Bu yazıda, geçtiğimiz günlerde yayımlanan GOLD 2024 Kılavuzu’nun son bölümlerini (KOAH alevlenme yönetimi, KOAH ve komorbiditeler, ve KOAH ve Covid-19), acil serviste karşılaşabileceğimiz sorunlara ve yapmamız gerekenlere dair aklımıza takılan noktaları “biraz daha detaylı” olacak bir şekilde özetlemeye çalıştım. Kılavuzun önceki bölümlerine Bölüm-1, Bölüm-2 ve Bölüm-3‘e ilgili linkler üzerinden, kılavuzun orijinaline ise buradan ulaşabilirsiniz: 2024 GOLD Report.

Keyifli okumalar dilerim.

Tanım

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı’nın (KOAH) alevlenmesi (ECOPD), 14 gün içerisinde ortaya çıkan ve genellikle hızlı nefes alma (takipne) ve/veya hızlı kalp atışı (taşikardi) ile birlikte görülebilen, nefes darlığı, artan öksürük ve balgam üretimi gibi belirtilerle karakterize bir durum olarak tanımlanmaktadır. Bu olay, çoğunlukla enfeksiyonlar, hava kirliliği veya hava yollarına yönelik diğer zararlı etkilere bağlı olarak artan lokal ve sistemik inflamasyona bağlıdır.

KOAH alevlenmeleri, sağlık durumunu, hastaneye yatış ve yeniden yatış oranlarını ve hastalığın ilerlemesini olumsuz etkilediğinden KOAH yönetiminde oldukça önemli durumlardır. KOAH alevlenmeleri genellikle hava yolu inflamasyonunda artış, mukus üretiminde artış ile ilişkilidir. Bu değişiklikler, alevlenmenin temel semptomu olan dispnenin artmasına neden olur. Diğer semptomlar arasında balgam pürülansında ve hacminde artış ile birlikte öksürük ve hırıltıda artış yer alır. KOAH’lı hastalar, özellikle dekompanse kalp yetmezliği, pnömoni, pulmoner emboli gibi diğer akut olaylar açısından artmış risk altındadır ve bunlar da KOAH alevlenmelerini (ECOPD) taklit edebilir veya şiddetlendirebilir. Bu nedenle, KOAH’lı bir hastada nefes darlığının kötüleşmesi, özellikle öksürük ve sarı-yeşil balgam üretimi gibi belirtilerle birlikteyse ve başka herhangi bir semptom veya bulgu bulunmuyorsa, ECOPD (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ile ilişkili akut alevlenme) tanısı düşünülebilir. Ancak, diğer hastalarda solunum semptomlarının kötüleşmesi, özellikle ECOPD’nin klasik belirtileri olmaksızın, sadece nefes darlığı şeklinde ortaya çıkabilir. Bu, diğer potansiyel etken faktörleri veya katkıda bulunan durumları dikkatle değerlendirme ve/veya araştırma gerekliliğini ortaya koyar.(Figür-1) Bazı hastalarda bu tanılardan biri veya daha fazlası klinik tabloya katkıda bulunabilir ve uygun şekilde değerlendirilmelidir.

Alevlenmeler, kullanılan sağlık kaynaklarının kapsamına göre hafif, orta veya şiddetli olmak üzere sınıflandırılır. ECOPD’nin şiddetinin sağlık kaynaklarına göre değerlendirilmesi, mevcut tanımın önemli bir kısıtlılığını oluşturur. Bu durumu aşmak amacıyla ROME Önerisi, alevlenmelerin şiddetini temas noktasında belirlemeye yardımcı olacak bir yöntem sunar. Alevlenmenin şiddeti, dispne yoğunluğu, solunum hızı, nabız ve oksijen satürasyonu gibi kolayca elde edilebilen parametrelerle tanımlanabilir. Gelecekte yapılacak araştırmaların, CRP’den daha spesifik bir akciğer hasarı göstergesi belirlemekte yardımcı olması beklenmektedir. Ayrıca, birçok alevlenmenin sağlık uzmanlarına rapor edilmediği ve bu durumların sağlık üzerinde önemli etkileri olmasına rağmen genellikle kısa süreli olduğu bilinmektedir.

Alevlenmelerin sınıflandırılması şu şekildedir:

• Hafif (sadece kısa etkili bronkodilatörlerle, SABD’lerle tedavi edilir)
• Orta (SABD’ler ve oral kortikosteroidler + antibiyotiklerle tedavi edilir) veya
• Şiddetli (hastanın hastaneye yatırılması gerekir veya acil servisi ziyaret eder). Şiddetli alevlenmeler akut solunum yetmezliği ile de ilişkili olabilir.

KOAH alevlenmelerinin çoğu, solunum yolu viral enfeksiyonları, bakteriyel enfeksiyonlar veya çevresel faktörler gibi nedenlerden kaynaklanır. Hastaların, alevlenme belirtilerini tanıma ve profesyonel sağlık hizmeti alma zamanını bilme konusunda eğitilmesi büyük önem taşır. Alevlenmeler, özellikle pürülan (iltihaplı) balgam üretiminde artışla karakterize olduğunda, çoğunlukla bakteriyel enfeksiyonları işaret eder. Ayrıca, KOAH’lı bireylerde hava yollarında, akciğerlerde ve kanda eozinofil seviyelerinin yükseldiğine dair kanıtlar bulunur. Balgamdaki eozinofili varlığı, viral enfeksiyonlara karşı artmış duyarlılıkla ilişkilendirilmiştir. Balgam veya kanda eozinofil sayısındaki artışın alevlenmelerin sistemik steroidlere daha duyarlı olabileceğini öne sürdüğü, ancak bu hipotezin daha fazla prospektif çalışmayla test edilmesi gerektiği belirtilmiştir.

D vitamini, bağışıklık sistemini düzenleyici bir rol oynar ve KOAH alevlenmelerinin patofizyolojisinde önemli bir faktördür. Yapılan bazı çalışmalar, ciddi D vitamini eksikliği olan kişilerde D vitamini takviyesinin atak sıklığında ve hastaneye yatış oranlarında %50’ye varan azalmaya neden olduğunu göstermiştir. Bu sebeple, alevlenme nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların ciddi D vitamini eksikliği (10 ng/mL’den az veya 25 nmol/L’den az) açısından değerlendirilmesi ve gerekirse D vitamini takviyesi yapılması önerilir. Bu yaklaşım, KOAH’lı hastaların alevlenme riskini azaltmada ve genel sağlık durumlarının iyileştirilmesinde potansiyel bir strateji olarak kabul edilmektedir.

Tedavi Seçenekleri

KOAH alevlenmelerinde tedavinin temel amacı, yaşanan alevlenmenin oluşturabileceği zararları en düşük seviyeye indirgemek ve gelecekte meydana gelebilecek alevlenmeleri engellemektir. Alevlenmenin şiddeti ve hastanın temel sağlık durumunun ciddiyeti, tedavinin ayakta mı yoksa hastanede mi yapılacağını belirler. KOAH alevlenmelerinin büyük bir çoğunluğu, bronkodilatörler, kortikosteroidler ve antibiyotikler gibi farmakolojik tedavilerle başarılı bir şekilde ayakta tedavi edilebilir. Bu tedaviler, alevlenmenin semptomlarını hafifletmeye, solunum fonksiyonunu iyileştirmeye ve enfeksiyon gibi altta yatan nedenlerle mücadele etmeye yöneliktir. Bu yaklaşım, hastaların çoğunun hastaneye yatışını önleyerek, tedavi sürecini daha verimli ve hasta için daha az zorlayıcı hale getirir.

KOAH alevlenmesi sırasında hastaneye yatış gereksiniminin değerlendirilmesi için potansiyel endikasyonlar:

• Dispnede artış, yüksek solunum hızı, oksijen satürasyonunda azalma, konfüzyon ve uyuşukluk gibi semptomların aniden kötüleşmesi.
• Akut solunum yetmezliği.
• Siyanoz ve periferik ödem gibi yeni fiziksel belirtilerin başlaması.
• Bir alevlenmenin başlangıçtaki tıbbi tedaviye yanıt vermemesi.
• Kalp yetmezliği, yeni ortaya çıkan aritmiler vb. gibi ciddi komorbiditelerin varlığı.
• Yetersiz ev bakımı.

KOAH alevlenmesi yaşayan ve acil servise başvuran bir hasta, hipoksemi (kan oksijen düzeyinin düşük olması) durumunda ek oksijen tedavisi almalıdır. Hastanın durumunun hayati tehlike oluşturup oluşturmadığını anlamak için kapsamlı bir değerlendirme yapılması gerekmektedir. Solunum yükünde artış veya hava akışında bozulma gözlemlendiğinde, noninvaziv ventilasyon (NIV) gibi solunum destek yöntemleri düşünülmelidir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, hastanın durumunu yakından izleyebilecekleri ve gerekli bakımı sağlayabilecekleri uygun bir ortamda hastayı takip etmelidir.

Daha az şiddetli alevlenme vakaları, acil serviste etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Farmakolojik tedavinin yanı sıra, hastane yönetimindeki alevlenmeler için solunum desteği de önemlidir. Bu, oksijen terapisi ve gerektiğinde ventilasyonu içerebilir. Şiddetli ancak hayatı tehdit etmeyen alevlenmelerin yönetimi, tedavi protokollerini ve önerileri içeren Figür-3‘te özetlenmiştir. Bu yaklaşımlar, hastanın solunum fonksiyonunu desteklemeye, hipoksemiyle mücadele etmeye ve alevlenmenin genel etkilerini azaltmaya yöneliktir, böylece hasta için en iyi sonuçlar elde edilir.

Hastaneye yatırılan hastaların alevlenme şiddeti, aşağıdaki klinik bulgulara göre sınıflandırılır:

• Solunum yetmezliği yok: Solunum hızı dakikada < 24 nefes, kalp hızı dakikada < 95 atım, aksesuar solunum kaslarının kullanılmaması, mental durumda değişiklik olmaması, Venturi maskesi ile verilen ek oksijen ile hipokseminin düzelmesi %24-35 inspire oksijen (FiO2), PaCO₂‘da artış olmaması.
• Akut solunum yetmezliği – hayatı tehdit edici değil: Solunum hızı dakikada > 24 nefes, aksesuar solunum kasları kullanılıyor, mental durumda değişiklik yok, Venturi maskesi ile verilen ek oksijen ile hipoksemi düzelmiş > %35 FiO₂, hiperkarbi yani PaCO₂ başlangıca göre artmış veya 50-60 mmHg’ya yükselmiş.
• Akut solunum yetmezliği – hayatı tehdit edici: Solunum hızı dakikada > 24 soluk, aksesuar solunum kaslarının kullanılması, mental durumda akut değişiklikler, Venturi maskesi yoluyla ilave oksijenle düzelmeyen veya FiO₂ > %40 gerektiren hipoksemi, hiperkarbi, yani PaCO₂‘nin başlangıca göre artması veya > 60 mmHg yükselmesi veya asidoz varlığı (pH < 7,25).

KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların uzun vadeli prognozu genellikle olumsuzdur ve beş yıl içinde yaklaşık %50 mortalite oranı gözlemlenir. Bu kötü sonuçlarla bağlantılı bağımsız faktörler arasında ileri yaş, düşük vücut kitle indeksi (BMI), var olan komorbiditeler (örneğin, kardiyovasküler hastalıklar veya akciğer kanseri), daha önceden KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatış, alevlenmenin indeks şiddeti ve taburculuk esnasında uzun süreli oksijen tedavisi ihtiyacı bulunmaktadır.

Ayrıca, solunum semptomlarının daha yüksek prevalansı ve şiddeti, yaşam kalitesinde bozulma, kötüleşen akciğer fonksiyonları, düşük egzersiz kapasitesi, düşük akciğer yoğunluğu ve bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında kalınlaşmış bronş duvarları gibi özelliklere sahip hastalar, akut KOAH alevlenmesinden sonra daha yüksek mortalite riski altındadır. Soğuk hava koşulları da mortalite riskini artırabilir.

Bu bilgiler, KOAH yönetiminde erken tanı, düzenli izleme, uygun tedavi stratejilerinin benimsenmesi ve risk faktörlerinin azaltılmasının önemini vurgular. Hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek ve uzun vadeli sağkalım oranlarını artırmak için, bireyselleştirilmiş tedavi planları ve multidisipliner yaklaşımlar önem taşır.

Farmakolojik Tedavi

KOAH alevlenmelerinde en sık kullanılan üç ilaç sınıfı; bronkodilatörler ve kortikosteroidler ve antibiyotiklerdir.

Bronkodilatörler

• KOAH’ın akut alevlenmesinde başlangıç tedavisi olarak, kısa etkili inhale beta2-agonistlerin tek başına veya kısa etkili antikolinerjiklerle kombinasyon halinde kullanılması önerilmektedir. Bu tedavi, özellikle ilk birkaç saat içinde, ölçülü doz inhalerler (MDI) kullanılarak her saat başı veya iki saatte bir uygulanmalı; hastanın durumuna göre sonrasında her 2-4 saatte bir kullanıma geçilmelidir. Bu yöntem, ilaçların doğrudan solunum yollarına ulaşmasını sağlayarak hızlı bir rahatlama sunar ve sistemik yan etkileri minimize eder.
• Alevlenme döneminde, uzun etkili inhale bronkodilatörler (beta2-agonistler, antikolinerjikler veya bunların kombinasyonu) ve inhale kortikosteroidlerin kullanımına ilişkin net klinik çalışmalar bulunmamakla birlikte, bu tedavilerin devam ettirilmesi veya hastaneden çıkmadan önce bu tedavilere başlanması genellikle önerilir. Bu ilaçlar, solunum yolu inflamasyonunu kontrol altına alarak ve havayolu obstrüksiyonunu azaltarak uzun vadeli semptom kontrolü sağlar.
• İntravenöz metilksantinler (teofilin veya aminofilin) ciddi yan etkilere neden olabileceğinden, KOAH’ın akut alevlenmelerinde genellikle tercih edilmez. Bu ilaçlar, potansiyel olarak tehlikeli yan etkilere ve tedavi sırasında izlenmesi gereken dar bir terapötik aralığa sahiptir.
• Nebülizatör cihazlarının kullanımında, bronkodilatör ilaçların verilmesi için kuru hava ile çalışan cihazların oksijenle çalışanlara tercih edilmesi önerilir. Bu yaklaşım, özellikle hiperkapnik (yüksek PaCO₂ seviyesine sahip) hastalarda, oksijenle yapılan tedavinin olası bir yan etkisi olan PaCO₂ seviyesindeki artış riskini azaltmayı hedefler. Bu öneri, özellikle solunum yetmezliği riski taşıyan hastalar için önemlidir, çünkü bu hastalarda yanlış yönetilen oksijen tedavisi solunum sıkıntısını artırabilir.

Antibiyotikler

• Antibiyotikler, dispne, balgam miktarı ve balgam pürülansında artış gösteren orta veya ağır KOAH alevlenmesi olan hastalarda kullanılabilir. Özellikle üç temel semptomu olan (dispne, balgam miktarı ve pürülansındaki artış) hastalara veya mekanik ventilasyon gerektiren durumlarda antibiyotik tedavisi önerilir. Tedavi süresi genellikle 5-7 gündür ve seçim bölgesel bakteriyel direnç paternine göre yapılmalıdır.
• Başlangıç tedavisi olarak genellikle klavulanik asit içeren aminopenisilin, makrolid, tetrasiklin veya kinolonlar tercih edilir. Sık alevlenme geçiren veya ciddi hava yolu tıkanıklığı olan hastalarda, dirençli patojen varlığı için kültür alınmalıdır.

Ek Tedaviler

Ek tedaviler, hastanın durumuna göre değişkenlik gösterebilir ve uygun sıvı dengesi, diüretikler, antikoagülanlar, beslenme ve komorbiditelerin yönetimi gibi faktörleri içerebilir.

Solunum Desteği

KOAH’ın akut alevlenmelerinde solunum desteği üç ana yöntemle sağlanır: oksijen tedavisi, yüksek akışlı nazal terapi (HFNT) ve ventilatör desteği.

• Oksijen tedavisi
  • Oksijen tedavisi, hipoksemi durumlarında hayati önem taşır ve oksijenin hassas ve kontrollü bir şekilde verilmesi gerektiğini vurgular. Oksijen dozunun doğru ayarlanması, hedeflenen oksijen satürasyon seviyelerine ulaşılmasını sağlarken, aynı zamanda oksijen toksisitesi veya hipokapnik solunum duraklaması gibi potansiyel riskleri de minimize eder.
  • Nabız oksimetresi, oksijen satürasyonunu (SpO2) non-invaziv bir şekilde ölçmek için yaygın olarak kullanılan bir araçtır. Ancak, koyu cilt tonuna sahip bireylerde nabız oksimetresinin doğruluğu konusunda bazı sınırlamalar bulunabilir. Koyu cilt pigmentasyonu, cihazın doğru okumalar yapmasını zorlaştırabilir ve bu da oksijen satürasyon seviyelerinin yanlış değerlendirilmesine neden olabilir. Bu durum, oksijen tedavisinin yönetiminde zorluklara yol açabilir. Bu nedenle, koyu cilt tonuna sahip kişilerde oksijen satürasyonunun değerlendirilmesinde dikkatli olunmalı ve gerekirse alternatif izleme yöntemleri veya ek doğrulama yöntemleri kullanılmalıdır.
  • Arteriyel kan gazı (ABG) analizi, solunum durumunu ve asit-baz dengesini değerlendirmede altın standart olarak kabul edilir. Venöz kan gazı (VBG) analizi, bazı durumlarda, özellikle bikarbonat seviyeleri ve pH değerlendirilmesinde güvenilir sonuçlar sunabilir. Ancak, ABG analizi, oksijenasyon durumunu ve karbondioksit retansiyonunu daha doğru bir şekilde değerlendirebildiği için, kritik durumlar ve solunum yetmezliği olan hastaların takibinde tercih edilir. VBG, bazı klinik durumlarda yararlı olmasına rağmen, arteriyel kan gazı analizi ile hasta takibinin yapılması, solunum ve asit-baz dengesi bozukluklarının daha kesin değerlendirilmesi için önerilmektedir.

• Yüksek akışlı nazal terapi
  • Yüksek akışlı nazal terapi (HFNT), ısıtılmış ve nemlendirilmiş hava-oksijen karışımlarını yüksek akış hızlarında sunarak solunum sıkıntısını azaltan ve gaz değişimini iyileştiren bir solunum destek yöntemidir. Bu tedavi, hem bebeklerde hem de yetişkinlerde akut ve kronik solunum yetmezliği durumlarında, özellikle karbondioksit birikimi (hiperkapni) yaşayan hastalarda oksijenasyonu ve ventilasyonu desteklemek için kullanılır.
  • HFNT, nazal kanüller aracılığıyla hastaya konforlu bir tedavi sunar ve noninvaziv ventilasyon (NIV) gibi diğer solunum destek yöntemlerine kıyasla daha az invazivdir. Bu yöntem, solunum yolu direncini azaltarak, alveolar ventilasyonu artırarak ve oksijenasyonu iyileştirerek çalışır. Ayrıca, hastanın kendiliğinden solunum çabasını destekleyerek solunum yorgunluğunu azaltır ve solunum işini hafifletir.
  • Ancak, HFNT’nin etkinliği ve güvenilirliğine dair mevcut araştırma sonuçları çeşitlilik göstermektedir. Bazı çalışmalar, HFNT’nin belirli hasta gruplarında solunum desteği sağlamada etkili olduğunu gösterirken, diğer çalışmalar daha fazla kanıtın gerekli olduğunu belirtmektedir. Bu nedenle, HFNT’nin kullanımı konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
  • Avrupa Solunum Derneği gibi otoriteler, özellikle KOAH ve akut solunum yetmezliği olan hastalarda, HFNT uygulamasına geçiş yapmadan önce noninvaziv ventilasyonun (NIV) denemesini önermektedir. NIV, hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda CO₂ eliminasyonunu iyileştirmede ve hastanede kalış süresini kısaltmada etkili olduğu kanıtlanmış bir yöntemdir.

• Ventilatör desteği
  • Bazı hastaların durumu, özellikle de KOAH alevlenmesi gibi ciddi solunum sıkıntıları yaşadıklarında, acilen yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatırılmalarını gerektirebilir. (Figür-5)
  • Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV), akut solunum yetmezliği yaşayan KOAH hastaları için tercih edilen bir yöntemdir.
  • Oksijenasyon ve solunumsal asidozu iyileştirir, komplikasyon riskini ve hastanede kalış süresini azaltır.
  • İnvaziv mekanik ventilasyon, NIV’in başarısız olduğu durumlarda gerekebilir ve ciddi vakalarda önerilir ve yüksek morbidite ve mortalite riski taşır. Her iki ventilasyon şekli de, hastanın durumuna göre dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. (Figür-6)
    

Hastaneden Taburculuk ve Takip

KOAH alevlenmeleri her hastada farklılık gösterdiği için, hastaneden taburcu etme süreci bireyselleştirilmelidir. Hastaların komorbiditeleri, hastanede kalma süreleri gibi faktörler dikkate alınmalıdır. Taburcu edilirken, hasta eğitimi, ilaçların gözden geçirilmesi ve erken rehabilitasyon önemlidir. Erken dönemde takip edilerek tedavi üzerinde gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Tekrarlayan alevlenme riski olan hastalarda, bronşektazi veya amfizem varlığı için düzenli takipler ve gerekirse BT taramaları önerilir.

Alevlenmelerin Önlenmesi

Akut alevlenme sonrası, tekrarlayan alevlenmeleri önlemek için koruyucu önlemler alınmalıdır. COVID-19 salgını sırasında görüldüğü üzere, koruyucu önlemler alevlenme oranlarını azaltabilir. Kış aylarında özellikle alevlenme riski taşıyan hastalar için ek koruyucu önlemler düşünülmelidir.

KOAH VE EŞLİK EDEN HASTALIKLAR (KOMORBİDİTELER) 

KOAH sıklıkla başka hastalıklarla birlikte görülür ve bu da hastanın prognozunu etkileyebilir. Ortak risk faktörleri veya bir hastalığın diğerinin riskini artırması veya şiddetini artırması gibi faktörler bu ilişkiye katkıda bulunabilir. Komorbiditeler KOAH’ın herhangi bir şiddetinde yaygındır ve ayırıcı tanı genellikle zor olabilir. Örneğin, hem KOAH hem de kalp yetmezliği olan bir hastada KOAH alevlenmesine kalp yetmezliğinin kötüleşmesi eşlik edebilir veya tam tersi olabilir. KOAH birden fazla komorbid hastalıktan olumsuz etkilense de, KOAH’ın kendisi diğer hastalıkların sonuçlarını olumsuz etkileyen en önemli komorbid durumlardan biridir. Örneğin, konjestif kalp yetmezliği olan veya koroner arter baypas greftleme gibi kardiyak prosedürler geçiren hastalarda KOAH mevcut olduğunda, olmadığı duruma kıyasla daha fazla morbidite ve mortalite görülmektedir. 

Kalp yetmezliği

• Beta blokerler, kalp yetmezliği tedavisinde sağkalım oranlarını iyileştirdikleri için önemli bir yere sahiptir ve KOAH ile birlikte kalp yetmezliği olan hastalarda da önerilir. Ancak, KOAH’lı hastalarda kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır. Selektif beta blokerler, bu hastalarda yalnızca onaylanmış kardiyovasküler endikasyonlar için kullanılmalıdır; bunlar, KOAH alevlenmelerini önleme amacıyla değil, kalp yetmezliği gibi belirli kardiyovasküler durumları tedavi etmek için tercih edilir. Bu yaklaşım, KOAH’ın solunum yolu üzerindeki olumsuz etkileri ile beta blokerlerin potansiyel solunum yan etkileri arasındaki dengenin sağlanmasını amaçlar.
• Akut kalp yetmezliği, alternatif bir yönetim stratejisini destekleyecek kanıt olmadığından, bilinen kalp yetmezliği kılavuzlarına göre tedavi edilmelidir. Geleneksel tedaviye eklenen noninvaziv ventilasyon, KOAH alevlenmesine bağlı hiperkapnik solunum yetmezliği ve akut pulmoner ödemli kalp yetmezliği olan hastalarda sonuçları iyileştirmektedir.

İskemik kalp hastalığı (İHD)

• Tüm KOAH hastalarında, hastalığın kendisi solunum yollarıyla sınırlı olmasına rağmen, artmış kardiyovasküler risk nedeniyle iskemik kalp hastalığı (İKH) daima göz önünde bulundurulmalıdır. KOAH ve İKH arasında güçlü bir ilişki bulunur; çünkü KOAH hastaları, kronik inflamasyon ve diğer mekanizmalar yoluyla artmış kardiyovasküler risk altındadır.
• İskemik kalp hastalığının tedavisi KOAH varlığına bakılmaksızın kılavuzlara göre yapılmalıdır.

Aritmiler

• Kardiyak aritmiler, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) olan hastalarda sık görülen komplikasyonlardan biridir. Bu hastalarda atriyal fibrilasyon (AF) özellikle yaygındır ve düşük zorunlu ekspiratuvar hacim birinci saniye (FEV1) değerleri ile ilişkilendirilmiştir, bu da solunum fonksiyonunun kötüleşmesinin atriyal fibrilasyon riskini artırabileceğini gösterir. Ancak, atriyal fibrilasyonun varlığı, KOAH tedavisinde kullanılan ilaçların seçimini doğrudan değiştirmez.
• Bronkodilatörler daha önce potansiyel olarak pro-aritmik ajanlar olarak tanımlanmıştır; ancak mevcut kanıtlar uzun etkili beta2-agonistlerin, antikolinerjik ilaçların (ve ICS) genel olarak kabul edilebilir bir güvenlik profiline sahip olduğunu göstermektedir.

Hipertansiyon

• Hipertansiyonun en sık görülen komorbidite olması muhtemeldir. KOAH’ta ve prognoz üzerinde etkileri olabilir. Optimal olmayan şekilde tedavi edilen hipertansiyonun bir sonucu olan diyastolik disfonksiyon, egzersiz intoleransı ile ilişkili olabilir ve akut alevlenme ile ilişkili semptomları taklit ederek KOAH’ta hastaneye yatışı tetikleyebilir. Hipertansiyon olağan kılavuzlara göre tedavi edilmelidir. KOAH varlığında hipertansiyonun farklı şekilde tedavi edilmesi gerektiğine dair bir kanıt yoktur. Selektif beta blokerlerle tedavinin rolü son hipertansiyon kılavuzlarında daha az öne çıkmaktadır ve KOAH’lı ve artmış kardiyovasküler riski olan kişilerde kardiyo selektif beta blokerlerin uzun etkili beta agonistler (LABA) ile tedavinin faydalarını azalttığına veya kardiyovasküler riski artırdığına dair bir kanıt yoktur.

Bronşektazi

• KOAH’lı hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT) kullanımının artması, bronşektazi gibi daha önce tanımlanmamış durumların tespit edilmesine olanak sağlamaktadır.
• Bronşektazi, bronşların kalıcı genişlemesiyle karakterize kronik bir durumdur ve sıklıkla kronik enfeksiyonlara, artan mukus üretimine ve tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonlarına yol açar. Radyolojik olarak tanımlanması, klinik belirti ve semptomlarla doğrulanmalıdır, çünkü radyolojik bulguların klinik önemi her zaman net olmayabilir.
• KOAH ve eşlik eden bronşektazisi olan hastaların özellikleri, bu iki durumun birlikte varlığının hastanın klinik seyrini ve tedavi ihtiyaçlarını nasıl etkileyebileceğine dair önemli bilgiler sunmaktadır. Bu hastalar genellikle erkek, uzun süreli sigara içme öyküsüne sahip, günlük olarak daha fazla balgam üreten, sık alevlenme geçiren, daha kötü akciğer fonksiyonlarına sahip, yüksek inflamatuar biyobelirteç düzeylerine ve potansiyel patojen mikroorganizmalarla daha yüksek oranda kronik kolonizasyona sahip olma eğilimindedir. Özellikle Pseudomonas aeruginosa’nın izolasyon oranlarının yüksek olması ve artmış mortalite riski, bronşektazinin yönetiminde özel dikkat gerektiren faktörlerdir.
• Bronşektazi yönetimi, güncel kılavuzlara uygun olarak yapılmalıdır.
• KOAH tedavisi ile ilgili olarak, bazı hastalar daha agresif ve uzun süreli antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyabilir. Bakteriyel kolonizasyon veya tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonları olan hastalarda ICS endike olmayabilir.

Obstrüktif uyku apnesi ve insomnia

• Hem KOAH hem de OSA’sı olan hastaların prognozu, her iki durumun da tek başına olduğu hastalara kıyasla daha kötüdür. Uyku sırasında, hem KOAH hem de OSA hastaları, KOAH’ı olmayan OSA hastalarına kıyasla daha sık oksijen desatürasyonu atakları geçirmekte ve hipoksemi ve hiperkapni ile daha fazla toplam uyku süresine sahip olmaktadır.
• KOAH ve OSA hastalarında pozitif basınçlı ventilasyon kullanımının tüm nedenlere bağlı hastane yatışlarını, acil servis ziyaretlerini, orta ve şiddetli alevlenmeleri ve ilgili sağlık hizmeti maliyetlerini azalttığı bildirilmiştir.

Anemi

• Kronik hastalığa bağlı anemi, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) gibi uzun süreli sağlık sorunları olan hastalarda en yaygın görülen anemi türüdür.
• Anemi KOAH’ta önemli bir komorbidite olarak belirlenmiş olsa da, bu hastalarda optimal hemoglobin ve hematokrit düzeyleri henüz tanımlanmamıştır ve düzeltilmesinin sonuçları değiştirip değiştirmediği de belirsizdir. Bununla birlikte, özellikle daha ağır etkilenmiş hastalarda hemoglobin düzeyinin incelenmesi tavsiye edilir.
• Anemi teşhisi konulursa, klinik kılavuzlara göre tedavi edilmeleri önerilir.

Polisitemi

• KOAH’ta sekonder polisitemi pulmoner hipertansiyon, venöz tromboembolizm ve mortalite ile ilişkili olabilir. Sekonder polisitemi eşlik eden interstisyel akciğer hastalığının veya pulmoner vasküler hastalığın varlığının yanı sıra KOAH’ta mortalitenin bir belirleyicisi olan ciddi düzeltilmemiş hipokseminin varlığıyla da ilişkili olabileceğinden, bu bulgular dikkatle yorumlanmalıdır.

Akciğer Kanseri

• KOAH ile akciğer kanseri arasında bir ilişki olduğuna dair kanıtlar mevcuttur ve bu kanıtlar çeşitli epidemiyolojik ve gözlemsel kohort çalışmalarında sistematik olarak doğrulanmıştır.
• Bu iki hastalık, ortak köken olarak sigara maruziyetinden daha fazlasını paylaşmaktadır. Genetik yatkınlık, DNA metilasyonundaki epigenetik değişiklikler, lokal pulmoner kronik inflamasyon ve KOAH’ta mevcut olan anormal akciğer onarım mekanizmalarının da akciğer kanseri gelişimine katkıda bulunan önemli potansiyel faktörler olduğu düşünülmektedir.
• Çeşitli çalışmalar, mevcut tarama kriterlerine yaş, sigara içme öyküsü, BMI, hava akımı obstrüksiyonu ve amfizem varlığı ve ailede akciğer kanseri öyküsü gibi ek değişkenlerin eklenmesi durumunda BT taramasının veriminin artacağını öne sürmektedir.

Akciğer Kanseri Gelişimi için Risk Faktörleri

• Yaş > 55
• Sigara içme geçmişi > 30 paket yıl
• BT taraması ile amfizem varlığı
• Hava akımı kısıtlaması varlığı FEV1/FVC < 0,7
• VKİ < 25 kg/m²
• Ailede akciğer kanseri öyküsü

Covid-19 ve KOAH

• Yeni veya kötüleşen solunum semptomları, ateş ve/veya COVID-19 ile ilişkili olabilecek diğer semptomlarla başvuran KOAH’lı kişilerde semptomlar hafif olsa bile, olası SARS-CoV-2 enfeksiyonu açısından test edilmelidir.
• Hastalar KOAH için oral ve inhaler solunum ilaçlarını belirtildiği şekilde almaya devam etmelidir.
• Toplumda COVID-19 prevalansının yüksek olduğu dönemlerde spirometri, KOAH tanısı için acil veya gerekli testlere ihtiyaç duyan ve/veya girişimsel prosedürler veya cerrahi için akciğer fonksiyon durumunu değerlendirmek isteyen hastalarla sınırlandırılmalıdır.
• Fiziksel mesafe ve korunma, sosyal izolasyona ve hareketsizliğe yol açmamalıdır. Hastalar telekomünikasyon yoluyla arkadaşlarıyla ve aileleriyle iletişim halinde kalmalı ve aktif kalmaya devam etmelidir. Ayrıca yeterli ilaç aldıklarından emin olmalıdırlar.
• Hastalar, COVID-19 ve yönetimi hakkında doğru ve güvenilir bilgilere ulaşabilmeleri için uygun kaynakları kullanmaları konusunda teşvik edilmelidir.
• Uzaktan (telefon/sanal/çevrimiçi) KOAH hasta takibi için kılavuz ve yazdırılabilir kontrol listesi sağlanmıştır.

GOLD 2024 KOAH Kılavuzu Güncellemesi’nin Tüm Bölümleri

• Bölüm-1: Tanım ve Genel Bakış
• Bölüm-2: Tanı ve Değerlendirme
• Bölüm-3: KOAH’ın Önlenmesi ve Yönetimi
• Bölüm 4: KOAH Alevlenme Yönetimi, Komorbiteler ve Covid-19