Geçtiğimiz günlerde Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi (The American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation-AAPM&R), akut SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası sekel (PASC) olarak da bilinen uzamış COVID’li hastalarda nörolojik sekellerin değerlendirilmesi ve tedavisi hakkında yeni bir fikir birliği kılavuzu yayınladı. Bu yeni öneriler 16 Mayıs 2023’te Physical Medicine & Rehabilitation dergisinde, ABD’deki 41 uzamış COVID kliniğinde çeşitli tıbbi uzmanlık alanlarından uzmanlar arasındaki iş birliğinin sonucunda oluşturuldu.^​1​ Bu yazımızda bu önerilere değineceğiz. Bu öneriler ele alınırken PASC konusunda efektif değerlendirme ve tedavinin limitli olduğu ve bu yüzden bu önerilerin henüz uzman görüşü düzeyinde olup asla klinik değerlendirmenin önüne geçmemesi gerektiği unutulmamalıdır.

Fiziksel tıp uzmanları engelli ve işlevsel bozukluğu olan bireyleri tedavi ettiği için AAPM&R, uzamış COVID’in değerlendirilmesi ve tedavisi için rehberlik başlatan ilk kuruluşlar arasında yer alarak 2021’de uzun süreli COVID ile ilişkili yorgunluğu ele alan ilk fikir birliğini yayınlamıştı. Bunun ardından solunum rahatsızlığı, solunum yetmezliği, bilişsel semptomlar, kardiyovasküler komplikasyonlar, pediatrik ve otonomik disfonksiyonlarla ilgili fikir birliği beyanlarını yayınlandı. Yakında da akıl sağlığıyla ilgili ayrı bir kılavuz ve bütün kılavuzların bir arada ele alındığı bir yazı yayınlanması planlanmaktadır.

Giriş

COVID-19 enfeksiyonu günümüzde değişerek ve gelişerek güncel sağlık sorunu olarak yerini korumaktadır. Birçok viral hastalığın aksine, COVID-19 akut multiorgan hasarının yanında, akut SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası sekel (PASC) veya uzamış COVID sendromunun parçası olarak uzun dönem sekeller de bırakmaktadır. Hastalık kontrol ve önleme merkezi 2022’de COVID-19 hastalarının hastalık sonrası durumlarını inceleyen bir çalışma yayımladı. Bu çalışmaya göre kardiyovasküler, pulmoner, hematolojik, renal, endokrin, gastrointestinal, musküloskeletal, nörolojik ve psikiyatrik olmak üzere birçok sistemi ilgilendiren bulgu ve belirtiler değerlendirilmiştir.  COVID-19 geçiren bireylerde bu sistemleri etkileyen en az bir olay %38 civarında görülürken kontrol grubunda %16 olarak saptanmıştır.^​2​

Tam olarak PASC tanımı halen gelişmekte olsa da ilk enfeksiyondan 4 hafta geçmesine rağmen semptomların devam etmesi olarak tanımlanmaktadır. COVID vakalarının ve hastaneye yatışların sayısı eskisi kadar fazla olmasa da PASC, önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Tam olarak neden kaynaklandığı bilinmese de çeşitli teoriler mevcuttur. Bazı raporlara göre SARS-CoV-2’nin direkt olarak sinir sisteminin invazyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Düşünülen diğer mekanizmalar ise, kalıcı inflamasyonlar, otoimmünitede artış, nörotransmitter dengesizliği, önceki nörolojik ve nöropsikyatrik durumlarda alevlenmeler ve mide-beyin aksındaki dengesizliklerdir. Bu mekanizmaların farklı hasta gruplarında farklı kombinasyonlarla yer aldığı düşünülmektedir. Bazı çalışmalar da antiviral tedavi gören hastalarda insidansta azalma olduğu gösterilmiştir. Fakat bu tedavilerin her hastada uygulanmadığı da unutulmamalıdır.  

Akut COVID-19 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan hastalara bakıldığında da yaklaşık olarak %80 hastada nörolojik semptom olduğu gözlenmiştir. En sık görülen semptomlar ise “brain fog” olarak adlandırılan beyin sislenmesi (%81), baş ağrısı (%68), halsizlik (%60) tat alma bozukluğu (%59), koku alma bozukluğu (%55) ve miyaljidir (%55).^​3​ Bu semptomların sadece ağır hastalarda değil, hafif kliniğe sahip olan hastalarda da görülmesi dikkat çeken bir başka durumdur. Ayrıca çalışmalar göstermiştir ki COVID-19 enfeksiyonu sonrasındaki 2 yılda bile bilişsel bozukluk, demans, psikotik bozukluk, epilepsi veya nöbet riski hala yüksek devam etmektedir. Duygudurum ve kaygı bozuklukları gibi diğer hastalıkların riskleri ise 2 yıllık takipte genel olarak artış göstermemektedir.

İlerleyici veya “kırmızı bayraklar” bulgusu saptanan hastalar ağır bir nörolojik duruma işaret edebilir; dikkatlice incelenmelidir. Kırmızı bayraklar bulguları arasında ani veya ilerleyici güçsüzlük/ duyu kayıpları yer alır çünkü bunlar sıklıkla inme, spinal kord rahatsızlıkları, Guillain-Barre sendromu, miyopati gibi akut nörolojik bir duruma işaret ederler. Bu bulgulara çoğu hekim aşinadır ve tanı konması daha kolaydır, bunlar dışında üst motor nöron hasar bulguları daha silik olabilir ve benzer şekilde acil belirtilerdir, hekimler bu konuda dikkatli olmalıdır.

Bu konudaki yeni kılavuz, kırmızı bayrak semptomlarının tanımlanması da dahil olmak üzere ilk değerlendirme adımlarını detaylıca açıklamaktadır ve tedavi önerileri sunmaktadır.

Nörolojik Sekelli Hastalarda İlk Değerlendirme Önerileri

1. Klinisyenler, predispozan komorbiditeler, önceki nörolojik semptomlar veya bozukluklar, ilgili hastaneye yatışlar, COVID-19 enfeksiyonunun/enfeksiyonlarının süresi ve şiddeti, COVID-19 tedavileri, aşıları, ilgili aile öyküsü ve sosyal öyküyü detaylandırmalıdır.

                Mevcut hastalığın öyküsü şunları içermelidir:

                -Nörolojik olabilecek en ilgili semptomlar: otonomik semptomlar (örn., baş dönmesi, presenkop, senkop, ortostatik intolerans), baş ağrıları (migren dahil), egzersiz intoleransı,     bilişsel işlev bozukluğu (örn. beyin sisi, işlem hızı ve hafıza becerileri) bilişsel yorgunluk,myürüme/yürümedeki değişiklikler ve ağrı,

               -Semptomlara katkıları belirlemek için sistemlerin uygun şekilde gözden geçirilmesi,

                -Nörolojik sekellerin zaman içindeki gidişatı (örneğin; iyileşme, kötüleşme veya değişmeme)mileri evalüasyon için triyaj değerlendirmesi,

                -Önceden var olan, eşlik eden kronik durumların (örneğin, ağrı, psikiyatrik, böbrek/endokrin,mkardiyovasküler, nörolojik, solunum vb.) geçmişi ve gözden geçirilmesi,

                -COVID-19 enfeksiyonunun süresi ve şiddeti,

                -Yiyecek, ilaç(lar), aktivite ve pozisyon değişiklikleri dahil semptomların tetikleyicileri.

• Klinisyenler, fokal nörolojik defisitleri belirlemek için kapsamlı bir nörolojik muayene yapmalıdır.
  • Yeni veya kötüleşen fokal nörolojik defisitlerle tanımlanan hastalar değerlendirme için bir acil servise hızlıca sevk edilmelidir.

       Nörogörüntüleme ihtiyacının belirlenmesi, bireysel belirti ve semptomlaramdayanmalıdır. Görüntüleme ve ileri testlere rehberlik etmesi için bir nörologla       konsültasyonu düşünün.

• Belirtileri, semptomları veya değerlendirme parametrelerini (örn. ağız kuruluğu, görsel değişiklikler, baş dönmesi ve/veya uyku/sedasyon gibi olumsuz yan etkileri olan ilaçlar) etkileyebilecek ilaç ve takviye kullanımı değerlendirilmelidir. Semptomlara iyileştiren, kötüleştiren veya semptomlar üzerinde çok az etkisi olan veya hiç etkisi olmayan ilaçların ve takviye kullanımının ve kullanım süresi gözden geçirilmelidir.

        PASC’li hastalar sıklıkla nörolojik semptomlara katkıda bulunabilen antihistaminik, antikolinerjik, antidepresan/anksiyolitik ve kas gevşetici ilaçları kullanmaktadırlar.

• Yeni hastalarda veya ziyaretten önceki 3 ay içinde laboratuvar incelemesi olmayan hastalarda aşağıdaki temel laboratuvar tetkikleri düşünülmelidir: tam kan sayımı; böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, tiroid stimüle edici hormon, c-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı, B1, B6, B12 ve D vitaminleri, magnezyum ve hemoglobin A1c (HbA1c) dahil olmak üzere biyokimya.

        Yeni otoimmün sendromların değerlendirilmesi de dahil olmak üzere diğer laboratuvar testleri, aşağıdaki ilgili semptom tablolarında ana hatlarıyla belirtildiği gibi hasta öyküsüne, fizik muayeneye ve/veya komorbid durumlara ilişkin endişeye dayalı olarak düşünülebilir.

• Önceki ve/veya mevcut alkol ve madde kullanım öyküsünü, mevcut diyet ve egzersiz alışkanlıklarını, fiziksel ve bilişsel aktivite düzeylerini ve sağlığın sosyal belirleyicilerini (örn. barınma, istihdam, aile, sigorta, toplum kaynaklarına erişim, sosyal stresörler vb.) değerlendirilmelidir.
• İşe katılım, okul, toplumsal mesleki (yani hobiler) etkinlikler dahil olmak üzere günlük yaşamın temel ve araçsal etkinliklerindeki değişiklikleri değerlendirilmelidir.
• İlk değerlendirmede, normal kontrol değerleri ile karşılaştırmak ve ilk aktivite reçetesine rehberlik etmek için standartlaştırılmış aktivite performansı ölçümleri elde edilmelidir. Fonksiyonel değişiklikleri ölçmek ve aktivite reçetesinin ilerlemesine rehberlik etmek için takip ziyaretlerinde standart aktivite performansı ölçümleri tekrarlanmalıdır. Standart ölçümler nörolojik semptomlara göre farklılık gösterebilir, hasta başvurusuna göre spesifik semptomlara göre her hasta özelinde yaklaşım yapılmalıdır.

Hastalar ilk değerlendirmeleri yapıldıktan sonra uygun şekilde tedavi edilmelidir. Bu tedavi önerileri aşağıdakileri içerir.

PASC’nin Nörolojik Sekelleri Olan Hastalar İçin Başlangıç Tedavi Seçenekleri

1. Birinci basamak veya uygun uzmanla iş birliği içinde, nörolojik semptomlara katkıda bulunabilecek ağrı, psikiyatrik, renal/endokrin, kardiyovasküler, nörolojik, solunum vb. gibi altta yatan tıbbi durumları tedavi edilmelidir.
2. Birinci basamak veya uygun uzmanla iş birliği içinde, tıbbi olarak mümkün olduğunda çoklu ilaç kullanımını azaltmayı, ilaçları ve takviyeleri kesmeyi düşünülmelidir. Nörolojik semptomlar üzerinde bilinen etkisi olan ilaçlar ve takviyeler dikkatle değerlendirilmelidir.
3. Günlük aktivitelerine geri dönen hastalar için tolere edildiği ölçüde düzenli fiziksel aktivite önerilmelidir; bu, birçok nörolojik semptomu iyileştirmede etkili olurken aynı zamanda uyku düzeninin iyileşmesine de katkıda bulunabilir.

        Hastalar, eforla tetiklenen aşırı kullanım sendromundan kaçınmak için fiziksel ve bilişsel aktivitelerin hızlı bir şekilde artmasını önlemeleri konusunda uyarılmalıdır. Bu yaklaşım, semptomların alevlenmemesini ve aktivitenin tolere edilmesini sağlamak için önemlidir.

• Yürüyüşü, hareketliliği, bilişsel durumu veya günlük yaşam aktivitelerini etkileyen nörolojik sekelleri olan hastalar için, hastayı fizik tedavi ve rehabilitasyon doktoruna ve/veya yardımcı sağlık uzmanlarına (örn. fizik tedavi, uğraşı terapisi, konuşma dili patolojisi ve sosyal hizmet) sevk etmeyi düşünün.  Fonksiyonel sonuçları optimize etmek için, yardımcı sağlık profesyonelleri tercihen sensorimotor eksiklikleri, otonomik disfonksiyonu ve efor sonrası yorgunluğu tedavi etmeye aşina olmalıdır.
• Aşağıdaki alanlarda risk faktörü değişikliği için danışmanlık, topluluk kaynaklarına yönlendirmeler ve eğitim sağlayın:

-Alkol ve madde kullanımı,

-Sağlıklı beslenme düzeni ve sıvı alımı,

-Tolere edildiği şekilde aktiviteye dönüş,

-İlaçlar ve takviyeler,

-Uyku hijyeni,

-Sağlığın sosyal belirleyicileri.

Nörolojik semptomlar PASC’ta çok yaygın görülmektedir. Bunların çoğu benign durumlar olsa da klinisyen “kırmızı bayraklar” olarak adlandırılan acil durumlar için dikkatle hastayı incelemelidir. Bunlara yönelik olarak hikayeler detaylandırılmalı ve şüphe halinde ileri değerlendirme yapılarak tedavi başlanmalıdır.

Tablo 1: Nörolojik Kırmızı Bayraklar

Kraniyel sinir tutulumları kendini pek çok şekilde gösterebilir;

Koku veya tat kaybı (Kraniyel sinir: 1, 9, 10)

Görme bozuklukları (Kraniyel sinir: 3, 4, 6)

Baş dönmesi, vertigo, tinnitus, duyu kaybı (Kraniyel sinir: 8)

Yüzde kayma, çiğneme ve yutmada bozukluk (Kraniyel sinir: 5, 7, 9, 10, 12)

Kılavuzdaki tedavi önerileri, baş ağrısı, kraniyal nöropatiler, uyku bozuklukları ve nöropatiler dahil olmak üzere belirli uzamış COVID durumları için daha ayrıntılıdır. Bu bölümler için kılavuza ayrıntılı göz gezdirme önerilir.

Sonuç

Her gün karşımıza çıkmayan fakat gün geçtikçe vaka sayısının arttığı uzamış COVID’li hastalar ciddi bir halk sağlığı sorunudur. İlk bakışta COVID-19 her ne kadar solunumsal bir hastalık gibi düşünülse de multisistem tutulumla gittiği bir gerçektir. PASC; kraniyel nöropatiler, baş ağrıları, uyku anomaliklieri, beyin sislenmesi, periferik nöropatiler ve musküler semptomlar dahil olmak üzere birçok nörolojik durumla kendini gösterebilir. Bu hastalara bakmaya alışkın olmayan klinisyenler için bu yeni kılavuz; durumu yönetmelerine yardımcı olacak gibi gözüküyor.