Akut böbrek yetmezliğinde, hemodiyaliz endikasyonu bulunmayan hastalarda bikarbonat tedavisi hem köşetaşı olan tedavilerden biri olarak kabul edilir, hem de potansiyel yan etkileri nedeniyle ve bazen de “diyalizi öteleyici” olarak bilindiği için genellikle acil serviste başlanması istenmez. Bu yazıda, diğer metabolik asidoz nedenleriyle birlikte, özellikle böbrek yetmezliği ile ilgili yaptığım literatür taramasını sizlere sunmaya çalışacağım.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Akut böbrek yetmezliği, acil servislerde sıkça karşılaşılan temel başvuru nedenlerinden birini oluşturuyor. İntravenöz sodyum bikarbonat tedavisi, ortaya çıkan metabolik asidoz ve buna bağlı etkiler nedeniyle sıkça tercih edilen bir yöntem. 2012 yılında Hewitt ve ark. tarafından yapılan bir Cochrane derlemesi de bu soruya yanıt arıyor. Soru basit; akut böbrek yetmezliğinde oral veya intravenöz yolla uygulanan sodyum bikarbonat tedavisinin potansiyel yarar ve zararları nelerdir? Primer sonlanım noktası mortalite, sekonder sonlanım noktaları ise renal replasman tedavisi ve bazal böbrek fonksiyonlarına dönüş olarak belirleniyor. Sonuç ilginç; Kasım 2011’e kadar yapılan Medline, EMBASE ve nefroloji ağırlıklı yayın yapan dergilerde bu konuyla ilgili olarak yapılmış randomize kontrollü çalışma yok.

Renal replasman tedavisinin erken başlanması ve geç başlanmasıyla ilgili olarak biri Journal of Nephrology’de (STARRT-AKI), diğeri ise Trials’da (Trials 2013,14:320) araştırma protokolleri yayınlanmış iki adet çalışma var. Bu çalışmaların sonuçları yayınlanıncaya dek, hemodiyaliz endikasyonlarını biraz yerinden oynatacak bir çalışma yayınlanması da zor görünüyor. Peki, hemodiyaliz endikasyonu olmayan ve çeşitli nedenlerle acil servise başvuran böbrek yetmezliği hastalarında sodyum bikarbonatın yeri nedir?

Acil serviste sodyum bikarbonat tedavisi uyguladığımız başlıca endikasyonlar şunlar:

• Hiperkalemi
• Na kanal blokeri intoksikasyonu (başta TCA, venlafaksin, kinidin, bupropion..)
• İdrar alkalinizasyonu (salisilat zehirlenmesi gibi)
• AG normal metabolik asidoz (bikarbonat kaybına bağlı)

Çelişkili endikasyonlar: Kardiyak arrest, DKA…

Bikarbonat tedavisinin birçok istenmeyen etkisi var:

• Volüm yüklenmesi
• Hipernatremi, hiperosmolarite
• Hipokalemi (hücre içine potasyum şifti)
• Hipokalsemi
• MSS’de asidoz (CO2’ye dönüşerek gelişen hücre içi asidoz; paradoksal asidoz)

Metabolik asidozda bikarbonat kullanımıyla ilgili pratik uygulamalar neyi gösteriyor? Kraut ve arkadaşlarının nefrologlar ve yoğun bakım uzmanları arasında gerçekleştirdikleri bir anketin sonuçlarına göre:

• Hekimlerin %40’ı pH 7.0’ın altına inmediği sürece bikarbonat tedavisini başlamıyor.
• Nefrologların %80’i ve yoğun bakımcıların %59’u tedavi kararında parsiyel karbondioksit basıncını gözönüne alıyor (oldukça düşük rakamlar).
• Diabetik ketoasidozda nefrologların %60’ı, yoğun bakımcıların %28’i (p<0.01) bikarbonat kullanıyor. Her iki grup da bikarbonatı infüzyon şeklinde ve pH hedefi olarak 7.2’yi belirleyerek  uyguluyor.
• Nefrologların %75’i, yoğun bakımcıların üçte biri bikarbonat açığını hesaplıyor.

Hastaya bikarbonat tedavisi başlanmadan önce birkaç sorunun yanıtının verilmiş olması gerekiyor, aşağıdaki soruların hepsinin yanıtı “evet”se gönül rahatlığıyla tedaviye başlayabilirsiniz:

• Hastada metabolik asidozun etkileri hangi durumda ve tedavi gerektirecek kadar ciddi mi?

• Hastaya sodyum bikarbonat verilmeli mi? Hastanın asidozu gerçekten de bikarbonat kaybına mı bağlı?

• Hastaya sodyum bikarbonat tedavisi uygulanırsa, bunun potansiyel yararları, zararlarından daha mı fazla?

Çoğu klinisyen kendi pratik uygulamalarında, metabolik asidozda pH<7.1 altındaki değerlerde bikarbonat infüzyonu uyguluyor; fakat belirtildiği gibi bunlar kanıta dayanan yaklaşımlar değil. Aynı zamanda her klinik durum için de geçerli değil. Örneğin laktik asidoz ve diabetik ketoasidozda bikarbonat kullanılmasıyla ilgili çok çelişkili sonuçlar var. Diabetik ketoasidozda pH için 6.9-7.1 marjı birçok klinisyen için soru işaretleri yaratırken, pH<6.9 değerinde çoğu zaman sodyum bikarbonat infuzyonu başlanıyor. DKA’da sodyum bikarbonat infuzyonunun kandan ketonların atılmasını geciktirdiğini de deneysel ve klinik çalışmalardan biliyoruz. Bu nedenle DKA’da rutin bikarbonat uygulaması önerilmiyor.

Benzer şekilde hemodiyaliz endikasyonu olmayan (veya renal replasman tedavisi diyelim); fakat böbrek yetmezliği ve metabolik asidoz tablosuyla acil servise başvuran hastalarda da, pH ve bikarbonat değerlerinin optimize edilmeye çalışılması gerçekçi değil. Aslında buradaki temel hedef, kardiyovasküler kollapsın engellenmesi olarak konmalı. Birkaç teorik inci:

• İlk hedef pH’nın 7.2’ye, HCO3 seviyesinin de 8 mEq/L seviyesine yükseltilmesi olmalıdır
• Bikarbonat defisitinin hesaplanmasına yönelik formüller gerçekçi olmayabilir, size yaklaşık defisiti verirler
  • (İstenen HCO3 – Ölçülen HCO3) x kg x 0.4
  • Baştaki “istenen HCO3” miktarında, kardiyovasküler anstabiliteyi ortadan kaldıracak “asgari HCO3 düzeyi” hedeflenmelidir (10-12 mEq/L)
  • Defisitin yarısı 3-4 saatte, geri kalanı 24 saatte karşılanmalıdır

SONUÇLAR

• Altta yatan nedenin düzeltilmesi, bikarbonat replasmanından her zaman daha iyidir
• Acil serviste bikarbonat uygulamasının temel hedeflerinden ilki, metabolik asidozun negatif kardiyovasküler etkilerinden korunmak; ikincisi ise uygun tamponlama kapasitesi sağlayabilmektir (HCO3>8 mEq/L, pH>7.2)
• Hesselbach eşitliğini düşünerek; bikarbonat uyguladığınız hastaların bunu CO2’e dönüştürerek ıtrah edeceğini hatırlamalısınız. Ventilasyon problemi olan kişilerde, bu durum ciddi sorun oluşturur
• Sodyum bikarbonat, kardiyovasküler kollaps dışında daima infuzyon halinde uygulanmalıdır

Kaynaklar ve İlave Okuma

1. Hewitt J, Uniacke M, Hansi NK, Venkat-Raman G, McCarthy K. Sodium bicarbonate supplements for treating acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD009204.

2. Sabatini S, Kurtzman NA. Bicarbonate therapy in severe metabolic acidosis. J Am Soc Nephrol 2009;20(4):692-5.

3. Di Iorio B, Aucella F, Conte G, Cupisti A, Santoro D. A prospective, multicenter, randomized, controlled study: the correction of metabolic acidosis with use of bicarbonate in Chronic Renal Insufficiency (UBI) Study. J Nephrol 2012;25(3):437-40.

4. Kraut JA, Kurtz I. Use of base in the treatment of acute severe organic acidosis by nephrologists and critical care physicians: results of an online survey. Clin Exp Nephrol 2006;10(2):111-7.

5. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis – a systematic review. Ann Intensive Care 2011;1(1):23.