Nöbetçisiniz. Ekranda sinsi sinsi yanan hasta çağırma butonuna tıklıyorsunuz. Kapıdan bir hasta giriyor. 30’lu yaşlarında, yüzünden kan damlayan, atik ve çevik bir delikanlı. Yeşil alan kapısından masanıza kadar olan 4-5 metreyi bir çırpıda geçiveriyor. Elinde bir EKG. Belli ki triyaj hemşireniz şikayetlerinin kardiyak olabileceğini düşünerek EKG’sini muayene öncesinde çekmiş. Çok güzel. EKG’yi elinden alıp bir çırpıda bakıyorsunuz. Jilet gibi. Temel EKG derslerine koyun, üzerinden ders işlensin, öylesine güzel. Şikayetini soruyorsunuz. “Hocam” diyor. “Benim göğsüm ağrıyor.” Hayda! Anamnezi yazmaya başlarken beyninizin Troponin lobu kaşınmaya başlıyor. Ağrısını tarif etmesini istiyorsunuz. “Ağrıyor işte” diyor. “Ha, bir de sol koluma vuruyor. Tıpkı internette söylendiği gibi.” Kimin ağrısı sol koluna vurmuyor ki?

“Baskı tarzında mı?” deseniz de “Evet” diyor, “İğne gibi batıyor mu?” deseniz de. İhtimal, “Yürürken mi oluyor?” diye soracak olsanız, “Bazen yürürken, bazen otururken, yer yer de yatarken. En çok da düşünürken…” diyecek. Sigara içiyorsa asla “fazla” içmeyecek, aile hikayesini sorsanız “Kalp krizi var ama yaşlılıkta” diyecek.  

Muayeneniz bitince olası tanıları düşünüyorsunuz. Karşınızda pek de MI’a benzemeyen bir göğüs ağrısı hastası var. Ancak göğüs ağrısını tipik tarifliyor. EKG’si normal. Fizik muayenesi normal.

Şimdi ne yapacaksınız?

Beyninizdeki sarkaç, “Miyalji reçetesiyle taburcu” ile “Kardiyoloji konsültasyonu ve 3 saat arayla 3 troponin takibi” arasında salınıp duruyor.

Neden Göğüs Ağrılarında Risk Skorlaması Yapıyoruz?

Göğüs ağrısı, acile en sık başvuru nedenlerinden biri. Yılda yaklaşık 100.000 hastanın başvurduğu bir acil servise, başvuruların 6.000’i “göğüs ağrısı” nedeniyle gerçekleşiyor (Neyse ki bunların küçük bir bölümü gerçekten kardiyak hadiselere bağlı oluyor). Üstelik MI’dan Pulmoner Emboliye kadar bir çok morbiditesi ve mortalitesi yüksek tanı, bu şikayet altında kümeleniyor ve bu nedenle hastalar sıklıkla acil serviste takibe alınıyor.

Amacımız, her zaman olduğu gibi, hem hızlı, hem de doğru kararlar verebilmek. Bu konuda “iç güdülerimize” güvenmemizin yeterli olmadığı biliniyor. Konu göğüs ağrısı olduğunda, kullanabileceğimiz çeşitli Göğüs Ağrısı Sınıflandırma Skorları ön plana çıkıyor. HEART, TIMI, GRACE, T-MACS, EDACS vs. Skorlama sistemleri dünya genelinde o kadar benimsenmiş durumda ki, Annals of Emergency Medicine podcastinin geçtiğimiz aylardaki bir bölümünde, Rory Spiegel,  “Artık HEART skoru veya PECARN vs. uygulamanın etkilerini inceleyen çalışmaların sonuçlarında büyük yararlar görülmemesinin sebebi, klinisyenlerin zaten bunları kliniklerinde her hastaya uygulamaya başlamış olmaları” diyordu. Haksız sayılmaz.

Özünde bütün göğüs ağrısı skorlama sistemlerinin amacı aynı:

“Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda majör kardiyak olumsuz olayı (MACE) öngördürmek.”

Peki ya MACE? MACE ise şu demek: Miyokard Enfarktüsü, koroner vaskülarizasyon veya herhangi bir nedenden ölüm.

Göğüs Ağrısı Skorlama sistemleri arasında sıklıkla öne çıkan biri var: HEART Skoru (1-2). Amacı, göğüs ağrısı ile acil servise başvuran hastaları 30 günlük MACE yönünden düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflandırmak. HEART, çeşitli kelimelerin baş harflerinden oluşuyor: Hikaye (History), EKG (ECG), Yaş (age), Risk Faktörleri (risk factors) ve troponin. Bunlardan her biri 0, 1 veya 2 puan olarak puanlanıyor ve toplamı hastanın HEART skorunu oluşturuyor.

HEART Skoru Kimlerde Kullanılır veya Kullanılmaz?

HEART Skoru, AKS düşündüren semptomlarla gelen ≥21 yaş hastalarda kullanılır. ≥1 mm yeni ST elevasyonu veya başka yeni EKG değişikliği varsa, hipotansiyon mevcutsa, beklenen yaşam süresi 1 yıldan az ise, yatış gerektiren başka nonkardiyak dahili, cerrahi, psikiyatrik sorun varsa kullanılmaz.

Nasıl Hesaplanır?

	0 puan	1 puan	2 puan
Hikaye1	Düşük şüphe	Orta şüphe	Yüksek şüphe
EKG	Normal	Non-spesifik repolarizasyon bozuklukları2	Belirgin ST deviasyonu3
Yaş (yıl)	<45	45–64	≥65
Risk faktörleri4	Bilinen risk faktörü yok	1–2 risk faktörü	≥3 risk faktörü veya aterosklerotik hastalık hikayesi
İlk troponin5	≤normal sınır	1–3× normal sınır	>3× normal sınır

1. Yüksek şüphe göstergeleri: Retrosternal ağrı, basınç, çene/sol omuz/kollara yayılım, 5-15 dakika sürmesi, egzersiz/soğuk/emosyonel durumla tetiklenme, terleme, bulantı/kusma, nitratlara dakikalar içinde yanıt, hastanın semptomları öncekilere benzetmesi vs. Düşük şüphe göstergeleri: iyi lokalize, keskin, hareketle artan, terlemenin ve bulantı/kusmanın eşlik etmediği, palpasyonla tetiklenen ağrı.
2. Sol dal bloğu (LBBB), Sol ventrikül hipertrofisi (LVH)’yi düşündüren tipik değişiklikler, digoksin düşündüren repolarizasyon bozuklukları, eskisi ile uyumlu repolarizasyon bozuklukları.
3. LBBB, LVH veya digoksin olmaksızın belirgin ST segment deviasyonu.
4. Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, DM, obezite (BMI> 30 kg/m²), sigara (halen kullanma veya son 3 ay içinde bırakma), pozitif aile öyküsü (65 yaşından önce ebeveyn veya kardeşte kardiyovasküler hastalık).
5. Hastanenizde mevcut, normal duyarlıklı troponin testlerini ve ilişkili kestirme noktalarını kullanın.

Skoru bu tabloyu kullanarak hesaplayabileceğiniz gibi, uygulamaları da kullanabilirsiniz.

Hastamız için HEART Skoru puanını hesapladık diyelim. Peki bu puan ne anlama geliyor?

Nasıl Yorumlanır?

0-3 Puan: %0,9-1,7 olumsuz kardiyak olay riski. Orijinal HEART Skoru çalışmasında bu hastalar önerilerle taburcu edildi.

4-6 Puan: %12-16,6 olumsuz kardiyak olay riski. Orijinal HEART Skoru çalışmasında bu hastalar hastaneye yatırıldı.

≥7 Puan: %50-65 olumsuz kardiyak olay riski. Orijinal HEART Skoru çalışmasında bu hastalar erken invazif girişim adayı olarak değerlendirildi.

Skorun basit ve akılda kalıcı olduğu su götürmez. Ancak HEART Skorundan bahsettiğim bir meslektaşımın, “Ne yani ST elevasyonlu MI gördüğümüzde Troponin mi bekleyeceğiz?!” sorusuna muhatap olmuş biri olarak; her skorlama sistemini uygularken yapılabilen standart hatayı yapmayıp, o skorun ne işe yaradığını kavramak, kısıtlılıklarını bilmek ve dip notlarda yer alanlara dikkat etmek gibi hayati önem taşıyan noktaların önemini hatırlatmam gerekiyor.

HEART Pathway

Yukarıda görüldüğü gibi, HEART Skorunun 0-3 Puan arası olması, %0,9-1,7 30 günlük olumsuz kardiyak olay riski olduğu anlamına geliyor. Yani “poliklinik kontrolü” ile taburcu edilen HEART Skoru düşük her 100 hastadan 1-2’sinde 30 günde MACE görülebiliyor. Pek de kulağa hoş gelen bir oran değil. Peki bu riski daha fazla azaltmamız mümkün olabilir mi?

Simon Mahler’ın geliştirdiği HEART Pathway, bu amaçla yola çıkıyor ve HEART Skoru ile 3 saat sonra tekrarlanan troponin ölçümünü karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma sonucunda, düşük HEART Skoru kategorisinde 30 günlük MACE oranı %0,6’ya düşüyor(3). Çalışma, HEART Skorunda ilk troponin değerinin düşük olmasına atfedilen değeri azaltıyor. Mesela ilk Troponin normal sınırın altında olsa bile, HEART skoru 4 ve daha fazlaysa, hastanın yatışını öneriyor. Bir örnek vermek gerekirse; 65 yaş üzeri, hikayesi yüksek şüpheli bir hastanız varsa: ilk troponin değerinden bağımsız olarak hastaneye veya gözleme yatış ve ileri tetkik gerekiyor.

Aşağıda HEART Pathway’in yorumlama tablosu yer alıyor:

HEART Skoru	İlk Troponin*	Risk	Tavsiye
≤3	0 puan	Düşük (%0.9-1.7 30 günlük MACE)	3. saatte Troponin kontrolü gör ve negatifse ayaktan takip önerisi ile taburcu et.
≤3	1-2 puan	Yüksek (%12-65 30 günlük MACE)	Kardiyolojiye konsültasyon ve yatış önerilir. İleri teste ihtiyaç var.
≥4	0 puan	Yüksek (%12-65 30 günlük MACE)	Hastaneye veya gözleme yatır. İleri teste ihtiyaç var.
≥4	1-2 puan	Yüksek (%12-65 30 günlük MACE)	Kardiyolojiye konsültasyon ve yatış önerilir. İleri teste ihtiyaç var.

*HEART Skoru tablosuna göre değerlendirilecek. İlk troponin normal sınırda veya daha düşük ise 0 puan, daha yüksekse 1 veya 2 puan (1 puan: 1–3× normal sınır, 2 puan: >3× normal sınır).

HEART Skoru Röportajı

Herhalde bir skorlama sisteminin nasıl kullanılabileceğini, onu geliştiren kişiden daha iyi anlatabilecek kimse bulunamaz.

Birkaç ay önce HEART Skoru’nun geliştiricisi olan Dr. Barbra Backus, çeşitli dillerde HEART skorunu açıklayan videolar çekmeyi planladığında, bu dillerin arasında Türkçenin de olduğunu heyecanla öğrenmiş ve projeye dahil olmuştum. Bu çalışmanın ürünü olan Türkçe “HEART SKORU nasıl kullanılır?” videosu, Kasım ayında kısa ve uzun formatta olarak YouTube üzerinde yayınlandı.

Bu çalışmada; HEART Skorunun ne olduğu, ilgili kavramlar, yüksek duyarlılıklı Troponin’in gelişiyle birlikte pratiğimizde neyin değişeceği, HEART Pathway’in kullanımı gibi konularda bilgilerin yanı sıra, HEART Skorunun hasta başında nasıl kullanılabileceğine dair bir örnek de yer alıyor. Aşağıda videonun uzun halini seyredebilirsiniz:

Yeterli mi?

Skorlama sistemlerini kullanmak insana bir güven hissi veriyor. Ancak kaçırılmış hasta riski, İster %1-2, ister %0,6 olsun, her skorlama sisteminde olduğu gibi, burada da var. Barbra Backus, “Gerçekte bu soru, kurumun veya ülkenin risk toleransı ile ilgili bir soru” diyor. Gerçekten de, The American College of Emergency Physicians; 4 haftalık MACE riskinin %2’nin altında olduğu durumlarda, ileri tetkik yapmanın yol açtığı risklerin, kaçırılmış kardiyak olay riskini aştığını kabul ediyor.

Her gün onlarca göğüs ağrısının başvurduğu acil servislerimizde skorlama sistemlerinden yararlanmamız gerektiği aşikar.

Ama her yönüyle bilmek ve kayıtsız şartsız güvenmemek koşuluyla.

Referanslar

1) Backus BE et al. Chest pain in the emergency room: a multicenter validation of the HEART Score, Crit Pathw Cardiol. 2010 Sep;9(3):164-9. doi: 10.1097/HPC.0b013e3181ec36d8.
2)Nan L et al. Clinical scores for risk stratification of chest pain patients in the emergency department: an updated systematic review, J Emerg Crit Care Med 2018;2:16.
3)Mahler SA et al. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge, Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Mar;8(2):195-203. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001384. Epub 2015 Mar 3.