Gündelik pratiğimizde bazı konular vardır ki çoğu zaman arada kalınır. Tam zihninizde bir algoritma, bir yaklaşım oluşmuşken nadiren aynı, çoğunlukla da farklı bir branştan bir meslektaşınızın yazdığı bir reçete  ufak bir absans nöbeti geçirmenize  ve hasta veya yakınının ”hocam, bir sorun mu var ?” sorusu ile kendinize gelmenize neden olur. Emziren hastalarımızı acil servislerimizde tedavileri benim için tam da böyledir.

Zihninizde ”Bu ağrı kesici emziren hastalara yazılabiliyor muydu?” sorunsalı giderek artarak yer kaplarken, başka bir konsültasyon yanıtını okurken ”Bu antibiyotik hastam için gerçekten uygun mu? Emin olmalıyım…” diye seslenen iç sesiniz mevcut adrenalinize katkı sunmaya devam eder.” Konsültanım emziren hastamdan kontrastlı tomografi istemiş ama ?” ikilemi ise tamamiyle ayrı bir boyut .

Bu yazımızda sizlerle bu konuda yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bazı  temel bilgileri, internet sitelerini ve uygulamaları:

• İlaç seçimi,
• Tanısal görüntüleme,
• Maternal infeksiyöz hastalıklar başlıkları altında paylaşacağız. İlham kaynağımıza buradan ulaşabilirsiniz…

İyi okumalar…

Anne sütünün bebeklerimiz için ideal besin kaynağı olduğunu hepimiz biliyoruz. Bizler için ise emziren hastalarımıza verilebilecek tedavileri belirlemek ise çoğunluka zorluk arz etmekte. Bizler  emziren hastalarımız için ilaç tercihi yaparken yazacağımız ilaçların bebeklere doğrudan ya da süt üretimini azaltarak dolaylı olarak zarar vermediğine emin olmalıyız. Verilebilecek tedavilerden sakınmak ya da gerekli olmadığı halde annelerimize sütlerini ”sağıp atmalarını” söyleyerek laktasyonda kısa da olsa bir kesintiye neden olarak erken sütten kesilmeye yol açabileceğimiz aklımızın bir köşesinde bulundurmalıyız.

ÖNEMLİ NOTLAR:

• Meme değişimi, erken gebelik döneminde başlamaktadır.
• Sütün memedeki üretimi için gerekli değişimler gebeliğin ortalarında tamamlansa da gebelik sırasındaki yüksek progesteron seviyeleri süt üretimini baskılamaktadır.
• Progesteronun doğum sonrası kademeli düşüşü, süt üretimini tetiklemektedir.
• Sağlıklı bir yenidoğan,  her 2-3 saatte bir günde 10-12 kez  emzirilmektedir. Devamlı süt üretimi için bu drenaj benzeri süreç  gereklidir. İster pompa ile ister emzirilerek olsun  meme ucunun uyarılması, prolaktin salınımının ve lokal faktörlerin tetiklenmesi ile sürekli süt üretiminin sağlanması için gereklidir.
• Süt pompaları hem emzirme benzeri  meme ucu uyarımını sağlamakta hem de memeyi boşaltmaktadır. Bu da, anne acilinizde iken bebeği için normal fizyolojik sürecin devamını ve aynı zamanda bebeği için besin kaynağı oluşturmaktadır. Normal süt üretimini sağlamak içinde pompa kullanımı yenidoğanın ihtiyacı olacağı sıklığa benzer şekilde kullanılmalıdır.

Laktasyon sırasında verilecek ilacın güvenliği değerlendirilirken :

• Maddenin anne kanına oranla lipid çözünürlüğü, proteine bağlanması ve moleküler ağırlığına bağlı olarak anne sütündeki konsantrasyonu,
• Verilen maddenin toksisitesinin farklı farmakokinetik ve farmokodinamik özelliklere sahip olması nedeniyle infantlarda erişkinlerden daha farklı olması,
• İnfant için güvenli olan bir ilacın anne sütünün tadını bozarak veya süt üretimini azaltarak emzirmede kesintiye ya da devamsızlığa yol açıp açmayacağı, göz önünde bulundurulmalıdır.

Gebelik sırasında kontrendike olan her ilaç, laktasyon sırasında kontrendike değidir. Meme, bir plesanta değildir.

Önemli diğer bir nokta anne sütüne geçen ilacın, infant tarafından oral olarak emilip emilemeyeceğidir.

Heparin ve insülin boyutlarından dolayı anne sütünde bulunmazken, tetrahidrokanabiol,  anne sütünde konsantre olur, etanol anne kan alkol seviyesine eşit bir konsantrasyonda anne sütünde bulunur.

Analjezik İlaç Kullanımında:

Gebelik döneminde alışılagelen kullanımıyla birlikte, asetaminofen yaygın olarak kullanılsa da non steroidal anti inflamatuar ilaçlar da güvenli olarak kabul edilmektedirler ve bunlar arasında en kapsamlı çalışılan ibuprofendir. Lokal anestetikler de oldukça güvenli bir seçenek olarak karşımza çıkmaktadır.

Laktasyon süresinde opioid kullanımıyla ilişkili endişe yenidoğanda oluşturduğu sedasyon ve solunum depresyonu iken bu durum acil serviste kullanılan tek doz uygulamalarından ziyade hasta kontrollü analjezik infüzyonları gibi  uzun bir süre zarfında yüksek dozlarda kullanımda daha yaygındır. Preterm doğan infant, yenidoğanlar ve daha önceden sahip olunan solunum sistemi hastalıkları olan infantlarda daha dikkatli bir uygulama gerekmektedir.

Tek doz olarak kullanıldığında fentanil ve morfin tercih edilen intravenöz opioidlerdir. Sadece 2 saat sonra anne sütünde fentanil seviyeleri neredeyse tespit edilemez duruma gelmektedir. Morfinin anne sütündeki yarılanma ömrü 3 saattir ancak çocuk tarafından oral olarak emilimi kötüdür.

Hidromorfinin anne sütündeki yarılanma ömrü 10.5 saattir ve kullanılmamalıdır.

Academy of Breastfeeding Medicine’a göre infantlarda sedasyon ve apne riskini azaltmak için günlük önerilen dozu 30 mg veya daha az olan hidrokodon tercih edilen oral ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. İnfanttaki kötü oral biyoyarlanımı göz önüne alındığında oral morfinin kısa süreli kullanımı da makul bir tercih olabilir.

Oksikodon sütte konsantre olduğu için kullanılmamalıdır.

Anne ve infanttaki metabolizmaları öngörülemediğinden kodein kontrendikedir.

Emziren hastalar için tramadol ve meperidin  kontrendikedir. Tramadol kodeine benzer şekilde ultra hızlı metabolize edicilerde tehlikelidir. Meperidin apne veya nöbetlere neden olabilir.

Prosedürel sedasyon için genel kural :

”Anne kendine geldi ve bebeğini tutabilecek kadar uyanık ise emzirebilecek durumdadır” olarak tanımlanır.

Fentanil ve midazolamın sık kullanılan kombinasyonu kısa etki süreleri nedeniyle aynı zamanda güvenli olarak değerlendirilir.

Propofol ve etomidat da aynı zamanda güvenlidir ve prosedür sırası dışında emzirmenin kesilmesine gerek yoktur.

Ketaminin emziren hastalarda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.

Acil Serviste Sık Rastlanılan Seçili Durumlar için Güvenli İlçların Özeti

Tanısal Görüntüleme

Anneye çekilen direkt grafiler emzirilen bebek için herhangi bir risk oluşturmaz.Süt oluşturan biyolojik olarak aktif meme dokusu için radyasyon hakkında teorik endişeler olsa da  artmış risk ile ilişkili kesin kanıt bulunmamaktadır.

Kontrastlı bilgisayarlı tomografi emzirmeye ara verilmesini gerektirmez.

Bazı iyotlu kontrastlı maddelerin, anne sütüne geçmesi nedeni ile bebeğe direkt toksisite veya bebekte allerjik reaskiyonu ile ilgili tarihsel bazı endişeler bulunsa da, herhangi bir yan etki meydana gelmemiştir.

Anne sütünde kontrast maddenin düşük düzeyde bulunması ve bebekteki düşük oral biyoyararlanım birleştiğinde infanta ulaşan iyotlu kontrast madde dozu maternal dozun %0.01’inden daha az olmaktadır.

American College of Radiology tarafından gadoliniumlu magnetik rezonans görüntüleme aynı zamanda güvenli olarak değerlendirilmektedir ve bebek dozu maternal dozun %0.0004’ünden daha azdır.

Nükleer çalışmalar için öneriler kullanılan spesifik izoroplara göre değişmesine ve çoğu radyoizotop için sütün sağılarak atılmasının gerekmemesine rağmen radyoaktivite etkisi ortadan kalkıncaya kadar sütün sağılarak tutulması önerilmektedir. Bu konuda US Nuclear Regulatory Comission ‘ın anne sütündeki radyasyon seviyesinin 1 mSv’den daha düşük seviyede oluncaya kadar  gerekli süre konusunda önerileri bulunmaktadır.

Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi emzirme için 13 saatlik bir kesinti gerektirmektedir.

Diğer nükleer çalışmalar için kullanılan izotopun radyoloji ile doğrulanması ve LactMed veya başka bir kaynaktan gerekli süre konusunda öneri alınması gerekmektedir.

Maternal İnfeksiyöz Hastalıklar

Maternal hastalıklar neredeyse hiç bir zaman emzirmenin kesilmesi için bir neden oluşturmaz .

Genel bir kural olarak acil tıp uzmanının sıklıkla koyduğu ve tedavi ettiği hastalıklar için anne emzirmeye devam edebilir.

Emzirmenin tamamen kesilmesi için bazı nadir endikasyonlar da bulunmaktadır.

Akut varisella enfeksiyonu veya aktif pulmoner tüberküloz gibi olası havayolu maruziyeti ile bulaşan enfeksiyöz hastalıkları olan hastalarda doğrudan emzirmeden sakınılmalıdır ve pompa ile çekilen  süt başka bir bakıcı tarafından infantı beslemek için kullanılmalıdır.

Havayolu ile bulaşan hastalıklar  ve/veya damlacık enfeksiyonlarından sakınmak için emzirme sırasında  maske takılması başka bir seçenektir.

Meme üzerinde zoster lezyonları olan anneler için emzirme kontrendikedir. Apse oluşumu olmadığı sürece basit mastitler emzirme için kontrendikasyon oluşturmazlar. Aslında hem mastit hem de meme apsesi için memelerin sıklıkla boşaltılması tedavinin gerekli bir bölümünü oluşturmaktadır. Apse olması durumunda antibiyotiklerin ilk 24 saatinde sütün sağılarak atılması önerilmektedir.

Maternal Enfeksiyonlar

Doğrudan Emzirmenin Mümkün Olduğu Durumlar

• Mastit
• Hepatit B
• Hepatit C
• Herpes zoster (lezyonlar meme üzerinde olmadıkça)

Sütün Sağıldıktan Sonra Verilmesi Gereken Durumlar

• Aktif pulmoner tüberküloz
• Varisella

Sütün Sağıldıktan Sonra Atılması Gereken Durumlar

• Ebola
• Marburg
• Lassa
• Çiçek hastalığı
• Afrika uyku hastalığı
• Kuduz
• HTLV-1
• Bruselloz  (anne 48 saatlik antibiyotik tedavisi aldıktan sonra emzirmeye devam edebilir)
• Meme apsesi (anne 24 saatlik antibiyotik tedavisi aldıktan sonra emzirmeye devam edebilir)
• HIV

BİZLERE YARDIMCI OLABİLECEK BAZI UYGULAMA VE SİTELER

• Medications & Mothers’ Milk

• LactMed

• InfantRisk Uygulaması
• Academy of Breastfeeding Medicine

Tıp fakültesi hayatımı düşündüğümde emziren hasta yönetimi konusunda ayrı bir ders takvimi, eğitim ya da kılavuz okuduğumu  açıkçası anımsayamıyorum. Emziren anneler ile acil tıp pratiğimizde çok sık karşılaşmasak da özellikle uzun saatler acilde gözlemek durumunda olduğumuz ya da yatış için gerekli koşulların oluşmasını bekleyen hastalarımızın normal fizyolojik süreçlerine devam edebilmeleri adına gerekli koşulları oluşturmanın onlar için çok önemli olduğunu aklımızın bir köşesinde bulundurmamızın önemli olduğunu düşünüyorum.

Görüşmek üzere…