30 yaşında bir hasta kabuklu deniz ürünleri yedikten sonra anafilaksi belirtileri ile acil servise gelir. Muayenede ürtikeryal bir döküntü fark ediyorsunuz ancak mukozal şişlik veya solunum sıkıntısı belirtileri yok. Vitaller stabil. Hastaya anafilaksi tanısı nedeniyle 0,5 mg intramüsküler (IM) epinefrin uygulandı. Tedaviden sonra semptomları tamamen düzelen hasta, artık kendini daha iyi hissettiğini evde çocuğunun beklediğini eve gidip gidemeyeceğini sorar.

Acil servis hekimleri olarak birçok klinik durumu belirli düzeyde biliriz; ancak bazı klinik durumları, anafilaksi bunlardan biri, onları adımızdan daha iyi bilmeli ve yönetebilmeliyiz. Yukarıdaki vaka örneğinde de eminim bir çoğunuz bulguların oturmasını beklemeden klinikte durumdan şüphelenip aynı tedaviyi uygulardınız. Peki tedaviyi uyguladık hastayı hemen gönderelim mi? Ya da ne kadar süre takip edelim? Hadi gelin biraz yayınlara bakıp işimize yarayacak birşeyler var mı bakalım..

Giriş

Anafilaksi hızlı tanı ve tedavi gerektiren ciddi bir durumken, hasta gözlem süresi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişebilir. Bifazik reaksiyonların olasılığı genel olarak düşük olmakla birlikte, tedavide gecikme yaşayan, yetersiz tedavi almış veya birden fazla epinefrin uygulaması yapılmış hastalar için ikinci bir reaksiyon riski bulunmaktadır. Bu tür durumlar, gözlem süresinin uzmasına neden olabilir.

IM epinefrin ile uygun tedavi edildikten sonra bile, anafilaksinin tekrarlanma riskine bifazik reaksiyon denir. Bifazik reaksiyonlar genellikle ilk anafilaktik reaksiyondan sonra birkaç saat içinde meydana gelebilir; ancak bazı durumlarda birkaç gün sonra bile ortaya çıkabilirler. Çoğu klinik kılavuz, semptomların tamamen düzelmesi durumunda sabit bir gözlem süresi önermemektedir. Bununla birlikte, hastaların taburcu edilmeden önce bifazik reaksiyonlar hakkında bilgilendirilmesi ve acil durumlar için epinefrin ile taburcu edilmeleri önerilmektedir.

Literatür

Anafilaksi semptomlarının gerilemesinden sonra tekrarlaması, akla ilk bifazik bir reaksiyonu getirir. Ancak bu, geçici bir şekilde adrenalin yanıtı veren uzamış bir anafilaktik durum ya da gıda kaynaklı reaksiyonlarda gastrointestinal sistemden alerjenin daha fazla emilmesine ya da daha geç atılmasına bağlı durum sonucunda da olabilir. Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek zor olabilir. Geçmiş kılavuzlar bifazik reaksiyon oranının %20’ye yakın olduğunu belirtse de, yakın tarihli meta-analizler ve Avrupa Anafilaksi Kayıtları bu oranın %4,6’ya kadar düştüğünü belirtmektedir.^​1–3​

Literatürde, bifazik anafilaksi reaksiyonlarının başlama süreleri hakkında çeşitli raporlar bulunmaktadır. World Allergy Organization (WAO) 2011 kılavuzlarına göre, bifazik semptomlar genellikle 1 ila 72 saat içinde tekrarlayabilir ve çoğunlukla 8-10 saat içinde görülür.^​4​ Ancak, literatürdeki medyan sürelere göre, bifazik reaksiyonların yarısı ilk semptomların başlamasından 11 saat sonra ortaya çıkmaktadır. Avrupa Anafilaksi Kaydına göre ise, bifazik reaksiyonların üçte biri ilk semptomlardan 12 saat sonra meydana gelmektedir.^​1​ Bu veriler, anafilaksi yönetiminde hastaların gözlem sürelerinin belirlenmesinde dikkate alınması gereken önemli farklılıkları ortaya koymaktadır. Bifazik reaksiyonların zamanlaması, hasta güvenliği açısından önemli olup, gözlem sürelerinin kişiye özgü risk değerlendirmeleriyle belirlenmesini gerektirir.

Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyi Anafilaksi Çalışma Grubu (RCUK), 2000 yılına kadar rapor edilen vakalarda, anafilaksi tetikleyicisiyle temas edildikten sonra meydana gelen ölümlerin hiçbirinin 6 saatten sonra gerçekleşmediğini belirlemiştir. Bu verilere dayanarak RCUK, hastaların en az 6 saat gözlem altında tutulmasını önermiştir.^​5​ Ancak, 2014 yılında yapılan bir güncelleme, ölümlerin %2,5’inin tetikleyiciye maruziyetten 6 saat sonra gerçekleştiğini ortaya koymuştur. Bunun üzerine 2011 yılında NICE, anafilaktik reaksiyondan sonra gözlem süresinin etkinliği konusunda net bir kanıt olmadığını belirtmiş, ancak semptomların başlangıcından itibaren 6-12 saat gözlem süresini tavsiye etmiştir. Yayınlanan literatür, mevcut gözlem sürelerinin bifazik reaksiyonların yarısından fazlasını yakalayamayacağını göstermekte, bu da gözlem sürelerinin hasta bazında kişiselleştirilerek değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Bu bilgiler, anafilaksi yönetiminde gözlem sürelerinin dikkatli bir şekilde planlanması ve hasta özelliklerine göre ayarlanması gerektiğine işaret etmektedir.

2020 yılında Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP), bifazik anafilaksi riskinin daha şiddetli başlangıç semptomları ya da birden fazla adrenalin dozu gerektiren vakalarla bağlantılı olduğunu gösteren bir meta-analize dayanarak, bu tür durumlar için uzatılmış gözlem süresini önermektedir.^​6​ JTFPP’ye göre, şiddetli olmayan ve semptomları gerilemiş düşük riskli hastalar için 1 saatlik bir gözlem süresinin yeterli olduğunu önermektedir. Bu öneri, 2019 tarihli bir meta-analizin bulgularıyla da desteklenmektedir; analiz, 1 saatlik gözlem süresinin bifazik reaksiyonların %95’ini yakalayabileceğini bildirmiştir. ^​7​Gözlem süresinin uzatılmasının, yakalanan bifazik reaksiyon oranını sadece küçük bir oranda artıracağı, 4 saatlik bir gözlemle %96.5, 6 saatle %97.3 ve 12 saatle %98.2 oranında bifazik reaksiyon tespit edilebileceği belirtilmiştir.^​8​ Bu nedenle, özellikle düşük riskli hastalar için uzun süreli gözlem hem maliyet etkinliği hem de hastalar ve bakıcılar için pratik olmayabilir. Bu öneriler, hastaların risk profilini dikkate alarak kişiselleştirilmiş gözlem stratejileri geliştirilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Sonuç ve Öneriler

Mevcut kanıtlar gözden geçirildiğinde anafilaksi sonrası gözlem süresiyle ilgili önceki RCUK tavsiyelerinin, bifazik reaksiyon riskini hafifletmede yanıltıcı bir güvenlik hissi verebilir. Bu nedenle, ilgili riskleri ve faydaları dengeli bir şekilde değerlendirmek amacıyla, anafilaksi sonrasında gözlem süresini belirlemek için daha pragmatik, risk odaklı ve bireyselleştirilmiş bir yaklaşım daha uygun olacaktır. Hastaların bireysel risk faktörlerini dikkate alarak, her bir hasta için en uygun gözlem süresinin belirlenmesi, hastaların gereksiz yere uzun süre hastanede kalmamalarına yardımcı olacak, aynı zamanda yüksek risk taşıyan hastalar için yeterli gözlem olanağı sağlanacaktır.

Anafilaksi Sonrası Önerilen Gözlem Süreleri^​9​