1940’larda Harvard Tıp Fakültesi dekanı olan Charles Sidney Burwell öğrencilerine seslenirken ‘Size öğreteceklerimizin yarısı yanlış, yarısı doğru. Bizim sorunumuz, hangi yarının hangisi olduğunu bilmiyoruz.’ der.

Tıp sürekli gelişen  bir bilim dalı (tıp biliminin gelişimi düşünüldüğünde sadece sanat olarak tanımlayanların yanıldığı açık). Buna karşın yüzyıllar içerisinde harika bilim insanları bu bilime çok önemli ve kimisi yüzyıl sonra dahi geçerliliğini koruyan katkılar sağladı. Bu doğrultuda tıp fakültesi ve tıpta uzmanlık eğitimimiz sırasında bize öğretilen ve sınavlarda defalarca sorulan birçok muayene yöntemi ve kalıp bilgi var. Tıbbi literatürün klavuzluğu ve elbette usta-çırak eğitiminin bir sonucu olarak bizler bunları gündelik pratikte kullanıyor ve öğretiyoruz. Ancak geçmişte hayvan deneylerinden ya da uzmanların tecrübelerinden elde edilen bazı bilgiler daha geniş olgu serilerinin değerlendirilmesi ile değişebiliyor. Fizik muayene ve anamnezle şekillenen geleneksel tıp anlayışı da günümüz teknolojileri ile birleştiğinde doğruluğu artarak gelişiyor.  Bu yazıda yıllar önce tıp pratiğine giren ve tüm hekimlere öğretilen bazı bilgiler/hastalık bulgularının gerçek hayatta ne kadar anlamlı olduğunu tartışmak istedim.

Beck Triadı

Kardiyak tamponad dendiğinde bir çırpıda sayabildiğimiz bir triad var. Her birimize o kadar çok sorulmuştur ki bu bulgularla hemen tamponad tanısı koyabileceğiz diye düşünürüz.  ‘Kalp seslerinin derinden gelmesi (Beck’in tanımıyla sessiz kalp)’; ‘hipotansiyon’ ‘juguler venöz distansiyon’ beck triadını oluşturur. Aslına bakarsanız 1935 yılında Claude Beck iki triad tanımlamıştır. Bizim daha çok bildiğimiz yukarıda bahsedilen üçlü ‘akut tamponad triadı (Beck’in orijinal tanımıyla akut kardiyak kompresyon triadı)’ dır. Bir de ‘kronik kardiyak kompresyon triadı’ var. Bunlar ise ‘yüksek venöz basınç, asit ve kalp seslerinin derinden gelmesi’dir¹.

Bugün çoğumuz kliniklerimizde ultrason cihazı ile çalışıyoruz ve en ufak şüphede ultrason ile tamponad varlığını değerlendiriyoruz ancak Beck triadının hep aklımızda olduğunu da reddedemeyiz. Buna karşılık beck triadı kardiyak tamponad ve ciddi perikardiyal effüzyon olan hastaların sadece %22-54’ünde anlamlı olarak bulunmuş. Oysa akciğer grafisi, EKG’de herhangi bir bulgu ve EKO ile değerlendirme hastaların %69-97’sinde anlamlı. Ayrıca, predispozan bir etiyoloji veya altta yatan tıbbi durum (örneğin malignite, enfeksiyon, üremi, kollajen vasküler hastalıklar, kalp yetmezliği, hipotiroidizm, koagülopati ve ilaca bağlı) perikardiyal effüzyon varlığını değerlendirmede çok daha önemli².

Kısaca Beck triadı tamponadı değerlendirmede tek başına kullanışlı değil. Triadın tamamı varsa EKO ile değerlendirme endikasyonu olarak değerlendirilmeli. Ama yoksa hastanın öyküsünde risk faktörleri var ve EKG (en sık taşikardi, düşük voltaj ve elektriksel alternans görülür) ve görüntülemede şüphe varsa hastayı EKO ile değerlendirmek gerekiyor.

Günümüzde perikardiyal effüzyonların en sık nedeni Kanserler. Kanser hastalarının %10’unda perikardiyal effüzyon gelişiyor ve bu hastaların %33’ü effüzyonun büyümesi nedeniyle ölüyor. Akciğer, meme ve özofageal kanserler, melanom, lösemi ve lenfoma en sık neden olan kanser tipleri. Hastaların en sık şikayetleri nefes darlığı ve taşikardi! Bu hastalarda effüzyonun başlangıcından itibaren klinik bulgular ve şikayetlerin gelişimi aşağıda görülebilir ³. Semptomların acil servise sık başvuru nedenlerinden olduğu düşünülerek, hayatı tehdit eden bu tanı için bütün bir Beck triadı varlığını değerlendirmek yerine, risk grubundaki hastalarda semptom ve bulguların varlığında perikardial tamponad düşünmek en önemlisi!

Karın Ağrılı Hastaya RUTİN Rektal Tuşe

            İlk kez 1921’de Sir Zachary Cope “akut karın erken teşhisi” nde rektal muayeneyi “son derece önemli ve bilgilendirici” olarak nitelendirmiş. Cope’a göre rektal tuşe ile erkeklerde prostat büyümesi, dolu bir mesane veya seminal veziküllerin hastalığı; kadınlarda Douglas boşluğunda genişleme ve uterusun deplasmanı hissedilebilir, ayrıca her iki cinsiyette rektumda striktür, genişleme ve abse, kitle vs gibi lezyonlar hissedilebilir. Böyle bakınca bu basit muayene değerlendirmede mucize sayılabilecek bulgulara ulaşabiliyor⁴. Cerrahi pratiğinde bugün bile karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde rektal tuşe fizik muayenenin vazgeçilmez parçalarından biridir. Yıllar önce travmalı hastanın değerlendirilmesinde de fizik muayenenin kesinlikle yapılması gereken bir parçası olarak tanımlanıyordu, ancak ATLS’nin son baskılarında sadece gerektiğinde yapılması önerildi. Karın ağrısında son durum nedir bir bakalım isterseniz. Sonuçta hasta için can sıkıcı ve ağrılı bir muayene olmasının yanında hekimler için de zorlayıcı olabiliyor.

Bugün bile akut apandisit değerlendirmesinde rektal tuşe standart muayenin parçası olarak önerilmektedir⁵. Buna karşılık 19 çalışmadan 7511 hastanın değerlendirildiği bir sistematik derlemede rektal tuşenin akut apandisit tanısı için duyarlılığı %49 ve seçiciliği %61 olarak bildirilmiş. Apandisitte rektal tuşe önerilmesinin nedeni özellikle pelvise doğru uzanan apandisitin abdomende bulgu vermeyeceği ve rektal tuşede sağ taraflı hassasiyet saptanmasının apandisit düşündürmesi gerektiğinin vurgulanmasıdır. Buna karşılık pelvik apandisitlerde tuşenin duyarlılığı %38 olarak bildirilmiştir⁶. Kısaca akut apandisit tanısında rektal tuşa tanıya sıklıkla ek katkı yapmamaktadır.

Acil serviste nonspesifik karın ağrısı olan hastalarda rektal tuşeyi değerlendiren gözlemsel bir çalışmada ise rektal tuşenin hastaların %92’sinde tanıya katkı sağlamadığı bildirilmiş. Hastaların %3’ünde hekimler kararlarına katkı yaptığını söylese de %2’sinde tanıyı yanlış etkilemiş. Hastaya verdiği rahatsızlık ve tanıya minimal katkısı olduğundan sadece seçilmiş olgularda yapılması önerilmiş⁷.

Sonuç olarak anorektal patoloji ve kanamanın değerlendirilmesinde önemli bir yöntem olsa da karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde rutin yapılan REKTAL TUŞE sıklıkla ek bir katkı sağlamaz. Rutin muayenenin parçası olarak değerlendirmek -özellikle zaten ek bir görüntüleme planlanmış bir hasta için- acı verici bir tecrübeden çok da fazla bir anlam taşımaz.

Aslında tüm endikasyonlar göz önüne alındığında acil serviste rektal tuşe için seçici davranmakta fayda var. Bunun hastaya yaşattığı psikolojik ve fiziksel travmayı unutmamak önemlidir. Sadece karın ağrısı değil baş dönmesi, senkop ya da GİS kanama şüphesi gibi birçok durumda acil serviste rektal tuşe yapmaktayız. Bu durumlarda dahi hastanın genel durumu iyiyse gaita örneği istemek daha kolay ve acısız bir yöntem.

Tansiyon Pnömotoraks Tanısı İçin Fizik Muayene Yeterli (mi)?

Acil tıpta önemli mitlerden birisi Tansiyon Pnömotoraks tanısının klinik bir tanı olduğu ve görüntüleme için zaman kaybedilmemesi gerekliliğidir. Çünkü hastanın hayatını hızlıca tehdit eden bu klinik tablo için kaybedecek zaman yoktur ve görüntüleme için zaman kaybetmek önemli bir hatadır. Klinik şüphe durumunda (sadece fizik muayene ve hastanın bulgularına dayanarak), görüntüleme yapılmaksızın, hızlıca iğne torakostomi yapılması ve hemen sonrasında tüp torakostomi uygulanması da standart tedavi yaklaşımıdır. Buna göre sadece hastaların bulgularının, apaçık olarak klinik durumu tanımlayabilmesi gerekir. Peki mevcut literatür bu bilgiyi doğruluyor mu?

Tansiyon pnömotoraks, toraksta tek taraflı pnömotoraksın büyüyerek mediastinal yapıların karşı tarafa şifti, kalbe venöz dönüşün azalmasıyla gelişen kardiyovasküler kollaps tablosudur. Hastane öncesinde major travma hastalarının %5.3’ünde (hastaların %64’ü mekanik ventile edilen hastalar) görüldüğü yoğun bakımda ise %1.1-3.8 aralığında görüldüğü bildirilmektedir⁸. Buna karşın biz gündelik pratikte major travmalarda nadiren tansiyon pnömotoraksla karşılaşıyoruz. Mekanik ventilasyon ve özellikle bu hastalara santral kateter girişimleri en önemli risk faktörleri arasındadır ve bu hastalarda tanı daha fazla atlanmakta, ayrıca tanı ve müdahalede gecikmeler daha ölümcül sonuçlara neden olmaktadır. Spontan pnömotorakslarda nadiren ortaya çıkabilmektedir. Bir çalışmada spontan pnömotoraksa bağlı tansiyon pnömotoraks gelişen hastalarda hastane içi mortalite -beklenene göre oldukça düşük- %3.3 olarak bildirilmiştir⁹.

Klasik bulguları tek taraflı solunum seslerinin alınamaması, perküsyonla hiperrezonans, trakeanın karşı tarafa deviasyonu ve hipotansiyondur. Ancak aslında tüm bu bulgular nadiren hastalarda bulunur. Hastanın klinik durumunu ve bulgularını değiştiren en önemli neden hastanın mekanik ventile edilip edilmediğidir. Spontan soluyan hastaların bulguları çok silik olabilir, hipoksemi bulguları daha ön plandadır ve kompansasyon mekanizmaları nedeniyle hipotansiyon geç gelişen bir bulgudur. Buna karşılık asiste ventile edilen hastalarda hipotansiyon öncelikli bulgudur. Aşağıdaki şekilde mekanizma incelenebilir.¹⁰

(bu şekil 10 numaralı kaynaktan alınmıştır)

Bir sistematik derlemede 183 hastanın analizinde spontan soluyan hastalarda hipotansiyon %16.3 kardiyak arrest %2.3, mekanik ventile hastalarda ise hipotansiyon %66 kardiyak arrest %28.9 oranında bildirilmiş.  Klasik bulgular olarak bizlere anlatılan juguler venöz distansiyon spontan soluyan hastalarda %4.3, asiste solutulan hastalarda %9.3; trakeal deviasyon spontan soluyan hastalarda %17.9, asiste solutulan hastalarda %2.9 olarak saptanmış.  Perküsyonla hiperrezonans spontan soluyan hastalarda daha fazla (%8.3’e %26.7), oskültasyonda azalmış havalanma ise tüm hastalarda yaklaşık %50 civarında saptanmış.

Yani aslında bize klasik bulgular olarak anlatılan juguler venöz distansiyon ve trakeanın karşı tarafa deviasyonu nadir görülen bulgulardır. Hipotansiyon ise mekanik ventile edilen hastalarda daha sık ancak spontan soluyan hastalarda nadiren görülen bir bulgudur. Spontan soluyan hastalarda göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi daha sık görülür. Mekanik ventile edilen hastalarda ise aniden kötüleşme ve özellikle beraberinde hipotansiyon, taşikardi veya ani kardiyak arrest gelişmesi durumunda tansiyon pnömotoraks dışlanması gereken bir tanıdır. Bu durumda şüphe durumunda hiç görüntüleme yapmayalım dememiz çok zor. Elbette müdahalenin hızlıca yapılması önemli ve genel durumu kötü hastalarda görüntüleme ile zaman kaybetmemeliyiz. Ancak günümüzde yeni bir görüntüleme aracımız var. Ultrasonografi pnömotoraksın yatak başında tanınması için en doğru ve hızlı görüntüleme yöntemidir. Doğruluğunun çok yüksek olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.  Yine hastanın hemodinamisi kötü değilse akciğer grafisi ile görüntülemek düşünülebilir. Elbette biz akademisyenler bu konudaki öğretimizi gözden geçirmeliyiz!

Bu arada önemli bir diğer tartışma konusundan daha bahsetmemiz lazım. Klasik öğreti tansiyon pnömotoraks şüphesinde hızlıca iğne torakostomi yapılmasını önerir. Ancak düşünülenin aksine iğne torakostominin başarı şansı oldukça düşüktür. Bizler iğne torakostomi için en büyük branülü kullanmayı öğreniyoruz. Kullanmayı ilk düşüneceğimiz gri branülün (16G) uzunluğu 5 cm.  İnsanlarda göğüs duvarı kalınlığı ise ortalama 42.79 cm’dir. Klasik 2. interkostal aralıktan iğne torakostominin %38 hastada başarısızlıkla sonuçlanacağı ve 4-5. interkostal aralık ön aksiller çizgiden girişimin en başarılı lokasyon olacağı hesaplanmıştır ¹¹. Bu bilgi son ATLS’de bu nedenle bu şekilde değiştirilmiştir. Ancak gerçek hasta verilerinde iğne torakostominin başarısı beklenenden daha kötüdür. Bir retrospektif seride başarısı %18 olarak bildirilmiştir ¹². Tansiyon pnömotoraks düşünülen hastada 4-5. interkostal aralıktan iğne torakostomi yapılsa dahi hızlıca tüp torakostomi ihtiyacı olacağı göz önünde tutulmalıdır. Tüp torakostomi yapılabilir bir klinikte iğne yerine hemen tüp hazırlığı ve öncesinde hızla parmak torakostomi uygulanması daha akıllıca olabilir.

Traube Alanı Muayenesi

Son olarak dahiliye kliniklerinin önemli muayenesi olan traube alanı muayenesinden bahsetmek istiyorum. Üstte Sol akciğerin alt kenarı, dalağın ön sınırı, altta sol kostal kenar boşluğu ve sağda karaciğerin sol lobunun alt kenarı traube alanının anatomik sınırlarıdır. Üstte sol altıncı kaburga, lateralde sol ön koltuk altı çizgisi ve sol inferior kosta hattı yüzeysel işaretleri olarak kabul edilir. 1868 yılında Ludwig Traube tarafından tanımlanmıştır. Bu alanda normalde perküsyonla timpan ses alınır, matite alınması splenomegaliyi düşündürür ve traube kapalı şeklinde ifade edilir. Bu muayene gerçekten bu kadar önemli mi? Günümüz görüntüleme teknikleri bu konuda ne diyor?

Öncelikle tek bir alanın perküsyonla muayenesinden bahsetsek de her birimizin muayenesinde başarı şansı değişken; yani muayeneyi yapanlar arasında uyum oldukça kötü olan bir muayene yönteminden bahsediyoruz. Bu tüm çalışmaların ortak sonucu. Testin güvenilirliğine gelecek olursak; Bir çalışmada duyarlılık %67 ve seçicilik %75 (4), diğer bir çalışmada ise duyarlılık %62 ve seçicilik %72 olarak bildirilmiş.  Hastanın açlık süresi uzadıkça (en az 2 saat açlık) perküsyon muayenesinin yanlış pozitiflik oranı azalıyor¹³. Tüm çalışmaların ortak sonucu hastanın kilosu fazla ise yanlış negatiflik oranının fazla olması. Kısaca seçilmiş hastalarda (aç ve kilolu olmayan) bu muayene klinisyene yol gösterebilecek bulgular verse de tek başına kullanılması görüntüleme testlerinin yerini alacak tutarlılıkta değil. Palpasyon ile splenomegali saptanması ise doğruluğu daha yüksek bir muayene yöntemi. Aslında iki muayene birleştiğinde doğruluk daha fazla. Yani perküsyonda matite saptanan hastanın palpasyonla muayenesinde patoloji saptanması durumunda muayenenin doğruluğu artıyor (duyarlılık %40 ancak seçicilik %97)¹⁴.

Sonuçlar yine de pek umut verici değil. O zaman ne yapalım sorusunun yanıtı elbette görüntüleme. Yatak başı ultrasonografi her sorunun olduğu gibi günümüzde bu sorunun da yanıtı. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada fizik muayeneye odaklanılmış ultrasonografi (POCUS) eklediğinizde, hekimlerin splenomegaliyi saptamak için duyarlılıkları %100 ve seçicilikleri %74 olarak bildirilmiş. Splenomegaliyi daha doğrulukla değerlendirmek için POCUS’un fizik muayenenin bir parçası olması gerektiği vurgulanıyor¹⁵.

Sonuçta günümüzün steteskopu olan ULTRASON fizik muayenenin parçası olarak düşünülmeli. 90’lı yılların başında travma ile hayatımıza giren yatak başı ultrasonografinin hemen her seviyedeki hekim tarafından etkin şekilde kullanılabileceğini çalışmalar gösterdi. Evet fizik muayene hekimlik pratiğinin çok önemli ve vazgeçilmez bir parçası. Ancak teknolojinin gelişimi de göz ardı edilemez. Cebimizde taşıyabileceğimiz ve doğruluğu daha yüksek bir cihazı fizik muayenenin parçası yapmak mümkünse neden yapmıyoruz? Tıp fakültesi eğitimini bu gerçekle güncellemeli ve tüm hekim adaylarına aynı fizik muayene gibi USG kullanmayı öğretmeliyiz. Bugün geleneksel fizik muayene yanında USG ile tanının doğrulanması modern hasta-odaklı tıbbi bakımın önemli bir parçası olmalıdır.