Ekg Yorumlamada En Sık Yapılan Hatalar

EKG, kalbin elektriksel aktivitesini gösteren çok değerli bir tanı aracıdır. Ancak uygunsuz ve özensiz değerlendirmeler, bu araçtan yeterince faydalanmamıza engel olurken bazen de hastanın zarar görmesiyle sonuçlanacak ciddi düzeyde yanlışlıklara neden olabilir. İşte bundan dolayı EKG yorumlarken yapılabilecek hatalı davranışlar, EKG’yi kullanan tüm sağlık çalışanları tarafından bilinmelidir.

Elektrotların yanlış yerleştirilmesi olasılığını kontrol etmemek

12 derivasyonlu standart EKG çekilmesi, Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) gibi kuruluşlarca standardize edilmiş ve uluslararası alanda kabul görmüştür. Bu standartların uygulanması, doğru analiz ve tanının ortaya konması yanında hasta güvenliği ile de doğrudan ilişkilidir. Elektrodların birbiri yerine veya yanlış lokalizasyonlarda yerleştirilmesi, hatalı EKG yorumuna yol açabilir. Örneğin; ekstremite elektrodlarının karıştırılması, bazı dalgaların yönünün değişmesine veya anormal aks sapması gibi görünmesine yol açabilir. Göğüs derivasyonlarını yerleştirirken yapılan kaydırmalar ise iskemi, dal bloku ve hipertrofi gibi patolojilerin lokalizasyonlarının yanlış tespitine neden olabilir.

Özellikle V1 ve aVR derivasyonlarında beklenenin dışında bir yön değişikliği (V1’de negatif, aVR’de pozitif), klinik bulgularla uyum göstermeyen EKG patolojileri, elektrodların yanlış yerleşimini akla getirmeli ve şüpheli durumlarda EKG çekimi tekrarlanmalıdır. Bu hataları önlemek için çekim yapan tüm çalışanların eğitimi yapılıp standart protokollerin uygulanması ve denetimi sağlanmalıdır^​1​. Konu hakkında daha ileri okuma için sitemizde yer alan ve Melis Efeoğlu tarafından kaleme alınan yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

EKG çekimi ile ilgili artefarktları dikkate almamak

Artefakt (parazit), hastaya ait kardiyak elektriksel aktivite ile ilgili olmayıp dış faktörlerden kaynaklanan yanıltıcı dalgalardır. Artefaktlar; hastanın hareket etmesi, konuşması, titremesi, derin nefes alması gibi hasta kaynaklı, elektrotların cilde tam temas etmemesi, kablolardaki temassızlık gibi teknik nedenlerle veya başka bir elektronik cihazın etkisiyle oluşan ortam kaynaklı olabilir. Artefaktlar, yalancı patolojik bulgulara veya gerçek patolojilerin maskelenmesine neden olabileceği için mutlaka ayırt edilmelidir. Tespit edilememesi durumunda yanlış tanı ve tedavi uygulamaları gerçekleşebilir. Örnek olarak; hastanın hareketine bağlı artefaktlar, yanlışlıkla atriyal fibrilasyon, kablo veya elektrotlardaki temassızlık ise yanlışlıkla asistoli gibi değerlendirilebilir.

İzoelektrik hattaki kayma, ST yüksekliğinin tespitini zorlaştırabileceği gibi, elektromanyetik cihazlara bağlı kalınlaşma da boyutu küçük olan dalgaların net bir şekilde görülememesine yol açabilir. Artefaktları ortadan kaldırabilmek için çekim öncesi hasta, EKG cihaz ve bağlantıları ve ortamdaki etkileyici faktörleri düzeltmeli, şüpheli durumlarda çekim tekrarlanmalıdır^​2​. İleri okuma için sitemizde yer alan yazıdan faydalanabilirsiniz.

EKG kalibrasyon ayarlarını kontrol etmemek

EKG cihazında standart olarak kullanılan kalibrasyon ayarları genellikle EKG kağıdı ilerleme hızı (ya da monitörde akma hızı) 25 mm/sn, voltaj (amplitüd) 10 mm/mV’dir. Bu ayarlar daha hassas analizler yapabilmek için bazen değiştirebilir ancak bu takdirde yorumlamalar bu değişiklikler dikkate alınarak yapılmalıdır. EKG kalibrasyon ayarları, kullanıcı hataları veya cihazın teknik arızası gibi nedenlerle standart değerlerin dışında olmasına karşın yorumlama standart değerlere göre yapılırsa ritmin hızı ve dalgaların boyutları hakkında yanlış kararlar verilebilir.

Örneğin; hızın artırılması yanlışlıkla ritmin bradikardik olarak değerlendirilmesine, hızın azaltılması ise yanlışlıkla ritmin taşikardik olarak değerlendirilmesine neden olabilir. Voltaj ayarlarında yapılan değişiklik ise dalgaların olduğundan daha büyük veya küçük olarak hesaplanmasına ve yanlışlıkla hipertrofi veya düşük voltaj tanılarına yol açabilir. Bundan dolayı EKG yorumlamaya başlamadan önce kalibrasyon ayarlarının standart değerlerde olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir^​3​.

EKG’yi sistematik olarak değerlendirmeyip yüzeysel incelemek

Sistematik değerlendirme, EKG’nin her bileşeninin ayrı ayrı, belirli bir sırayla ve bütüncül olarak analiz edilmesidir. Bu yaklaşım, önemli bulguların gözden kaçırılmasını önler, doğru tanı koyma ve tutarlılık fırsatı sağlar. Sistematik değerlendirmede analiz öncesi gerekli kontrollerin yapılması (hasta bilgileri, artefakt, kalibrasyon ayarları vb.) hız ve düzenlilik tespiti, dalga ve mesafelerin incelenmesi ve ek patolojilerin tespiti mutlaka yapılmalıdır. Yüzeysel değerlendirme, bu kriterlerden herhangi birinin göz ardı edilmesi, sadece tek bir bulgunun aranması ve aceleyle bakılması şeklinde olabilir.

En yaygın yapılan hatalardan biri de sadece birkaç derivasyona bakmakla yetinip tüm derivasyonların incelenmemesidir. Bu durumda belirli derivasyonda görülen dalgalar ve patolojik bulgular atlanabilir. EKG’nin yüzeysel incelenmesi, önemli bulguların görülememesine, yanlış tanı ve tedavilere yol açabilir. Sistematik EKG değerlendirmesi için yeterli zaman ayırmalı, değerlendirme basamakları önceden tespit edilip gerektiğinde listeyle kontrol edilmeli ve kurumsal protokoller oluşturulmalıdır^​4​.

Dalgaları ve mesafeleri yanlış isimlendirmek veya karıştırmak

EKG dalga ve mesafelerinin doğru isimlendirilememesi, ritim tanılarının ve ek patolojilerin yanlış tespit edilmesine, bazı ritim bozukluklarının fark edilememesine veya olmayan patolojilere yönelik yanlış tedavilerin uygulanmasına yol açabilir. EKG’yi sistematik ve bütüncül değerlendirmemek bunun en büyük sebebi olmakla birlikte ritmin çok hızlı olması, kayıt kalitesinin kötü olması, artefaktlar ve cihazdaki uygun olmayan filtre ayarları da bu hataları kolaylaştırır.

P, QRS, T ve U dalgalarının birbiri ile karıştırılması, P dalgasının olup olmadığının belirlenememesi, PR ve QT mesafelerindeki uzama ve kısalmaların görülememesi, QRS genişliğinin yanlış yorumlanması, ST yüksekliği ve çökmesinin tespit edilememesi veya yanlış olarak tespit edilmesi, en sık görülen hatalı yaklaşımlardır. Bu hataları en aza indirebilmek için artefaktları dışlamak, kayıt kalitesini artırmak, yorum yaparken dalgaları tüm derivasyonlarda sistematik bir şekilde incelemek ve klinik bulguları dikkate almak faydalı olacaktır ^​2​.

Eko değerlendirilmesindeki temel basamakları yeniden gözden geçirmek için ilgili yazımıza göz atabilirsiniz.

Normal ve patolojik bulguları ayırt edememek

EKG analizinde normal varyasyon bulgularını patolojik olarak görmek, patolojik bulguları ise normal olarak değerlendirmek, ciddi sonuçlara yol açabilir. Örneğin sporcu genç bir hastada görülen erken repolarizasyon, STEMI olarak yorumlanıp hastaya gereksiz yere trombolitik tedavi uygulanabilir. Bir çocuk hastada V1-V2 derivasyonlarında T inversiyonu (negatiflik) patolojik kabul edilerek yanlış tanı konabilir.

Bunun tam tersi olarak göğüs ağrılı bir hastada anterior derivasyonlarda T dalgası inversiyonunu normal kabul etmekle miyokard iskemisini gösteren önemli bir ipucunu yakalama fırsatı kaçırılabilir. Bu tür yanılgılara düşmemek için EKG’deki normal kabul edilebilecek varyasyonlar çok iyi bilinmeli, şüpheli durumlarda ilave muayene ve tanı araçlarından yararlanılmalıdır^​1,2​.

Hastaya ait kişisel özellikleri dikkate almamak

Hastaya ait yaş, cinsiyet, obesite, hamilelik, ilaç kullanımı, önceki hastalıkları gibi kişisel özelliklerin bilinmesi, EKG yorumlamada önemli ölçüde fayda ve kolaylık sağlar. Yenidoğan ve bebeklerde kalp atım hızı 100-150 arasında olabilir ve genelde fizyolojik kabul edilir. Yaşlılarda kalbin ileti sistemi yavaşladığı için hafif bradikardi herhangi bir sağlık sorununa işaret etmeyebilir ancak yaşlılarda risk arttığı için koroner arter hastalıkları ve aritmi gibi durumlar daha dikkatli değerlendirilmelidir. Kadınlarda QT aralığı erkeklere göre normalde daha uzundur. Hamilelerde uterus büyümesine bağlı aksın sola kayması genelde beklenen bir durumdur. Düzenli spor yapanlarda sinüs bradikardisi görülebilir. Obez hastalarda sık görülen voltaj düşüklüğü, patolojilerin tespit edilmesini zorlaştırabilir.

Hastanın kullandığı bazı ilaçlar, kalp hızını etkileyebileceği (beta blokerler), elektrolit dengesini değiştirebileceği (diüretikler), QT intervalini uzatabileceği (antidepresanlar) için mutlaka sorgulanmalıdır. EKG’de pacemaker işaretinin görülmesi, daha önceden ciddi bir ileti sorunu (örneğin 3. derece AV Blok) geçirdiğini gösterebilir. Hastanın varsa önceki EKG kayıtlarının incelenmesi ve karşılaştırılması, doğru tanıyı destekleyen bir uygulamadır. EKG yorumlarken iyi bir anamnez ve gözlem yapılarak hastanın kişisel özellikleriyle uyumlu bir değerlendirme yapılmalıdır.^​3​

Tek bir patolojiye odaklanıp beraberindeki sorunları görmemek

EKG’de birden fazla patolojik bulgu aynı anda bulunabilir ve bu çok sık görülen bir durumdur. İskemik bulgu ile birlikte elektriksel iletim bozukluğu, taşiaritmik bir ritimle birlikte ektopik odaklı ileti eş zamanlı olabilir. Bu konuda en sık yapılan hatalardan biri, sadece belli bir patolojinin olup olmadığını öğrenmeye çalışarak EKG’ye bakmaktır. Böyle bir önyargı ile yapılan değerlendirmede herhangi bir bulgu tespit edildiğinde arama tatmini ile diğer potansiyel sorunlar görülemeyebilir. Örneğin; göğüs ağrılı bir hastada sadece ST yüksekliğini araştırmak, bu bulgu dışında bir değerlendirme yapmamak böyle bir hatadır.

Oysa ST-T değişikliği olan hastada aynı zamanda atriyal fibrilasyon gibi bir ritim bozukluğu olabilir veya AV blok, ventriküler bir ektopik ileti (PVC) veya hiperkalemi bulguları görülebilir. EKG’yi tek yönlü değerlendirmek, tanı ve tedavinin eksik ve yetersiz olmasına neden olabilir. Bu hataları önlemek için EKG değerlendirmesini sistematik bir yaklaşımla ve klinik bulgularla uyumuna dikkat ederek yapmak gerekir^​3​.

Hastaya ait klinik bulguları dikkate almadan yorumlamak

EKG, çok değerli bir analiz yöntemi olmasına karşın tek başına tanı koymak için yeterli olmayıp hastaya ait klinik bulgularla birlikte değerlendirildiğinde tanıyı kolaylaştıran bir araçtır. Aynı EKG görüntüsü, farklı kişilerde veya farklı klinik tablolarda başka anlamlar taşıyabilir. Çoğu zaman hastalık belirtisi olmayan ve sağlıklı insanlarda görülebilen normal varyantları patolojik bulgulardan ayırt etmek için klinik bulgular yol gösterici olur. Örneğin; herhangi bir kardiyak şikayeti olmayan bir sporcuda sinüs bradikardisi, ateşli bir çocukta sinüs taşikardisi görülebilir. Akut koroner sendrom, perikardit veya erken repolarizasyon gibi durumlarda görülebilen ST yüksekliği de klinik değerlendirme ile birlikte laboratuvar ve görüntüleme imkanları kullanılarak ayırt edilebilir.

Yine T dalgasında sivrileşme ve yükselme, hiperkalemi bulgusu olabileceği gibi miyokard iskemisini de gösterebilir. Klinik bulguları dikkate almamak, EKG’de tanı koymada yanıltıcı olabilir. Hatta dolaşım belirtilerinin alınamadığı bir Ventriküler Taşikardi ritmi arrest kabul edileceği için klinik bulgulardan bağımsız EKG yorumu, hayati tehlike oluşturacak kadar ciddi sonuçlar ortaya çıkarabilir. Bundan dolayı EKG değerlendirmesi, mutlaka hastanın anamnezi, muayene bulguları, laboratuvar ve diğer tetkikleri ile birlikte yapılmalıdır^​1​.

EKG’nin kısıtlılıklarını gözardı etmek

EKG, hızlı, ucuz, kolay ulaşılabilir, değerli bir tanı aracıdır ancak bazı kısıtlılıkları da vardır. Bu kısıtlılıkları anlamak ve dikkate almak, doğru tanı ve tedavi için oldukça önemlidir. EKG, sadece kalbin elektriksel aktivitesini gösteren bir araç olup kalbin fonksiyonu ve hemodinamisi ile ilgili doğrudan bilgi vermez. Bu bilgilere sahip olmak için muayene ve diğer tanı araçlarından yararlanmak gerekir. Bazı durumlarda patolojik durum olmasına rağmen hasarın lokalizasyonu, büyüklüğü, zaman içindeki gelişimi gibi nedenlere bağlı olarak o anda bulgu vermeyebilir.

Göğüs ağrılı bir hastanın EKG’sinde ST elevasyonunun olmaması, akut koroner sendrom olasılığını ortadan kaldırmaz. EKG, anlık bir ölçüm ve kayıt sistemi olup, kayıt süresi dışında gelişen geçici patolojileri (örn parokismal atriyal taşikardi) tespit edemeyebilir. Bunun yanında EKG cihazı, kardiyak elektriksel aktivite dışında çevresel faktörlerden etkilenerek yalancı pozitif veya yalancı negatif bulgular ortaya çıkarabilir.

Son

EKG, sistematik, bütüncül ve hastanın klinik bulgularını dikkate alarak değerlendirildiği taktirde doğru ve güvenli bilgiyi sunan değerli bir tanı aracıdır.