Merhabalar…

ERC (European Resuscitation Council) ileri kardiyak yaşam desteğinin 2015 güncellemesi sonrasında yayınlanan çalışmalar doğrultusunda yaptığı ikinci güncelleme ile karşınızdayız. İleri kardiyak yaşam desteği uygulamalarımız sırasında bu güncelleme ne yazık ki major bir değişiklik yaratamasa da bu güncellemenin erişkinlerde şoka  dirençli ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventiküler taşikardinin eşlik ettiği kardiyak arrest vakalarında kullanılan anti aritmik ilaçların rolü üzerine odaklandığını görmekteyiz. Yazının tamamı için tıklayınız…

Bu güncelleme ILCOR’un ( International Liaison Committee on Resuscitation ) 2018 yılında yayınladığı International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatmant Recommendations’ ı  (CoSTR) sonrasında yer almakta.

Biz acilcilerin çok iyi bildiği üzere yayınlanan bu önerilerde amiodaron ve lidokainin etkileri yararlı olmaları bakımından birbirlerine benzer olarak tanımlanmakta idi. Kanıt düzeyleri değişmekle birlikte bu yazımızda sizlerle:

• Neden hala ısrarla hemen hemen hepimiz amiodaron kullanıyoruz sorununa yanıt bulmaya çalışacağız?
• Bizler için yeni olabilecek bir ilaçtan bahsedeceğiz,
• 2019 yılında ileri kardiyak yaşam desteği adına 2020 öncesi bizi ne bekliyor sorusuna yanıt vermeye çalışacağız.

İyi okumalar…

Şoklanabilir bir ritme sahip kardiyak arrest vakalarının primer tedavisi erken defibrilasyon ve gerekli ise kesintilerin en aza indirildiği yüksek kaliteli göğüs kompresyonundan oluşmaktadır. Erişkin kardiyak arrestlerinin (hastane içi veya dışı) yaklaşık olarak % 20’si ilk monitörize edildiklerinde şoklanabilir bir ritme sahiptir. Güncel kılavuzlar primer şoklanabilir ritme sahip olan  ve defibrilasyon girişimlerine cevap vermeyen hastalarda veya başlangıçta şoklanabilir bir ritme sahip olmayan ancak daha sonra şoklanabilir bir ritme dönüş gösteren hastalarda, daha sonraki defibrilasyon girişimlerindeki defibrilasyon başarısını arttırma amacı ile bir anti aritmik ilaç kullanımını önermektedir.

Pediatrik kardiyak arrest vakalarında şoklanabilir ritimler daha az sıklıkta görülmekte ve sıklığı yaş ile farklılık göstermektedir:

Hastane dışı kardiyak arestlerde:

• <5 yaş % 1-6
• Adolesanlarda %15-20

Hastane içi kardiyak arestlerde: %9-14

Şoklanabilir ritimlerin doğumda oldukça nadir olduğu düşünülse de, doğumda uygulanan çoğu resüsitasyon işlemi sırasında, kalp ritm monitörizasyonunun mevcut olmaması bu bilginin eksik olabileceği anlamına gelmektedir. Şoklanabilir ritimlere bağlı arrestler, doğum sonrası neonatal dönemde meydana gelmektedir.

ERC’ nin kendi bünyesinde yer alan National Resuscitation Councils’ ler ile (NRC) (Ulusal Resüsitasyon Konseyleri) KPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) sırasında anti aritmik ilaçların kullanımını konusunda yaptığı bir araştırmada 24 konseyin tamamı hastane içi kardiyak arrest vakalarında en sık kullanılan anti aritmik ilacın amiodaron olduğunu rapor etmiş. Hastane dışı kardiyak arrest vakalarında ise 22 ülke amiodaronu ana anti aritmik ilaç olarak rapor ederken sadece bir ülkede lidokain ana anti aritmik ilaç olarak yer almıştır.

Kardiyak arrest sırasında tekrarlayan ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi için ardışık olsun olmasın ya da KPR ile kesintiye uğrasın uğramasın üçüncü defibrilasyondan sonra amiodaron uygulanması önerilmektedir.

• 300 mg IV uygulanan amiodarona, 5. defibrilasyon girişimi sonrasında 150 mg’ lık bir ilave doz verilebilir.
• Lidokain (100 mg ) amiodaron mevcut olmadığında veya amiodaron yerine lidokain kullanım kararı alındığında kullanılabilir. 5. defibrilasyon girişiminden sonra lidokain 50 mg  olarak ek bir bolus doz olarak uygulanabilir.

2015 yılında tedavi önerilerinin yer aldığı uluslararası kardiyopulmoner resüsitasyon konsensusunda (CoSTR) :

• Amiodaron orta düzeyde kesinliğe sahip kanıta dayanan zayıf bir öneri olarak karşımıza çıkarken,
• Lidokain çok düşük seviyede kesinliğe sahip kanıta dayana zayıf bir öneri olarak yer almakta idi.

2018 yılı ILCOR CoSTR’ sindeki en önemli değişiklik hem amiodaron hem de lidokain için düşük düzeyde kesinliğe sahip kanıta dayandırılarak ikisinin de zayıf bir öneri olarak karşımıza çıkmalarıdır.

Nexterone, Polisorbat 80, Amiodaron?

Amiodaronun en sık kullanılan formülasyonu ülkemizde de olduğu üzere seyreltici olarak  polisorbat 80 içermektedir. Polisorbat 80 hipotansiyona neden olabilir ancak KPR  sırasındaki etkileri kesin değildir.

Amiodaronun yeni bir formülasyonu Nextrone, polisorbat 80 yerine farklı bir seyreltici Captisol (sülfobutil eter beta sülfodekstrin) içermektedir.  Herhangi bir hemodinamik etkisi olmadığı düşünülen  amiodaronun bu formülasyonu günümüzde avrupada mevcut değildir.

Hastane dışı kardiyak arrest vakalarında en azından bir defibrilasyon sonrası refrakter ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi hastalarında amiodaronun Nexterone formulasyonu ile lidokain ve plaseboyu karşılaştıran bir randomize kontrollü çalışmada:¹

• Üç grup arasında taburculuğa kadar sağ kalım veya taburculukta iyi nörolojik sağ kalım arasında fark raporlamamıştır
• Plaseboya göre lidokain alan hastalarda ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) sıklığı daha fazladır (amiodaron plaseboya benzer sonuçlar vermiştir),
• Plaseboyla kıyaslandığında hem amiodaron hem de lidokain  hastane kabulüne kadarki sürede sağ kalımı arttırmışlardır.

1999 yılında yapılan bir randomize kontrollü çalışma olan ARREST ²çalışmasında üç defibrilasyon girişimine dirençli hastane dışı kardiyak arrest vakalarında polisorbat 80 formülasyonuna sahip amiodaron, plasebo olarak polisorbat 80 ile kıyaslandığında  hastane kabulüne kadar olan süreçte amiodaronun sağ kalımı arttırdığı görülmüştür.

2002 yılında yapılan yine körlüğe yardımcı olması için lidokaine polisorbat 80 maddesinin eklendiği randomize kontrollü bir çalışma olan ALIVE ³ çalışmasında, lidokaine kıyasla amiodaronun polisorbat 80 formülasyonunun hastane kabulü süresine kadar olan sağ kalımı  arttırdığını gösterilmiştir.,

ALIVE ve ARREST çalışmalarında karşılaştırılan gruplar arasında polisorbat 80’in etkisinin belirsiz olduğu sonucuna varılmıştır.

ROSC’ da artış (spontan dolaşımın geri dönmesi):

• ILCOR ALS görev gücüne göre önemli bir sonlanımdır,
• Taburculuğa kadar hayatta kalan hasta sayısında bir artış olmadan, sağlık sistemine bir yük oluşturabilir,
• Ölümü belirli bir süre spontan dolaşımı geri döndükten sonra olan hastaların yakınları için ölüm haberi verilmeden önce hazırlanmaları açısından zaman tanıyabilir,
• Sonradan ölen kişiler arasında potansiyel olarak organ bağışı söz konusu olabileceğinden hastalar, aileler ve toplum için değerli olabilir.

Erişkinlerde ROSC Sağlandıktan Hemen Sonra Profilaktik Anti Aritmik İlaç Kullanılmalı mıdır?

Şoklanabilir bir ritime sahip kardiyak arrest sonrası antiaritmik ilaçların profilaktik kullanımı kılavuzda ROSC sonrası ilk saat içinde kullanımı olarak yer almaktadır) ile ilgili olarak ERC daha önce herhangi bir öneride bulunmamıştır. Bu konuda 2018 ILCOR CoSTR’ sinde herhangi bir yeni çalışma bulunmamaktadır.

Bu kanıtlar ışığında gündelik pratiğimizde neden ısrarla amiodaron kullanıyoruz, lidokaini hep ikinci sırada düşünüyoruz sorusunu belki de sizler de kendinize sormuşsunuzdur. Tüm sağlık çalışanları için etkin, kolay ulaşılabilir, uygulanabilir ve alışık olunan uygulamalar her daim tercih konusu olmuştur . Bu yazıyı okuyan meslektaşlarımın büyük bir çoğunluğunun da kliniklerinde lidokainden ziyade amiodaron tercih ettiğini düşünüyorum. Bu soruyu ERC de sorguladığında beklenildiği üzere karşısına uygulama ve pratikte karışıklığa neden olabilir düşüncesi çıkıyor.

Polisorbat 80 maddesinin hipotansiyon yaptığı iddiası kardiyoserebral resüsitasyon kavramının yer aldığı günümüzde serebral ve koroner perfüzyon basıncı üzerine olası olumsuz etkileri endişesini doğurmakta. Her ne kadar etkisi günümüz için kesin olmasa da …

2019 yılı güncellemesinde ise bizleri eKPR kavramı bekliyor⁴. Bazı hastalarda başarılı resusitasyonun altta yatan kardiyak arrest nedeninin tedavisi için zaman kazanmak amacı ile mekanik KPR veya ekstrakorporeal KPR (eKPR) gerektirebileceği ifade ediliyor.Belki de bir sonraki yazımızın konusu da o olur…

Tüm okurlarımızın yeni yılını şimdiden tebrik ediyorum… Her şey olabildiğinde gönlünüzce olsun…

İyi nöbetler…