Merhabalar…

Covid-19 günlüğümüzdeki boş sayfalara notlar düşmeye hep birlikte devam etmekteyiz. Tarih kitaplarında yerimizi her geçen gün daha da sağlamlaştırmaya devam ediyoruz.

Sonbaharın tüm güzellikleriyle birlikte bu yazımda sizlere influenza aşılamaları ile ilgili bana sorulduğunda yanıtını bilmediğimi farkettiğim bazı sorulardan yola çıkarak, WHO ve FDA rehberliğinde güncel aşı önerilerini aktarmaya çalışacağım…

İyi okumalar…

Sizlerin de çok iyi bildiği üzere 6 ay ve üzerindeki, kontrendikasyona sahip olmayan tüm bireylerin  yıllık rutin influenza aşılaması,  CDC ve CDC’ nin Aşılama Uygulamaları Tavsiye Komitesi tarafından 2010 yılından beri önerilmektedir.

İnfluenza aşısının etkisi:

• Yaş,
• Uygulanan kişinin sağlık durumu,
• Uygulanan aşının tipi,
• Dolaşımda olan virüsün tipi, alt tipleri
• Aşıda yer alan virüsler ile dolaşımda olan virüslerin benzerlik derecesi tarafından etkilenmektedir.

Covid- 19 influenza ile benzer şikayetler ortaya çıkarmaktadır ve bu nedenle aşılama, influenzanın prevalansını  azaltarak karışıklığa neden olacak semptomları da azaltabilir. İnfluenzaya bağlı yatış gereksiniminin azalması pandemi döneminde kaynak yönetimine büyük katkı sağlayabilir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün kuzey yarım küre için aşı bileşenleri önerileri göz önüne alındığında daha önceki senelere kıyasla hem influenza A hem de influenza B için güncelleme önerileri mevcuttur. Bu öneri listesine buradan ulaşabilirsiniz.

Yazıma kaynak olarak aldığım Amerika Birleşik Devletleri’nin Dünya Sağlık Örgütü önerilerini de değerlendirmeye alarak kendi ülkeleri için yayınladığı öneri kılavuzuna buradan ulaşabilirsiniz.

Mevsimsel İnfluenzanın Aşılarla Önlenmesi ve Kontrolü: Aşılama Uygulamaları Tavsiye Komitesi Önerileri, ABD 2020-2021 İnfluenza Sezonu

Kimler Aşılanmalı?

• Kontrendikasyonu olmayan 6 ay ve üzerindeki herkes için rutin yıllık influenza aşılaması önerilmektedir.

Kaynakların Kısıtlı Olması Durumunda Ne Yapılmalı?

• Yüksek riskli grupların, temaslı oldukları kişilerin ve bakıcılarının aşılanmasına önem verilmelidir. Aşı kaynakları kısıtlı olduğunda aşılama çabaları aşağıdaki gruplar üzerine odaklanmalıdır:
  • 6-59 aylık çocuklar
  • 50 yaş ve üzeri erişkinler
  • Kronik pulmoner (astım dahil), kardiyovasküler (izole hipertansiyon hariç), renal, hepatik, nörolojik, hematolojik veya metabolik  hastalıkları (diabetes mellitus dahil) olan kişiler
  • İlaçlar veya HIV enfeksiyonunun dahil olduğu ancak sınırlı olmadığı, herhangi bir nedene bağlı immunkompremize kişiler
  • Gebe olan veya influenza sezonunda gebe olabilecek kadınlar
  • 6 ay -18 yaş aralığında aspirin veya salisilat içeren ilaçlar alan ve influenza ile ilişkili olarak Reye sendromu için risk altında olabilecek çocuklar ve adölesanlar
  • Huzur evlerinde ve uzun dönem bakım tesislerinde yaşayanlar
  • Aşırı obez insanlar (erişkinler için BMI 40 ve üzeri)
  • Bakıcılar ve aşağıda yer alan, riskteki gruplarla teması olanlar
    • Hasta bakımında doğrudan yer alsın almasın, hastalar ve/veya enfeksiyöz materyallere maruziyet potansiyeli taşıyan, sağlık siteminde  çalışan, tüm sağlık personeli
    • 59 ay ve daha küçük çocukların bakıcıları ve hane halkı temaslıları, özellikle 6 aydan küçük çocuklar ile temas edenler ve 50 yaş ve üzerindeki erişkinler
    • İnfluenzaya bağlı artmış ciddi komplikasyon riski ile ilişkili tıbbi durumları olan kişilerin bakıcıları ve  bu kişiler ile evde temas eden kişiler.

Aşılama Zamanı

• Aşılama ekim ayının sonunda uygulanmalıdır ancak influenza virüsleri bölgesel olarak bulundukça ve tarihi geçmeyen aşı mevcut olduğu sürece aşılamaya devam edilmelidir.
• Aşılamanın çok erken yapılması (temmuz-ağustos ayları gibi) özellikle daha yaşlı erişkinlerde olmak üzere, influenza sezonu geldiğinde suboptimal bağışıklığa neden olabilir.
• 2 doza gereksinim duyan 6 ay – 8 yaş aralığındaki çocuklar, aşı hazır olur olmaz ilk dozlarını almalıdırlar ve ikinci doz ile ilk doz arasına en az 4 hafta süre konulmalıdır.

Bu kısımdan sonraki önerilerde yer alan kısaltmaları daha iyi anlayabilmek adına aşağıdaki tabloya bir göz atın lütfen…

Aşı Kısaltmaları

Temel İnfluenza Aşı Tipleri

• IIV: İnaktif influenza aşısı
• RIV: Rekomninant influenza aşısı
• LAIV: Canlı atenüe influenza aşısı

Harfler sonrası sayılar:

• 4: Kuadrivalan aşılar için: İki A (H1N1), (H3N2) ve iki B virüsü
• 3: Trivalan aşılar için : İki A (H1N1), (H3N2) ve bir B virüsü

Önekler özellikle belirli bir IIV’ yi ifade etmek için gerektiğinde kullanılır:

• a: Adjuvan inaktif influenza aşısı için (aIIV4),
• cc: Hücre kültürü temelli inaktif influenza aşısı için (ccIIV4)
• HD: Yüksek doz inaktif influenza aşısı (HD-IIV4)
• SD: Standart doz inaktif influenza aşısı (SD-IIV4)

65 Yaş ve Üzeri Erişkinler

• 65 yaş ve üzeri kişiler, herhangi bir yaş ile uygun IIV veya RIV4 almalıdırlar. Aşılama spesifik bir aşı bulmak adına, uygun bir aşı mevcut olduğu sürece geciktirilmemelidir.
• HD-IIV3, RIV4 veya aIIV3’ün standart doz adjuvan olmayan IIV’ lere göre bu yaş grubunda daha yararlı olduğunu destekleyen bilgiler olsa da, bu üç aşının birbiriyle karşılaştırılması kısıtlı verilere  sahiptir.
• Çok iyi çalışılmasına rağmen, 2020-2021 yılında HD-IIV3 ‘ün yerini HD-IIV4 alabilir ve aynı zamanda aIIV4 hazır olabilir. Yeni HD-IIV4 veya aIIV4’ü standart doz adjuvan olmayan IIV’ lerin yararları ile karşılaştıran veriler sınırlıdır.

Çocuk ve Erişkinler İçin Doz Başına Hacim

• Dört IIV4, 6-35 ay aralığı için lisans almıştır. Bu yaş grubu için doz hacimleri farklılık göstermektedir. 6-35 ay aralığındaki çocuklar intramüsküler olarak aşağıdaki dozları almalıdırlar:
  • 0.25mL Afluria kuadrivalan veya
  • 0.5mL Fluarix kuadrivalan veya
  • 0.5mL FluLaval kuadrivalan veya 
  • 0.25 veya 0.5 mL of Fluzone kuadrivalan

3-17 yaş aralığındaki çocuklar yaş için uygun 0.5mL intramüsküler IIV formülasyonu almalıdırlar.

• 18 yaş ve üzeri erişkinler, yaş ile uyumlu intramüsküler IIV veya RIV4 almalıdırlar. Doğru erişkin dozu RIV4 ve HD-IIV4 ( 0.7 mL ) haricindeki tüm IIV’ler için 0.5mL’dir.
• 36 ay ve üzeri bir kişiye 0.25mL’ lik bir intramüsküler doz yapılması durumunda :
  • Hata hemen fark edilirse, bir tam dozu sağlaması için kalan ek doz uygulanmalıdır.
  • Hata daha sonra fark edilirse (kişi aşılama merkezini terketmişse), kişi döner dönmez tam bir doz uygulanmalıdır.

Sağlıklı, gebe olmayan 2-49 yaş aralığındaki kişiler alternatif olarak 0.2 mL’ lik LAIV4 intranazal olarak alabilirler (her burun deliğine 0.1 mL, verilen sprey ile).

6 Ay – 8 Yaş Aralığındaki Çocuklar için Gerekli Doz Sayısı

• Çocuk, 1 Temmuz 2020 öncesinde, iki veya daha fazla dozda trivalan veya kuadrivalan influenza aşısı aldı ise (dozlar ardışık veya aynı sezonda olmak zorunda değildir); 2020-2021 influenza aşısından bir doz,
• Almamış veya bilinmiyor ise; aralarında 4  hafta veya daha fazla olacak şekilde, 2020-2021 influenza aşısından 2 doz uygulanmalıdır.
• 9 yaş ve üzerindeki çocuklar tek doz aşıya ihtiyaç duyarlar.
• 6 aydan küçük çocuklara influenza aşısı yapılmamalıdır.
• İki doz aşıya gereksinim duyan çocuklarda ilk ve ikinci doz aralığında, çocuk yaşı dokuz olsa bile ikinci dozun yapılması önerilmektedir.

Gebe Kadınlar

• Gebe olan veya influenza sezonu sırasında gebe olabilecek tüm kadınlara, influenza aşısı uygulanmalıdır.
• Yaşa uygun bir IIV veya RIV4, gebelik sırasında herhangi bir zamanda uygulanılabilir.
• LAIV4 gebelik sırasında uygulanmamalıdır.

İmmünkompremize Kişiler

• İmmünkompremize kişiler yaşa uygun bir IIV veya RIV4 almalıdırlar.
• LAIV4, immünkompremize kişiler için kullanılmamalıdır.
• Aşılara immün yanıt, immünkompremize kişilerde künt olabilir ve ilaçların, kemoterapinin veya transplant tedavilerin bir sonucu olarak minimal veya azalmış olabilir.
• Bağışıklığı bozan tedaviler öncesi ve sonrası bir zamanda, aşılamanın zamanlanması uygun olabilir.

Ve belki de en popüler sorunun yanıtı :

COVID-19’lu Kişilerin Aşılanması

• Şüpheli veya doğrulanmış Covid-19 nedeni ile akut hastalığa sahip olan hastalar  için klinisyenler, hastalar akut hastalıktan çıkıncaya kadar  aşılamayı ertelemeyi göz önünde bulundurabilirler.
• İnfluenza aşılamasının ertelenmesi durumunda hastalar, iyileşme sonrası aşılama için tekrar dönmeleri anımsatılmalıdır.

Bakıcılar ve Yüksek Riskli Kişilerin Temaslıları

• Bakıcılar ve temaslılar, herhangi bir yaşa uygun IIV veya RIV4 almalıdırlar.
• LAIV4 bakıcılara ve ileri derece immünkompremize olmayan kişilerin temaslılarına verilebilir
• LAIV4 uygulanan sağlık personeli veya hastane ziyaretçileri, aşılama sonrası 7 gün boyunca  korunmuş bir çevreye ihtiyaç duyan ileri derecede immünkompremize kişiler için bakım sağlamaktan kaçınmalıdırlar.

Kronik Tıbbi Durumu Olan Kişiler

• LAIV4, bazı kronik tıbbi durumu olan kişiler için önerilmemektedir (metnin devamında listelenmiştir).

Yumurta Alerjisi Olan Kişiler

• Yumurtaya maruziyet sonrası sadece ürtiker tecrübe eden kişiler, herhangi bir lisanslı, önerilen, yaş için uygun influenza aşısı alabilirler (örneğin : IIV, RIV4 veya LAIV4).
• Yumurtaya maruziyet sonrası ürtiker dışında semptomlar bildiren kişiler, ( anjioödem, solunum sıkıntısı, baş dönmesi veya tekrarlayan kusma  veya epinefrin veya başka bir acil tıbbi müdahale gerektirenler) daha uygun olan, herhangi bir lisanslı ve önerilen influenza aşısını alabilirler.
• Böyle bir hasta için ccIIV4 veya RIV4 dışında bir aşı seçilir ise, aşı hastanede yatarak veya ayaktan tedavi ile uygulanabilir ve bu durum ciddi alerjik reaksiyonun farkına varabilen ve yönetebilen bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından izlenmelidir.
• İnfluenza aşısına karşı daha önceden geçirilen ciddi bir alerjik reaksiyon, reaksiyona neden olduğundan şüphelenilen içerikten bağımsız olarak, herhangi bir influenza aşısının gelecekte reçete edilmesi için bir kontrendikasyon oluşturmaktadır.

Seyahat Edenler için Aşılama Durumu

• İnfluenza riskini azaltmak isteyen gezginler, tercihen yola çıkış öncesi ≥2 haftada influenza aşılamasını göz önünde bulundurmalıdırlar.
• İnfluenza komplikasyonları için yüksek riske sahip ve önceki sonbahar ve kış döneminde aşılanmamış  kişiler, turist grup organizasyonları veya cruise gemileri ile tropikal kuşağa veya Nisan-Eylül aralığında güney yarım küreye seyahat etmeyi planlıyorlarsa, yola çıkmadan önce influenza aşısı almayı düşünmelidirler.
• Güney yarım küre için hazırlanan influenza aşısı, viral içerik  olarak kuzey yarımküreninkinden farklılık gösterebilir.
• Güney yarımküre influenza aşısı ile güney yarımküreye seyahat öncesi aşılanma akılcı olacaktır ancak sadece bir tane güney yarımküre formülasyonu FDA tarafından onaylanmıştır.

Aşılama ve İnfluenza Antiviral İlaçları

• Tedavi veya kemoprofilaksi için influenza aintiviral ilaçları alan kişilere, IIV ve RIV4 uygulanabilir.

LAIV4 öncesi veya sonrasında verilmesi durumunda, influenza anti viralleri, LAIV4’ün etkinliğini azaltabilir. Aşağıdaki zaman dilimlerinde influenza antiviralleri alan kişiler, yaşa uygun bir IIV veya RIV4 ile tekrar aşılanmalıdırlar:

• Oseltamivir veya  zanamivir: 48 saat öncesinden 2 hafta sonrasına kadar 
• Peramivir: 5 gün öncesinden 2 hafta sonrasına kadar 
• Baloxavir: 17 gün öncesinden 2 hafta sonrasına kadar

İnfluenza Aşılarının Diğer Aşılar ile Kullanımı

IIV’ler ve RIV4, eş zamanlı veya ardışık olarak diğer inaktif veya canlı aşılar ile uygulanabilir. Enjekte edilebilir aşılar eş zamanlı olarak, farklı anatomik bölgelere uygulanmalıdırlar.

• LAIV4 eş zamanlı olarak diğer inaktif veya canlı aşılar ile uygulanabilir. Eğer eş zamanlı olarak verilmez ise, LAIV4 ve diğer canlı aşı uygulaması arasında süre ≥4 hafta olmalıdır.

İnaktif İnfluenza Aşıları ve Rekombinant İnfluenza Aşısı

IIV’ler ve RIV4’lerin Uygulanması

• Erişkinler ve büyük çocuklarda deltoid tercih edilen bölgedir.
• İnfantlarda ve daha küçük çocuklarda anterolateral uyluk tercih edilen bölgedir.
• Afluira Kuadrivalan sadece 18-64 yaş aralığındaki kişiler için jet enjektör aracılığı ile IM uygulama için lisans almıştır.
• RIV4 18 yaş ve üzeri kişiler için onay almıştır ve 18 yaş altındaki çocuklar için kullanılmamalıdır.

IIV ve RIV4 Kontrendikasyonları ve Dikkatli Olunması Gereken Durumlar

Kontrendikasyonlar

• Aşı veya herhangi bir bileşenine karşı ciddi alerjik reaksiyon öyküsü
• Aşı Uygulamaları Tavsiye Komitesi, herhangi bir şiddette yumurta allerjisi olan kişilerin influenza aşısı almalarını önermektedir.

Dikkatli Olunması Gereken Durumlar

• Ateş olsun olmasın, orta veya şiddetli akut hastalık durumu
• Daha önceli bir influenza aşı dozunu takiben 6 hafta içinde gelişen Guillain- Barre sendromu

Canlı Atenüe İnfluenza Aşısı (LAIV4)

LAIV4 Kontrendikasyonları ve Dikkatli Olunması Gereken Durumlar

Kontrendikasyonlar

• Daha önceki herhangi bir influenza aşısı sonrası gelişen veya herhangi bir aşı bileşenine karşı şiddetli alerjik reaksiyon öyküsü
• Çocuklarda ve adölesanlarda eş zamanlı aspirin veya salisilat içeren tedavi
• 2-4 yaş aralığında astım tanısı alan çocuklar veya ebeveynleri veya bakıcıları tarafından geçen 12 ay içerisinde kendilerine, çocuklarının wheezing veya astıma sahip olduğu söylenen çocuklar veya son 12 ay içerisinde tıbbi kanıtları bir wheezing atağı yaşadığını gösteren çocuklar
• İlaçlar, konjenital veya edinilmiş immün yetmezlik durumları, HIV enfeksiyonu, anatomik aspleni veya fonksiyonel aspleninin (örneğin orak hücreli anemiye bağlı olarak) neden olduğu immünsüpresyonun da yer aldığı, ancak bunlarla sınırlı olmayan herhangi bir nedene bağlı immünkompremize çocuklar ve erişkinler
• Korunaklı bir çevreye ihtiyaç duyan şiddetli immünsüprese kişilerin yakın temaslıları ve bakıcıları
• Gebelik
• Beyin omurilik sıvısı ve orofanreks, nazaofarenks, burun veya kulak arasında aktif bağlantısı olan veya herhangi bir kraniyal beyin omurilik sıvısı kaçağına sahip olan hastalar
• Kohlear implantlı hastalar (olası bos kaçağı nedeni ile)
• Aşı virüsünün replikasyonu ile etkileşim olasılığı nedeni ile  oseltamivir ve zanamavir için, önceki 48 saat, peramavir için 5 gün ve baloxavir için 17 gün içinde influenza antiviral ilaçlarının reçete edilmesi.
•  İnfluenza antiviralleri aşılama sonrası 2 hafta içinde verilirlerse LAIV4‘ün etkisi üzerinde değişikliğe neden olabilir.

Dikkatli Olunması Gereken Durumlar

• Ateş olsun olmasın, orta şiddetli veya şiddetli akut hastalık
• Daha önceki bir influenza aşı dozunu takiben 6 hafta içinde gelişen Guillain- Barre sendromu
• 5 yaş ve üzeri kişilerde astım
• Şiddetli influenza ile ilişkilendirilebilecek komplikasyonlara neden olabilecek diğer altta yatan tıbbi durumlar. Örneğin kronik pulmoner, kardiyovasküler, (izole hipertansiyon hariç) renal, hepatik, hematolojik veya metabolik bozukluklar ( diyabet dahil).

Aşıların Depolanması

• Üreticinin önerilerine ek olarak :
  • Genel anlamda aşılar ışıktan korunmalıdırlar ve önerilen ısı derecelerinde depolanmalıdırlar.
  • İnfluenza aşılarının, buzdolabında 2-8 santigrat derece aralığında depolanmaları önerilmektedir.
  • Donan aşılar atılmalıdır.
  • Çok dozlu flakonlar, kullanımlar arasında önerilen saklama koşullarına geri döndürülmeli ve ilk erişildiklerinde önerilen sürenin ötesinde tutulmamalıdırlar.
  • Aşılar etiket üzerindeki son tüketim tarihi sonrasında kullanılmamalıdırlar.

İyi nöbetler…