Yazıma sevdiğim bir kıdemlimin bir sorusu ile başlamak istiyorum. EKG’deki her ST elevasyonu, akut koroner sendrom mudur? Bu aralar sıkça duyduğum ve farkındalık düzeyimi arttıran bu soru sonrasında; ben de sizlere ST elevasyonunu gördüğümüz ancak ön tanılarımızda akut koroner sendromu ilk sıralara alamayacağımız bir EKG’den bahsedeceğim.
Bu yazı bizim;
- Kritik durumdaki hastalarda gördüğümüz; mortalitesi yüksek EKG’leri tanımamızı,
- Zaman kaybettiren ve gereksiz perkütan kardiyak kateterizasyon işlemlerini önlememizi,
- Kardiyak dışı nedenlerin rolünü düşünmemizi ve akut kardiyak olmayan hastalıkları da ön tanılarımızın içine almayı,
- Ve devleti olan bir orduyu; Prusya Krallığı’nı tanımamızı sağlayacak.
- Prusya Krallığı (1701- 1918) başkenti Berlin olan 18.yy Avrupası’nın güçlü orduları içinde yer almaktadır ve Comte de Mirabeau’nun ‘Bazı devletlerin ordusu vardır, ancak Prusya ordusunun devleti vardır’ ifadesi ile militarist bir devlet özelliği taşımaktadır. Friedrich Wilhelm, kalıcı bir ordu sistemine geçişi başlatmıştır. Zorunlu askerlik sistemine geçerek, halkın büyük çoğunluğu ile orduyu genişletmek istemişlerdir. Ancak halktan askerlik için seçilen kısmın eğitilmeye ihtiyacı olması üzerine, zorunlu eğitime geçişin ilk örneklerini; düzenli bir okul sistemini ve görevi sadece bu okullarda çocuk yetiştirmek olan öğretmenlik mesleğini ortaya çıkarmışlardır. Prusya, bir anlamda günümüz modern eğitim sisteminin temelleri atan ülke olmuştur. Harp akademileri açarak ciddi disiplin altında askeri eğitim veren Prusya ordusu; askeri tecrübeleri, savaş anındaki eksiklikleri de gözlemleyerek üniformalarında değişimlere gitmiştir. Prusya Ordu Miğferi, orijinal olarak 1842 yılında Prusya Kralı 4. Friedrich Wilhelm tarafından tasarlanmıştır. 19. ve 20. yüzyıllarda Alman ordusu, itfaiyecileri, ve polisleri tarafından takılmıştır.
- Prusya krallığı Almanya’nın hem sosyal açıdan hem askeri açıdan temellerini oluşturmuştur.
Prusya ordu miğferi Birinci Dünya Savaşı sırasında, müttefik propagandasında belirgin bir şekilde gösterilmiştir ve Alman İmparatorluğu’nun simgesi olmuştur.
Prusya Krallığı denilince akıllara gelen, ”Otto Von Bismarck” Almanya’nın güçlü bir imparatorluğa dönüşmesinde önemli rol oynayan ve Birleşik Almanya’nın ilk Şansölyesi olan Alman devlet adamıdır. Siz resmine göz atarken miğferine dikkat etmeyi unutmayın(: Alman İmparatorluğu’nu kılıç ve kan politikasına göre kuracağını söylediği için kendisine ”Demir Şansölye” adı verilmiştir.
Dinlenme bölümümüzü geçtiğimize göre, gelelim asıl konumuza;
Elektrokardiyografik (EKG) ST-segment yükselmesinin ayırıcı tanısında, miyokard enfarktüsü, perikardit, miyokardit, pulmoner emboli, takotsubo sendromu, ventriküler anevrizma ve Brugada sendromu gibi çok sayıda kardiyopulmoner patoloji yer almaktadır.1 Ön tanılarımıza ek olarak düşünebileceğimiz, ilk olarak 2011 yılında Littmann ve arkadaşları tarafından tanımlanan bir EKG var ki burda durum bambaşka (çivili miğfer işareti2). Spiked Helmet Sign (SHS), “Çivili Miğfer İşareti”, olarak adlandırılan ST segment yükselmesinin daha az bilinen bir görünümü, kritik hastalarda yüksek mortalite için bir belirteç olarak karşımıza çıkmaktadır. EKG’de kubbe şeklinde bir ST-segment yükselmesi ile karakterize edilir. QRS kompleksinin başlangıcından, önce taban çizgisinin yukarı doğru kaymasıyla ifade edilebilir. Elektrokardiyogram morfolojisi, 1842’de Prusya Kralı IV. Friedrich Wilhelm tarafından tanıtılan Alman askeri çivili miğferine benzetilmektedir. İlk tanımlanan çalışmada inferior derivasyonlarda2 ,bununla birlikte daha sonraki yayınlarda anterior3,4 veya lateral derivasyonlarda5,6 çivili miğfer işareti bildirilmiştir.
Çivili miğfer işareti, beyin, kalp, akciğer veya batın içi patolojilerde, ayrıca sepsis veya majör travması olan hastalarda tanımlanmıştır1,7 8. Kritik olarak gelişen, acil bir karın içi patolojinin önemli bir tanısal ipucunu temsil edebilir.
2011 Litmann ve arkadaşlarının 8 hasta üzerinde ilk kez tanımladığı EKG’de, çivili miğfer görüntüsü örnekleri.
Karın içi veya göğüs içi basınçtaki akut artış, altta yatan neden olarak görülmektedir. Bu yalancı ST-segment yükselmesi, karın içi patolojisi olan hastalarda (mide genişlemesi, bağırsak tıkanıklığı, bağırsak iskemisi ve perforasyonugibi akut karın durumları) ağırlıklı olarak inferior derivasyonlarda görülür.3,9,10
Aort diseksiyonu, pnömotoraks, pnömomediastinum veya akut solunum sıkıntısı sendromu3,10,11 gibi intratorasik basınçta akut artışı olan hastalarda, sınırlıysa da benzer bulgular prekordiyal derivasyonlarda bildirilmiştir.
Çivili ST-segment yükselmelerinin tam mekanizması bilinmemektedir. Açıklamak için önerilen teoriler arasında, sol ventrikülün alt duvarı tarafından diyaframın doğrudan uyarılmasının neden olduğu pulsatil diyafram hareketi, sol frenik sinir11,12tarafından sol diyafram yaprağının tetiklenmesine veya tekrarlayan pulsatil epidermal gerilmeye bağlı olarak kardiyak pozisyondaki değişiklikler, intratorasik veya intraabdominal basınçtaki akut artış yer almaktadır.
Utilization of the electrocardiographic “spiked helmet” sign in the diagnosis of intra-abdominal pathology within the emergency setting 7:
(Case Report)
52 yaşında tıbbi öyküsü bilinmeyen erkek hasta acil sağlık hizmetleri tarafından acil servise getiriliyor. Arandıktan yaklaşık 4 dakika sonra olay yerine ulaşan acil sağlık hizmetleri hastanın ritmini nabızsız elektriksel aktivite olarak tespit ediyor ve hasta yere düştükten sonra yaklaşık 5 dakika içinde ileri kardiyak yaşam desteğine başlanmış oluyor.
- Hasta alanda entübe ediliyor ve acil servise olan yol boyunca kompresyon uygulanıyor.
- Açılan intraosseoz yoldan nakil boyunca 1 mg epinefrin uygulanıyor.
- Acil servise ulaşım sonrası kompresyona devam ediliyor.
- Femoral vene erişim sağlanıyor ve 3 doz 1 mg epinefrin, 2 ampul %10 kalsiyum klorid ve 2 ampul %8.4 sodyum bikarbonat uygulanıyor.
- Elektriksel şok uygulanmadan hastada 30 dakika içinde ROSC sağlanıyor.
ROSC sağlandıktan sonra vital bulgular:
- Kan basıncı : 74/51 mm Hg
- Kalp hızı: 117 atım/dk
- Vücut ısısı: 36.1 °C
- Solunum sayısı : 14 solunum/dakika (entübe, oksijen satürasyonu %95, FiO2 %100)
İlk fizik muayene:
- Kafa travması bulgusu yok, pupiller eşit ve bilateral reafktif.
- Travma bulgusu ya da azalmış barsak sesleri olmadan abdomen yumuşak ve hafif distandü
- Ekstremiteler soğuk ve soluk ve azalmış kapiller geri dolum eşlik etmekte.
İlk ultrasonografik değerlendirmede (RUSH) abdomende serbest sıvı veya perikardiyal efüzyon saptanmıyor. Acil tıp uzmanı tarafından yapılan yatakbaşı transtorasik ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 olarak saptanıyor ve anterior, anteroseptal ve lateral duvarlarda bölgesel duvar hareket kusurları görülüyor.
İlk EKG:
Şekil 1: Düzensiz, dar QRS kompleksleri,1. derivasyon ve aVL (tek siyah ok), V1 ve aVR’deki ST segment yükselmeleri (çift siyah ok) ve prekordiyal derivasyonlarda ST segment çökmeleri (tek kırmızı ok) global iskemi ile uyumludur.
Vazöpresör (norepinefrin infüzyonu) ve dengeli bir kristaloid iv infüzyonu başlandıktan sonra hemodinamik stabilite ortalama arteriyel basınç 80-85 mm Hg olacak şekilde sağlanıyor. ROSC sağlandıktan 1 saat sonra çekilen kontrol EKG’de inferior derivasyonlar II ve aVF’de QRS komplekslerinden önce yukarı doğru görülen değişikliklerin yer aldığı ST segment elevasyonları görülüyor. Tekrarlanan karın muayenesinde barsak seslerinin azaldığı, diffüz olarak distandü ve timpanik bir abdomen olduğu tespit ediliyor. Tekrarlanan yatak başı ekokardiyografisi önceki değerlendirilmesine benzer olarak tespit ediliyor.
Yapılan abdominal ultrasonda hepatorenal boşlukta küçük miktarda serbest sıvı birikimi görülüyor.
Yatak başı monitörde II derivasyonunda kontrol EKG’de de görülen, sürekli bir ”çivili miğfer” paterninde ritm görülüyor (Şekil 2).
Şekil 2: “Çivili miğfer” işareti. II ve aVF’ de QRS komplekslerinin (siyah ok) başlangıcında yukarı doğru kayan ST segment elevasyonları (intraabdominal patolojiyi düşündürür).
Başucu monitörde, her bir QRS kompleksinin başlangıcından önce sürekli ” yukarı doğru kayan ” ST segment yükselmelerinden oluşan bir DII ritmi görülmektedir (siyah ok) (alttaki resim).
Mideden 600 mL’lik gastrik içerik nazogastrik tüp ile boşaltıldı. Acil çekilen abdomen ve pelvisin bilgisayarlı tomografisinde safra kesesi, apandix ve tüm kolonda hipoperfüzyon düşündüren orta- ileri şiddete inflamasyon görüldü. Tekrarlanan laboratuvar değerlerinde, kardiyak arrest hipoperfüzyonu sonrası uzamış sürecin neden olduğu laktik asidoz, yüksek olasılıkla iskemik hepatit ve diffüz kolite bağlı transaminaz yüksekliği tespit edildi.
Nazogastrik dekompresyon ve vazöpresör desteğinden 2 saat sonra başvuru EKG’sinde görülen inferior derivasyonlardaki ST segment elevasyonları, V1 ve aVR’deki ST segment elevasyonları ve prekordial ST depresyonları geriledi (Şekil 3).
Tekrarlanan transtorasik ekokardiyogramında başlangıçta görülen bölgesel duvar hareket kusurlarının görsel olarak düzeldiği ve tahmini ventriküler ejeksiyon fraksiyonunun %40-45 olduğu görülüyor.
Resüsitatif çabalara rağmen, hastanın başvurusunda sahip olduğu kritik ciddiyetteki klinik durum acil cerrahi müdaheleye engel teşkil ediyor ve yoğun bakım birimine transferi sonrası sağlanan agresif desteğe rağmen hasta acil servis başvurusundan 24 saat sonra ex oluyor.
Şekil 3: Nazogastrik dekompresyon ve vazopresör desteği sonrası elektrokardiyogram.
Gastrik dilatasyon, intestinal obstrüksiyon, hepatobilier inflamasyon ve pankreatit, bir inferior miyokardiyal infaktüsü taklit eden EKG değişiklikleri yapabilir.
Gastrik distansiyon sırasındaki kalp pozisyonundaki değişiklikler , artmış vagal tonusun neden olduğu koroner vazospazm ve diyafragmatik elevasyonun kalp üzerine iritatif etkisi ST elavasyonlarının altta yatan nedenleri olarak öne sürülmüştür. Pulsait epidermal gerilim ile sonuçlanan artmış intrakaviter basınç da EKG değişikliklerinin bir nedeni olarak varsayılmıştır.
EKG’de ST segment yükselmeleri görülmesi durumunda ilk düşünülmesi gereken pek tabi miyokardiyal infarktüs olmalıdır. Ancak, yapılan araştırmalarda da görüldüğü gibi, alternatif tanıların hızla değerlendirilmesi ve tanınması, hasta bakım kalitesini arttırmak için çok önemlidir. Bu EKG değişiklikleri ile ilişkili altta yatan patolojiler, başvuran hastalar için yüksek mortalite riski oluşturmaktadır. Alternatif tanıların dikkate alınmadığı durumlar, kardiyovasküler patolojiye yönelik tanısal amaçlı ayırılan zamanın artmasına ve gerçek patolojinin tanınması ve yönetilmesinde gecikmelere neden olabilmektedir.
Özet
- “Çivili miğfer” işareti Spiked Helmet Sign (SHS), kritik hastalarda yüksek mortalite için bir belirteçtir.
- Kritik olarak gelişen acil bir intraabdominal basınç artışı ya da intratorasik basınç artışı ile SHS EKG’sini görebiliriz.
- Batın içi hadiselerde çivili miğfer görüntüsü, inferior derivasyonlarda gözlenirken; intratorasik basınç artışında prekordiyal derivasyonlarda gözlemlenmiştir.
- Nazogastrik sonda ile batın içi basıncı ya da mekanik ventilasyon desteği alan hastada intratorasik basıncı azaltarak patolojiye yönelik işlem yaparsak, EKG’deki Spiked Helmet Sign (SHS) düzelebilir.
- Her ST elevasyonu akut koroner sendrom mudur? Bir de bu açıdan bakmak lazım.
Sorularınıza cevap olan bir yazı olması umuduyla…
KAYNAKLAR
- 1.Hanna E, Glancy D. ST-segment elevation: Differential diagnosis, caveats. Cleve Clin J Med. 2015;82(6):373-384. doi:10.3949/ccjm.82a.14026
- 2.Littmann L, Monroe M. The “spiked helmet” sign: a new electrocardiographic marker of critical illness and high risk of death. Mayo Clin Proc. 2011;86(12):1245-1246. doi:10.4065/mcp.2011.0647
- 3.Tomcsányi J, Frész T, Proctor P, Littmann L. Emergence and resolution of the electrocardiographic spiked helmet sign in acute noncardiac conditions. Am J Emerg Med. 2015;33(1):127.e5-7. doi:10.1016/j.ajem.2014.06.023
- 4.Simon A, Járai Z. Is the spiked helmet sign the manifestation of long QT syndrome? J Electrocardiol. 2019;55:16-19. doi:10.1016/j.jelectrocard.2019.04.011
- 5.Laundon R, Littmann L. Spiked helmet pattern ST elevation in subarachnoid hemorrhage. J Electrocardiol. 2019;52:96-98. doi:10.1016/j.jelectrocard.2018.11.016
- 6.Littmann L. The electrocardiographic spiked helmet sign: Is it real, artifact, or optical illusion? J Electrocardiol. 2019;55:152-154. doi:10.1016/j.jelectrocard.2019.06.002
- 7.Cisewski D, Madias J, Wong L. Utilization of the Electrocardiographic “Spiked Helmet” Sign in the Diagnosis of Intra-Abdominal Pathology Within the Emergency Setting. J Emerg Med. 2019;57(3):390-394. doi:10.1016/j.jemermed.2019.06.003
- 8.Crinion D, Abdollah H, Baranchuk A. An Ominous ECG Sign in Critical Care. Circulation. 2020;141(25):2106-2109. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047427
- 9.Littmann L, Proctor P. Real time recognition of the electrocardiographic “spiked helmet” sign in a critically ill patient with pneumothorax. Int J Cardiol. 2014;173(3):e51-2. doi:10.1016/j.ijcard.2014.03.105
- 10.Agarwal A, Janz T, Garikipati N. Spiked helmet sign: An under-recognized electrocardiogram finding in critically ill patients. Indian J Crit Care Med. 2014;18(4):238-240. doi:10.4103/0972-5229.130576
- 11.Aliyev F, Abdulkerimov V, Gul E, Samedov F, Isayev E, Ferecov E. Spiked helmet sign after percutaneous left stellate ganglion ablation in a patient with long QT syndrome. J Electrocardiol. 2017;50(6):944-946. doi:10.1016/j.jelectrocard.2017.06.016
- 12.Frangieh A, Obeid S, Ghadri J, et al. ECG Criteria to Differentiate Between Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy and Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2016;5(6). doi:10.1161/JAHA.116.003418