Ülseratif Kolit (ÜK) ve Crohn Hastalığı (CH) olmak üzere başlıca iki formu bulunan İnflamatuvar Barsak Hastalıkları (İBH) gastrointestinal sistemin kronik inflamasyonuna eşlik eden tekrarlayıcı alevlenmelerle karakterizedir^1–11.

ABD’de yaklaşık 1 milyon kişinin bu durumdan etkilendiği tahmin edilmektedir. ÜK için insidans 8-10/100.000, prevalans 200-250/100.000. Crohn için ise insidans 3-14/100.000, prevalans 200/100.000. İBH tüm yaşlarda görülebilse de pik yaptığı iki dönem vardır; 15-35 yaş ve hayatın 6. dekadı

RİSK FAKTÖRLERİ

Cinsiyet;

• ÜK ılımlı olarak erkeklerde daha yüksek insidansa sahipken Crohn ise kadınlarda daha sık görülür

Genetik;

• İBH olan bireylerin %10-25’i ÜK/Crohn’a sahip birinci derece akrabaya sahiptir.
• Tek yumurta ikizlerinde konkordans ÜK için % 6-14 iken, Crohn için ise bu oran %45-50’dir

Sigara/Tütün kullanımı;

• Crohn hastalığı için artmış riske sahip olmakla birlikte alevlenme sıklığını da artırdığı gösterilmiştir.
• CH aksine ÜK için ise sigara/tütün kullanımının koruyucu olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur

Beslenme alışkanlıkları;

• Batı tipi beslenme (artmış rafine şeker/yağ tüketimi, lifli gıda tüketiminde azalma vb.) alışkanlığı İBH için artmış riske sahiptir

Obezite;

• Obezitenin artmış İBH riski ile ilişkisi net olmasa da , Crohn’a sahip kişilerde obezitenin hastalık aktivitesi ve anoperoneal komplikasyonlar için artmış riske sahip olduğu gösterilmiştir.

Anne sütü;

• Crohn hastalığına sahip çocuklar ve etkilenmemiş kardeşleri ile yapılan bir araştırmada emzirilen bebeklerde Crohn’un 3-4 kat daha az görüldüğü saptanmış.

Antibiyotikler;

• Crohn için artmış riske sahip olduğu gösterilmişken ÜK için böyle bir risk tanımlanmamış

NSAİ;

• Hem İBH gelişme riskini artırdığı hem de alevlenmeleri tetiklediği gösterilmiş
• COX-2 selektif NSAİ’ler için bazı küçük vaka serileri alevlenmeyi arttırdığını göstermiş olsa da, yapılmış olan randomize kontrollü çalışmalar kısa süreli COX-2 tedavisinin alevlenme ya da hastalık aktivitesini etkilemediğini göstermiştir.

Apendektomi;

• Mekanizması tam olarak bilinmese de apendektominin ÜK gelişiminde koruyucu olduğu gösterilmiş

1964-1993 arası apendektomi yapılmış 212.963 kişinin alındığı bir çalışmada; apandisit/lenfadenit gibi inflamatuvar bir sebepten dolayı 20 yaşından önce apendektomi yapılmış kişilerde ÜK gelişme riskinde %55lik bir azalma olduğu görülmüş.

Psikososyal etkenler;

• Mental stres alevlenmelerde tetikleyici etken olarak saptanmış

CROHN HASTALIĞI

Ağızdan anüse kadar gastrointestinal sistemin her yerinde ortaya çıkabilen transmural inflamasyon ile karakterizedir. Tipik olarak gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinde lezyon aralarında sağlam alanların varlığı ile karakterize bir tutulum gösterir. Transmural tutulum sebebiyle striktür, abse veya fistül gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. CH’ının belirleyici histolojik bulgusu non kazeifiye granülomlardır ancak hastaların sadece %30’unda bulunur ve tanı için şart değildir.

Hastalığın ileri dönemlerinde ise bu atlamalı tutulum nedeniyle “kaldırım taşı manzarası” görünümü ortaya çıkar. Yaklaşık %80’e yakınında ince barsak tutulumu görülür ve çoğunluğunu distal ileum oluşturur. Yaklaşık %50’de ileoçekal tutulum görülür. İzole kolon tutulumu Crohn’da %20’ye yakındır ve ÜK ile ayrımı zor olabilir ancak Crohn’da ÜK’ten farklı olarak  yaklaşık yarısında rektal tutulum olmaz (ÜK rektal tutulumu ise %95-100dür). Diğer gastrointestinal sistem tutulumu %10 civarındadır.

Crohn hastalığında farklı lokalizasyonlar tutulabildiği için klinik bulgular da tutulum yerine göre çeşitlilik gösterir. İshal, karın ağrısı, ateş, kilo kaybı, subileus atakları ve rektal kanama en sık görülen semptomlardır. Crohn hastalığında transmural tutulumuna bağlı olarak seroza ve peritonda yerleşik ağrı reseptörlerinin uyarılması nedeniyle karın ağrısı ÜK’ten daha sık görülmektedir. Ayrıca diğer GIS tulumlarına bağlı olarak odinofaji, disfaji, ağızda aftöz ülserleri peptik ülser benzeri semptomlar görülebilir. Barsak tutulumunun tedavisiyle birlikte bu semptomlar da geriler. Kolon tutulumu olanlarda ise perianal fissür ve fistüller, hematokezya, rektal prolapsus görülebilir. Klinik pratikte hastalık aktivitesi hafif-orta aktiviteli, orta-ağır aktiviteli ve ağır-fulminan aktiviteli olarak sınıflandırılır.

İleus gibi komplikasyon gelişmiş durumlarda kramp tarzı ağrıya eşlik eden kusma ve kabızlık gibi şikayetler olabilir. Çocuk ve adolesanlarda başlangıç bulguları gelişme geriliği, sekonder seks karakterlerinde gerilik, artrit, kilo kaybı veya sebebi bilinmeyen ateş gibi nonspesifik olabilir. Crohn hastalığında hastaların %25 kadarında hastalık seyri boyunca barsak dışı tutulum görülebilir. Barsak dışı bulgular genellikle asıl hastalığın etkin tedavisi ile birlikte geriler.  Barsak dışı sistem tutulumu ince barsağı tutan CH’dan çok, ÜK ve CH koliti ile ilişkilidir.

Hastalığın erken yaşta başlaması, ilk tanıda perianal hastalığın ve endoskopide şiddetli hastalığın varlığı, steroid gereksinimi ve serolojik testlerin (ASCA, OmpC) pozitifliği kötü prognoz işaretleridir. CH’ında mortalite genel popülasyondakinden fazla değildir.Mortalitesi yüksek olmamasına rağmen CH’ının hayat kalitesi üzerine olumsuz etkisi büyüktür. Komorbid olarak depresyon insidansı bu hastalarda artmıştır.

KOMPLİKASYONLAR

Crohn hastalığının başlıca komplikasyonları fistül ve karın içi apseler, barsak obstrüksiyonu ve Perianal Crohn hastalığıdır (Perianal Crohn hastalığı; anüs ve perianal bölgede skin tag, fissür, anal ülser, perianal fistül, perianal apse ve anorektal darlık gibi patolojilerin oluşturduğu bir tabloya verilen addır ve çoğunlukla kolon tutulumu olan Crohn’da görülür).

İnternal ve eksternal fistüller Crohn hastalarının %20-40’ında görülür. Fistüllü vakaların %10-28’inde de karın içinde apse ve bununla ilişkili sorunlar bulunur. Ciddi GIS kanama ve Toksik megakolon nadir de olsa görülebilmektedir.

Crohn hastalarının %40’ı ilk 10 yıl içinde, %80’i de ilk 20 yıl içinde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar. Ve bu cerrahi girişimlerin yarıya yakını acil şartlarda gerçekleştirilir. Başlıca cerrahi endikasyonları; barsakta semptomatik fibrotik darlıklar ve karın içi apse gelişimi ile birlikte olan internal fistüller, enterovezikal ve enterokütan fistüllerdir.

ÜLSERATİF KOLİT

ÜK kolon ve rektumun kronik ve tekrarlayıcı mukozal inflamasyon ile karakterize bir hastalığıdır. İnflamasyon CH aksine süreklilik gösterir ve aralarda normal doku görülmez. Genellikle Rektumdan başlayıp asendan yayılım gösterme eğilimindedir. Tutulum gösteren anatomik bölgeye göre proktit, distal kolit, sol kolon koliti, ilerlemiş kolit (ekstended kolit) ve pankolit olarak sınıflandırılabilir.Nadir de olsa terminal ileumda da inflamasyon gelişebilir (backwash ileiti).

Kanlı ve mukuslu ishal, tenezm ve karın ağrısı en sık görülen belirtilerdir. Ayrıca ateş, halsizlik, kilo kaybı, anemi(ve buna bağlı çarpıntı dispne vb.) de görülebilir. ÜK bir klinik tanıdır ve teşhis endoskopik ve histopatolojik inceleme ile doğrulanır. Klinik pratikte hastalık aktivitesi Montreal sınıflaması ile hafif(%60) orta(%25) ve şiddetli(%15) olarak sınıflandırılır.

Tedavi ile hastaların çoğunun belirtileri kısa süre içinde azalsa da tedavi kesilirse %90 oranında semptomlar tekrarlar. Medikal tedavi ile hastaların %90’indan fazlası sosyal hayatına engelsiz devam eder. Mortalite oranı ise toplum ile aynıdır. Barsak dışı tutulum Crohn ile benzerlik gösterir, ÜK’te en sık artrit ve primer sklerozan kolanjit görülür.

KOMPLİKASYONLAR

Masif hemoraji, toksik megakolon, perforasyon, striktür ve uzun dönemde malignite gelişimi ÜK’in başlıca komplikasyonlarıdır Ciddi kanama ÜK hastalarının %10a yakınında görülebilir ve bu en sık görülen komplikasyondur, %3 kadarında ise masif kanama görülür ve bu kolektomiye kadar gidebilir.

Toksik megakolon, ülseratif kolonun en ağır formudur,  ciddi kolit ataklarının %5 inde ve çoğunlukla pankolitli hastalarda görülür. İnflamasyonun mukoza altına ve kas dokusuna doğru ilerlemesiyle oluşur. Mukoza altına ilerleyen inflamasyon kolon sirküler kaslarında paraliziye ve bunun sonucunda kolon çapında artışa neden olur (Kolon çapı >6cm, çekum çapı >9 cm).

Karın ağrısı, karında distansiyon, ateş, taşikardi, lökositoz ve genel durum bozukluğu eşlik ederken dışkılama sayısı genellikle azalır. Antidiyareik ve narkotik ajan kullanımı, antidepresan kullanımı, hipokalemi, Toksik megakolon gelişimini kolaylaştırabilir. Perforasyon çoğunlukla Toksik megakolon zemininde gelişir ve sıklıkla sigmoid kolonda görülür. Kortikosteroid tedavisi kolon perforasyonu için bir risk faktörüdür.

Ük de hastalığın 1.yılında vakaların %10 unda, 10.yılında %25 inde ve 15.yılında da %30 unda cerrahi tedaviye gereksinim duyulur. Masif ve refrakter kanama, tıbbi tedaviye cevapsız toksik megakolon ve perforasyon ÜK de acil cerrahi tedavi endikasyonlarıdır.

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI AYIRICI TANILARI

Rektal kanama veya kronik ishal yakınmaları ile başvuran her hastada İBH akla gelmelidir. Barsağın inflamatuvar sürecini ortaya koyacak en basit yöntem dışkıda lökosit varlığını araştırmaktır. Enfeksiyoz kolitten farklı olarak İBH’da dışkıda lökosit görülürken patojen görülmez. İBH’nda (alevlenmeler de dahil) ayırıcı tanıdaki en önemli sorun enfeksiyöz koliti dışlayabilmektir. Akut bakteriyel enfeksiyonlar ile İBH arasındaki önemli bir fark ishal bulgusunun enfeksiyöz hastalıklarda birkaç gün veya birkaç hafta ile sınırlı olurken İBH’nda daha uzun seyirli olmasıdır. Ancak uzun süreli ishalde parazitik hastalıklar da akılda bulunmalıdır.

Kronik ishal ile ortaya çıkan başka bir durum ise irritabl bağırsak sendromudur (İBS). Fakat İBS asla bir rektal kanamaya yol açmaz ve nokturnal diyare görülmez. Dışkıda gizli kan ve lökosit saptanması İBS’nu dışlamaktadır. İskemik kolitte kanlı dışkılama ve ani karın ağrısı yaygındır. Kolonoskopi ile ödemli ve eritemli mukoza ve CH’ında da görülen tek yerleşimli ülserler saptanabilir. Çoğunlukla rektumun yaygın kollateral dolaşımına bağlı olarak bu bölgenin iskemik kolitte tutulumuna rastlanmamaktadır. İBH’nın tersine birkaç hafta içinde iskemik kolit kendiliğinden gerileme gösterir.

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARINDA TANISAL TESTLER

İBH’nda tek başına tanı koydurucu tetkik yoktur. ÜK bir klinik tanıdır ve teşhis endoskopik ve histopatolojik inceleme ile doğrulanır. ÜK’teki gibi CH’ında da tek başına patognomonik klinik, histolojik, endoskopik bulgu yoktur. İntestinal biyopsi tanısal olmaktan çok doğrulayıcı niteliktedir.

Görüntüleme yöntemleri

Direkt grafiler obstrüksiyon, perforasyon, Toksik megakolon gibi komplikasyonları göstermede faydalı olabilir, klinik şüpheye göre uygun hastalarda tercih edilebilir. Acil servisten tanı alan IBH hastalarının çoğu, ciddi ve açıklanamayan karın ağrısı nedeniyle tercih edilen bilgisayarlı tomografi (BT) sonucunda bu tanıyı almıştır.

Klinik olarak şüphelenilen hastalarda IV ve PO kontrastlı BT klinik şüpheyi destekleyen tanıya gidecek bulgular verebilir, kolonoskopik bakı ve histolojik değerlendirme de tanıyı destekler. İBH alevlenmesi ile Acil Servise başvuran her hastaya BT görüntüleme yapılması gerekmez. Peritoneal irritasyon bulguları olan veya septik olan hastalarda abse veya diğer karın içi patolojileri ortaya koyabilmek için BT kullanılmalıdır. MRG, kapsül endoskopi gibi diğer tanısal yöntemler genelde acil servis dışında kullanılabilmektedir.

Laboratuvar

Laboratuvar tetkikleri acil serviste İBH tanısında kısıtlı fayda sağlar. Çoğu tetkik komplikasyonları veya alternatif tanıları dışlamaya yarar Tam kan sayımında anemi, lökositoz görülebilir. Anemi için replasman gerekliliği değerlendirilir. Aneminin sebebi kanamanın yanı sıra demir, B-12, folik asit emilim bozukluğu veya kronik hastalık olabilir. Biyokimyasal parametrelerde ise ishal ve kusma nedeniyle ortaya çıkabilecek elektrolit anormallikleri değerlendirilir, gereklilik halinde replasman planlanır.

Nonspesifik akut faz reaktanı olan Eritrosit sedimantasyon hızı ve CRP artışı görülebilir. Malabsorbsiyon ve malnütrisyonun yanı sıra negatif akut faz reaktanı olduğu için Serum albümin düzeyi düşük saptanabilir. İshal ayırıcı tanısı için gaita kültürü ve mikrobiyolojik testler yapılmalıdır. Dışkının direkt incelemesinde inflamatuvar hücrelerin olması İBH için gereklidir. Serolojik testler ÜK ve CH’nın birbirinden ayrımından faydalıdır.  p-ANCA yüksekliği genelde ÜK’de beklenirken, ASCA yüksekliği daha çok CH’nda görülür. Ancak bu serolojik testlerin acil servis kullanımı uygun değildir.

TEDAVİ

İBH tanılı hastalar acil servislere genelde atak ve alevlenme dönemlerinde artan abdominal şikayetler nedeniyle gelir. Atakların yaygın nedeni, hastalığı remisyonda tutan ilaçların kesilmesidir. Birçok hasta sakin dönemlerinde halinden memnun olur ve bu ilaçları almayı keser. İdame tedavisine uyumun akut atak ve kanser riskini azalttığı gösterilmiştir.

İBH alevlenmesi nedeniyle acil servise başvuran hastalarda temel şikayetler; karın ağrısı, ateş, dehidratasyon, kanlı ishal, iştahsızlık, kusma vb. Tedaviye genellikle bu şikayetlerin şiddetine göre yön verilir. Öncellikle hastalara sıvı resisütasyonu yapılmalı, varsa elektrolit bozukluğu düzeltilmelidir. Şikayetinin durumuna göre analjezik (NSAİ’ler alevlenmeyi tetikleyebilir, narkotik ajanlar ise toksik megakolon için risk faktörüdür, Asetaminofen seçilebilir) ve antiemetikler verilebilir. Obstrüksiyon, toksik megakolon varlığında, dirençli kusma durumunda nazogastrik tüp yerleştirilmelidir.

Cerrahi müdahaleye hazırlık durumu dışında barsak pasajının dinlendirilmesinin faydası gösterilememiştir. Antibiyoterapi İBH’nda kullanılabilir ancak tartışmalıdır. ÜK’e göre Crohn hastalığında kullanımını destekleyen daha güçlü kanıtlar vardır. Her ne kadar C.Difficile koliti için endişe yaratsa da perianal hastalık durumunda remisyona katkıda bulunmaktadır.

• Metronidazol 500mg PO/IV 3×1
• Siprofloksasin 400 mg PO/IV 2×1

Antidiyareik ajanlar; Crohn’da ishal kontrolü için kullanılabilirler ancak ÜK’te hem etkisiz olduğu hem de toksik megakolon riskini arttırdığı için tercih edilmezler.

• Loperamid; 4-16mg/gün
• Difenoksilat; 5-20 mg/gün

Kullanılan ajanlar

5-AminoSalisilikAsit (5-ASA) ; Hafif-orta hastalıkta ilk basamak ajandır

• Erişkin; 1 gr PO 4×1
• Pediatrik; 10-15 mg/kg PO 4×1 (toplam 40-60 mg/kg/gün)

Mesalamin(yeni nesil 5-ASA derivesi, daha az yan etki profiline sahiptir)

• 1 gr PO 4×1 ya da 2-4gr supp.(gece yatmadan)

Oral kortikosteroidler; 5-ASA yanıtsız durumda ya da orta-şiddetli hastalıkta kullanılır

• Prednizolon: 40-60 mg/gün

İmmünmodülatör ajanlar; Steroid bağımlı hastalıkta, diğer tedavilere dirençli hastalıkta kullanılır

• Azatioprin; 2 mg/kg/gün
• 6-Merkaptopürin; 1 mg/kg/gün
• Siklosporin; 2-4 mg/kg/gün (Ciddi seyreden ve cerrahiye uygun olmayan fulminan kolit hastalarında tercih edilir)

Biyolojik ajanlar; Genellikle iyi yan etki profiline sahip olsa da artmış fırsatçı enfeksiyon riskleri vardır.

• İnfliximab; 5mg/kg IV (anti TNF-alfa ajanıdır)

İBH ve Kolorektal Kanser ilişkisi

Pankoliti olan hastalarda daha yüksek risk olmakla birlikte ÜK de malignite gelişimi 10.yılda %2-3, 20.yılda %8 ve 30.yılda 18-30 civarındadır. Sklerozan kolanjiti olan ve 1.derece akrabasında kolon kanseri bulunan ÜK’li hastalarda kolorektal malignite riski daha fazladır ve daha erken dönemde ortaya çıkar.

Uzun süreli azatioprin tedavisi malignite olasılığını artırırken aksine 5-ASA tedavisi bu olasılığı azaltmaktadır.

ÜK zemininde gelişen kolorektal kanserde prognoz ÜK olmayanlara göre daha kötüdür. CH’nda kolon veya ileokolik tutulumu olan hastalarda kolorektal malignite gelişme riski normal topluma göre 4 ila 20 kat fazladır. Kanser, fistül traktında, kolonda veya incebarsakta görülebilir. Striktür olan Crohn hastalığında malignite riski daha fazladır.

Acil Servise başvuran İBH’nda hospitalizasyon gerekli durumlar

• Orta-ağır aktiviteyle seyreden hastalık
• Düzenli tedaviye rağmen dirençli seyir gösteren hastalık
• Toksik megakolon, perforasyon, masif kanama, obstrüksiyon gibi hayatı tehdit edici durumların varlığı
• Şiddetli dehidratasyon, sepsis, abse gibi durumların varlığı
• Şiddetli karın ağrısı, dirençli kusma, oral alımın tolere edilemediği durumlar

Kaynaklar