaning (uyandırma) yapılamaz bunun için önce hastanın tekli ventilatöre geçirilmesi gerekir.
  • Uzun günler boyunca kullanılan sedatif ve paralizan ajanların kümülatif dozları, uzun dönemde hastanın iyileşme sürecini etkiler.
  • Ventilatör kombine tidal volümü göreceğinden alarm sistemlerinin faydası sınırlıdır, ETT tıkanması gibi durumları fark etmek gecikebilir. Bu sebeple tidal volüm alarmı çok dikkatli ayarlanmalıdır).
  • Ventilatör tecrübesi olan personelin sınırlı olması dolayısıyla bu hastaların izlemi zor olacaktır.
  • Her ne kadar inspiratuar ve ekspiratuar devrelere viral filtreler takılsa da, çarpraz kontaminasyon riski tamamen elimine edilemez.

SONUÇ

Ortak ventilasyonun, oksijenizasyon ve ventilasyonu bireyselleştirmek ve izlemek için uygulanabilir yöntemler kullanarak doğru şekilde yapılırsa, COVID-19 pandemisi sırasında potansiyel bir rolü vardır. Ancak uygun şekilde yapılamazsa bir felakete neden olabilir. Mevcut ekipmanlar dahilinde VC-CMV moddan kaçınıp, PC-CMV veya IRV lehine karar vermek gereklidir. Ortak ventilasyon, tüm kaynakların tükenmiş olduğu durumlarda, ortak ventilasyon sağlanırsa hayatta kalma olasılığı mevcut olan hastalarda son çare olarak kullanılmalıdır.

  1. 1.
    Matta SK. Shared ventilation: how to do it if you have to. LIFE IN THE FASTLANE. https://litfl.com/shared-ventilation-how-to-do-it-if-you-have-to/. Published April 1, 2020. Accessed April 10, 2020.

3D Yazıcılar Pandemiye Karşı

3D Yazıcılar

Devir pandemi devri… Sağımıza bakıyoruz COVID-19, solumuza bakıyoruz SARS-CoV-2… Tıp dergilerini açıyoruz Coronavirüs, PubMed’e giriyoruz Coronavirüs… İşin bilimsel tarafı ayrı bir boyut, malzeme ihtiyacı ayrı bir boyut. “Alet işler, el övünür” demiş eskiler. Hiç bir alet desteği olmadan, bir hekim ne kadar hekimlik yapabilir? Eline silah almayan bir asker, ne kadar savaşabilirse, herhalde ancak o kadar…

Akamedika

Gerçekten de pandemi bulutları ülkelerin üzerine bir bir çökmeye başlayıp bütün dünya bu “savaşta” geri düştüğünü fark ettiği andan itibaren, cepheyi güçlendirmek için de çalışmalar yapılmaya başlandı.

Acilciler geri durmadı elbette. Sonuçta bir işin nasıl olamayacağını değil, nasıl olabileceğini düşünen, angaryayı sevemeyen, işler hani “acele olmasın ama çabuk olsun” olsun isteyen bir uzmanlık dalından da başkası beklenmezdi.

3D yazıcılar, evlerde kullanılabilmeleri, hızlı prototiplendirme ve baskıya izin vermeleri gibi nedenlerle pandemide de ön plana çıktılar. Dünyanın bir çok yerinde, çeşitli 3D yazıcı gönüllü grupları, sağlık personeline destek vermek için kolları sıvadı. Ortaya, çoğu ücretsiz olarak indirilip basılabilen çok sayıda tasarım çıktı. İşte bunlardan bazılarını bu yazımızda derledik.

Denk geldiğiniz diğer 3D baskıya uygun tasarımları bu yazıya yorum olarak eklemenizden memnuniyet duyarız.

Siperlikler

blank

3D yazıcıların pandemi dönemi medikal dünya sahnesine antre yapmaları siperliklerle oldu. Ülkemizde de ünlülerin de aralarında bulunduğu çok sayıda gönüllünün katkısıyla binlerce kişiye ulaşan siperlikler, yüzün tamamını hasta salgılarından korumaları nedeniyle sağlıkçılar tarafından tercih ediliyorlar. İnternette çok sayıda ücretsiz tasarım mevcut. İşte bunlardan biri.

blank
3 Boyutlu Destek hareketi (https://www.3boyutludestek.org/) gibi gönüllü hareketleri, sağlık personeli için orijinal parçalar üretiyorlar.

CPAPlar

blank

Isinnova isimli İtalyan markası, ülkenin salgın sırasında düştüğü solunum desteği ürünleri sıkıntısından çıkabilmesi için harika bir fikir ortaya atmış: Easy COVID 19. Decathlon’un Easybreath su altı keşif maskesine 3D yazıcı ile üretilen minik bir parça (veya bu) takarak, maskeyi bir CPAP’a dönüştürmüş. Üstelik bu başarılı çalışmada Decathlon da maskeye ait tasarım dosyalarını açarak destek olmuş.

Reklam

Ülkemizde bu haberin yayılması sonrasında Decathlon Türkiye de ürünün satışını durdurarak stokların olası bir durumda sağlıkçıların kullanımına açılabilmesi yönünde bir karar aldı. İyi de yaptı…

blank
Decathlon Türkiye, bu sürecin en doğru hareketlerinden birine imza atarak Easybreath marka ürünlerin satışını durdurdu.

Oksijen Çoklaştırıcılar

blank

Yine İtalya’dayız. Salgın sırasında oksijen kaynaklarına bağlantı noktalarının dolması nedeniyle hastalara oksijen vermekte zorlanıldığı anlar olduğunu duymuştuk. Hatta Afrika’dan meslektaşlarımız, steteskopun parçalarını sökerek aynı anda 2 hastaya oksijen vermenin yolunu paylaşmışlardı.

Önce biraz garip gelse de, bu pandemide bir hastanede en stratejik unsurun yatak sayısı falan değil, oksijen sunum kapasitesi olduğunu anlayabiliyoruz. Bu konuda ne yapabileceğimizi düşünürken, önce “pnömatik fittings” adı verilen parça ile aynı kaynaktan gelen oksijeni 2 ayrı maskeye verecek bir yöntem duyurduk. Yaptığımız denemede her 2 maskeden de nebül verilebilecek güçte oksijen akımı sağlanabildiğini gördük.

blank
Kesilmiş kanüller ve bir ara parça…

Sonrasında ise bunu biraz daha pratik hale getirerek 3D basılabilir ve talaşlı imalat ile üretilebilir dosyalarını ücretsiz dağıtıma sunduk. Umarız böyle bir çareye asla ihtiyaç olmaz.

blank

Maskeler

blank

Hepimiz son günlerde maskelerle yatar, maskelerle kalkar olduk. Hangisi bakterileri filtreler, hangisi virüslere güle güle der; bilmeyenimiz kalmadı. Bir maske, temelde yüzü tam kavrayan ve hava sızdırmayan bir tasarım ve güvenli bir filtreden ibaret olmalı. 3D basılabilir maskeler de bunu vaat ediyor. Filtre değiştirilerek tekrar tekrar kullanılabilmeleri de cabası.

blank
Biraz çabayla nükleer saldırı hariç bilimum KBRN’den korunmak mümkün oluyor. 🙂

Son günlerde daha uzun süre kullanım imkanı sağlıyor olması nedeniyle çeşitli markaların gaz maskelerini satın almak da sık görülen bir tercih olmaya başladı. Bu maskelerin filtreleri değiştirilebiliyor ve normal maskelere nazaran çok daha uzun süre kullanılabiliyor. 3M maske kullanan ve kendini bir parça daha sağlama almak isteyenler, maskelerin filtre bölümlerini çıkarıp bir parça ekleyerek üzerine hastanelerde sık kullanılan viral/bakteriyel filtreleri takabiliyorlar. 

Reklam

Entübasyon Kutuları

blank

Entübasyonun yüksek riskli işlemlerden biri olduğu biliniyor. Peki bu riski azaltmanın bir yolu olabilir mi? Bu konuda rotaya atılan fikirlerden biri, Entübasyon Kutularıydı. İşin doğrusu hala tam olarak (ek) yararını anlayamadığım bu araçların amacı, entübasyon yapan kişiyi, hastanın soluğundan ve salgılarından korumak (Ancak tam olarak işe yaramadığını gösteren denemeler var).

Ülkemizde de siperliklerle birlikte 3D yazıcı gönüllülerinin ilgisini çeken bu araçlara ait internette çeşitli halka açık tasarımlar mevcut.

Mesela Tofaş’ın web sitesinden örnek bir entübasyon kabini tasarımını indirmek mümkün (Firmanın daha yararlı olabileceğini düşündüğüm biyolojik örnek alma tasarımına da aynı adresten ulaşılabiliyor).

Bladeler

blank

Entübasyon riskli dedik. KKE (Kişisel Korunma Ekipmanları) tam olarak sağlandıktan sonra, bulaş riskini en aza indirmenin yolu, elbette uygulayıcının hastadan mümkün olduğunca uzak olması. Klasik “gözle görerek uygulama” yönteminde hastaya ister istemez çok yaklaşmak gerekiyor. Video laringoskoplar ise, genel yararlarının yanı sıra, hastaya fazla yakınlaşmamayı da sağlamaları nedeniyle öne çıkıyorlar. Ancak ne yazık ki pahalı şeyler ve birçok acil serviste temelde bu nedenle kullanımda değiller. Peki 3D yazıcı ile üretilen bir blade ve üzerine takılacak bir yılan kamera da aynı işi görmez miydi? AirAngel bu fikirden yola çıkıyor ve hem tasarım dosyasını isteyen herkese veriyor, hem de isterseniz blade ve kamera sistemini 100-180$ civarı bir fiyata satıyor. Kullanımı kolay. Orijinaline çok benziyor. Ücretsiz dağıtılan blade tasarımı, 5,5 mmlik yılan kameralara uygun. %80 yoğunlukta baskı alındığında gayet güzel iş görüyor.

blank
Yıl 2015… Bakın, biz bunları hep anlattık…

Bu işi bir tık öteye taşımak isteyen Uzm. Dr. Yasemin Özdamar’ın Manisa Teknokent ile ortaklaşa çalışarak hazırladığı “UMAY” isimli blade’ler ise 1-2 ve 4 numara bladelere karşılık gelen pediyatrik ve yetişkin boylarda tasarlanmış. 3D yazıcılarda sıkça kullanılan PLA ve daha profesyonel üretimlerde tercih edilen PA12 için uygun formatlarda indirilebiliyor.

blank
Bladeler yılan kameralar ile birleştirildiğinde ortaya video laringoskop çıkıyor.

Ancak 3D yazıcıların ve üretimde kullandıkları filaman denilen malzemelerin çeşitleri olduğu gibi, üretim için de birçok farklı ayar seçeneği mevcut. Bu yüzden baskı alımında uygun yazıcı, malzeme ve ayarların seçildiğine dikkat etmek ve bunların insanda kullanım için değil, video laringoskop imkanı olmayan kişilerin maket başı pratiklerine katkı sağlamak için daha uygun olacağını dikkate almak gerekiyor.

Ventilatörler

blank

Bir ticari ventilatörün, çok sayıda ülkeden ithal edilen 1500 civarında parçası oluyor. Peki işi bu kadar kurcalamadan, daha basit bir şekilde gerçekleştirmenin bir yolu olamaz mı? Mühendis Carl Silver, evinde ve iş yerinde bulduğu parçalarla (hep böyle olmaz mı) 1 günde acil kullanıma özel ventilatör üretmiş. Şimdi FDA onayı bekliyor.

Reklam

Elimizde ventilatör kalmadı diyelim. Balon valf maske yapmaktan başka çare kalmayacak demektir. Matt Fields’ın Rescue Ventilation sitesi, ambuların hava çıkış bölümüne 3D yazıcıyla üretilen parçalar takıp fitrelere bağlayarak uygulayıcıları virüsten korumayı hedefliyor. MIT’den bir grubun hazırladığı 100$’a mal olan MIT E-Vent ise balon valf maske ile solutma işini makineye yüklüyor. İnternette buna benzer “ambubasar” bir çok sistem daha mevcut.

Medtronic firmasının bir ventilatörüne ait bütün üretim dosyalarını kamuya açtığını da burada hatırlatmakta yarar var.

Diğer Ürünler

Maskelerde nefes almak bir dert, temiz kalmalarını sağlamak bir dert, sürekli yüzümüzde kalan maskelerin etkileriyle başa çıkmak apayrı bir dert. Bonesine iki düğme dikip maske lastiklerini oraya takmakla yetinmek istemeyenler için, bunun da açık kaynak kodlu 3D dosyası mevcut. Kapıları dokunmadan açmak istiyorsanız şunu veya şunu, maskeleriniz zemine değmesin istiyorsanız şunu kullanıyorsunuz.

3D Baskı Üzerine

Böyle bir yazıda, 3D baskılar ve pandemi sürecindeki 3D baskı uygulamaları konusunda da bir kaç şey söylemek yerinde olur. Vikipedi’ye göre üç boyutlu baskı, “3 boyutlu olarak tasarlanmış sanal bir nesnenin polimer, kompozit, reçine gibi malzemelerden ısıl veya kimyasal işlemden geçirilerek üretilme işlemidir”. Baskıda, yukarıda çeşitli örneklerine bağlantı verdiğim STL uzantılı dosyalar kullanılır. Günlük kullanıcılar, sıklıkla PLA ve ABS gibi sert plastik hammaddeler (Yazıcı kartuşuna benzer sayılabilecek bu ürünlere filament adı veriliyor) kullanırlar.

3D baskının avantajı, mühendislerin hakim olduğu “talaşlı üretim” veya “plastik enjeksiyon” gibi baskı çeşitlerinden farklı olarak, düşük sayıda ve yüksek keskinlikte üretime izin vermeleri. Mesela blade tasarımını paylaştığım mühendis arkadaşım, şekli itibariyle talaşlı üretime uygun olmadığını ifade etmişti. Yine plastik enjeksiyon gibi yöntemler de, “5-10” adet üretilecek bir malzemeye “değmeyeceği” için baskı için doğru seçenekler değiller.

Reklam

3D baskının dezavantajları neler peki? Bir ürünü çok sayıda üretecekseniz, 3D baskı yavaş olması ve toplam maliyetin artacak olması gibi nedenlerle yanlış bir tercihe dönüşebiliyor. Örneğin diğer baskı yöntemlerinde bir seferde çok sayıda üretmek ve bir üretim seansının çok kısa sürmesi mümkünken, 3D baskının böyle avantajları yok. Örnek vermek gerekirse; avuç içi kadar bir nesneyi basmak yaklaşık olarak 5 saat sürüyor ve her defasında bir cihaz sadece bir ürün üretebiliyor. Bu nesneden 1000 adet üretmeniz gerektiğini düşünün. Gereken zaman can yakıyor.

Siperlikleri ele alalım: Sadece Türkiye için on binlerce siperlik gereksinimi olduğu aşikar. Bir firmanın tek bir kalıp basarak bir kaç günde on binlerce siperlik üretmesi mümkün. Bir günde 100 adet 3D yazıcının; elektrik, filament, iş gücü harcayarak yapacağı işi bu şekilde yapmak çok daha uygulanabilir değil mi?

Bu nedenle, çok değerli bir amaçla ve çok iyi niyetle yola çıkan 3D yazıcı sahiplerini, bu süreçte 3D yazıcı kullanımının daha uygun olacağı düşük volümlü baskılar için yönlendirmenin daha uygun olacağı kanaatindeyim.

Son Söz

Pandemi dünyayı kasıp kavururken; doktoru, mühendisi, pizzacısı, tatlıcısı, vatandaşı herkes elinden geleni yapmaya ve “cephedeki” sağlık çalışanlarına destek olmaya çalışıyor. Bu yazıda yer verdiğim 3D baskı eksenindeki projeler; sayısı binleri bulan proje havuzundan ilgimi çeken ve işin doğrusu “fazla abartıya” kaçmayan projelerdi. Biraz araştırma ile çok daha iyilerine ulaşabileceğinizden, biraz düşünerek de bunlardan daha iyilerini geliştirebileceğinizden eminim.

Gerçek kahramanlar, zor zamanlarda belli olur.

Acilciler olarak “cephede” verdiğimiz mücadele, bir kahramanlık mücadelesidir.

Ayağınıza taş, yüzünüze aerosol değmesin.

Çok basit bir gerçeği fark ettiğinizde hayat çok daha geniş olabilir: “Hayat” adını verdiğiniz etrafınızdaki her şey, sizden daha zeki olmayan insanlar tarafından yapıldı ve onu değiştirebilirsiniz, etkileyebilirsiniz, insanların kullanacağı bir şeyleri kendiniz yapabilirsiniz. Bunun farkına vardığınızda bir daha asla eskisi gibi olmayacaksınız.

Steve Jobs

QT Uzatan İlaçlar

QT uzatan ilaçlar

Giriş

Uzamış QT sendromu (UQS), elektrokardiyogramda (EKG) uzun bir QT aralığı ile karakterize miyokardiyal repolarizasyon bozukluğudur. Bu sendrom, torsades de pointes (TdP) olarak da bilinen karakteristik hayatı tehdit eden kalp aritmisi olan polimorfik ventriküler taşikardi riskinde artışla ilişkilidir. UQS’li hastalarda semptomlar çarpıntı, senkop, nöbetler ve ani kardiyak ölümdür.

Akamedika

UQS konjenital veya edinsel olabilir. Edinilmiş UQS genellikle ilaç tedavisinden kaynaklanır, ancak hipokalemi, hipomagnezemi ve bradikardi ilaca bağlı UQS riskini artırabilir​1​.

Semptomlar

Aritmilerin yokluğunda, edinilmiş UQS’li hastalar asemptomatik olacaktır. Bir aritmi geliştiğinde, belirtilerin tipi ve yoğunluğu, varsa, TdP oranına, süresine ve önemli komorbid koşulların varlığına veya yokluğuna bağlı olarak değişecektir. Semptomları fark eden edinilmiş UQS’si olan hastalar tipik olarak aşağıdaki semptomlardan bir veya daha fazlası ile başvururlar:

  • Çarpıntı
  • Senkop veya presenkop
  • Ani kardiyak arrest 

İnsidans

QT uzaması ile ilişkili birçok ilacın mutlak ve karşılaştırmalı riskini belirlemek zordur, çünkü mevcut verilerin çoğu olgu raporlarından veya küçük gözlem serilerinden gelir. Ek olarak, TdP olmadan QT uzaması insidansı muhtemelen TdP’nin insidansından çok daha yüksektir. Altı aylık süre içinde tek merkeze yapılan tüm hastaneye başvuruların geriye dönük gözden geçirilmesinde 41.649 hastanın 293’ünde (yüzde 0.7) QTc ≥ 500 milisaniye olduğu, ancak ciddi QT uzaması olanların yüzde 6’sından azında senkop veya hayatı tehdit eden bir aritminin yaşandığı kaydedilmiştir.

Hollanda’da, dokuz yıldan biraz daha az bir sürede 775 ani kardiyak ölüm (AKÖ) tespit edilen 500.000 kişiyle yapılan gözlemsel bir çalışmada, AKÖ’lü 775 hastanın 24’ünde (% 3.1) halihazırda QT uzatan ilaç mevcuttu. Kardiyak olmayan QT uzatan herhangi bir ilacın halihazırda kullanımı belirgin şekilde artmış AKÖ riskiyle (OR: 2.7) ve en yüksek risk antipsikotik ilaçlarla (OR: 5.0) ilişkiliydi.

Reklam

Her ne kadar bu sonuçlar ilaca bağlı TdP’nin belgelenmiş vakalardan daha yaygın olabileceğini düşündürse de, mutlak olay sayısı hala düşüktür ve AKÖ olaylarının küçük bir kısmını temsil etmektedir (AKÖ’lü 775 hastanın 24’ü (%3.1) halihazırda bir QT uzatan ilaç kullanıyordu).

Reklam

Risk Faktörleri

Birden fazla risk faktörü olan hastalar daha fazla riskle karşılaşabilir. Bu faktörler aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.

İlaç rejimi ile ilgili olarak:

  • Yüksek ilaç dozları veya QT uzatan ilaç konsantrasyonları diğer kardiyak risklerin varlığında daha da riskli olabilir.
  • QT uzatıcı ilacın hızlı intravenöz infüzyonu.
  • QT aralığını uzatabilen birden fazla ilacın eş zamanlı kullanımı, hepatik sitokrom P450 enzimlerinin inhibisyonu nedeniyle ilaç metabolizmasını yavaşlatan bir ilaç ile QT uzatan bir ilacın kullanımı, CYP3A4’ü inhibe eden greyfurt suyunun eşzamanlı alımı gibi olası mekanizmalar ile QT aralığı artabilir.
  • Diüretik tedavisi, elektrolit anormallikleri ile ilişkisi veya bazı diüretiklerin potasyum akımını doğrudan bloke etmesinden dolayı bir risk faktörü olabilir.

İlaçla ilişkili risk faktörlerinin dışında EKG anormallikleri, metabolik faktörler, genetik faktörler, altta yatan kalp hastalıkları ile ilgili risk faktörleri de vardır. Kadın cinsiyet, ileri yaş, hipomagnezemi, hipokalemi, bradikardi ve daha az olarak hipokalsemi de risk faktörleri arasındadır​2,3​.

Çalışmalar

ABD’de 1995-2009 yılları arasında acil servise başvurulardaki QT’yi uzatan ilaçları içeren reçetelemelerin yıllık oranlarının incelendiği bir çalışmada bu ilaçların reçetelenme sıklığı, risk faktörleri ortaya konmuştur. Sonuç olarak yılda yaklaşık 16.5 milyon muayene (%15.0) QT uzatan bir ilacın reçetelenmesini ve 1.7 milyon (% 1.6) birden fazla reçetelemeyi içeriyordu. QT’yi uzatan ilaçlarla ilişkili muayeneler, çalışma süresi boyunca iki kattan fazla artmıştır (% 10.4 ila % 22.2). Difenhidramin, azitromisin ve ondansetron en sık reçete edilen ilaçlar olmuştur (vakaların% 46.1’i). En sık reçete edilen kombinasyon, her ikisi de QT’yi uzatan, reçetesiz satılan difenhidramin ve famotidin idi. Kadın cinsiyet ve ileri yaş, QT’yi uzatan ilaçlarla birlikte reçeteleme ile ilişkiliydi. QT’yi uzatan ilaç kombinasyonları ile ilişkili muayeneler arasında EKG taraması oranı düşüktü (% 20.9), ancak QT uzatan ilacı olmayan muayenelerden daha yaygındı (OR 1.3;% 95 CI 1.2-1.5). (Bkz: Şekil 1)

blank

Şekil 1: QT’yi uzatan ilaçların uygulanması veya reçetelenmesi ile ilişkili ABD’de Acil Servisi ziyaretlerin yıllık yüzdesi, 1995-2009. (Not: Orjinalinden türetilmiştir.)

(A) Bir veya daha fazla QT uzatan ilacın ve iki veya daha fazla QT uzatan ilaç  ile yıllık ziyaret yüzdesinde önemli artışlar vardı.
(B) Tüm risk kategorilerindeki ilaçlarla ilişkili Acil Servis ziyaretlerinin yıllık yüzdesinde önemli artışlar vardı.
(C) En sık reçete edilen beş QT uzatıcı ilaçla ilişkili ziyaretlerin yıllık yüzdesi, ilaçların her biri için önemli ölçüde artmıştır​​​4​.

Reklam

Hastaneye başvuruda ve hastaneden taburculukta QT uzatan ilaçların reçetelenmesini ve bunların yaşlı hastalarda kullanımındaki risk faktörlerinin incelenmesini amaçlayan 2008-2012 yılları arasında bir çalışma yapılmıştır. Başvuruda en az bir ilaç reçete edilen 3906 hastadan 2156’sı (% 55.2) QT’yi uzatan en az bir ilaç kullanıyordu. Herhangi bir QT-uzatıcı ilacın kullanımı ile bağımsız olarak ilişkili risk faktörleri; yaşın artması (olasılık oranı 1.02,% 95 CI 1.01-1.03), multimorbidite (OR 2.69,% 95 CI 2.33-3.10), hipokalemi (OR 2.79, % 95 CI 1.32-5.89), atriyal fibrilasyon (OR 1.66,% 95 CI 1.40-1.98) ve kalp yetmezliği (OR 3.17,% 95 CI 2.49-4.05). Amiodaron, kesin bir TdP riski olan en çok reçete edilen ilaçtı. Hem mutlak QT uzatan ilaç sayısı (2890’a karşı 3549) hem de onlarla tedavi edilen hasta sayısı (2456’ya karşı 2156) taburculuk sırasında artmıştır. Başvuru sırasında QT uzatan ilaçlar reçete edilmeyen 1808 hastadan % 35.8’i taburcu edildiğinde bu ilaçlar reçete edilmiştir​5​.

QT Uzatan İlaçlar

İlaçlar; İlaçlar edinilmiş UQS ve torsades de pointes (TdP) ‘nin yaygın bir nedenidir. Birçok ilaç listeye dahil edilmiştir ve ek ilaçlar tanımlanmaya devam etmektedir. QT aralığını uzatan ilaç sınıfları;

Antiaritmik ilaçlar; Quinidine, procainamide, disopyramide, Flecainide, pilsicainide, Propafenone, Amiodarone, Dronedarone, Vernakalant, Sotalol, Dofetilide, ibutilide

Antianjinal ilaçlar; Ranolazine, İvabradine

Antikolinerjik ilaçlar (antimuskarinikler); Solifenacin, Tolterodine

Anti-infektif ilaçlar;

  • Antimalaryal: Yüksek risk: Delamanid, Quinidine, Quinine
    Orta risk: Chloroquine, Halofantrine, Piperaquine
  • Antitüberküloz: Yüksek risk: Bedaquiline
  • Azol antifungaller:   Orta risk: Fluconazole, Voriconazole
    Düşük-Orta risk: Itraconazole
  • Florokinolonlar (sistemik): Orta risk: Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Sparfloxacin
    Düşük-Orta risk: Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin
  • Foscarnet (Düşük-Orta risk)
  • HIV antiretroviraller: Orta risk: Saquinavir
    Düşük-Orta risk: Efavirenz, Lopinavir-ritonavir, Rilpivirine
  • Makrolid grubu antibiyotikler: Orta risk: Azithromycin, Erythromycin, Clarithromycin
    Düşük-Orta risk: Roxithromycin, Telithromycin

Antihistaminikler; Astemizole, Bilastine, Hydroxyzine, Terfenadine

Antineoplastik ilaçlar;  Yüksek risk: Arsenic trioxide, Ivosidenib, Lenvatinib, Vandetani
Orta risk: Ceritinib, Crizotinib, Dasatinib, Encorafenib, Gilteritinib, Inotuzumab, Ozogamicin, Midostaurin, Nilotinib, Osimertinib, Ribociclib, Toremifene, Vemurafenib

Analjezik, Anestezik ve Sedatif İlaçlar;

  • Anestezik/sedatif: Chloral hydrate, Propofol
  • Opioidler: Buprenorphine, Hydrocodone, Loperamide(yüksek dozda), Methadone

Bronkodilatörler (beta-2 agonistler); Arformoterol, Albuterol, Formoterol, Levalbuterol, Indacaterol, Olodaterol, Salmeterol, Terbutaline, Vilanterol

Diüretikler; Elektrolit dengesizliği ile (özellikle hipokalemi veya hipomagnezemi)

Gastrointestinal ilaçlar;

  • Antiemetikler: Orta risk: Droperidol, Ondansetron (IV kullanım ile risk, oral kullanımdan daha büyüktür)
    Düşük-Orta risk: Granisetron, Dolasetron, Hydroxyzine, Tropisetron
  • Prokinetik:Orta risk: Domperidone
    Düşük-Orta risk (nadiren rapor edilmiş): Metoclopramide
  • Proton pompa inhibitörleri: Kronik kullanımı hipomagnezemiye neden olur (nadir)

Nörolojik ilaçlar; Apomorphine, Deutetrabenazine, Donepezil, Ezogabine, Fingolimod, Pimavanserin, Tetrabenazine

Psikotropik ilaçlar;

  • Antipsikotikler; Yüksek risk: Chlorpromazine, IV haloperidol, ziprasidone
    Orta risk: Amisulpride, Klozapine, Flupentixol, Haloperidol (oral), Olanzapine, Quetiapine, Risperidone, Thioridazine
    Düşük-Orta risk: Asenapine, Iloperidone, Paliperidone, Periciazine, pimavanserin
  • Trisiklik ve Tetrasiklik antidepresanlar (Doxepin dahil);
  • SSRI’lar (Trisiklik antidepresanlardan daha az): Citalopram, Escitalopram, Fluoxetine (sitalopramdan daha az)
  • Diğerleri; Atomoxetine, Trazodone, Valbenazine

Vazodilatör ilaçlar; Bepridil, Cilostazol

Çeşitli;  Anagrelide, Alfuzosin, Cocaine, Eliglustat, Gadobenate dimeglumine, Lofexidine, Mifepristone, Papaverine (intrakoroner), Pasireotide, Probucol, Terlipressin

(Ayrıca bkz: https://crediblemeds.org/pdftemp/pdf/CombinedList.pdf)


Kaynaklar

  1. 1.
    Acquired long QT syndrome: Definitions, causes, and pathophysiology. Acquired long QT syndrome: Definitions, causes, and pathophysiology. https://www.uptodate.com/contents/acquired-long-qt-syndrome-definitions-causes-and-pathophysiology?search=qt%20prolongation%20drugs&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Published April 3, 2020. Accessed April 3, 2020.
  2. 2.
    Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management. https://www.uptodate.com/contents/acquired-long-qt-syndrome-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?search=qt%20prolongation%20drugs&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2.
  3. 3.
    Schwartz PJ, Woosley RL. Predicting the Unpredictable. Journal of the American College of Cardiology. April 2016:1639-1650. doi:10.1016/j.jacc.2015.12.063
  4. 4.
    Tay K-Y, Ewald MB, Bourgeois FT. Use of QT-prolonging medications in US emergency departments, 1995-2009. Pharmacoepidemiol Drug Saf. May 2013:9-17. doi:10.1002/pds.3455
  5. 5.
    Franchi C, Ardoino I, et al. Prevalence and Risk Factors Associated with Use of QT-Prolonging Drugs in Hospitalized Older People. Drugs Aging. December 2015:53-61. doi:10.1007/s40266-015-0337-y

COVID-19 Kritik Hastaları Üzerine Kılavuz

COVID-19

Wuhan’da nedeni bilinmeyen pnömoni olgularının, COVID-19 nedeniyle artık aramızda olmayan Dr. Li Wenliang tarafından bildirilmesi ile Aralık 2019 sonunda başlayan süreç, 11 Mart 2020’de hastalığın Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi ilan edilmesi ile devam ediyor. Ülkemizde ve dünyada salgın ile mücadele sürerken, kritik COVID-19 hastalarının yönetimi adına Surviving Sepsis Campaign (SSC) tarafından hazırlanan kılavuz ​1​ önerilerinden bahsetmek istiyorum. COVID-19 hakkında ulaşıma açık bilgilerin değişime açık olacağını ve bu yazının yayım aşamasına dek paylaşılan verilerden derlendiğini belirterek iyi okumalar diliyorum.

Akamedika

SSC COVID-19 kılavuz geliştirme panelinin dört ana başlığı enfeksiyon kontrolü ve testi, hemodinamik destek, ventilatör desteği ve tedavi üzerine kurulmuş olup kılavuzun başlangıcında belirtilen öneri formülasyonu şu şekildedir: Güçlü öneri (veya bildirilen en iyi uygulama), zayıf öneri ve öneri yok. Kılavuzun orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.

Enfeksiyon Kontrolü ve Testi

Chinese Center of Disease Control and Prevention tarafından yayınlanan yakın tarihli bir raporda laboratuvar tarafından onaylanan vakaların %3.8’inin (yani 1716 kişinin) sağlık çalışanı olduğu, enfekte olmuş sağlık çalışanlarının %14,8’inin ağır veya kritik hastalığı olduğu ve 5’inin öldüğü bildirilmektedir. İtalya’da, 15 Mart 2020 itibariyle, sağlık çalışanları arasında 2026 kesinleşmiş COVID-19 vakası bulunmaktadır. Bu veriler sağlık çalışanları arasında ciddi bir enfeksiyon yüküne işaret etmektedir ve bu nedenle enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması çok önemlidir.


1. Yoğun bakım ünitesinde COVID-19 hastalarına aerosol yayan işlemleri* uygulayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak cerrahi/tıbbi maske yerine solunum maskesi (N95, FFP2 veya eşdeğeri) kullanması önerilir.  Bildirilen en iyi uygulama

2. Yoğun bakımdaki COVID-19 hastalarına aerosol yayan işlemlerin negatif basınçlı odalarda uygulanması önerilir. Bildirilen en iyi uygulama

3. Ventilasyon gerektirmeyen COVID-19 hastalarına rutin bakım sağlayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak solunum maskesi yerine cerrahi/tıbbi maske kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

4. Mekanik ventile (kapalı devre) COVID-19’lu hastalarda, aerosol yaymayan prosedürleri uygulayan sağlık çalışanlarının, kişisel koruyucu ekipmanlara (örn. eldiven, önlük ve yüz siperliği veya koruyucu gözlük) ek olarak solunum maskesi yerine cerrahi/tıbbi maske kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi
5. COVID-19 hastalarına endotrakeal entübasyon uygulayacak sağlık çalışanlarının, direkt laringoskop yerine varsa video laringoskop kullanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzey

6. Yapılacak girişim sayısını ve bulaş riskini en aza indirmek için endotrakeal entübasyonun hava yolu yönetimi konusunda en deneyimli sağlık çalışanı tarafından yapılması önerilir. Bildirilen en iyi uygulama

*Yoğun bakım ünitesinde aerosol üreten prosedürler şunlardır: Endotrakeal entübasyon, bronkoskopi, açık aspirasyon, nebulize tedavi uygulaması, entübasyondan önce manuel ventilasyon, hastanın prone pozisyonuna getirilmesi, hastanın ventilatörden ayrılması, noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, trakeostomi, ve kardiyopulmoner resüsitasyon

Reklam

COVID-19 Örnekleme

COVID-19 pandemisi nedeniyle, solunum yolu enfeksiyonu bulgusu ile gelen her kritik hastanın SARS-CoV-2 ile potansiyel enfekte olduğu düşünülmelidir. RT-PCR, SARS dahil benzer viral enfeksiyonlar için altın standarttır. Ancak 5 ila 14 gün arasında süren inkübasyon periyodu tanıyı zorlaştırabilir ve enfeksiyonun anatomik seviyesine bağlı olarak, örnek alma yerine göre biyomoleküler testin performansı değişebilir.

7.1 COVID-19 şüphesi olan entübe ve mekanik ventile yetişkinler için tanı testi örneğinin üst solunum yolu (nazofaringeal veya orofaringeal) yerine alt solunum yolundan alınması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

7.2 COVID-19 şüphesi olan entübe ve mekanik ventile yetişkinler için alt solunum yolu örneğinin bronş yıkama veya bronkoalveoler lavaj yerine endotrakeal aspirasyon ile alınması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Hemodinami

COVID-19’lu yetişkinlerde bildirilen şok prevalansı, çalışılan hasta popülasyonuna, hastalığın şiddetine ve şok tanımına bağlı olarak değişkenlik gösterir (% 1 ila % 35). Wuhan/Çin’de COVID-19 hastalarının %7-23’ünde kardiyak hasarlanma bildirilmiştir. Kardiyak hasar prevalansı ile şok prevalansı arasında kısmi ilişki kurulabilse de hemodinamik olarak stabil hastaların kardiyak disfonksiyon açısından değerlendirilip değerlendirilmediği bilinmediğinden bu ilişkinin kesin olarak varlığından emin olunamaz.

COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin prognozu sistematik olarak bildirilmemiştir. Çin’in Wuhan kentindeki 2 hastaneden 150 hastayı kapsayan bir çalışmada, şok %40 oranla ölümün ana nedeniydi (belki bir kısmında da neden fulminan miyokarditti).

Reklam

COVID-19’lu ve şoktaki hastaların çalışmalarda gösterilen risk faktörleri ise ileri yaş, hipertansiyon, diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi komorbiditeler, düşük lenfosit sayısı, yüksek D-dimer düzeyi ve olası kardiyak hasardır.

8. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde, sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için statik parametreler yerine dinamik parametrelerin, cilt sıcaklığı, kapiller dolum süresi ve/veya serum laktat ölçümünün kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

9. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda konservatif sıvı tedavisi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

10. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda kolloidler yerine kristalloidlerin kullanılması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

11. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dengeli kristalloid solüsyonların kullanılması önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

12. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda hidroksietil nişasta kullanılmaması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

13. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda jelatinlerin kullanılmaması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

14. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda dekstranların kullanılmaması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

15. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerin akut resüsitasyonunda başlangıçta rutin olarak albumin kullanılmaması önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

16. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde ilk sıra vazoaktif ajan olarak norepinefrin kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

17. Norepinefrin mevcut değilse, vazopressin veya epinefrinin vazoaktif ajan olarak kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

18. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde norepinefrin mevcutsa dopamin kullanılmaması önerilir. Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi

19. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde, hedef ortalama arteriyel basınca (MAP) tek başına norepinefrin ile ulaşılamıyorsa, ikinci basamak ajan olarak vazopressin eklenmesi önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

20. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinler için, yüksek MAP hedeflerinden ziyade 60-65 mmHg’lik bir MAP hedeflenerek vazoaktif ajanların titre edilmesi önerilir. Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi

21. COVID-19’lu şoktaki hastalarda yeterli sıvı resüsitasyonu ve norepinefrine rağmen kardiyak disfonksiyon ve dirençli hipoperfüzyon mevcutsa, norepinefrin üzerine dobutamin eklenmesi önerilir. Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi

22. COVID-19’lu ve refrakter şoku olan yetişkinlerde hiç kortikosteoid kullanmamaktansa düşük doz kortikosteroid tedavisi kullanılması önerilir. Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi

Not: Septik şokta verilen steroid tedavisi, infüzyon veya aralıklı doz olarak uygulanan günlük 200 mg iv hidrokortizondur.

Ventilasyon Desteği

COVID-19’lu hastalarda hipoksik solunum yetmezliği prevalansı %19’dur. Çin’deki son çalışmalar COVID-19 hastalarının %4 ila %13’ünün non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) aldığını, %2.3 ila %12’sinin invaziv mekanik ventilasyon gerektirdiğini göstermiştir. COVID-19’lu hastalarda gerçek hipoksik solunum yetmezliği insidansı açık olmasa da hastaların yaklaşık %14’ünde oksijen tedavisi gereksinimi gelişeceği ve %5’inin YBÜ yatışı ve mekanik ventilasyon gerektireceği öngörülmektedir. Bir başka çalışmada bildirilen 52 kritik hastanın %67’sinde ARDS geliştiği, %63.5’inde yüksek akım nazal kanül (HFNC), %56’sında invaziv mekanik ventilasyon ve %42’sinde NIPPV uygulaması gerektiği görülmüştür.

Solunum yetmezliği için risk faktörleri

Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği ile ilgili yayınlanan raporlarda gösterilen risk faktörleri şunlardır: 60 yaşın üzerinde olmak, erkek cinsiyet, diyabet, malignite ve immün yetmezlik gibi altta yatan komorbiditeler. CDC, tüm vakalarda %2.3’lük bir vaka-ölüm oranı bildirirken, 80 yaş ve üstü hastalarda %14.8’lik bir vaka-ölüm oranı bildirmiştir. Kritik hastalarda vaka-ölüm oranı %49 ve invaziv mekanik ventilasyon alanlarda %50’den yüksek bildirilmiştir. Kardiyovasküler hastalık, diyabet, kronik solunum hastalığı, hipertansiyon ve kanser gibi komorbid durumların varlığı daha yüksek ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur.

Reklam

23. COVID-19 hastalarında, periferik oksijen saturasyonu (SpO2) %90’ın altında ise oksijen başlanması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

24. COVID-19’lu ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinlerde, SpO2’nin %96’dan daha yüksek olmaması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

25. COVID-19’lu, akut hipoksemik solunum yetmezliği olan ve konvansiyonel oksijen tedavisine yanıt vermeyen hastalarda HFNC kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

26. COVID-19’lu ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, NIPPV yerine HFNC kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

27. COVID-19’lu ve akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, HFNC mevcut değilse ve endotrakeal entübasyon için acil bir endikasyon yoksa NIPPV, solunum yetmezliği açısından yakın izlem ve kısa aralıklarla değerlendirme ile denenebilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

28. Kask tipi NIPPV’in maske tipi NIPPV ile karşılaştırılması üzerine bir öneri bulunmamaktadır. Bu bir seçenektir, ancak COVID-19’daki güvenliği veya etkinliği konusunda kesinlik yoktur. Öneri yok

29. NIPPV veya HFNC alan yetişkinlerde, solunum kötüleşmesi açısından yakın izlem ve solunumun kötüleşmesi durumunda kontrollü erken entübasyon önerilir. Bildirilen en iyi uygulama

blank
Hipoksik COVID-19 hastalarının ilk tedavisi ile ilgili önerilerin özeti

İnvaziv mekanik ventilasyon

blank
COVID-19 ve ARDS’li hastaların yönetimi ile ilgili önerilerin özeti

30. ARDS’li mekanik ventile hastalarda, daha yüksek tidal hacimler (Vt >8 ml/kg) yerine düşük tidal hacim ventilasyonu (Vt 4–8 ml/kg) kullanılması önerilir. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

31. ARDS’li mekanik ventile hastalarda hedeflenen plato basıncı (Pplat) <30 cmH2O olmalıdır. Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi

32. Orta ve şiddetli ARDS olan mekanik ventile hastalarda düşük PEEP yerine daha yüksek PEEP stratejisi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Daha yüksek PEEP (yani PEEP> 10 cm H2O) uygulanıyorsa, klinisyen hastayı barotravma açısından izlemelidir.

33. ARDS nedeniyle mekanik ventile COVID-19 hastalarında konservatif sıvı tedavisi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

34. Orta ve şiddetli ARDS olan mekanik ventile hastaların 12-16 saat prone pozisyonda kalması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

35.1 Orta ve şiddetli ARDS olan mekanik ventile hastalarda koruyucu akciğer ventilasyonu için nöromuskuler bloke edici ajanların sürekli infüzyon yerine aralıklı uygulanması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

35.2 Dirençli ventilatör disenkronizasyonu, derin sedasyon gereksinimi, prone pozisyon ventilasyonu veya dirençli yüksek plato basıncı olması durumunda, 48 saate kadar devamlı nöromuskuler bloke edici ajan infüzyonu kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

36. ARDS nedeniyle mekanik ventile COVID-19 hastalarında, inhale nitrik oksidin rutin kullanımı önerilmez. Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi

37. Mekanik ventile COVID-19 hastalarında, ventilasyon ve diğer kurtarma stratejileri optimize edilmesine rağmen şiddetli ARDS ve hipoksemi devam ediyorsa, bir kurtarma tedavisi olarak inhale pulmoner vazodilatör denenmesi önerilir. Eğer oksijenasyonda hızlı bir iyileşme gözlenmezse, tedavi azaltılmalıdır. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

38. Mekanik ventile COVID-19 hastalarında, ventilasyon optimize edilmesine rağmen hipoksemi mevcutsa recruitment manevrası önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

39. Recruitment manevrası kullanıldıysa, merdiven (PEEP artırımı) recruitment manevralarının kullanılması önerilmez. Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi

40. Kurtarma stratejilerine rağmen dirençli hipoksemisi olan mekanik ventile hastalarda varsa venovenöz (VV) ECMO kullanılması veya hastanın bir ECMO merkezine yönlendirilmesi önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Deneyimli merkez ve sağlık çalışanlarının oluşturduğu bir altyapı gerektirdiği için, ECMO sadece dikkatli seçilmiş şiddetli ARDS hastalarında düşünülmelidir.

Pratik noktalar

ARDSNet çalışma protokolü, başlangıç Vt’sini 6 ml/kg olarak ayarlamayı, eğer hasta çift tetikleme yapıyorsa veya inspiratuar hava yolu basıncı PEEP’in altına düşerse 8 ml/kg’a kadar çıkmayı önerir.

ARDS tablosunda ve spontan solunumu olan hastalarda Vt hedefine sıkı sıkıya bağlı kalmak sorun olabilir, bu hastalarda ventilatör disenkronizasyonu sık görülür.

ARDSNet çalışma protokolü uyarınca, başlangıç Vt değeri 6 ml/kg olarak ayarlanır ve 0,5 sn’lik bir inspiratuar duraklamadan sonra Pplat ölçülür. Pplat >30 cmH2O ise Vt, Pplat uygun aralığa gelene kadar 1 ml/kg (4 ml/kg’a kadar) azaltılabilir.

Tüm kurumlarda, mevcut kaynaklara ve eğitim düzeyine bağlı olarak prone pozisyonda izlem için bir protokol kullanılmalıdır. Sağlık çalışanları, prone ventilasyonun komplikasyonları olan bası yaraları, damar yolu ve endotrakeal tüp çıkması, yüz ödemi, geçici hemodinamik instabilite, kornea abrazyonları, brakiyal pleksus yaralanması ve hemodiyaliz akışında azalma gibi sorunların ve mutlak kontraendikasyonların (omurga instabilitesi, batın-toraks travması ya da cerrahisi) farkında olmalıdır.  Nazogastrik veya nazoduodenal tüp yoluyla enteral beslenme, prone pozisyonda izlem sırasında devam edebilir.

Reklam

Tedavi

Sitokin fırtınası sendromu

Sitokin fırtınası, fulminan çoklu organ yetmezliği ve sitokin düzeylerinin yükselmesi ile karakterize hiperinflamatuar bir durumdur. Sekonder hemofagositik lenfohistiyositozu anımsatan bir sitokin artışı olduğu için bazı klinisyenler, kritik COVID-19 hastalarında Hscore kullanılabileceğini ve yüksek sekonder HLH olasılığı olan hastaların tedavisinde kortikosteroidlerin ve diğer immünosüpresif ajanların yer alabileceğini öne sürmektedir. Sitokin fırtınasının tedavi seçenekleri hakkında önerilerde bulunulması için daha fazla kanıt gereklidir.

41. Mekanik ventile ve ARDS olmaksızın solunum yetmezliği olan hastalarda sistemik kortikosteroidlerin rutin kullanımı önerilmemektedir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

42. Mekanik ventile ve ARDS olan hastalarda sistemik kortikosteroidlerin kullanımı önerilmektedir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Panelistlerin çoğu, COVID-19 ve ağır ARDS’li hastalarda steroid kullanımını zayıf bir öneri olarak desteklemektedir. Bununla birlikte, çok düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle, paneldeki bazı uzmanlar daha yüksek kalitede doğrudan kanıt bulunana kadar bir öneride bulunmamayı tercih etmiştir.

43. Mekanik ventile COVID-19 hastalarında, ampirik antimikrobiyal/antibakteriyel ajanların kullanımı önerilmektedir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

Not: Eğer ampirik antimikrobiyal başlanacaksa, tedavinin etkinliği için günlük değerlendirme yapılmalı ve mikrobiyoloji sonuçları ile hastanın klinik durumuna göre tedavi süresi ve ilaç spektrumu yeniden değerlendirilmelidir.

44. Ateşi olan COVID-19’lu kritik hastalar için, ateş kontrolünde asetaminofen/parasetamol kullanılması önerilir. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

45. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde intravenöz immünoglobulinlerin (IVIG) rutin kullanımı önerilmez. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

46. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde iyileşmekte olan kişilerin plazmasının rutin kullanımı önerilmez. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

47.1  COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde lopinavir/ritonavirin rutin kullanımı önerilmez. Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi

47.2 COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde diğer antiviral ajanların kullanımı hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

48. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde rekombinant IFN’ların tek başına veya antivirallerle birlikte kullanılması hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

49. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde klorokin veya hidroksiklorokin kullanımına ilişkin bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

50. COVID-19’lu kritik hastaların tedavisinde tocilizumab kullanımı hakkında bir öneri yayınlamak için yeterli kanıt yoktur. Öneri yok

Diğer ajanlar

Nafamostat, sentetik serin proteaz inhibitörü ve güçlü bir MERS-CoV inhibitörüdür. Nitazoksanit, grip, parainfluenza, respiratuar sinsityal virüs ve rinovirüs gibi çeşitli solunum virüslerine karşı antiviral etkinliğe sahip bir antiprotozoal ajandır. Bir in vitro çalışma, hem nafamostatın hem de nitazoksanidin SARS-CoV-2’yi inhibe ettiğini göstermiştir. Akut komplike olmayan influenza hastalarında yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, nitazoksanit kullanımının semptom süresini azalttığını gösterilmiştir. Bununla birlikte, Meksika’da ciddi akut solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hospitalize vakalarda, nitazoksanidin plasebodan üstün olmadığı bulunmuştur.


Kaynakça

  1. 1.
    Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. March 2020. doi:10.1007/s00134-020-06022-5

Favipiravir

Favipiravir

Giriş

Favipiravir (Avigan), Japonya’nın Toyama Chemical tarafından birçok RNA virüsüne karşı geliştirilen bir antiviral ilaçtır. Diğer bazı deneysel antiviral ilaçlar (T-1105 ve T-1106) gibi, bir pirazinkarboksamit türevidir​1​. Favipiravir yeni bir RNA’ya bağlı RNA polimeraz (RdRp) inhibitörü türüdür​1–3​ Anti-influenza virüs aktivitesine ek olarak, favipiravir, flavi-, alfa-, filo-, bunya-, arena-, noro- ve diğer RNA virüslerinin replikasyonunu bloke edebilir​2​.

Akamedika

Favipravir Japonya’da 24 Mart 2014’te mevcut antivirallere cevap vermeyen viral suşları tedavi etmek için onaylanmıştır​1,4​. Toyama Chemical başlangıçta Avigan’ın Tamiflu’nun yerine geçebilecek yeni bir grip ilacı olmasını umuyordu. Bununla birlikte, hayvan deneyleri fetuslar üzerinde teratojenik etki potansiyeli olduğunu göstermiş ve Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı tarafından onaylanması büyük ölçüde gecikmiştir; üretim durumu sadece Japonya’daki acil durumlarla sınırlandınlmıştır.

Mart 2015’te ABD Gida ve İlaç İdaresi FDA, favipiravir’in grip tedavisinde güvenilirliğini ve etkinliğini inceleyen bir Faz III klinik çalışmasını tamamladı. Favipiravir, Şubat 2020’de, Çin’de ortaya çıkan COVID-19 (yeni koronavirūs) hastalığının deneysel tedavisi için incelenmiştir. 17 Mart’ta Çinli yetkililer ilacın Wuhan ve.Shenzhen’deki COVID tedavisinde etkili olduğunu ileri sürmüştür​1,2​.

Reklam

Favipiravir Etki Mekanizması

Favipiravir’in etki mekanizmasinın, viral RNA’ya bağımlı RNA polimerazın seçici inhibisyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Diğer araştırmalar, favipiravirin ölümcül olmayan bir viral fenotip üreterek ölümcül RNA transversiyon mutasyonlannı indüklediğini göstermektedir. Favipiravir, hem oral hem de intravenöz formülasyonlarda mevcut olan aktif formu olan favipiravir-ribofuranozil-5′-trifosfat (favipiravir-RTP) ile metabolize olan bir ön ilaçtır. İnsan hipoksantin guanin fosforibozilitransferazının (HGPRT) bu aktivasyon sürecinde önemli bir rol oynadığına inanılmaktadır.          

Favipiravir memeli hücrelerinde RNA veya DNA sentezini inhibe etmez ve bunlar için toksik değildir. 2014 yılında favipiravir Japonya’da influenza pandemilerine karşı stoklama için onaylanmıştır. Bununla birlikte, favipiravir’in primer insan solunum yolu hücrelerinde etkili olduğu ve influenza tedavisinde etkinliği konusunda şüphe uyandırdığı gösterilmemiştir.

Reklam
blank

İnfluenza virüsleri, yukandaki şekilde görüldüğü gibi yeni viral partikulleri yaymak ve serbest bırakmak ve enfeksiyonu diğer hücrelere yaymak için genlerini enfekte hücreler içinde çoğaltır. Günümüzde tipik olarak influenza tedavisinde kullanılan nöraminidaz inhibitörleri, enfeksiyonun yayılmasını önlemek için yení viral partiküllerin salınmasını engeller. Aksine, favipiravir, yayılmayı önlemek için enfekte hücreler içinde viral gen replikasyonunu inhibe eden yeni bir etki mekanizmasına sahip bir viral RNA polimeraz inhibitőrüdür​1​ .

14 Şubat’ta, Ulusal Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Tıp Araştırma Merkezi ve Shenzhen Üçüncü Halk Hastanesi tarafından başlatılan COVID-19 tedavisi için favipiravir üzerinde yapılan klinik bir çalışma umut verici sonuçlar elde etmiştir. Toplam 80 hastanın (deney grubu ve kontrol grubu dahil) ilk sonuçları, favipiravirin, lopinavir+ritonavirinkinden daha güçlü antiviral etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Favipiravir tedavi grubunda anlamlı bir advers reaksiyon görülmemiştir ve lopinavir+ritonavir grubundan anlamlı olarak daha az yan etki göstermiştir​2​.

Farmakokinetik

Favipiravir oral yoldan kullanılır. Oral olarak uygulandığında, ilaç hızla 0.5 ila 1 saat arasında değişen bir Tmaks ve %100’e yakın bir biyoyararlanım ile emilir. Proteine bağlı fraksiyonu %54 ve dağılım hacmi 15 ila 20 litredir. Ana eliminasyon yolu aldehid oksidaz ve marjinal ksantin oksidaz ile hepatik metabolizmayı içerir ve idrarda elimine edilen hidrofilik ve inaktif bir metabolit üretir. Favipiravir’in farmakokinetiği, aldehit oksidazı inhibe ederek zamana ve doza bağlı bir farmakokinetik sergiler​1​ (5).

Reklam

Favipiravir, hücrelerde aktif bir fosforile forma dönüştürülür ve viral RNA polimeraz tarafından bir substrat olarak tanınır, böylece RNA polimeraz aktivitesini inhibe eder. Favipiravir, ağırlıktan etkilenen kompleks, doğrusal olmayan, zaman ve doz bağımlı farmakokinetiğe sahiptir. Favipiravir, aldehit oksidaz tarafından hem metabolize hem de inhibe edildiğinden, yeterli kan seviyeleri elde etmek için ilk oral yükleme gereklidir. Plazma yarılanma ömrü 4 saattir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde kan konsantrasyonu takip edilmeli ve doz ayarlaması yapılmalıdır. Semen ve anne sütünde favipiravir veya metabolitleri tespit edilmiştir.

Doz (Yetişkin)

İlk tedaviye yanıt vermeyen (Algoritmaya göre Oseltamivir+Hidroksiklorokin ve/veya Azitromisin) ağır seyirli olgulardaki tedavide kullanımı önerilmektedir​2​.

Faripiravir 200 mg Tablet,

  • 1. Gün: : 2×1600 mg yükleme dozu
  • 2-5. Gün: 2×600 mg idame dozu ile toplam 5 günlük tedaviyi içermektedir​2,3​.

(Ağır Seyirli Olgu: Takipnesi olup (≥ 30/dakika), oda havasında SpO2 düzeyi % 90 altında olan, akciğer grafisinde veya tomografisinde bilateral yaygın pnömoni bulgusu saptanan veya akut organ disfonksiyonu gelişen hasta.)

Reklam

Uygulama Şekli

Oral yoldan uygulanması mümkün olan hastalar; Oral yoldan bir miktar su ile yutularak kullanılır. Favipiravir 200 mg tablet, aç karnına alınır. Favipiravirin oral biyoyararlanımı >%95’tir. Yapılan çalışmalarda favipiravirin aç karna, yemekle veya yemekten 30 dakika sonra uygulanması konusunda anlamlı bir farklılık olmadığı ifade edilmekte olup, prospektüse göre uygulama yapılması önerilmektedir.

Tablo 1: clinicaltrials.gov Favipiravir’in COVID19 tedavisine yönelik klinik çalışmaların özeti​5​

Çalışmanın Adı Çalışmanın türü Başlangıç-Bitiş Tarihi Primer outcome
COVID19 Tedavisinde Favipiravir- Tocilizumab ile Kombine NCT04310228   Faz aşamasında değil; Çok Merkezli, Randomize ve Kontrollü   150 katılımcı 08.03.2020   Mayıs 2020 Klinik tedavi oranı  
COVID19 Pnömonisi Tedavisinde Klorokin Fosfatla Favipiravir Tabletlerinin Kombinasyonunun Klinik Çalışması   NCT04319900 Faz 2, Faz 3; Çok Merkezli, Üç Kollu, Randomize, Çift Kör, Kontrollü    150 katılımcı 05.03.2020   Nisan 2020 Solunum semptomlarının düzelme veya iyileşme zamanı   Solunum semptomlarının iyileşmesi veya iyileşme zamanı.
COVID19 Tedavisinde Çeşitli Proteaz İnhibitörleri, Oseltamivir, Favipiravir ve Hidroksiklorokin Kombinasyonu:   NCT04303299 Faz 3; Randomize Kontrollü Çalışma (THDMS-COVID19)   80 katılımcı 15.03.2020   31.10.2020 SARS-CoV-2 eradikasyon süresi   Nazofaringeal SARS-CoV-2’nin eradikasyonu

İlaç Etkileşimleri

Favipiravir oseltamivir ile farmakokinetik etkileşim göstermemekle birlikte sağlıklı gönüllülerde asetaminofen ile birlikte alındığında asetaminofene aşırı maruziyet görülmüştür. Asetaminofen (parasetamol) ile birlikte kullanımında, asetaminofen dozu 3000 mg/gün (karaciğer yetmezliğinde daha az olmak üzere) geçmemelidir. Teofilin ile birlikte kullanımında ise ilacın kan konsantrasyonu artacağından yan etki görülme olasılığı da artmaktadır. Bu nedenle birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır.

blank

Tablo 2: Favipiravire ilişkin ilaç etkileşimleri tabloda belirtilmiştir.

Yan Etkiler

  • En sık gözlenen yan etkiler: diyare, serum ürik asit düzeyinde artış, serum transaminaz (ALT, AST, ALP) ve total bilirubin düzeylerinde artış ve nötrofil düzeyinde azalmadır.
  • Sindirim sistemi yan etkileri (bulantı, gaz artışı) ve psikiyatrik semptomlarda görülebilir.
  • Gebelikte kullanılmamalıdır; teratojeniktir. Süte geçer.
  • Esas olarak böbreklerden atılır, ancak üretici tarafından herhangi bir doz ayarlaması önerilmemektedir. Doz azaltması yapılacaksa yükleme dozu aynı şekilde uygulanır, ancak idame doz azaltılabilir.

Katı Dozaj Formundan Sıvı Dozaj Formuna Geçiş İçin Hazırlama Yöntemi

Favipiravir 200 mg tabletin oral yoldan kullanılamadığı durumlarda tabletler ezilebilir ve bir miktar sıvı (su veya meyva suyu) veya yiyecekler ile karıştırılarak uygulama yapılabilir.

Favipiravir beslenme tüpünden uygulama :

  • İlaç havan ya da ilaç ezme cihazı ile ince toz haline getirilir.
  • Enjektör içerisine alınan ilacın üzerine 30-60 ml su eklenerek süspansiyon oluşturulur.
  • Tüp en az 15 ml su ile yıkanır.
  • İlaç süspansiyonu şırınga yardımıyla beslenme tüpünden uygulanır.
  • Beslenme tüpü tekrar en az 15 ml su ile yıkanır​2​
Kaynaklar
  1. 1.
    Rx Media Pharma İnteraktif İlaç Bilgi Kaynağı 2020. Rx Media Pharma İnteraktif İlaç Bilgi Kaynağı 2020. https://www.eczanet.com/. Published March 27, 2020. Accessed March 27, 2020.
  2. 2.
    COVID-19 (SARS-CoV2 Enfeksiyonu) TEDAVİSİNDE KULLANILACAK İLAÇLARA İLİŞKİN BİLGİLENDİRME FAVİPİRAVİR 200 MG TABLET. COVID-19 (SARS-CoV2 Enfeksiyonu) TEDAVİSİNDE KULLANILACAK İLAÇLARA İLİŞKİN BİLGİLENDİRME FAVİPİRAVİR 200 MG TABLET. https://covid19.saglik.gov.tr/depo/tedavi/FAVIPIRAVIR_200_MG_TABLET_26.03.2020.pdf. Published March 27, 2020. Accessed March 27, 2020.
  3. 3.
    drugbank. drugbank. https://www.drugbank.ca/drugs/DB12466. Published March 27, 2020. Accessed March 27, 2020.
  4. 4.
    Report on the Deliberation Results. Report on the Deliberation Results. https://www.pmda.go.jp/files/000210319.pdf. Published March 27, 2020. Accessed March 27, 2020.
  5. 5.
    clinicaltrials. clinicaltrials. https://clinicaltrials.gov/. Published March 27, 2020. Accessed March 27, 2020.

AHA COVID-19 Rehberi

COVID-19

Amerikan Kalp Derneği (AHA,) şüpheli veya tanılı COVID-19 hastalarına yapılacak olan resüsitatif işlemler sırasında, sağlık çalışanlarına bulaş riskini azaltmaya yönelik ara bir rehber yayınladı. Kılavuz iki kısımdan oluşmakta: İlk kısımda hastane içerisinde resüsitatif işlemler sırasında alınacak önlemler ve prosedürler anlatılırken, ikinci kısımda ise hastane öncesi dönem ile ilgili öneriler bulunmakta. Rehberin giriş kısmında, ABD dışındaki sağlık çalışanları için, kendi yerel yönetim önerilerine dikkat etmeleri yönünde vurgu yapılmış. Önerilerin geneline bakıldığında sağlık bakanlığımızın yayınlamış olduğu önlemler ile çelişen bir nokta bulunmamakta. Rehberin orijinal haline buradan ulaşabilirsiniz.

Akamedika
Bilinen veya olası COVID-19 hastalarının bakımı sırasında: 
  1. İlk aşamada standart olarak önerilen ve bulaş riskini azaltmaya yönelik genel tedbirlerin alınması gerektiğine vurgu yapılmış:
    • Aerosol salınımına neden olan prosedürler (KPR, endotrakeal entübasyon, noninvaziv ventilasyon) uygulayıcılar açısından daha büyük bir bulaş riski anlamına geliyor. Bu prosedürler, havayolu ile bulaşan enfeksiyonlar için özel olarak tasarlanmış negatif basınçlı ve tek kişilik solunum izolasyon odalarında yapılmalı. Odada bulunan personel için solunum yolu koruma önlemleri alınmalı. İşlem sırasında bulunacak kişi sayısı sadece hasta bakımı ve prosedür desteği için gerekli olan kişiler ile sınırlandırılmalı. Prosedürün ardından oda temizlenmeli ve dezenfekte edilmeli.
    • Bilinen veya şüphelenilen COVID-19 hastaları, kapıları kapalı olan tek kişilik bir odada takip edilmeli. Solunum izolasyon odaları aerosol üreten prosedürlerin uygulanacağı hastalar için ayrılmalı.
    • El hijyeni
    • Kişisel koruyucu ekipman (KKE)
      • Solunum sisteminin korunması: Hasta odasına veya bakım alanına girmeden önce bir solunum maskesi veya yüz maskesi (eğer solunum maskesi yoksa) takılmalı. Aerosol üretiminin arttığı bir prosedürü gerçekleştirirken veya bu prosedür sırasında odada bulunan kişiler, yüz maskesi yerine daha yüksek seviyede koruma sağlayan N95 maskeleri veya solunum maskelerini kullanılmalı.
      • Göz koruması
      • Eldiven
      • Önlükler: Eğer kurumda bulunan önlük sayısı yetersiz ise; aerosol salınımın arttığı prosedürler ve yakın temas sırasında kullanılmalıdır.
  2. Aerosol salınımına neden olan prosedürler için ek öneriler
    • Entübasyon gerekiyorsa, uygun KKE ile hızlı seri entübasyon önerilmekte.
    • Mümkünse, aerosol üreten prosedürlerden kaçınılması önerilmekte (BVM, nebülizatör, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon).
  3. Akut solunum yetmezliği olan hastalarda doğrudan endotrakeal entübasyon önerilmekte. Daha yüksek aerosol oluşum riski nedeniyle high-flow nazal oksijenizasyon ve maske ile CPAP veya BiPAP kullanımından kaçınılması öneriliyor.

Tedarik sorunlarının ortadan kalkması halinde tanılı veya olası COVID-19 hastalarının bakımı sırasında, solunum yolu ile bulaşı engellemek için, solunum maskesi kullanımına geçilmesi gerektiği belirtiliyor.

Acil sağlık hizmeti veya diğer ilk yardım sağlayıcıları için öneriler:

  1. Acil çağrı merkezine gelen tüm çağrılar olası COVID-19 vakası olarak değerlendirilmeli. Hastanın belirti, semptom ve risk faktörleri bu açıdan sorgulanmalı. Fakat bu sorgulama süreci hayat kurtarıcı müdahalelerin (KPR, Heimlich manevrası gibi) endike olduğu durumlard, arayan kişiyi uygun bir şekilde yönlendirmeye engel olmamalı.
  2. Acil nakil gerektiren bir hastada COVID-19’dan şüpheleniliyorsa, hastane öncesi acil sağlık ekiplerine ve hastanın nakledileceği sağlık tesislerine önceden bilgi verilmeli.
  3. Acil sağlık ekiplerinin uygulamaları, en güncel COVID-19 klinik önerilerine, halk sağlığı yetkililerinden ve komuta kontrol merkezinden gelen bilgilere dayanmalı. Olası durumlar:
    • Komuta görevlileri hastanın olası COVID-19 olduğundan şüphe eder ise standart önlemlere uyulmalı ve alana girmeden önce göz koruması da dahil olmak üzere uygun KKE kullanılmalıdır.
      • Solunum sisteminin korunması: N95 veya daha yüksek seviyeli solunum maskesi veya yüz maskesi (bir solunum maskesi yoksa). Aerosol salınımına neden olan prosedürü gerçekleştirirken veya bu ortamda bulunurken, yüz maskesi yerine daha yüksek seviyede koruma sunan N95 maskeleri veya solunum maskeleri kullanılmalıdır.
      • Gözlerin korunması: Yüzün önünü ve yanlarını tamamen kaplayan gözlükler veya tek kullanımlık yüz siperi
      • Tek kullanımlık muayene eldiveni
      • Eğer kurumda bulunan önlük sayısı yetersiz ise; aerosol salınımın arttığı prosedürler ve yakın temas sırasında (Örneğin hastanın sedyeye taşınması sırasında) kullanılmalı.
    • Komuta merkezi tarafından COVID-19 riski hakkında bilgi verilmemişse, solunum yolu enfeksiyonu belirtileri veya semptomları fark edildiğinde uygun önlemler almalı. İlk değerlendirme, mümkünse hastadan en az 6 feet (1,8 m) mesafeden olmalı. Bir yüz maskesi hastaya gelinceye kadar hasta temasından mümkün olduğunca kaçınılmalı.
    • COVID-19’dan şüphelenilmezse, standart prosedürler izlenmeli ve potansiyel solunum yolu enfeksiyonu olan bir hastayı değerlendirmek için uygun KKE kullanmalı.
    • Kaynak kontrolü için hastaya yüz maskesi takılması önerilmekte. Nasal kanülü olan hastada, kanülün üzerine bir yüz maskesi takılmalı. Alternatif olarak, klinik olarak endike ise bir oksijen maskesi kullanılabilir.
    • Hasta nakli sırasında, olası maruziyetleri en aza indirmek için hastanın yanında sadece bulunması zorunlu personel kalmalı.
  4. Aerosol salınımına neden olan prosedürler (KPR, endotrakeal entübasyon, non-invaziv ventilasyon) uygulayıcılar açısından daha büyük bir bulaş riski anlamına gelir ve ek önlemler gerektirir:
    • BVM’ler ve diğer ventilasyon ekipmanı, ekspirasyon havası için HEPA filtrasyonu donanımına sahip olmalı.
    • Acil sağlık hizmeti kuruluşları uygun filtrasyon kapasitesini ve filtrasyonun pozitif basınçlı ventilasyon üzerindeki etkisini doğrulamak için ventilatör üreticilerine danışmalıdır.
    • Mümkünse, aerosol salınımına neden olan prosedürler sırasında aracının arka kapıları açılmalı ve havalandırma sistemi etkinleştirilmeli. Bu prosedürler için yaya trafiğinden uzak yerler seçilmeli.
  5. COVID-19 olan hastaların taşınması için özel öneriler
    • Hastanın maruziyet öyküsü ve COVID-19’u düşündüren belirti ve bulguları varsa, uygun enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınabilmesi için nakilin yapılacağı sağlık kuruluşu önceden bilgilendirmeli.
    • Hastayı diğer insanlardan mümkün olduğunca uzak tutun.
      • Olası COVID-19 hastalarının aile üyeleri ve diğer temasları mümkünse nakil aracına binmemelidir. Eğer nakil aracına binmeleri gerekiyor ise, yüz maskesi takmaları gerekir.
      • Ambulans sürücüsünü hasta bölmesinden ayırın, kapıları ve pencereleri sıkıca kapalı tutun.

Rehberin birden fazla yerinde KKE’lerin, özellikle önlük gibi, sınırlı sayıda olduğu durumlarda bu ekipmanların aerosol salınımının ve dolayısı ile bulaş riskinin artacağı prosedürler için kullanılması öneriliyor. Sadece ülkemizde değil tüm dünyada KKE’lerin tedariki ile ilgili sıkıntılar yaşanıyor. Her şeyden önce kendimizi korumak nasıl en önemli görevimiz ise, KKE’leri endikasyonu olduğu durumlarda ve uzun soluklu planlamalar dahilinde kullanmak da asli görevlerimiz arasında.

Hidroksiklorokin Farklı Uygulama Yolları

Hidroksiklorokin

Türkiye’de “Hidroksiklorokin sülfat” adlı etken maddeyi içeren Plaquenil adlı bir müstahzar bulunmaktadır. Quensyl adlı tablet ise yurtdışı ilaç olarak listede yer almaktadır​1​. Hidroksiklorokin ile ilgili diğer yazımız için burayı tıklayınız.

Akamedika

İlacın prospektüsüne bakıldığında yiyeceklerle ya da sütle birlikte uygulanması, film kaplı tabletlerin ezilmemesi, bölünmemesi gerektiği önerileri yer almaktadır​1,2​. İlacın oral olarak alımının mümkün olmadığı ya da zor olduğu durumlarda bu ilacın tabletlerinin nasıl uygulanması gerektiğine dair çözüm önerileri de sorgulanmaktadır.

Bu yazıda Plaquenil film kaplı tabletlerin oral alımın zor ya da mümkün olmadığı durumlarda nasıl uygulanacağına dair bilgileri derlemeye ve sunmaya çalıştım.

HATIRLATMA: İlacın Kullanma Talimat’ında ilacın ezilmemesi veya çiğnenmemesi gerektiği vurgulanmaktadır​3​. Bu durumlarda doktorunuza ve eczacınıza danışınız. Aşağıda gösterilen öneriler, gerektiği durumlarda ilacın kırıldığı veya bölündüğü durumlarda en uygun nasıl yapılabilir sorusuna cevap vermeye yöneliktir.

Konuya geçmeden önce, oral olarak kullanılan bir dozaj formunun kırılması, bölünmesi veya açılması halinde karşılaşılabilecek farmasötik konulara değinmek yerinde olacaktır. Oral bir dozaj formunun sunulma şeklinin değiştirilmesi ile (kırmak, ezmek, açmak gibi), o ilacın emilim özelliklerinin değişmesi, kararsız bir yapıya dönüşmesi, lokal tahriş edici etkinin görülmesi, etki yerine ulaşamaması, iş sağlığı ve güvenliği sorunlarının ortaya çıkması ve kabul edilemez bir tada dönüşmesi gibi sorunlar karşımıza çıkar​4​. Bu hususlarda dikkatli olunması gerekmektedir.

Hidroksiklorokin

Film kaplı tabletler ezilebilir fakat dağılması için 5 dakikadan uzun süre gerekmektedir​5,6​.

Uyarı: Hamileyseniz tableti ezmeyiniz. Tavsiye için bir eczacıya veya ilaç bilgi servisine başvurunuz.

Enteral besleme tüpü olan hastalar için;

Tabletleri eziniz ve suyla karıştırınız, ardından enteral bir şırıngaya çekiniz. Tabletler kolayca dağılmayacaktır. Doz, bolus beslemesinden hemen sonra verilir. Sürekli beslenmeleri olanlar  için, dozu verdikten ve tüpü yıkadıktan hemen sonra beslemeyi yeniden başlatınız.

Yutma güçlüğü çeken hastalar için;

Tabletleri eziniz ve suyla karıştırınız. Ezilmiş tabletin çok acı bir tadı vardır. Kişi sıvıları yutamazsa veya tadı kabul edilemezse, tableti eziniz ve bir kaşık yoğurt veya elma püresi ile karıştırınız​5​.

Not: Ezilen ve suyla karıştırılan tabletler hemen uygulanmalıdır​7​.

Kaynaklar
  1. 1.
    RxMediaPharma İnteraktif  İlaç Bilgi Kaynağı 2020. RxMediaPharma İnteraktif  İlaç Bilgi Kaynağı 2020. https://www.eczanet.com/. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.
  2. 2.
    UpToDate Drug Information 2020. UpToDate Drug Information 2020. www.uptodate.com. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.
  3. 3.
    Plaquenil Film Kaplı Tablet Kullanma Talimatı. Plaquenil Film Kaplı Tablet Kullanma Talimatı. https://titck.gov.tr/storage/Archive/2019/kubKtAttachments/PLAQUEN%C4%B0L%20200%20mg%20film%20kapl%C4%B1%20tablet-kt.pdf_69b3d4f3-a61c-4ba8-a56f-52f7ba6c9669.pdf. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.
  4. 4.
    Pharmaceutical Issues when Crushing, Opening or Splitting Oral Dosage Forms. Pharmaceutical Issues when Crushing, Opening or Splitting Oral Dosage Forms. https://www.rpharms.com/Portals/0/RPS%20document%20library/Open%20access/Support/toolkit/pharmaceuticalissuesdosageforms-%282%29.pdf. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.
  5. 5.
    Society of Hospital Pharmacists of Australia. Don’t rush to crush handbook. First edition; December 2011. Society of Hospital Pharmacists of Australia. Don’t rush to crush handbook. First edition; December 2011. https://www.shpa.org.au/drtc3. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.
  6. 6.
    Neemmc Guidelines for Tablet Crushing and Administration via Enteral Feedıng Tubes. Colchester Medicines Information NHS. Neemmc Guidelines for Tablet Crushing and Administration via Enteral Feedıng Tubes. Colchester Medicines Information NHS. https://www.stch.org.uk/wp-content/uploads/pct-version-neemmc-guidelines-for-tablet-crushing-april-2012.pdf. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.
  7. 7.
    Alternatives to using an Unlicensed “Special” Version 4 Review due (6 months): June 2020. Alternatives to using an Unlicensed “Special” Version 4 Review due (6 months): June 2020. https://www.nottsapc.nhs.uk/media/1300/current_specials-a-z-notts.pdf. Published March 23, 2020. Accessed March 23, 2020.

Hidroksiklorokin

Hidroksiklorokin

İlaç Bilgisi

Aminokinolin grubu antimalaryal bir ilaçtır.

Endikasyonlar:
  • Lupus eritematozus
  • Sıtma
  • Romatoid artrit
  • Dermatomiyozit, kutanöz hastalık (etiket dışı kullanım)
  • Porphyria cutanea tarda (etiket dışı kullanım)
  • Primer Sjögren sendromu (etiket dışı kullanım)
  • Q fever (Coxiella burnetii) (etiket dışı kullanım)
  • Sarkoidoz (etiket dışı kullanım)
Hidroksiklorokin şu anda COVID-19 tedavisinde kullanım için araştırılmaktadır.

Renal doz ayarı: Üreticinin etiketine göre renal doz ayarı gerektirmez ama, doz azaltması gerekebilir. Dikkatli kullanınız.

Akamedika

Hepatik doz ayarı: Üreticinin etiketine göre hepatik doz ayarı gerektirmez ama dikkatli kullanınız.

Doz: Romatizmal hastalıklar (örn., Romatoid artrit, lupus eritematozus, primer Sjögren sendromu ): Mevcut veriler özellikle obez hastalarda dozlamayı ele almamaktadır; Bununla birlikte, bazı uzmanlar ≥80 kg ağırlığındaki hastalarda maksimum 400 mg/güne kadar standart günlük dozlar (ağırlık bazında olmayan) önermektedir​1​.

Türkiye’de Plaquenil 200 mg Film Kaplı 30 Tablet bulunmaktadır. Quensyl 200 mg 100 Tablet ise yurtdışı ilaç olarak geçmektedir​2​.

Uygulama: (Yetişkinlerde) Yiyecek veya sütle uygulayınız. Film kaplı tabletleri ezmeyiniz veya bölmeyiniz.

Yan Etkileri: %1 ile %10: Oftalmik: Retinopati (% 4; serum konsantrasyonuna bağlı; erken değişiklikler geri dönüşümlüdür (eğer devam ederse kesilmesine rağmen ilerleyebilir).

Sıklığı belirlenmemiş olup şu sistemleri etkileyen yan etkileri de mavcuttur; Santral sinir sistemi, Dermatolojik, Endokrinolojik ve Metabolik, Gastrointestinal, Hematolojik-Onkolojik, Nöromusküler, Oftalmik, Solunum sistemi

Kontrendikasyonları: Hidroksiklorokine bilinen hipersensivitenin olması. Kanada etiketine göre; Önceden var olan retinopati, 6 yaşın altındaki veya 35 kg’dan küçük çocuklarda kullanım

Uyarılar ve Önlemler

Kardiyovasküler etkiler: Bazen ölümcül olan kalp yetmezliğine neden olan kardiyomiyopati bildirilmiştir. Kardiyak belirti/semptomlarını izleyiniz; kardiyomiyopati belirti ve semptomları ortaya çıkarsa tedaviyi derhal bırakınız. Amerikan Kalp Derneği’nden yapılan bilimsel bir açıklamada, hidroksiklorokin ya doğrudan miyokardiyal toksisiteye neden olabilen ya da altta yatan miyokardiyal disfonksiyonu (büyüklük: majör) şiddetlendiren bir ajan olarak belirlenmiştir (AHA 2016]). İletim bozuklukları ve biventriküler hipertrofi teşhisi konulursa kronik toksisiteyi düşününüz. QT aralığını uzatabilir; ventriküler aritmi ve torsades de pointes bildirilmiştir (QT aralığını uzatabilecek diğer ilaçlarla eş zamanlı kullanımından kaçınınız).

Dermatolojik etkiler: Hidroksiklorokin ile cilt reaksiyonları oluşabilir; dermatit yapma olasılığı olan ilaçlarla birlikte dikkatli kullanınız.

Hematolojik etkiler: Kemik iliği supresyonu (örn., agranülositoz, anemi, aplastik anemi, lökopeni, trombositopeni) rapor edilmiştir; Uzun süreli tedavi sırasında Tam Kan Sayımını (TKS) periyodik olarak izleyiniz. Altta yatan hastalığa atfedilemeyen şiddetli kan bozukluğu belirtileri/semptomları ortaya çıkarsa tedaviyi bırakınız.

Hipoglisemi: Eşzamanlı antidiyabetik ajan kullanımı olan ve olmayan hastalarda hayatı tehdit eden bilinç kaybı da dahil olmak üzere şiddetli hipoglisemi bildirilmiştir. Hastalara hipoglisemi riski ve ilişkili belirti/semptomlarını anlatınız; Şiddetli hipoglisemi gelişen hastalarda kullanmayı bırakınız.

Nöromüsküler etkiler:  Kas gücü (özellikle proksimal kaslar) ve refleksler uzun süreli tedavi sırasında periyodik olarak değerlendirilmelidir.

Psikiyatrik etkiler: İntihar davranışı nadiren bildirilmiştir.

Retina toksisitesi: Potansiyel olarak geri dönüşümsüz retinopatiye neden olan retina toksisitesi, ağırlıklı olarak yüksek günlük dozlar ve romatizmal hastalıkların tedavisinde 5 yıldan fazla klorokin veya hidroksiklorokin ile ilişkilidir. Diğer önemli risk faktörleri arasında eşzamanlı tamoksifen kullanımı, böbrek yetmezliği, düşük vücut ağırlığı ve maküler hastalık varlığı yer alır. Gerçek vücut ağırlığı >5 mg/kg’dan fazla günlük hidroksiklorokin (baz) dozları, 10 yıllık tedavide ~% 10 retina toksisitesi riski ve 20 yıllık tedaviden sonra neredeyse %40 risk ile ilişkilendirilmiştir. Risk, günlük doz/vücut ağırlığına göre kullanım süresi bazında en doğru şekilde değerlendirilir. Bu risklere dayanarak, Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO) çoğu hastada gerçek vücut ağırlığı kullanılarak günlük 5 mg/kg hidroksiklorokin dozunu aşmamanızı önerir. İdeal vücut ağırlığını kullanmak için önceki öneriler artık önerilmemektedir. Mevcut AAO kılavuzları özellikle obez hastalarda dozlamayı ele almamaktadır. AAO ayrıca 5 yıllık kullanımdan sonra (veya büyük risk faktörleri mevcutsa daha erken) retinal toksisite ve yıllık tarama için başlangıç ​​taraması yapılmasını önerir. Oküler toksisiteden şüpheleniliyorsa, devam etmeyiniz ve yakından izleyiniz; retinal değişiklikler ve görme bozuklukları ilaç kesildikten sonra ilerleyebilir. Hidroksiklorokin tedavisine başlandıktan sonraki ilk yıl içinde bir başlangıç ​​oküler muayenesi önerilir.

Hastalıkla ilişkili endişeler; Aşağıdaki durumlarda dikkatli kullanınız;

  • G6PD eksikliği
  • Gastrointestinal bozukluk
  • Hepatik yetmezlik
  • Porfiri
  • Renal yemezlik
  • Psöriazis
İlaç Etkileşimleri;

Kontrendike: Aflemeter, Meflokin, Lumefantrin

Major: Siklosporin, Dapson (Sistemik/Topikal)

Moderate: Androjenler, Antidiyabetikler, Antipsikotikler, Beta blokerler, Kardiyak glikozitler, Sitalopram, Essitalopram, Haloperidol, Hipoglisemi ile ilişkili ajanlar, MAO inhibitörleri, Pegvisomant, Protiyonamid, QT uzatıcı ajanlar, Kinolonlar, Salisilatlar, SSRI’lar, Tamoksifen (1).

Gebelik ve Emzirme döneminde kullanımına dair ayrıntıları okumanızı tavsiye ederiz.

Gebelik Kategorisi C ​2,3​. Anne sütüne geçer​1​.

İzlem Parametreleri;

Bazal Tam Kan Sayımı, karaciğer, böbrek fonksiyon testleri, kan glukozu, özellikle uzun süreli kullanımlarda kas gücü, oftalmalojik muayeneler

Farmakodinamik ve Farmakokinetik Özellikleri

Etki mekanizması;

PH değerini artırarak ve hemoglobinin lizozomal degradasyonuna müdahale ederek hassas sıtma parazitlerinde sindirim vakuol fonksiyonuna müdahale eder; nötrofillerin hareketliliğini ve eozinofillerin kemotaksisini inhibe eder; komplemente bağımlı antijen-antikor reaksiyonlarını bozar.

Etki başlangıcı: Romatizmal hastalıklarda: Yanıt almak için birkaç hafta gerekebilir.

Emilim: Değişken; ~%70

Protein bağlanması: ~%40, öncelikle albümin

Metabolizma: Karaciğer; metabolitler bidesetilklorokin, desetilhidroksiklorokin ve desetilklorokin..

Yarılanma ömrü: ~ 40 gün

Atılım: İdrar (%15 ile %25; metabolitler ve değişmemiş ilaç olarak (%60’a kadar); idrar asidifikasyonu ile arttırılabilir​1​.

Kaynaklar
  1. 1.
    UptoDate Drug Information 2020. UptoDate Drug Information. https://www.uptodate.com/contents/search. Published March 20, 2020. Accessed March 20, 2020.
  2. 2.
    RxMediaPharma İnteraktif İlaç Bilgi Kaynağı 2020. RxMediaPharma İnteraktif İlaç Bilgi Kaynağı 2020. https://www.eczanet.com/. Published March 20, 2020. Accessed March 20, 2020.
  3. 3.
    Medscape. Medscape. https://reference.medscape.com/drug/plaquenil-hydroxychloroquine-sulfate-343205#6. Published March 20, 2020. Accessed March 20, 2020.

COVID-19 Tedavi Seçenekleri

COVID-19

COVID-19 tedavi için planlanan veya devam eden ilaç çalışmalarına genel bakış:

Bu listedeki çalışmalar farmakolojik gruplarına ve kendi içinde de klinik önemine göre listelenmiştir. Aşağıda sadece COVID-19 tedavi için “High/Yüksek” öneme sahip çalışmalar özetlenecektir (1) (2).

NOT: Bu çalışmalar FAZ aşamalarında olup TAMAMLANMAMIŞ çalışmalardır.

COVID-19 Tedavi
Kaynaklar
  1. clinical trials. clinical trials. https://clinicaltrials.gov/. Published March 19, 2020. Accessed March 19, 2020.
  2. chictr.org. chictr.org. http://www.chictr.org.cn/. Published March 19, 2020. Accessed March 19, 2020. Rx Media Pharma İnteraktif İlaç Bilgi Kaynağı 2020.
  3. Rx Media Pharma İnteraktif İlaç Bilgi Kaynağı 2020. https://www.eczanet.com/. Published March 19, 2020. Accessed March 19, 2020.

COVID-19 Erişkin Hasta

COVID-19

Sağlık çalışanlarının riskleri

COVID-19’un bulaşı öncelikle damlacık yoluyla gerçekleşir. Bu damlacıklar yerçekiminden etkilenir ve yakın temastan doğrudan bulaşmaya veya yüzey kontaminasyonuna neden olabilir (virüs saatlerce günlerce aktif kalabilir). Bununla birlikte, bazen havadaki partiküller daha uzak mesafelere ulaşabilir ve solunarak bulaşma riskini artırabilir.

Akamedika

COVID-19 Hava yolu yönetimi sırasında aerosol üretimi

Aerosol üreten olaylar
  • Öksürük / hapşırma
  • Yetersiz contalı NIV veya pozitif basınçlı ventilasyon *
  • Yüksek akış nazal oksijen (HFNO)
  • Nebulize / atomize ilaçların basit yüz maskesi ile verilmesi
  • Kardiyopulmoner resüsitasyon (entübasyondan önce)
  • Trakeal aspirasyon (kapalı bir sistem olmadan)
  • Trakeal ekstübasyon
Aerosol oluşumuna açık prosedürler
  • Larengoskopi
  • Trakeal entübasyon
  • Bronkoskopi / Gastroskopi
  • FONA prosedürleri (trakeostomi, krikotiroidotomi)

*Kaçak güvenilirliği Trakeal tüp> supraglottik hava yolu> yüz maskesi

Havayolu yönetimi süreci, aşağıdaki nedenlerden dolayı aerosol bazlı bulaşma için yüksek riskli bir dönemdir.

  • Hasta hipoksi nedeniyle ajite veya saldırgan olabilir
  • Hastanın kişisel koruyucu ekipmanı (KKE) çıkarılmak zorundadır
  • Hekim hastanın hava yoluna yakındır
  • Laringoskopi ve entübasyon aerosol oluşumuna karşı savunmasızdır
  • Aerosol üretimine yatkın bir durumdur
blank
blank
Entübe/maskeli hasta bağlantı şeması

COVID-19 Entübasyon Arabası Önerilen İçerik

  • Videolaringoskop (hastaya uygun blade)
  • Direkt laringoskop (hastaya uygun blade)
  • Bougie / Stilet
  • 10ml şırınga
  • Tüp bağı
  • Lubrican
  • Endotrakeal tüpler (hasta için uygun boyut)
  • İkinci nesil supraglottik hava yolu (hastaya göre)
  • Orofaringeal hava yolu ve nazofaringeal hava yolu (hastaya göre)
  • Bistüri ve bougie cerrahi hava yolu kiti
  • Geniş çaplı nazogastrik tüp (hasta için uygun ebat)
  • Sürekli dalga formu ETCO2
  • Viral filtre
  • Aspirasyon

Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE)

  • “Buddy sistemi”: Tüm personel ideal olarak, odaya girmeden önce ‘Gözcü’ olarak hareket eden özel olarak eğitilmiş ve atanmış bir personel tarafından yönlendirilen KKE’leri takma ve çıkarma özelliğine sahip olmalıdır. Bu, görev odaklı personelin KKE ihlallerine karşı korunmasına ve entübasyon ekibinin yaşadığı stresi azaltmaya yardımcı olabilir.
  • Entübasyon yapacak, Havayolu Asistanı ve Takım Lideri için KKE (cerrahi havayolu yapması gerekebilir):
    • Koruyucu elbise, cerrahi bone, N95 maske, göz koruması için gözlük yerine yüz siperini düşünün, çift eldiven düşünün.
    • Dış eldivenler (kullanılıyorsa) hava yolu yönetimi tamamlandıktan sonra dikkatlice çıkarılmalıdır.
    • Bu KKE düzeyi endotrakeal tüpün yeniden konumlandırılması/değiştirilmesi, bronkoskopi ve perkütan dilatasyonel trakeostomi için de kullanılmalıdır
  • Diğer ekip üyeleri için KKE
    • Elbise, eldiven, N95 yüz maskesi, göz koruması.
  • Enfeksiyon kontrolü ve personel güvenliği öncelikli olmaya devam edecektir. El hijyeni süreçlerinin titizlikle takip edilmesi gerekir.
  • KKE’lerin hem takılması hem de çıkarılması için hastane ve/veya DSÖ yönergelerini izleyin
  • Baştan savma davranmanın, sağlık çalışanlarına virüs bulaşması için yüksek riskli bir adım olduğunu kabul edin
blank

Kaynak

Önemli not: THE MEDICAL JOURNAL OF AUSTRALIA’da yayınlanmak üzere gönderilen bir makalenin ön baskısıdır. Değişiklikler nihai yayından önce yapılabilir. Tam metin için burayı tıklayınız.

Şüpheli COVID-19 Enfeksiyonu

COVID

COVID-19 ile ilgili önceki ayrıntılı yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Bu yeni durumla ilgili bilginin hızla geliştiğini, tamamının yayınlanmamış ve ulaşıma açık bilgilerin tam veya güncel olmadığını hatırlatmak isteriz.

Akamedika

ACR​1​, şüpheli veya bilinen COVID-19 enfeksiyonu için görüntüleme kullanımı ile ilgili olarak aşağıdaki faktörlerin dikkate alınması gerektiğine inanmaktadır:

Ayrıca, görüntüleme cihazlarının kullanımı da dahil olmak üzere sağlık tesislerinde enfeksiyon kontrolü ile ilgili sorunlar vardır:

  • Birinci basamak ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları, enfeksiyonu yayma riskini en aza indirmek için grip veya COVID-19 olduğundan şüphelenilen hastaların sağlık kuruluşlarına başvurularını sınırlamaya çalışmaktadır. CDC ayrıca sağlık tesislerine gelen hastaların ve ziyaretçilerin akut solunum yolu hastalığı belirtileri açısından taranmasını, cerrahi maske takmasını ve özel ayrı bir odada değerlendirilmesini istemiştir.
  • COVID-19 enfeksiyonu olduğundan şüphelenilen veya bilinen hasta tarafından kullanılan odaların çevre temizliği ve dekontaminasyonuna ek olarak, , sabit radyografi veya BT odalarında hava akışı bulunması ve uygun koruyucu ekipman giymiş biri tarafınca yüzeylerin iyice temizlenmesi göz önünde bulundurulmalıdır. Havalandırma, sağlık tesislerinde hava yoluyla bulaşmanın kontrolünde önemli bir husustur. Hava değişim oranlarına bağlı olarak, enfekte hastaları görüntüledikten sonra odaların yaklaşık 1 saat boyunca kullanılmaması gerekebilir; hava sirkülasyonu test edilebilir.
  • Sonraki hastalar için kontaminasyonu ortadan kaldırmak için alınan bu önlemler, görüntüleme alanlarına erişimi azaltarak potansiyel olarak hasta bakımı için önemli sorunlara yol açabilir.

Bu endişelere dayanarak, ACR önerileri şunlardır:

  • CT, COVID-19 tanısı koymak için birinci basamak test taraması için veya birinci basamak testi olarak kullanılmamalıdır
  • BT az miktarda kullanılmalı ve BT, spesifik klinik endikasyonları olan hastaneye yatırılmış, semptomatik hastalar için ayrılmalıdır. Sonraki hastaları taramadan önce uygun enfeksiyon kontrol prosedürleri izlenmelidir.
  • Hastaneler, CXR’lerin tıbbi olarak gerekli olduğu düşünülürse, ayakta tedavi alanlarında taşınabilir radyografi üniteleri kullanmayı düşünebilir. Bu makinelerin yüzeyleri, hastaları radyografi odalarına getirme ihtiyacını ortadan kaldırarak kolayca temizlenebilir.
  • Radyologlar, başka nedenlerle görüntülenen hastalarda enfeksiyonla uyumlu bulguları tanımlayabilmek için COVID-19 enfeksiyonunun BT görünümüne aşina olmalıdır.

Kaynak

  1. 1.
    American College of Radiology. ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. ACR. https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection. Published March 11, 2020. Accessed March 17, 2020.