Maymun Çiçeği Hastalığından Aşı İle Korunma ve Stratejiler

COVID-19’un oral tedavi ve aşılama yöntemleri halen tartışmalara açık iken yeni bir viral salgın ile karşı karşıya kaldık: Monkeypox-Maymun Çiçeği

Daha önce sizlerle bu sayfalarda COVID-19 tedavisini konuşurken bir anda başka bir hastalığı yazmaya başladık. Monkeypox, maymun çiçeği virüsü ile enfeksiyonun neden olduğu nadir bir hastalıktır. Monkeypox virüsü, çiçek hastalığına neden olan virüs olan variola virüsü ile aynı virüs ailesinin bir parçasıdır. Monkeypox semptomları çiçek hastalığı semptomlarına benzer, ancak daha hafiftir ve maymun çiçeği nadiren ölümcüldür. Monkeypox su çiçeği ile ilgili değildir.

Maymun çiçeği virüsü enfeksiyonları için özel bir tedavi yoktur. Bununla birlikte, maymun çiçeği ve çiçek hastalığı virüsleri genetik olarak benzerdir; bu, çiçek hastalığına karşı koruma sağlamak için geliştirilen antiviral ilaçların ve aşıların, maymun çiçeği virüsü enfeksiyonlarını önlemek ve tedavi etmek için kullanılabileceği anlamına gelebilir.

Daha önce acilci.net farkıyla maymun çiçeği hastalığını tanıtmak amaçlı okurlarımıza ilk yazılardan birini paylaşan Prof. Dr. Haldun AKOĞLU hocamızın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsinz. Bu yazımızda ise maymun çiçeği hastalığı aşı yönetimi için güncel çeşitli kaynaklardan elde ettiğimiz bilgileri sizlerle paylaşmak istedik.

Aşılamaya genel bakış

Maymun çiçeği için küresel salgın yanıtının amacı, salgını kontrol etmek ve hastalığın ileriye doğru yayılmasını önlemek için halk sağlığı önlemlerini etkin bir şekilde kullanmaktır. Aşıların makul kullanımı bu yanıtı destekleyebilir. Çiçek hastalığı ve maymun çiçeği aşıları üzerine Stratejik Danışma Grubu (SAGE) Ad-hoc Çalışma Grubu’nun tavsiyesi ve desteğiyle geliştirilen geçici kılavuz, maymun çiçeği için aşılar ve bağışıklama konusunda ilk DSÖ tavsiyelerini sunmaktadır. (Kaynak-1)

Öncelikle şunu belirtelim ki Maymun çiçeği için şu anda toplu aşılama gerekli değildir ve önerilmemektedir. Monkeypox’u önlemek için aşı stratejilerini kısaca şöyle belirtelim:

  • Vakaların temaslıları için, hastalığın başlamasını önlemek için ideal olarak ilk maruziyetten sonraki dört gün içinde, uygun bir ikinci veya üçüncü nesil aşı ile temas sonrası profilaksi (PEP) önerilir.
  • Maruziyet öncesi profilaksi (PrEP), risk altındaki sağlık çalışanları, ortopoksvirüslerle çalışan laboratuvar personeli, maymun çiçeği için teşhis testleri yapan klinik laboratuvar personeli ve ulusal politikaya göre risk altında olabilecek diğer kişiler için önerilir.
  • Salgın Müdahalesi Monkeypox Aşısı Maruziyet Sonrası Profilaksi (PEP)++: Belirli risk faktörlerine sahip kişilerin yakın zamanda maymun çiçeğine maruz kalmış olma olasılığı daha yüksektir. PEP++ yaklaşımı, onaylanmış maymun çiçeği olan birine maruziyeti belgelenmemiş olsa bile, bu kişilere temas sonrası profilaksi için ulaşmayı amaçlar.
  • Aşılama programları, kapsamlı sürveyans ve temas takibi ile desteklenmeli ve ideal olarak standart protokoller ve veri toplama araçlarıyla işbirlikçi aşı etkinliği çalışmaları bağlamında güçlü bir bilgilendirme kampanyası, sağlam farmakovijilans ile birlikte desteklenmelidir.
  • Çiçek hastalığı veya maymun hastalığı aşılarının kullanımına ilişkin kararlar, vaka bazında risklerin ve faydaların tam bir değerlendirmesine dayanmalıdır.

Maymun Çiçeği aşısı

Çiçek hastalığına karşı aşılamanın, maymun çiçek hastalığını önlemede yaklaşık yüzde 85 oranında etkili olduğu birkaç gözlemsel çalışmayla kanıtlanmıştır. Bu nedenle, öncesinde çiçek aşısı olanlar hastalığı daha hafif geçirebilirler ya da hastalıktan korunabilirler. Çiçek hastalığına karşı önceden aşı yapıldığının göstergesi olarak ön kol üst kısmındaki aşı izi kabul edilebilir. Bugün artık, çiçek aşıları klinik kullanıma sunulmuş durumda değildir. Modifiye edilmiş atenüe aşı virüsüne (Ankara suşu) dayalı yeni bir aşı, 2019’da maymun çiçeğinin önlenmesi amacı ile ABD Gıda ve İlaç Ajansı (FDA) ve Avrupa İlaç Ajansından (EMA) kullanım onayı almıştır. (Kaynak-2)

JYNNEOS

  • JYNNEOS, insan hücrelerinde etkin bir şekilde çoğalmayan canlı bir virüs içerir.
  • Dört hafta arayla iki subkutan enjeksiyon olarak uygulanır.
  • Bağışıklık tepkisi, maksimum gelişme için ikinci dozdan sonra 2 hafta sürer.
  • 18 yaş ve üzeri kişilerde çiçek hastalığı veya maymun hastalığının önlenmesinde kullanılmak üzere FDA tarafından lisanslanmıştır. 
  • JYNNEOS’un maymun çiçeğine karşı etkinliği, hayvan çalışmaları ile desteklenmektedir.
  • Olumsuz reaksiyonlar, ağrı, şişme ve kızarıklık gibi enjeksiyon bölgesi reaksiyonlarını içerir.
  • Aşının herhangi bir bileşenine (gentamisin, siprofloksasin, yumurta proteini) şiddetli alerjisi olan kişiler bu aşıyı almamalıdır.
  • HIV ve atopik dermatiti olan kişilere uygulama için güvenlidir.
  • Hamile veya emziren kişilerde veri bulunmamakla birlikte, hayvan verileri üremeye zarar verdiğine dair kanıt göstermemektedir; Hamilelik ve emzirme kontrendikasyon değildir.

3 Kasım 2021’de, Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP), ortopoks virüslerine maruz kalma riski taşıyan belirli kişiler için ACAM2000’e alternatif olarak JYNNEOS ön maruziyet profilaksisini önermek için oy kullanmış.

ACAM2000

  • ACAM2000 , replikasyon yetkinliği olan canlı bir  Vaccinia virüsü aşısıdır.
  • Çatallı bir iğne ile çoklu delme tekniği ile bir perkütan doz olarak uygulanır.
  • Bağışıklık tepkisi maksimum gelişme için 4 hafta sürer.
  • Başarılı bir aşılamanın ardından, aşılama yerinde bir lezyon (“alma” olarak bilinir) gelişir; lezyonun iyileşmesi 6 hafta veya daha fazla sürebilir.
  • Çiçek hastalığına karşı kullanım için FDA tarafından lisanslanmıştır.
  • ACAM2000’in etkinliği, insan klinik deneyleri ve hayvan çalışmaları ile desteklenmektedir.
  • Mevcut salgından PEP veya PrEP için ACAM2000’in etkinliği hakkında veri yoktur.
  • Olumsuz reaksiyonlar arasında enjeksiyon bölgesinde ağrı, şişme ve kızarıklık yer alır; ateş; döküntü; lenf düğümü şişmesi; ve yanlışlıkla aşılamadan kaynaklanan komplikasyonlardır.
  • Aşının herhangi bir bileşenine şiddetli alerjisi olan kişiler bunu almamalıdır. Ayrıca bağışıklık sistemi ciddi şekilde zayıflamış kişilere bu aşı uygulanmamalıdır.
  • ACAM2000, aşağıdaki koşullara sahip kişilere verilmemelidir:
    • Kalp hastalığı
    • Topikal steroidlerle tedavi edilen göz hastalığı
    • Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullananlar ve HIV ile yaşayan kişiler (bağışıklık durumundan bağımsız olarak) dahil olmak üzere doğuştan veya edinilmiş bağışıklık yetersizliği bozuklukları
    • Atopik dermatit/egzama ve atopik dermatit/egzama veya diğer akut veya eksfolyatif cilt rahatsızlıkları öyküsü olan kişiler
    • 12 aydan küçük bebekler
    • Gebelik

Aşı bilgileri (JYNNEOS ve ACAM2000)

  • JYNNEOS aşısı, aşağıdaki kişiler için kullanılmak üzere yargı bölgelerine tahsis edilmektedir:
    • Vaka incelemesi, temaslı takibi ve riske maruz kalma değerlendirmeleri yoluyla halk sağlığı tarafından belirlenen bilinen temaslılar
  • Aşağıdaki kriterleri karşılayabilecek varsayılan kişiler:
    • Son 14 gün içinde bir cinsel partnere maymun çiçeği teşhisi konduğunu bilin
    • Bilinen maymun çiçeği olan bir yargı bölgesinde son 14 gün içinde birden fazla cinsel partneriniz olduysa
  • JYNNEOS dozları, ACAM2000 ile ciddi advers olaylar veya maymun çiçeği hastalığından kaynaklanan ciddi hastalık (HIV veya diğer bağışıklığı baskılayan koşullara sahip kişiler gibi) açısından risk altında olan kişiler için önceliklendirilmelidir.

Tüm bu bilgiler son dönemde yayınlanan kılavuzlar eşliğinde tekrar tekrar dikkate alınmalı ve güncellenmelidir.

Kılavuzlar

BioNTech Sonrası Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

Giriş

FDA 11 Aralık 2020’de, COVID-19’u önlemek için BioNTech (BNT162b2) aşısına, 21 gün arayla 2 doz olacak şeklinde Acil Kullanım İzni verdi​1​. Bu yazıda BioNTech sonrası görülebilecek yan etkileri ve komplikasyonları yapılmış çalışmalar ışığında derledim. Sporadik olgu sunumlarından ziyade orjinal çalışmaları dikkate almaya çalıştım. İyi okumalar…

Her terapötik, iyileştirici, profilaktik ve önleyici ilaçlar gibi aşılar da güvenlik profilinin ve fayda/risk oranının sıkı bir şekilde izlenmesi için ön çalışmalara tabidir. Bu, sağlıklı deneklere uygulanan aşılar için daha da geçerlidir. mRNA aşı geliştirme ve üretim süreci, toksik kimyasallar veya hücre kültürü gerektirmez. Üretim süresi kısadır ve çok düşük mikroorganizma kontaminasyonu riski barındırır​2​.

BioNTech sonrası yan etkiler

BioNTech sonrası yan etkiler, enjeksiyon bölgesinde kısa süreli, hafif ila orta şiddette ağrı, kızarıklık şişlik ile karakterizedir​3​. Aşının yapıldığı kolda ilk 7 gün içinde ortaya çıkması beklenir. Vücudun geri kalanına ise yorgunluk, baş ağrısı, kas ağrısı, titreme, ateş, mide bulantısı görülebilir​4​

Reklam

Bugüne kadar mRNA aşıları güvenli bir aşı yöntemi olarak kabul edilmiştir. Çalışmalar, COVID-19 mRNA aşısının uygulanmasından sonra en sık bildirilen sistemik etkilerin yorgunluk ve baş ağrısı olduğunu, ancak plasebo alan hastalarda da yorgunluk ve baş ağrısı varlığını göstermiştir​2​.

Alerjik reaksiyonlar

COVID-19 mRNA aşılarına karşı anafilaksinin, büyük ölçüde alerji öyküsü olan bireylerde olmak üzere, milyon doz başına 2.5-11.1 vaka oranında olduğu tahmin edilmektedir​2​. ABD’de 23 Aralık 2020 tarihine kadar yapılmış 1.893.360 ilk doz BioNTech COVID-19 aşısı sonrası 4.393 (%0,2) yan etki gelişmiştir. Bunlar arasında, anafilaksi de dahil olmak üzere 175 olası ciddi alerjik reaksiyon vakası raporlanmıştır. Hastalar incelendiğinde 7 tanesinde anafilaksi öyküsü, 17’sinde de belgelenmiş bir alerji veya alerjik reaksiyon öyküsü olmak üzere toplam 21 vaka anafilaksi olarak kabul edilmiştir (uygulanan milyon doz başına oran 11.1)​1​.

Reklam

Myokardit

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine göre, miyokardit/perikardit oranları, 12 ila 39 yaş arasındaki bireylerde milyon doz ikinci mRNA aşısı başına yaklaşık 12.6 vakadır. Ancak, bildirimleri kabul eden Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi beyana dayalıdır. Güvenlik sinyali algılama ve hipotez oluşturma sistemidir. Bir aşının olumsuz olaya neden olup olmadığını kesinleştirmek için kullanılamaz​5​.

Vakalar için kesin etiyolojiler tanımlanamazken, aşının yapılmış olması ve diğer nedenlerin yokluğu arasındaki ilişki, aşının, muhtemelen bu nadir olayların tetikleyicisi olduğunu düşündürmektedir​6​. Tarihsel olarak, aşılama sonrası miyokardit, özellikle çiçek hastalığı, grip, hepatit B aşılarından sonra da nadir görülen bir advers olay olarak rapor edilmiştir​5​ . Bağışıklamalara verilen sistemik inflamatuar yanıtın miyokardiyal ve perikardiyal inflamasyona yol açabileceği varsayılmıştır. SARS-CoV-2 enfeksiyonu çok daha yüksek kardiyovasküler komplikasyon insidansı ile ilişkiliyken aşıya bağlı bu bulguların nadir olduğunu vurgulamak gerekir​6​.

Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi 2011 ve 2015 yılları arasındaki toplam 357.188 olayın incelendiği verilerinin analizi sonucunda 199 miyokardit ve perikardit vakasının bulunduğunu raporlamıştır. Geçmişte miyokardit ve perikardit ile beklenen güçlü korelasyon yalnızca çiçek aşısında ortaya çıkmıştır​7​. Başka bir çalışma, toplu aşılama ortamında, BioNTech’in, incelenen yan etkilerin çoğu için, yüksek bir risk ile ilişkili olmadığını göstermiştir. Aşı, 100.000 kişi başına 1 ila 5 miyokardit riski ile ilişkilendirilmiştir. Potansiyel advers olay ve diğer birçok ciddi risk açısından düşünüldüğünde, aşıdan daha yüksek oranda SARS-CoV-2 enfeksiyonun kendisinde görüldüğü unutulmamalıdır​8​.

Reklam

Çoğu durumda, COVID-19 aşısı ile ilişkili miyokardit geçicidir ve kendi kendini sınırlar; endomiyokardiyal biyopsi almak uygun olmamaktadır. Ayrıca, miyokarditin klinik etkisi, çeşitli etiyolojiler ve konağın tetikleyici ajana verdiği cevaba bağlı olarak öngörülemeyen fizyolojik tepkiler nedeniyle büyük ölçüde değişir. Yüksek kardiyak troponin, akut kardiyak hasarı gösterebilir. Ancak birçok miyokardit hastası asemptomatik ve subklinik olduğundan, miyokardit teşhisine özgü değildir. Ayrıca, miyokardit ve perikarditin özellikleri örtüşebilir ve genellikle miyoperikardit olarak ortaya çıkabilir​7​.

Aşıya bağlı miyokardit için herhangi bir spesifik tedavi verisi mevcut değildir. Steroidler, NSAID’lerden sonra bile hastanın semptomlarının devam ettiği ve troponin kaçağının olduğu durumlarda güçlü antiinflamatuar etkileri için kullanılır. Bununla birlikte, steroidler ve IVIG, immünomodülatör ve immünosupresif ajanlardır. Aşı tarafından tetiklenen SARS-CoV-2’ye karşı spesifik immün yanıtı azaltabilir. Bu nedenle steroid uygulama süresi semptomların ortadan kalkması ile sınırlandırılmalıdır. Yayınlanan ön veriler, tüm miyoperikardit vakalarının hafif olduğunu ve klinik olarak birkaç gün ila birkaç hafta içinde düzeldiğini göstermektedir. Sonuç olarak, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı kardiyak komplikasyon riski, aşıyla ilişkili geçici miyokardiyal veya perikardiyal inflamasyonun minimal ve nadir risklerinden çok daha fazladır​7​.

Reklam

Nadir görülen kendi kendini sınırlayan miyokardit vakalarına rağmen, COVID-19 aşısının fayda-risk değerlendirmesi tüm yaş ve cinsiyet grupları için fayda yönünde olumlu bir denge göstermektedir; bu nedenle, 12 yaş üstü herkese COVID-19 aşısı önerilmektedir​5​.

Netleşmeyen sorular

  • mRNA aşıları tarafından indüklenen klinik olarak anlamlı antikor süresi ne kadardır?
  • Enfekte olmuş ve ölçülebilir antikorlarla iyileşmiş kişiler, ne zaman aşı olmalıdır?
  • Çift doz uygulamayı içeren aşılar için sadece bir doz uygulanması yeterli midir?
  • Kanser veya organ nakli hastaları ve immün supresif tedavi görenler gibi belirli hasta kategorileri, sağlıklı bireylerle aynı aralıklarla aynı dozları almalı mı yoksa dozlar arasındaki aralık kısaltılmalı mıdır?
  • Bağışıklık ne kadar sürüyor?
  • Yaygın bağışıklık virüsün popülasyonda yayılmasını sınırlar mı​2​?

Sonuç

Aşılar, COVID-19’un büyüyen pandemisini yavaşlatmak için mevcut en güçlü silahtır.

Her türlü komplikasyonları konusunda bazı eksik bilgilerimiz olsa da erken klinik veriler, mRNA aşılarının ortaya çıkan yeni varyantlara karşı bile etkili olduğu konusunda güven vericidir. COVID-19’a karşı mRNA aşıları, yüksek etkinlik ve kabul edilebilir güvenlik göstermektedir​2​. Mevcut COVID-19 aşı adayları, ciddi veya yaşamı tehdit eden advers olaylarla doğrudan ilişkili değildir. COVID-19 aşılarının ciddi advers olaylara neden olduğuna ilişkin kanıtlar yetersizdir; daha fazla veriye ihtiyaç vardır​9​.


Kaynaklar

  1. 1.
    Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine — United States, December 14–23, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Published online January 15, 2021:46-51. doi:10.15585/mmwr.mm7002e1
  2. 2.
    Vitiello A, Ferrara F. Brief review of the mRNA vaccines COVID-19. Inflammopharmacol. Published online May 1, 2021:645-649. doi:10.1007/s10787-021-00811-0
  3. 3.
    Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. Published online December 31, 2020:2603-2615. doi:10.1056/nejmoa2034577
  4. 4.
    Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine Overview and Safety. Centers for Disease Control & Prevention. Published September 21, 2021. Accessed October 12, 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines/Pfizer-BioNTech.html
  5. 5.
    Bozkurt B, Kamat I, Hotez PJ. Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines. Circulation. Published online August 10, 2021:471-484. doi:10.1161/circulationaha.121.056135
  6. 6.
    Vidula MK, Ambrose M, Glassberg H, et al. Myocarditis and Other Cardiovascular Complications of the mRNA-Based COVID-19 Vaccines. Cureus. Published online June 10, 2021. doi:10.7759/cureus.15576
  7. 7.
    Das BB, Moskowitz WB, Taylor MB, Palmer A. Myocarditis and Pericarditis Following mRNA COVID-19 Vaccination: What Do We Know So Far? Children. Published online July 18, 2021:607. doi:10.3390/children8070607
  8. 8.
    Barda N, Dagan N, Ben-Shlomo Y, et al. Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med. Published online September 16, 2021:1078-1090. doi:10.1056/nejmoa2110475
  9. 9.
    Fan Y-J, Chan K-H, Hung IF-N. Safety and Efficacy of COVID-19 Vaccines: A Systematic Review and Meta-Analysis of Different Vaccines at Phase 3. Vaccines. Published online September 4, 2021:989. doi:10.3390/vaccines9090989

Gebelikte Covid-19 Aşılanması

blank

Şimdiye kadar COVID-19 aşılarında olduğu gibi, hamile kişiler geleneksel olarak fetüs üzerindeki etkileriyle ilgili endişeler nedeniyle yeni ilaçlar ve aşılarla ilgili klinik deneylerin dışında tutulmuştur. Bununla birlikte, son yıllarda, federal kurumlar bu yaklaşımın zorluklarının farkına vardılar. 2013 yılında, Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü, gebe kişilerde yürütülen klinik araştırmalar için protokol tasarımı ve güvenlik değerlendirmesi için kılavuzlar geliştiren bir uzman paneli oluşturdu.​1​

Tüm dünyada sağlık otoriteleri, COVID19 aşıları ile ilgili olarak aşı üretimini, diğer yaygın olarak kullanılan tüm aşılardan farklı olarak onay süreçlerinin dışında tutarak benzeri şimdiye dek görülmemiş bir biçimde ve hızda aşı geliştirilmesinin yolunu açmışlardır. Geliştirilen aşılar mRNA aşıları; İnaktif aşılar, Rekombinant alt unite aşıları ve Adenovirus vektör aşıları olmak üzere farklı tiplerde yapılmıştır. Tüm Dünyada 4 farklı tipte; 2’si mRNA, 3’ü Viral Vektör, 2’si İnaktif Virus ve bir adet de Rekombinant antijen aşıları olmak üzere toplam 8 aşı, Faz 3 çalışmalarını tamamlayarak ya üretildikleri ülkelerde ya da Dünya Sağlı Örgütü (DSÖ) tarafınca ACİL KULLANIM İZNİ almıştır. Şimdiye dek çeşitli kuruluşlar tarafından acil kullanım izni verilen aşılar Tablo1.de görülmektedir.

SAĞLIK BAKANLIĞIFDADSÖEMA
Pfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer BioNTech mRNA aşısı
Sinovac İnaktif Virus aşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA Aşısı
Sputnik V Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör Aşısı
 Astra Zeneca SK-Bio VV aşısıAstra Zeneca SK-Bio VV aşısı
 COVAXİNE India İnaktif virus aşısı 
 Sinovac İnaktif Virus Aşısı 

Tablo 1. Çeşitli kuruluşlar tarafından Acil Kullanım İzni verilen COVID-19 Aşıları.(FDA: Food&Drug Administration; DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü; EMA: European Medicines Agency)

Gebelik ve Aşı Riski

Farklı COVID-19 aşılarının hastalığa yakalanmayı ne ölçüde önlediği veya bulaşmayı ne ölçüde sınırladığı belirsiz olmasına karşılık, ilk elde edilen veriler aşıların, bir kişinin enfekte olması durumunda hastalığın süresinde ve şiddetinde azalma olduğunu göstermiştir. Bu aşılardan mRNA aşıları Amerika’da 20.000 gebeye uygulanmıştır. CDC aşı güvenliği izleme programındaki V-safe veritabanında, 19 Şubat 2021 itibariyle 275 tamamlanmış gebelik dahil olmak üzere 1.815 gebe kadınının sonuçları yayınlanmıştır. Bugüne kadar, gebelik sırasında uygulanan mRNA COVID-19 (Moderna ve Pfizer BioNTech) aşıları ile ilgili gestasyonel DM, preeklampsi, IUGR, düşük oranları, ölü doğum oranları, erken doğum ve yenidoğan ölümleri yönünden beklenmedik bir sonuç gözlemlenmemiştir (Şekil 1)

Reklam
blank

Şekil 1. Gebelikte COVID-19 aşısı uygulanmayan gebeler ile V-safe veri tabanı, 19 Şubat 2021 itibariyle 232 canlı doğum da dahil olmak üzere 275 tamamlanmış hamileliği olan 1.815 gebe kadınına ait sonuçlar. (www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-02/28-03- 01/05-covid-Shimabukuro.pdf). Görüntü : Satyan Lakshminrusimha) değiştirilerek düzenlenmiştir)

Reklam

Farklı COVID19 aşılarının özellikleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Bu aşılardan mRNA aşılarının, inaktif virüs aşılarının ve recombinant RNA aşılarının gebelikte uygulanmalarında, en azından teorik olarak ve kısıtlı klinik veriler çerçevesinde bir sakınca görülmemektedir (Tablo 2.)

AşıTeknolojiBilinmeyen KonularGebelikte Kullanımı
mRNA1273 MODERNAmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyor.Risk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
BNT162b2 PFIZERBIONTECHmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyorRisk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
AZD1222 OXFORD-ASTRA ZENECAViral VektörAdenovirus vektörünün güvenilirliği bilinmiyor.Yeterli Bilgi YOK
GAM-COVID-Vac SPUTNIK-VViral vektörAlum adjuvanının güvenilirliğiYeterli Bilgi YOK
CoronaVac SİNOVACAluminyum Hidroksid adjuvanlı İnaktif VirusAlum adjuvanının güvenilirliğiRisk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
NOVAVAXSaponin bazlı adjuvanı olan Rekombinant AntijenSaponin bazlı adjuvanın güvenilirliğiRisk Faktörü taşıyan gebelere uygulanabilir.

Tablo 2. Farklı COVID 19 aşılarının özellikleri ve gebelikte kullanımları. (Kalafat E ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 57: 681–686 isimli yayından değiştirilerek düzenlenmiştir.)

Aşı Önerilen Gruplar

Tüm dünyada ACOG (Amerikan Kadın Hast. Ve Doğum Koleji), RCOG (Birleşik Krallık Kadın Hast.veDoğum Koleji), EBCOG (Avrupa Kadın Hast. Ve Doğum Board ve Koleji), Kanada ve Avustralya ve Yeni Zelanda sağlık otoriteleri ve T.C. Sağlık Bakanlığı, özellikle yüksek risk grubuna giren gebelerin COVID 19 aşılarına erişimlerini önermektedir. Özellikle bu öneri yüksek risk taşıyan gebelere yapılmalıdır.

Reklam

 Daha fazla risk altında olan özel risk grupları;

  • Sağlık çalışanı olan gebeler
  • Marketlerde, restoranlarda, alışveriş merkezlerinde çalışan gebeler
  • Öğretmenler
  • Diğer çalışanlar ile 1,5 m. den daha yakın mesafede çalışmak zorunda olan gebeler
  • Sigara içen gebeler
  • Obez olan, diyabeti olan, kalp hastalığı olan, astım’ı olan ve hipertansiyonu olan gebeler

COVID-19 aşısı yapılmadan önce gebelik testi yapılmasına gerek yoktur. TDaP aşıları ile birlikte yapılabilirler. Rh Uyuşmazlığı olgularında Anti D İmmun globulin ile birlikte yapılabilirler.

COVID-19 Aşılarının Yan Etkileri: Özellikle mRNA aşılarına ait yan etkiler Şekil 2. de gösterilmiştir.

blank

Şekil 2. Gebelerde COVID-19 Aşılarının Yan Etkileri

Bununla birlikte, COVID-19’un hamileliğin ilerleyen dönemlerinde daha ciddi komplikasyonları olduğundan, bazı kadınlar aşılarını ilk 12 haftaya kadar ertelemeyi seçmesi (bu, bebeğin gelişimi ve organagenez dönemi için önemlidir) ve ilk dozu 13. haftadan sonra ve COVID-19 geçirme olasılığına bağlı olarak erken doğum riski düşünüldüğünde 28. haftaya kadar olmayı planlaması öneriler arasında yer almaktadır. Aynı risk durumu, emziren anneler içinde geçerli olmakla birlikte emziren annelere uygun olduklarında aşı yapılabilecektir.​2​

Reklam

Sonuç

COVID-19 aşılarının, yararları ve riskleri hakkında yeterince bilgilendirildikten sonra tüm hamile kadınlara aşılama imkânı sunulmalıdır. Sağlık Bakanlığımız web sitesindeki sağlık personeline yönelik bilgi notlarında “gebelikte, inaktif Pandemik COVID-19 aşısının (CoronaVac) uygulanmasına ilişkin veri bulunmadığını, ANCAK COVID-19’u ağır geçirme riski yüksek olan gebelere uygulanabileceğini” bildirmektedir.

YÜKSEK RİSK TAŞIYAN GEBELERE (sağlık personeli AVM, restoran çalışanları, öğretmenler, vb) kendi istekleri halinde, Sağlık Bakanlığımız tarafından düzenlenen “Aşı Uygulanacak Gruplar” listesindeki yaş gruplarına göre sırası gelen gebelere mRNA (Pfizer, BioNTech) ve inaktif virüs aşıllarının (Sinovac) uygulanabileceğini, aşının gebeliğin ilk üç ayında uygulanmamasının tercih edildiğini ve emzirme döneminde, COVID-19’u ağır geçirme riski yüksek olan emziren kadınlara kendi istekleri halinde aşı uygulanabileceğini önermektedir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Munoz F, Sheffield J, Beigi R, et al. Research on vaccines during pregnancy: protocol design and assessment of safety. Vaccine. 2013;31(40):4274-4279. doi:10.1016/j.vaccine.2013.07.042
  2. 2.
    Woodworth K, Olsen E, Neelam V, et al. Birth and Infant Outcomes Following Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy – SET-NET, 16 Jurisdictions, March 29-October 14, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(44):1635-1640. doi:10.15585/mmwr.mm6944e2

Efikasite ve Güvenlik analizleriyle CoronaVac, Faz 3 Türkiye Çalışması

covid aşısı

CoronaVac, Çin menşeili Sinovac şirketi tarafından geliştirilen inaktif, tüm virionu içeren bir COVID-19 aşısıdır. İlk olarak Brezilya’da 23 Ekim 2020’de acil kullanım iznini alarak kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonrasında da 13 Ocak’ta Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu aşıya kullanım onayı vermiş ve ülkemizde de uygulanmaya başlanan ilk aşı olmuştur.

1 Haziran 2021’de ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından acil kullanım onayı verilmiştir.

Aşılar hakkındaki detaylı bilgi için bu yazıyı inceleyebilirsiniz.

Bu yazımızda CoronaVac aşısının ülkemizde tamamlanan faz 3 çalışmasının sonuçlarından bahsedeceğim. Çalışma Lancet’te 8 Temmuz 2021’de yayımlandı​1​. Keyifli okumalar diliyorum.

Metodoloji

Çalışma çift kör, randomize, plasebo kontrollü olarak planlanmış. 18-59 yaşları arasındaki Covid-19 hastalığı geçirme öyküsü olmayan gönüllü kişiler çalışmaya dahil edilmiş. 15 Eylül 2020 ile 6 Ocak 2021 arasında Türkiye’deki 24 merkezde katılımcılar çalışmaya alınmış. PCR ve/veya antikor testleri pozitif olan, son 6 ay içinde immünsüpresif tedavi alan (steroid dahil), kanama bozukluğu olan, asplenik, herhangi bir kan ürünü ya da immünoglobün kullananlar, gebelik veya emzirme döneminde olanlar, alkol veya madde bağımlılığı olanlar çalışmadan dışlanmış. Sağlık çalışanı olanlar (K1) ve sağlık çalışanı olmayanlar (K2) olarak iki grup oluşturulmuş. Sağlık çalışanlarında 1:1 oranında randomizasyon yapılırken, sağlık çalışanı olmayan grupta ise 2:1 oranında randomizasyon yapılmış.

Birincil sonlanım noktası ikinci aşı dozundan 14 gün sonrasında PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığından korunma olarak belirlenmiş.

İkincil sonlanım noktaları ise; ilk dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığı insidansı, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra hastaneye yatış, mortalite insidansları, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile tanı koyulmuş COVID-19 vakalarının insidansı, serokonversiyon oranı, seropozitiflik oranı, her dozdan 14 ve 28 gün geçtikten sonra nötralizan IgG antikorlarının geometrik ortalamaları ve geometrik artış ortalamaları, her dozdan sonraki 7 günde görülen yan etkiler, ilk doz aşıdan sonra başlayıp ikinci dozdan bir yıl sonrasına kadar gelişen ciddi yan etkiler olarak belirlenmiş.

Prosedürler

Çalışmaya alınan her katılımcıdan başlangıçta nazofaringeal ve orofaringeal PCR testi ve serum total SARS-CoV-2 antikorları bakılmış. Sonuçları pozitif olan kişiler çalışmadan dışlanmış.

Aşı uygulanacak grupta olan kişilere 0.3 mikrogram inaktive SARS-CoV-2 virionu içeren alüminyum hidroksid solüsyonu uygulanırken, kontrol grubuna ise inaktif virüsü içermeyecek şekilde aynı solüsyon uygulanmış. Bu uygulamalar 0. ve 14. Günde olmak üzere çift doz olarak yapılmış.

Reklam

Katılımcılar COVİD-19 açısından gözlem altına alınmış. Ateş veya titreme, öksürük, nefes darlığı, halsizlik, kas veya vücut ağrısı, baş ağrısı, yeni gelişen koku veya tat alma kaybı, boğaz ağrısı, nazal konjesyon, rinore, bulantı veya kusma, ishal belirtilerinden herhangi birine sahip olanlar semptomatik olarak kabul edilmiş. 2 gün veya daha uzun süre boyunca semptomatik olan kişilere PCR testi yapılmış.

Çalışmaya katılan kişilerin bazılarında immüniteyi değerlendirmek için antikor analizleri yapılmış. Bununla ilgili olarak immüjenite ve T hücre yanıt analizleri hala devam etmekteymiş. Sonuçlanmış olan reseptör bağlayıcı alan (reseptör binding domain-RBD) antikor düzeyi incelemeleri ve nötralize edici antikor düzeyleri bu yazıda paylaşılmış. RBD antikor incelemeleri için her iki gruptan da katılımcılar seçerek ikinci doz enjeksiyondan 14 gün sonra serumda RBD antikor ölçümleri yapılmış. Nötralize edici antikor analizi için ise aşı olan grupta RBD antikoru açısından seropozitif olan gruptan kişiler seçilmiş. Nötralize edici antikorları değerlendirmek için alınan serum örnekleri 1:5 oranından başlayarak kademeli olarak dilüye edilmiş ve sonrasında SARS-CoV-2 virüsü ile enfekte kültür hücreleri ile birleştirilmiş. Bu birleşim 1 saat boyunca 37 derecede inkübasyona bırakılarak nötralizasyon incelenmiş. Örnek mikroskop altında incelenerek sitopatik efektlere göre değerlendirilmiş. Virüslerde %50 inefektiviteye sebep olan dilüsyon kademesi (SN50) analizlerde kullanılmış.

Çalışma devam ederken 13 Ocak’ta Sağlık Bakanlığı’nın CoronaVac aşısının Türkiye’de acil kullanımına onay vermesiyle birlikte plasebo grubundaki kişilerin çalışmadan olumsuz etkilenmemesi amacıyla gizlilik kaldırılmış ve maskelenme bozulmuştur. Yani kişilere hangi grupta oldukları söylenmiş ve plasebo grubunda olan kişilerden aşılanmak isteyenlere aşı teklif edilmiştir.

Reklam

CoronaVac’ın etkililiğini görmek adına “COVID-19 free person-years” hesaplamaları yapılmış. Bunun için iki grupta da kişilerin izlem süresince COVID-19 olmadan geçirdiği günler toplanmış ve kişi sayısına bölünerek hesaplanmış. İzlem süresinin başlangıcı olarak koruyuculuğun başladığı kabul edilen ikinci doz enjeksiyondan 14 gün sonrası kabul edilmiş. Sonlanma noktası olarak ise kişilerin COVID-19 tanısı aldığı gün ya da maskelenmenin kalktığı gün kabul edilmiştir. Bazı yerlerde yorumlar bu sayılar üzerinden yapılmıştır.

Sonuçlar

blank
Şekil 1: Akış Şeması
  * Çalışma devam ederken Sağlık Bakanlığı’nın aldığı acil durum kullanımı sonrası kişilere aşı yapılan ya da kontrol grubunda oldukları söylenmesi üzerine
** Çalışmaya alınan kişilerin aşı zamanında 59 yaşını geçmesi üzerine oluşan ihlal
Aşı GrubuPlasebo Grup
Yaş, yıllar
Ortanca (IKA)45 (37-51)45 (37-51)
18-443259 (%49,0)1764 (%49,4)
45-593387 (%51,0)1804 (%50,6)
Cinsiyet
Kadın2831 (%42,6)1476 (%41,4)
Erkek3815 (%57,4)2092 (%58,6)
Vücut kitle indeksi, kg/m2
Ortanca (IKA)25,7 (23,2-28,4)25,7 (23,2-28,4)
<252592 (%42,5)1372 (%41,9)
25-302536 (%41,6) 1414 (%43,1)
≥30971 (%15,9)492 (%15,0)
Çalışma grupları
K1458 (%6,9)461 (%12,9)
K26188 (%93,1)3107 (%87,1)
Komorbiditeler
Hipertansiyon483 (%11,8)249 (%11,6)
Hipertansiyon dışındaki kardiyovasküler hastalıklar104 (%2,6)46 (%2,1)
Kronik Akciğer Hastalığı118 (%2,9)63 (%2,9)
Diyabet199 (%4,9)97 (%4,5)
Malignite36 (%0,9)14 (%0,7)
Otoimmün veya otoinflamatuar hastalık34 (%0,8)23 (%1,1)
Tablo-1: Çalışma katılımcılarının karakteristikleri
IKA: Interkuartiller aralık. Malignite ve otoimmünite hastalık öyküsü olanlar çalışma sırasında aktif hastalığa sahip değiller ve aktif immünsupresif tedavi almamaktadırlar.

Randomizasyondan itibaren maskelenmenin kalktığı zamana kadar hastalar izlendiğinde 10 214 katılımcı arasında 150 adet COVID-19 vakası görülmüş. (katılımcıların izlem ortancası 43 gün interkuartiller aralık 36-48), insidans hızı 122,5 vaka .

Aşının koruyuculuğunun ikinci dozun uygulanışından itibaren 14 gün geçmesiyle başladığı kabul edildiği için bütün popülasyondaki katılımcılar (n=10 029) iki dozu (aşı veya plasebo) tamamlayıp 14 günü geçirdikten sonraki COVID-19 insidansları incelenmiş ve toplam 41 kişide semptomatik COVID-19 tanısı konmuştur. Bunların 9 tanesi aşı grubundayken (n=6559; 31,7 vaka her 1000 kişi-yıl) 32 tanesi plasebo grubundadır (n=3470; 192,3 vaka her 1000 kişi-yıl). Buna bağlı olarak PCR pozitif semptomatik COVID-19’dan korumada aşı efikasitesi %83,5 (%95 GA 65,4-92,1; p<0,001) olarak hesaplanmıştır. Kümülatif insidans eğrileri şekil-2’de gösterilmiştir. Bu hastalar arasında ölümcül COVID-19 vakası görülmemiştir. Aşı grubunda hastane yatışı gereken katılımcı olmazken, plasebo grubundaki 6 kişi için hastane yatışı gerekmiştir (36,4 hastane yatışı her 1000 kişi-yıl). Buna bağlı olarak COVID-19 ilişkili hastane yatışını engellemede aşı efikasitesi %100 (20,4-100,0 ; p=0,034) olarak hesaplanmıştır.

Her iki grupta da ilk doz sonrasındaki 14 ile 27. günler arasında 20 PCR pozitif semptomatik COVID-19 vaka saptanmış (efikasite %46,4 , p=0,048).

blank
Şekil-2: COVID-19 vakaları için kümülatif insidans eğrileri
A: İkinci doz aşıdan 14 gün sonrasından itibaren incelenen kümülatif insidans
B: Randomizasyon sonrası incelenen kümülatif insidans

1413 katılımcı (981 aşı grubu ve 432 plasebo grubundan) immünite açısından incelenmiştir. Aşı olan grupta 880 (%89,7), plasebo grubunda 19 (%4,4) kişi RBD-spesifik total antikor açısından seropozitif olarak saptanmış (p<0,001). Seropozitifite yaşla birlikte hem kadınlarda (p=0,0003) hem erkeklerde (p=0,0084) azalmıştır (bkz. Şekil-3).

Reklam
blank
Şekil-3 : İkinci dozdan 14 gün sonra RBD-spesifik antikor seropozitifitesinin yaşa ve cinsiyete göre dağılımı
Plasebo grubundaki seropozitif bireyler izlem boyunca herhangi bir bulgu göstermemiş veya izlemlerinde laboratuvar tarafından onaylanmış COVID-19 tanısı almamıştır, muhtemelen asemptomatik SARS-COV-2 enfeksiyonu geçirdiği düşünülmektedir. RBD=Receptor binding domain

Aşılı, seropozitif bireylerin bazılarında virüs nötralizan antikor incelemeleri yapılmış (n=387). 356 örnekte (%92) SN50 1/15’den küçük olarak saptanmış. Yani serumun 15 kat dilüsyonunda bile virüsü inaktive edebilecek titrede antikor olduğu bulunmuş (bkz. Şekil-4).

blank
Şekil-4: İmmünojenisiteye dahil edilen katılımcıların nötralize edici antikor titreleri

Aşının yan etki profiline bakıldığında 10 214 kişide herhangi bir Seviye 4 yan etki ya da ölüm izlenmemiş. Aşı grubunda 6 (%0,1), plasebo grubunda 1 (<%0,1) kişi yan etkilerden dolayı çalışmadan çekilmiştir. 1862 kişi tarafından toplamda 3845 yan etki bildirilmiştir (aşı grubunda 1259 (%18,9), plasebo grupta 603 (%16,9) p=0,0108). Bütün yan etkilere bakıldığında 3469 tanesi (%90,2) seviye 1 yan etki olarak ve 3365 tanesi (%87,5) enjeksiyondan 7 gün içinde görülmüştür. Aşı grubunda lokal yan etkiler (p<0,001) ve sistemik yan etkiler (p=0,026) daha fazla görülmüştür (bkz. Şekil-5).

11 katılımcı ciddi yan etkiyle karşılamıştır. Bunların 6’sı aşı grubundayken 5 tanesi plasebo gruptadır. İlk olarak 2 katılımcıdaki ciddi yan etki aşıya bağlanmıştır. Birincisinde aşı olduktan 24 saatten fazla süre geçtikten sonrasında ortaya çıkan seviye 3 sistemik alerjik reaksiyon olup izleminin yirmidördüncü saatinde tamamen iyileşmiştir. İkinci katılımcı ise ikinci doz aşıdan 43 gün sonra nöbet ile başvurmuş. Hastaya yapılan ileri incelemede hasta infiltratif glial neoplazi tanısı almış ve bu durum aşı yan etkisiyle bağdaştırılmamıştır.

blank
Şekil-5: Yan etkiler
A:
Bütün yan etkiler B: Lokal yan etkiler C: Sistemik yan etkiler. p değerleri sadece anlamlı farklılık olan gruplarda gösterilmiş.

Tartışma

Veriler doğrultusunda CoronaVac ikinci dozdan 14 gün sonra semptomatik COVID-19 enfeksiyonundan (plaseboya göre %83,5)  ve hastaneye yatıştan korumada (%100) yüksek efikasiteye sahip olduğu görülmüş.

İmmünite açısından değerlendirilen grubun aşı uygulanmış olanlarının %89,7’sinde RBD antikor oluştuğu ve incelenen örneklerin %92’sinde koruyucu seviyede nötralize antikorların oluştuğu saptanmış. 

Hedeflenen örneklem boyutuna (13 000) ulaşılamayışın aşının acil kullanıma girmesiyle protokolün etik nedenlerden dolayı ihlal edilmesi vurgulanmış.

Çalışmadaki katılımcıların çekilme oranlarının düşük oluşu, aşının yan etki profilinin az olması ve kolay tolere edilebilmesi yönünde yorumlanmış. Farklı risk gruplarının (sağlık çalışanı ve olmayan) çalışmaya dahil edilebilmiş olmasının çalışmanın tüm dünyaya daha kolay genellenebileceği belirtilmiş.

Reklam

Çalışmanın kısıtlılıklarında ise ilk olarak takip süresinin kısa (ortanca: 43 gün) olmasından ötürü aşının uzun dönemde koruyuculuğu hakkında yorum yapılamayacağı belirtilmiş. İkinci olarak ise çalışmaya dahil edilen grubun rölatif olarak genç ve kronik hastalığı az olan kişilerden oluştuğu ayrıca bütün örneklemler incelendiğinde hastalık, hastaneye yatış oranının az olduğu vurgulanmış. Popülasyonun çoğunluğunun sağlıklı kişilerden oluşması ağır veya kritik COVID-19 açısından bu kişilerin düşük riskte gruplanmasına neden olmakta ve bu da verilerin tüm dünyaya genellenebilmesine engel oluşturmaktadır. Üçüncü olarak ise çalışmada aşılama şemasında 0 ve 14. günler kullanılmış olup toplum aşılamasında 0. ve 28. gün aşılama şeması kullanılmaktadır. Ayrıca güncel sorunlarımızdan biri olan virüs varyantları çalışmanın yapıldığı dönemde gündemde olmadığı için bu konuyla ilgili yorum yapılamayacağı belirtilmiştir.

Dünya sağlık örgütünün aşı konusundaki politikası incelendiğinde güvenlik, etkinlik ve üretim konusunda uluslararası standartlara uygunluk aranmaktadır. Efikasite eşiği olarak %50 gibi düşük bir koruyuculuk standartı mevcuttur. Bu çalışmada CoronaVac’ın bunun çok üzerinde (%83,5) olduğu gösterilmiştir. Benzer dizaynda yapılan Brezilya’daki faz 3 çalışmasında bu oran %50,7 (%95 GA 36,0-62,0) olarak saptanmıştır​2​. Çalışmada benzer şekilde orta ve ağır vakalardan ise sırasıyla %83,7 (%95 GA 58,0-93,7) ve %100 (%95 GA 56,4-100,0) koruduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmadaki katılımcıların %55,9’luk bir kesimi komorbiditeye sahiptir. Katılımcıların yüksek oranının altta yatan bir hastalığa sahip olmasının ülkemizdeki çalışmanın bu kısıtlılığını bir nebze de olsa açıklayıcı olduğu düşünülmüştür.

COVID-19 hastalığı ve beraberinde aşılar coğrafi koşullar, etnik köken, sosyoekonomik düzeyler gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Bu çalışma, aşının ülkemizdeki etkinliği hakkında daha doğru yorum yapabilmemiz adına yerel verilere sahip olmamızı sağlamıştır. Uzun dönem koruyuculuk ya da yan etkiler, varyantlara olan etkinlik gibi cevapsız sorular da zamanla netlik kazanacaktır.

  1. 1.
    Tanriover MD, Doğanay HL, Akova M, et al. Efficacy and safety of an inactivated whole-virion SARS-CoV-2 vaccine (CoronaVac): interim results of a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial in Turkey. The Lancet. Published online July 2021:213-222. doi:10.1016/s0140-6736(21)01429-x
  2. 2.
    Palacios R. Efficacy and Safety of a COVID-19 Inactivated Vaccine in Healthcare Professionals in Brazil: The PROFISCOV Study. COVID-19 Brazil Phase 3 . Published April 14, 2021. Accessed July 25, 2021. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3822780

Evet, Aşılandık Peki Ya Sonra?

blank

Neredeyse bir buçuk yıldır pandemi ile yaşıyoruz. Rutin hayatımızda dahil birçok değişiklik oldu. Ne zaman normale döneceğiz? Bu aşamalar nasıl olacak? Maskelerden ne zaman kurtulacak, rahat rahat ne zaman gezmeye başlayacağız gibi aklımızda bir sürü soru var. Aşılanma oranlarının artmasıyla bu sürece geçişimiz hızlanacak gibi duruyor. Amerika’da Centers for Disease Control and Prevention’ın (CDC) yayınladığı “When You’ve Been Fully Vaccinated” adlı yazıdan bahsederek olası süreçlerden bahsetmek istiyorum. Keyifli okumalar.

Güncel veriler doğrultusunda Covid-19 aşıları yüksek oranda Covid-19 hastalığına yakalanmaktan korumaktadır. Aşıya rağmen yine de hasta olunursa da hasta olan kişilerde ağır hastalık görülme ihtimali düşmekte ve ve komplikasyon riski azalmaktadır. Ayrıca bu kişilerin Covid-19 bulaştırıcılığını azaltmaktadır. Covid-19 aşı dozları tam olan kişiler için CDC önerilerde bulunurken mevcut verilerden ve devam etmekte olan çalışmalardan yararlanılmış​1–4​.

CDC’nin tam aşılı olarak kabul ettiği popülasyonun tanımı ile başlayacak olursak Amerika’da hali hazırda kullanılan ve FDA onaylı aşılar dikkate alınmış. Kişiler, çift doz olarak yapılan aşılar ( Pfizer veya Moderna) için ikinci dozdan, tek doz yapılan aşılar (Johnson & Johnson’s Janssen) için de aşıdan 2 hafta sonra tam aşılı olarak kabul edilmekteler. Bağışıklık sistemini güçsüzleştiren hastalığı olan ya da buna neden olan ilaçları kullanan kişileri bu kapsamın dışında bırakmışlar ve kişisel hekimlerinin önerileri doğrultusunda gerekli önlemleri almaları önerilmiş.

Yazının temelinde kapalı alan ve açık alanlardaki güvenli aktivitelerden bahsedilmiş ve bu aktiviteler aşılı ve aşısız insanlar için risklendirilmiş.

Açık Alan Aktiviteleri

blank
blank

Kapalı Alan Aktiviteleri

blank
blank

Tam aşılı insanlar için yukarıdaki güvenli aktivitelere ilaveten;

-ABD içindeki yolculuklar için önce ve sonra testleri kaldırılmış, yolculuk sonrası karantinaya gerek duyulmadığı söylenmekte.

-ABD dışına uçuşlar için uçuş öncesi test istenmemesine rağmen dönüş uçuşları için hala test istenmeye devam edilmekte. Hatta dönüş uçuşundan 3-5 gün sonra tekrar test istenilmekte.

-Covid-19’lu biriyle temas halinde izolasyon ya da test istenmemekte (Evsiz barınakları, hapishaneler gibi toplu yerlerde çalışanlar hariç tutulmuş).

Bu özgürleşme önerileri verilirken bir yandan da hala dikkat edilmesi gereken aktiviteler vurgulanmış;

-İş yerleri ve yerel işletmelerin kurallarına uyulmasına devam edilmesi

-Toplu taşıma (uçak, otobüs, tren) kullanırken kendini ve etrafındakileri korumak için korunma önlemlerine dikkat edilmesi gerektiği özellikle maske takılması gerektiği vurgulanmış.

-Kişilerin kendi sağlıklarını yakından izlemeleri gerektiği, Covid-19 semptomları açısından dikkatli olmaları ve semptomatik olunması halinde izolasyon önerilerine dikkat edilmesi ve test verilmesi önerilmiş.

Bu süreç içerisinde ise hala cevabı bilinmeyen soruların olduğu ve öğrenilmeye devam edilen noktalar da belirtilmiş. Aşının virüsün varyant formlarına karşı ne kadar etkili olacağı konusunda hala bir çok soru işareti bulunmakta. Aşıların immün süprese insanlarda ne kadar koruyucu olacakları henüz bilinmiyor ve aşının koruyuculuğunun ne kadar süre devam edeceği de bir diğer bilinmeyen nokta. Bu konularda da yeni bilgiler edinildikçe yeni güncellemeler gelecektir.

Yazının sonuna iliştirilen şu küçük not dikkat çekmekte. Bu rehberin FDA onaylı aşılar için yazıldığı ama Dünya Sağlık Örgütü’nün onayladığı aşılar (AstraZeneca/Oxford vs.) için de kullanılabileceği belirtilmiş.

Güncel verilere bakacak olursak 30 Mayıs 2021 itibariyle, ABD’de 366.316.945 ve Türkiye’de 29.000.857 aşı yapılmış durumda ve oranları şöyle;

ABD’de Aşılanma Verileri

Aşılı İnsanlarTek Doz AşılanmaTam Aşılanma
Toplam167.733.972135.087.319
Toplam Nüfusa Yüzdesi%50,5%40,7
12 Yaş Üstü Aşılanmış Kişiler167.605.730135.078.537
12 Yaş Üstü Aşılanma Yüzdesi%59,8%48,2
18 Yaş Üstü Aşılanmış Kişiler161.535.925132.846.983
18 Yaş Üstü Aşılanma Yüzdesi%62,6%51,5
65 Yaş Üstü Aşılanmış Kişiler46.983.21640.902.493
65 Yaş Üstü Aşılanma Yüzdesi%85,9%74,8
Veri Erişimi 30 Mayıs 2021 06.00 am ET

Türkiye’de Aşılanma Verileri

Aşılı İnsanlarTek Doz AşılanmaTam Aşılanma
Toplam16.562.58712.438.270
Toplam Nüfusa Yüzdesi%19,8%14,8
Aşılanma Veri Erişimi 31 Mayıs 2021. 31.12.2020 itibariyle toplam Türkiye nüfusu 83.614.362.

Aşılanma oranlarımızın benzer seviyelere yükselmesiyle maskesiz, sosyal mesafesiz günler bize de gelecek mi bu uygulamalar nasıl etki edecek zamanla göreceğiz.


Kaynaklar

  1. 1.
    Pilishvili T. Interim Estimates of Vaccine Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna COVID-19 Vaccines Among Health Care Personnel. CDC. Published May 21, 2021. Accessed May 31, 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7020e2.htm#contribAff
  2. 2.
    Tenforde MW. Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna Vaccines Against COVID-19 Among Hospitalized Adults Aged ≥65 Years — United States, January–March 2021. CDC. Published May 7, 2021. Accessed May 31, 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7018e1.htm?s_cid=mm7018e1_w
  3. 3.
    Thompson MG. Interim Estimates of Vaccine Effectiveness of BNT162b2 and mRNA-1273 COVID-19 Vaccines in Preventing SARS-CoV-2 Infection Among Health Care Personnel, First Responders, and Other Essential and Frontline Workers — Eight U.S. Locations, December 2020–March 2021. CDC. Published April 2, 2021. Accessed May 31, 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7013e3.htm
  4. 4.
    Britton A. Effectiveness of the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine Among Residents of Two Skilled Nursing Facilities Experiencing COVID-19 Outbreaks — Connecticut, December 2020–February 2021. CDC. Published March 19, 2021. Accessed May 31, 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7011e3.htm

Covid-19 Aşılarına Genel Bir Bakış

blank

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanı Dr. Fahrettin Koca Türkiye’de ilk Covid-19 aşılamasının önce bizzat kendisine ve sonra öncelikle sağlıkçılara yapılarak 11 Aralık 2020 tarihinde başlayacağını kamuoyuna duyurdu.1 Gerek tıp dünyasında gerek toplumda mevcut Covid-19 aşıları hakkında birçok haber duyuyoruz, bunların bir kısmı diğeriyle farklı bakış açıları taşıyor; bu nedenle Covid-19 aşılarının güvenliği, etkinliği, yan etkileri, saklama koşulları hatta fiyatları hakkında tartışmalar devam ediyor. Biz bu tartışmalara girmeden sizlere dünyadaki Covid-19 aşı adayları ve bunlar hakkında güncel bilimsel bilgileri derleyerek paylaşmak istedik. Buradaki bilgi ve kaynakların Covid-19 aşıları ile ilgili detaylı bilgi arayan okuyucularımıza yol gösterici olmasını umuyoruz. Bu yazımızda Covid-19 aşı adayları hakkında önce kısa bir özet ve ardından detaylı bir tablo ile Covid-19 aşılarını mercek altına aldık.

Klinik Çalışmalarda Faz Ne Demek?

Aşı çalışmaları uzun yıllar süren pahalı araştırmalardır. Her bir aşı hastalara tedavi ya da toplumu hastalıklardan koruma amacıyla sunulmadan önce gönüllüler üzerinde aşama aşama test edilir. Bu test aşamaları sınırları ve kuralları çok iyi saptanmış bilimsel metotlardır. Son günlerde sıkça duyduğumuz faz çalışmaları bunlardan biridir. Önce gelin bu aşamaları kısaca tekrar hatırlayalım.

Pre-Klinik (klinik öncesi) Faz

Bu faz ilaç ya da aşı olmaya aday kimyasal molekülün belirlendiği fazdır. İnsan gönüllülerde denemeler yapılmadan önce laboratuvar koşullarında hayvan deneyleri yapılır. Molekülü, etkin dozları, toksisite, karsinojenite, mutajenite, klinik yan etkileri vb tüm olumlu ya da olumsuz özellikleri araştırılır. Preklinik faz çalışmaları sonrasında geliştirilmesine karar verilen ürünler gerekli izinler alındıktan sonra “klinik geliştirme fazları”na geçerler.

Faz I çalışma

Genelde 20 – 100 sağlıklı gönüllüde “Güvenlik” için doz ayarlamalı çalışma fazıdır; ajanın etkin olup olmadığından önce güvenli olup olmadığı test edilir; beklenen başarı oranı %70 ve üzeridir.

Faz II çalışma

Genelde 100 – 300 sağlıklı gönüllüde “Etkinlik” ve “Yan etkileri” değerlendirmek için tam dozda çalışma fazıdır; ajanın herhangi bir etkisinin olup olmadığını belirler; bu noktada, henüz ajanın herhangi bir terapötik etkiye sahip olduğu varsayılmaz; beklenen başarı oranı % 33 ve üzeridir

Faz III çalışma

Genelde 300 – 3000 sağlıklı gönüllüde “Güvenlik” ve “Etkinlik” değerlendirmek için tam dozda çalışma fazıdır; ajanın terapötik etkisini belirler, bu noktada, ajanın terapötik etkisi olduğu varsayılır; beklenen başarı oranı> %25 – 30 civarıdır. Ancak aşılarda toplum bağışıklığı oluşturmak için bu fazda başarı oranının en az %60 ve üzeri olması yeterli görülse de ideali %70 ve üzeridir.

Reklam

Ruhsatlandırma

Faz III çalışması tamamlandıktan sonra yeterli veriler elde edilirse ürünün ilaç/aşı olarak kullanılabilmesi için “ruhsat” alınması gerekir. Ruhsatlandırma, klinik çalışma fazlarında hedeflenen başarı oranlarını yakalayan “güvenli” ve “etkin” aşılar piyasa verilip genel kullanıma geçmeden önce o ülkenin yetkili kurumunca yapılır. Her ülke kendi onay kurumuna karşı sorumludur, örneğin ABD’ deki yetkili kurum olan FDA onayı AB ülkelerini veya Türkiye’yi bağlamaz, Avrupa Birliği için Avrupa İlaç Ajansı (EMA), Birleşik Krallık için İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (MHRA) ve Türkiye için uluslararası akredite Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) yetkilidir. Ürünün ruhsatı alındıktan sonra ilaç/aşı olarak kullanımına başlanabilir.

Faz IV Çalışma

Ruhsatlanan ilaç piyasaya verilir. İlaç piyasa verildikten sonra yapılan tüm çalışmalar bu gruptadır.

Acil Kullanım İzni

Bu yazıda bahsi geçen 12 Faz III çalışmasındaki Covid-19 aşı adayından hiçbiri henüz standart ruhsatlandırma sürecini tamamlamış değildir çünkü ruhsatlandırma süreleri normal koşullarda aylar hatta yıllar süren araştırma sonuçlarının detaylı incelenmesi ile tamamlanan bir süreçtir; örneğin FDA’da bu süre ortalama 1,5 yıldır. Bazen pandemi, KBNR tehditleri veya bioterörizm önlemleri gibi olağan üstü koşullarda uzun süren ruhsatlandırma süreçlerindeki gecikmenin halk sağlığına olumsuz etki yapabileceği olağan üstü durumlarda kullanılmak üzere farklı ülkeler kendi toplumları için acil kullanım izini olarak bazı kolaylaştırıcı ve hızlandırıcı yasal düzenlemeleri kabul etmişlerdir.

Sputnik V aşısı Rusya’da Rusya Sanayi ve Ticaret Bakanlığından aldığı izinle kullanılan dünyadaki ilk aşı oldu. CoronaVac ise ilk acil kullanım iznini Brezilya’da 23 Ekim 2020’de ANVİSA’dan alarak kullanılmaya başlandı. BTN162b2 için Birleşik Krallık’ta (BK) MHRA’dan 2 Aralık 2020 tarihinde izin alındı.2 mRNA-1273 için de ABD’de FDA’ya ve AB’de EMA’ya yapılan başvuruların aralık ayı içinde olumlu sonuçlanması beklenmektedir.3

ABD, 15 Mayıs 2020’de Işık Hızı Operasyonu (Operation Wrap Speed) adı altında bir kamu-özel ortaklığı ile proje başlatmıştı. Bu projenin nihai hedefleri etkin ve güvenilir bir Covid-19 aşısının üretilmesi, acil kullanım onayının (EUA) alınması ve Ocak 2021 tarihine kadar 300.000 doz aşının ülkeye dağıtılarak aşılamanın başlaması idi.4 Buna isnaden ABD’ de ilk aşılama programının başlaması için saptanan tarih 21 Aralık 2020’dir.

Reklam

Türkiye’nin Covid-19 aşı tercihi

Türkiye’nin Covid-19 aşı ihtiyacının kısa dönemde -Faz III çalışmasına da katıldığı- başta CoronaVac aşısından (üç aylık bir sürede toplamda 50 milyon dozla) olmak üzere diğer ithal aşı adaylarından ve uzun dönemde de ağırlıklı olarak Türkiye’de üretilecek yerli aşılardan temin edileceği açıklandı.5 Ülkemize ithal edilen tüm aşılar Türkiye’ye geldiğinde öncelikle Halk Sağlığı ve TİTCK onayından geçmelidir; bunun için önce tüm aşılarda da uygulanmakta olan incelemeler yapılacaktır. Bu incelemelerde aşının güvenlilik testlerinin olumlu çıkması ve sonuçlanmakta olan Faz III çalışmalarının erken sonuçlarının açıklanmasını takiben, veriler TİTCK tarafından değerlendirilecek ve ülkemiz standartlarına uygun bulunduğu takdirde kullanım izni verilecektir. Aşıların uygulanmasına bu aşamadan sonra geçilecektir.6

Türkiye’nin Covid-19 aşı programı

Sağlık Bakanlığı Toplum Bilimleri Kurulu Üyesi Prof. Dr. Mustafa Necmi İlhan, Türkiye’nin Covid-19 aşı stratejisini “Öncelikle hasta oldukları zaman en çok kayıp yaşayanlar, daha sonra toplumda daha çok dolaşımda olan, diğer insanlara hastalığı bulaştırma, taşıma ihtimali olanlar, ardından tüm bireylere olacak şekilde bir strateji söz konusu” diye açıkladı.7 Buna göre ilk grupta sağlık çalışanları, 65 yaş üzeri ve kronik hastalığı olanlar, ikinci grupta diğer 65 yaş üzeri kişiler ve kalabalık içerisinde bulunan huzurevi, bakımevi gibi yerlerdeki kişiler ile engelli bireyler, üçüncü grupta toplumda hizmet önceliği olan kişiler; polisler, askerler, öğretmenler, adliye çalışanları, cezaevlerinde çalışanlara, dördüncü grupta hizmetin sürdürülmesi yönünden öncelikli olan gruplar yani belediye çalışanları, doğalgaz, elektrik, telefon, internet hizmetleri gibi gruplar ve beşinci grupta da tüm bireyler aşı programında olacaktır.  Aşılama Halk Sağlığı merkezleri öncelikli olmak üzere tüm sağlık kurumlarında yapılabilecek ve kaydedilecektir.

Dünya’da Covid-19 aşı çalışmaları

Covid-19 pandemisine yönelik dünyada halihazırda 273 aşı adayı vardır. 08 Aralık 2020 itibarıyla bunların 215’i Pre-Klinik fazda ve 58’i Klinik fazlardadır (Faz I (24), Faz I/II (16), Faz II (3), Faz II/III (3) ve Faz III (12)).  Aşıların alt yapılarına baktığımızda da RNA (36), DNA (23), Replike olmayan viral vektor (35), Replike olan viral vektor (23), Inaktive (19), Canlı, zayıflatılmış (atenüe) (4), Protein Altünite (80), Virus, benzeri partikül (19) ve diğer/bilinmeyen (34) temelli teknolojiler olduklarını görüyoruz. Bu çalışmaları aşağıdaki özet tabloda görebilirsiniz.8

Covid-19
Şekil 1. Covid 19 için 2020’de başlayan çalışmalar özeti8

Türkiye’de Covid-19 Aşı çalışmaları

Türkiye’den 12 Covid-19 aşı çalışması bu tabloya girmektedir (Şekil 1).

Preklinik Aşama: 11 Çalışma

  1. Selçuk Üniversitesi RNA teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  2. Ege Üniversitesi DNA teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  3. Ankara Üniversitesi replike olmayan viral vektör teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  4. Erciyes Üniversitesi replike olmayan viral vektör teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  5. Koçak Farma İlaç san AŞ inaktif virüs teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  6. Selçuk Üniversitesi inaktif virüs teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  7. Ali Aydınlar Üniversitesi ve Acıbadem Labmed Sağlık Hizmetleri canlı-atenüe virüs teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  8. Boğaziçi Üniversitesi protein alt ünite teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  9. İzmir Biotıp ve Genom Merkezi protein alt ünite teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  10. Bezmialem Vakif Üniversitesi virüs benzeri partikül teknolojik alt yapılı aşı çalışması
  11. Orta Doğu Teknik Üniversitesi virüs benzeri partikül teknolojik alt yapılı aşı çalışması

Faz I/II aşama: 1 Çalışma

  1. Erciyes Üniversitesi inaktive virüs teknolojik alt yapılı aşı çalışması (EURCOV-VAC9

Dünya’da ruhsat almaya en yakın 12 aşı

Faz III aşaması bitmek üzere/bitmiş 12 Covid-19 aşısının 10.12.2020 itibarıyla son durumu Tablo 1. de detaylı verilmektedir. Bunların içinden Sputnik V, BTN162b2, mRNA1273 ve CoronaVac izin, üretim, dağıtım ve aşılama programına alınmış aşılardır.

Reklam
Covid-19

Tablo 1 için ek açıklamalar:

  1. EUA (Emergency Use Authorization): Acil Kullanım İzni, ABD’ de FDA tarafından henüz ruhsat verilmemiş bir ilaca olağanüstü durumlarda verilen geçici kullanım ya da kullanımı kolaylaştırma izni.
  2. FDA (Food and Drug Administration): Gıda ve İlaç Dairesi, ABD’de Sağlık Bakanlığına bağlı gıda, diyet eklentileri, ilaç, medikal ürünler, aşı, vb sağlık ürünlerinden sorumlu büro.
  3. EMA (European Medicines Association): Avrupa İlaç Ajansı, Avrupa Birliği (AB) ve Avrupa Ekonomik Alanı (EEA) içindeki aşı, ilaç ve tıbbi ürünleri ruhsatlandırmaya yetkili kurum.
  4. MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency): İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu, Birleşik Krallık’ ta, Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanlığı’na bağlı transfüzyon için ilaçları, tıbbi cihazları ve kan bileşenlerini düzenleyen ve ruhsatlandıran kurum.
  5. COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) Sağlık Riskine Karşı Koruma Federal Komisyonu, Meksika’da İlaç ve Aşı denetim ve ruhsatlandırmasını yapan kurum.
  6. ANVISA (National Sanitary Surveillance Agency): Ulusal Sıhhi Gözetim Kurumu, Brezilya’da Farmasötik ilaçların, sağlık standartlarının ve gıda endüstrisinin düzenlemelerinin düzenlenmesi ve onaylanmasından sorumlu kurum.
  7. CEPI (The Coalition for Epidemic Preparedness Innovations): Salgına Hazırlık Geliştirme Koalisyonu, Bulaşıcı hastalıklara karşı aşılar geliştirmek için bağımsız araştırma projelerini finanse etmek için kamu, özel, hayırsever ve sivil toplum kuruluşlarından bağış alan bir vakıf.
  8. BARDA (Biomedical Advanced Research and Development Authority): Biyomedikal Gelişmiş Araştırma ve Geliştirme Kurumu, ABD’de Sağlık Bakanlığına bağlı KBRN tehditleri yanı sıra pandemik grip ve benzeri ortaya çıkan hastalıklara karşı tıbbi karşı önlemlerin tedariki ve geliştirilmesinden sorumlu ofis.
  9. NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases); Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü, ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı’na bağlı kurumiçi ve harici akademik ve araştırma kurumlarında araştırmayı destekleyen hibeleri, sözleşmeleri ve iş birliği anlaşmalarını yöneten kurum.
  10. Faz çalışmaları yanında parentez içinde yazan “aktif”, çalışmanın başladığını, gönüllü kaydının bittiğini ama sonuçlarının henüz raporlanmadığını; “devam ediyor”, gönüllü kaydının devam ettiğini, “beklemede”, çalışmanın ilan edilen başlama tarihinin geçtiği halde gönüllü kaydının başlamadığını; “durduruldu”, çalışmanın başladıktan sonra herhangi bir sebepten durdurulduğunu ifade eder.
  11. BTN162 aşısının altyapısı aynı temelden ama farklı teknolojili alt ürünleri vardır. Ör. Uridine mRNA (uRNA), modifiye nükleosid mRNA (modRNA) ya da self-amplifiying mRNA (saRNA) teknolojileri ile üretilenleri a1, b1, b2 vb soneklerle farklı alt ürünlere ayrılır.10
  12. CoronaVac’ın Türkiye’deki Faz III çalışma sonuçları ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04582344 kodu ile kaynağından takip yapılabilir.11

Covid-19 Aşılarında İsimlendirme

Aşıları isimlendirirken üretici firma, üretildiği ülke, menşei ya da sponsoru yerine aşının klinik çalışmalardaki adı ya da ticari adını kullanmak daha uygundur. Bir aşıyı “Çin aşısı”, “Alman aşısı”, “%95 etkili aşı” ya da “Moderna aşısı” diye adlandırmak çok doğru değildir çünkü günümüzde global birçok ilaç ve biyoteknoloji şirketi, farklı ülke hükümetleri ile uluslararası konsorsiyumlar oluşturarak aşı çalışmaları yapmaktadırlar. Örneğin “Türk” bilim insanlarının sahibi olduğu “Alman” BioNTech firmasınca geliştirilen ve patenti alınan, ve partneri “Amerikan” Pfizer firmasınca sponsorluğu, üretim, pazarlama ve dağıtımı üstlenilen aşının bir başka büyük sponsoru ve dağıtıcısı ise “Çinli” Fosun Pharmaceutical firmasıdır. Bu “BTN162b2” aşının Çin hariç tüm dünyada pazarlama hakkına BioNTech ve Pfizer firmaları sahip olacaktır ancak Çin’de bu hak sadece Fosun firmasına ait olacaktır.12

Covid-19 Aşılarının Fiyatları

Aşı fiyatları talep eden ülkeler ile üretici/tedarikçi firma arasında yapılan pazarlıklarda nihai aşamada çok ciddi farklılıklar olmaktadır. Örn. Moderna firması mRNA1273 aşısının doz başına ABD’ye 15$, AB’ye 25$ ve diğer ülkelere ise 32-50$ fiyat ile satacağı açıklandı. Pfizer firması ABD ile yaptığı anlaşmayı açıklamadı ama kaynaklar BTN162b2 nin fiyatının doz başına en az 20$ olduğunu tahmin ediyorlar. AstraZeneca ise AZD1222 aşısının fiyatını doz başına 4$’ dan az olacağını duyurdu. Hatta bazı firmalar aşılarının Faz II/III çalışmalarına (kendi halkları üzerinde denenmesine) izin veren ülkelere öncelikli ve ucuz fiyattan aşı vereceğini duyurdu. Tabloda firmaların doz başına ortalama perakende fiyatları baz alındı.13

Covid-19 Aşılarının Saklama ve Taşıma Koşulları

Aşının tedarik zinciri ve saklanmasında soğuk zincirin korunmasının maliyeti aşı tercihlerini etkileyebilecektir. mRNA teknolojisinin kullanıldığı tüm aşılarda saklama ve taşım da soğuk zincirin korunması bir problemdir. Soğuk zincirin kırıldığı koşullarda mRNA temelli aşılar hızla bozulmaktadır. Bu da ciddi bir maliyet yükü getirmektedir. Halihazırda soğuk zinciri en maliyetli aşının BTN162b2 olduğu görülüyor; bu nedenle Pfizer tedarik zincirinde kendi dizaynı – 70°C lik özel konteynerler ile taşıma yapacaktır. Geleneksel aşı üretim metotlarında aşılar buzdolabı sıcaklığında (+2 ve – 8 arası) haftalarca korunabilmeleri özellikle düşük bütçeli ülkelerin aşı satın alma tercihlerini etkileyeceği düşünülmektedir.

Covid-19 Aşıların Etkinliği

Aşının güvenilirliği ve etkinliği en önemli unsurlardır. Bunlara ek olarak maliyet ve yan etkilerini de dikkate alarak aşı hakkında nihai karar vermek gerekir. Bir aşının etkinliğine klinik faz çalışmalarının sonuçlarının ayrıntılı değerlendirmesiyle karar verilir. Faz III çalışmaları tamamlanan aşıların ilk sonuçlarına göre Sputnik V, BTN162b2, mRNA1273 ve CoronaVac aşılarının etkinlikleri>%90 iken AZD1222 aşısının etkinliği > %70 olarak açıklandı.14,15 WIBP/BIBP aşısının BAE de yapılan çalışma sonuçlarına göre de etkinliği> %86 olarak açıklandı.16 Ancak bu etkinlik oranlarına dikkatle yaklaşmak gerekir; çünkü Faz III çalışmaları doğası gereği sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılır. Yani bu oranlar toplumda gerçekten risk altındaki popülasyondaki etkinlikle uyuşmayabilir.

Reklam

Örneğin mRNA1273 aşısının 16 Kasım 2020 de açıklanan sonuçlarında 30.000 sağlıklı gönüllüde görülen 95 semptomatik enfeksiyonun 5’i aşı ve 90’ı plasebo grubundaydı.17 Buna göre Moderna firması aşının etkinliğini %94,5 (90/95) olarak açıkladı. Burada sorulacak çok soru var, örneğin “semptomatik infeksiyonun şiddeti nasıl tanılandı?”, “neden aşılananlarda da 5 semptomatik enfeksiyon görüldü?” ya da “yan etkiler yüzde kaç kişide görüldü?”gibi. Daha da ilginci eğer bu çalışmada plasebo ve aşı grupları eşit sayıda gönüllüden oluştuğunu var sayarsak plasebo grubunda (aşı yapılmamış) 15.000 gönüllüden 14.910’unda (%99,4) ciddi enfeksiyon bulgusu olmamasıdır. Bu oranlar aşıların etkinliği konusunda sağlıklı yorum yapmayı güçleştirmektedir.

Yakın zamanda Faz III sonuçları açıklanan AZD1222 aşısında en dikkat çekici nokta çalışmaya alınan gönüllü grubunun 18-55 yaş arası seçilmesidir; bu yaş grubunun gerçek hayattaki toplumun en riskli sınıfını temsil etmemesi ciddi bir kısıtlılıktır

Başka bir örnek alırsak benzer durum BTN162b2 çalışma sonuçları için de geçerli olmaktadır. BTN162b2 Faz III aşamasında çalışmaya alınan 30.000 gönüllüde görülen 170 semptomatik enfeksiyonun 8’i aşı ve 162’si plasebo grubundaydı.16 Ciddi enfeksiyon 10 gönüllüde görüldü ve 9’u öldü. Pfizer firması da aşının etkinliğini %95 olarak açıkladı çünkü 8/170 enfeksiyon oranı aşıyı %95,3 “etkin” gösteriyordu. Peki plasebo alan 15.000 gönüllüdeki 14.838 (%98,92) belirtisiz birey hakkında siz ne düşünürdünüz?

Ne üzücü ki aşı geliştirme çabasındaki bazı ülkeler ve bazı kurumlar jeopolitik, ekonomik ve siyasi rekabet gibi sebeplerle kendi aşıları için “algı bombardımanı” ve diğer aşılara karşı da “kanıtsız itibarsızlaştırma girişimleri” içindedirler. Bilimsel ve etik bakış açımızı kaybetmeden eldeki nesnel veriler ışığında tüm bu oranlar ve rakamlara bakarak ne “bu, şu, o aşı kesinlikle çok etkilidir” ne de “aşılar sanıldığı kadar etkili değildir” demek doğru değildir; ama “tüm aşılar için tüm çalışma sonuçları bilimsel metotlarla dikkatle incelenmeden aşıların etkinliği hakkında kesin konuşmak için henüz çok erkendir” yorumu daha doğrudur. Aşıların sahadaki gerçek etkinliğini zaman içinde yine hep beraber göreceğiz.

Kaynaklar

  1. TRT Haber İnternet sitesi: https://www.trthaber.com/haber/gundem/bakan-koca-asilamaya-11-araliktan-itibaren-kademeli-basliyoruz-535420.html yayın tarihi: 01.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  2. BBC internet sitesi: https://www.bbc.com/news/uk-55227325 yayın tarihi: 08.12.2020. Erişim tarihi: 08.12.2020.
  3. Fox business haber sitesi : https://www.foxbusiness.com/lifestyle/fda-to-have-emergency-use-authorization-hearings-for-pfizer-moderna-vaccines. yayın tarihi: 06.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  4. Wikipedia internet sitesi: https://en.wikipedia.org/wiki/Operation_Warp_Speed Erişim tarihi: 09.12.2020
  5. Euronews Türkçe internet sitesi: https://tr.euronews.com/2020/11/26/turkiye-covid-19-a-kars-50-milyon-doz-sinovac-as-s-icin-cin-ile-anlast yayın tarihi: 26.11.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  6. BBC internet sitesi: https://www.bbc.com/turkce/haberler-turkiye-55162155 yayın tarihi: 03.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  7. Hurriyet internet sitesi https://www.hurriyet.com.tr/gundem/iste-turkiyenin-asi-stratejisi-kim-ne-zaman-asilanacak-41680351 yayın tarihi: 05.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  8. London School of Hygiene & Tropical Medicine Aşı Merkezi internet sitesi https://vac-lshtm.shinyapps.io/ncov_vaccine_landscape/ yayın tarihi: 07.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  9. Erciyes Üniversitesi internet sitesi https://www.erciyes.edu.tr/Duyuru-Haber/Universitemizde-Covid-19-Karsi-Gelistirilen-ERUCOV-VAC-Asi-Adayinin-Il/16070  yayın tarihi: 05.11.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  10. BioNTech internet sitesi https://investors.BioNTech.de/static-files/398d9bd8-e2cb-49ca-9d6d-7dfd01c66b8ayayın tarihi: 23.04.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  11. Clinical trials internet sitesi: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04582344 yayın tarihi: 09.10.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  12. Businesswire internet sitesi: https://www.businesswire.com/news/home/20200409005405/en/Pfizer-and-BioNTech-Announce-Further-Details-on-Collaboration-to-Accelerate-Global-COVID-19-Vaccine-Development yayın tarihi: 09.04.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  13. Observer internet sitesi https://observer.com/2020/11/covid19-vaccine-price-pfizer-moderna-astrazeneca-oxford/ yayın tarihi: 23.11.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  14. Twitter internet sitesi: https://twitter.com/sputnikvaccine/status/1335951616835538944 yayın tarihi: 07.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  15. Knoll MD, Wonodi. Oxford–AstraZeneca COVID-19 vaccine efficacy. Comment on Lancet internet sitesi https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32623-4 yayın tarihi: 08.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  16. Wall Street Journal internet sitesi https://www.wsj.com/articles/chinese-vaccine-is-86-effective-in-protecting-against-covid-19-u-a-e-trial-shows-11607498200 yayın tarihi: 09.12.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020
  17. Statnews internet sitesi: https://www.statnews.com/2020/11/30/moderna-covid-19-vaccine-full-results/yayın tarihi: 30.11.2020. Erişim tarihi: 09.12.2020

İnfluenza Aşısı 2020-2021

blank

Merhabalar…

Covid-19 günlüğümüzdeki boş sayfalara notlar düşmeye hep birlikte devam etmekteyiz. Tarih kitaplarında yerimizi her geçen gün daha da sağlamlaştırmaya devam ediyoruz.

Sonbaharın tüm güzellikleriyle birlikte bu yazımda sizlere influenza aşılamaları ile ilgili bana sorulduğunda yanıtını bilmediğimi farkettiğim bazı sorulardan yola çıkarak, WHO ve FDA rehberliğinde güncel aşı önerilerini aktarmaya çalışacağım…

İyi okumalar…

Sizlerin de çok iyi bildiği üzere 6 ay ve üzerindeki, kontrendikasyona sahip olmayan tüm bireylerin  yıllık rutin influenza aşılaması,  CDC ve CDC’ nin Aşılama Uygulamaları Tavsiye Komitesi tarafından 2010 yılından beri önerilmektedir.

İnfluenza aşısının etkisi:

  • Yaş,
  • Uygulanan kişinin sağlık durumu,
  • Uygulanan aşının tipi,
  • Dolaşımda olan virüsün tipi, alt tipleri
  • Aşıda yer alan virüsler ile dolaşımda olan virüslerin benzerlik derecesi tarafından etkilenmektedir.

Covid- 19 influenza ile benzer şikayetler ortaya çıkarmaktadır ve bu nedenle aşılama, influenzanın prevalansını  azaltarak karışıklığa neden olacak semptomları da azaltabilir. İnfluenzaya bağlı yatış gereksiniminin azalması pandemi döneminde kaynak yönetimine büyük katkı sağlayabilir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün kuzey yarım küre için aşı bileşenleri önerileri göz önüne alındığında daha önceki senelere kıyasla hem influenza A hem de influenza B için güncelleme önerileri mevcuttur. Bu öneri listesine buradan ulaşabilirsiniz.

Yazıma kaynak olarak aldığım Amerika Birleşik Devletleri’nin Dünya Sağlık Örgütü önerilerini de değerlendirmeye alarak kendi ülkeleri için yayınladığı öneri kılavuzuna buradan ulaşabilirsiniz.

Mevsimsel İnfluenzanın Aşılarla Önlenmesi ve Kontrolü: Aşılama Uygulamaları Tavsiye Komitesi Önerileri, ABD 2020-2021 İnfluenza Sezonu

Kimler Aşılanmalı?

  • Kontrendikasyonu olmayan 6 ay ve üzerindeki herkes için rutin yıllık influenza aşılaması önerilmektedir.

Kaynakların Kısıtlı Olması Durumunda Ne Yapılmalı?

  • Yüksek riskli grupların, temaslı oldukları kişilerin ve bakıcılarının aşılanmasına önem verilmelidir. Aşı kaynakları kısıtlı olduğunda aşılama çabaları aşağıdaki gruplar üzerine odaklanmalıdır:
    • 6-59 aylık çocuklar
    • 50 yaş ve üzeri erişkinler
    • Kronik pulmoner (astım dahil), kardiyovasküler (izole hipertansiyon hariç), renal, hepatik, nörolojik, hematolojik veya metabolik  hastalıkları (diabetes mellitus dahil) olan kişiler
    • İlaçlar veya HIV enfeksiyonunun dahil olduğu ancak sınırlı olmadığı, herhangi bir nedene bağlı immunkompremize kişiler
    • Gebe olan veya influenza sezonunda gebe olabilecek kadınlar
    • 6 ay -18 yaş aralığında aspirin veya salisilat içeren ilaçlar alan ve influenza ile ilişkili olarak Reye sendromu için risk altında olabilecek çocuklar ve adölesanlar
    • Huzur evlerinde ve uzun dönem bakım tesislerinde yaşayanlar
    • Aşırı obez insanlar (erişkinler için BMI 40 ve üzeri)
    • Bakıcılar ve aşağıda yer alan, riskteki gruplarla teması olanlar
      • Hasta bakımında doğrudan yer alsın almasın, hastalar ve/veya enfeksiyöz materyallere maruziyet potansiyeli taşıyan, sağlık siteminde  çalışan, tüm sağlık personeli
      • 59 ay ve daha küçük çocukların bakıcıları ve hane halkı temaslıları, özellikle 6 aydan küçük çocuklar ile temas edenler ve 50 yaş ve üzerindeki erişkinler
      • İnfluenzaya bağlı artmış ciddi komplikasyon riski ile ilişkili tıbbi durumları olan kişilerin bakıcıları ve  bu kişiler ile evde temas eden kişiler.

Aşılama Zamanı

  • Aşılama ekim ayının sonunda uygulanmalıdır ancak influenza virüsleri bölgesel olarak bulundukça ve tarihi geçmeyen aşı mevcut olduğu sürece aşılamaya devam edilmelidir.
  • Aşılamanın çok erken yapılması (temmuz-ağustos ayları gibi) özellikle daha yaşlı erişkinlerde olmak üzere, influenza sezonu geldiğinde suboptimal bağışıklığa neden olabilir.
  • 2 doza gereksinim duyan 6 ay – 8 yaş aralığındaki çocuklar, aşı hazır olur olmaz ilk dozlarını almalıdırlar ve ikinci doz ile ilk doz arasına en az 4 hafta süre konulmalıdır.

Bu kısımdan sonraki önerilerde yer alan kısaltmaları daha iyi anlayabilmek adına aşağıdaki tabloya bir göz atın lütfen…

Aşı Kısaltmaları

Temel İnfluenza Aşı Tipleri
  • IIV: İnaktif influenza aşısı
  • RIV: Rekomninant influenza aşısı
  • LAIV: Canlı atenüe influenza aşısı
Harfler sonrası sayılar:
  • 4: Kuadrivalan aşılar için: İki A (H1N1), (H3N2) ve iki B virüsü
  • 3: Trivalan aşılar için : İki A (H1N1), (H3N2) ve bir B virüsü

Önekler özellikle belirli bir IIV’ yi ifade etmek için gerektiğinde kullanılır:

  • a: Adjuvan inaktif influenza aşısı için (aIIV4),
  • cc: Hücre kültürü temelli inaktif influenza aşısı için (ccIIV4)
  • HD: Yüksek doz inaktif influenza aşısı (HD-IIV4)
  • SD: Standart doz inaktif influenza aşısı (SD-IIV4)

65 Yaş ve Üzeri Erişkinler

  • 65 yaş ve üzeri kişiler, herhangi bir yaş ile uygun IIV veya RIV4 almalıdırlar. Aşılama spesifik bir aşı bulmak adına, uygun bir aşı mevcut olduğu sürece geciktirilmemelidir.
  • HD-IIV3, RIV4 veya aIIV3’ün standart doz adjuvan olmayan IIV’ lere göre bu yaş grubunda daha yararlı olduğunu destekleyen bilgiler olsa da, bu üç aşının birbiriyle karşılaştırılması kısıtlı verilere  sahiptir.
  • Çok iyi çalışılmasına rağmen, 2020-2021 yılında HD-IIV3 ‘ün yerini HD-IIV4 alabilir ve aynı zamanda aIIV4 hazır olabilir. Yeni HD-IIV4 veya aIIV4’ü standart doz adjuvan olmayan IIV’ lerin yararları ile karşılaştıran veriler sınırlıdır.

Çocuk ve Erişkinler İçin Doz Başına Hacim

  • Dört IIV4, 6-35 ay aralığı için lisans almıştır. Bu yaş grubu için doz hacimleri farklılık göstermektedir. 6-35 ay aralığındaki çocuklar intramüsküler olarak aşağıdaki dozları almalıdırlar:
    • 0.25mL Afluria kuadrivalan veya
    • 0.5mL Fluarix kuadrivalan veya
    • 0.5mL FluLaval kuadrivalan veya 
    • 0.25 veya 0.5 mL of Fluzone kuadrivalan

3-17 yaş aralığındaki çocuklar yaş için uygun 0.5mL intramüsküler IIV formülasyonu almalıdırlar.

  • 18 yaş ve üzeri erişkinler, yaş ile uyumlu intramüsküler IIV veya RIV4 almalıdırlar. Doğru erişkin dozu RIV4 ve HD-IIV4 ( 0.7 mL ) haricindeki tüm IIV’ler için 0.5mL’dir.
  • 36 ay ve üzeri bir kişiye 0.25mL’ lik bir intramüsküler doz yapılması durumunda :
    • Hata hemen fark edilirse, bir tam dozu sağlaması için kalan ek doz uygulanmalıdır.
    • Hata daha sonra fark edilirse (kişi aşılama merkezini terketmişse), kişi döner dönmez tam bir doz uygulanmalıdır.

Sağlıklı, gebe olmayan 2-49 yaş aralığındaki kişiler alternatif olarak 0.2 mL’ lik LAIV4 intranazal olarak alabilirler (her burun deliğine 0.1 mL, verilen sprey ile).

6 Ay – 8 Yaş Aralığındaki Çocuklar için Gerekli Doz Sayısı

  • Çocuk, 1 Temmuz 2020 öncesinde, iki veya daha fazla dozda trivalan veya kuadrivalan influenza aşısı aldı ise (dozlar ardışık veya aynı sezonda olmak zorunda değildir); 2020-2021 influenza aşısından bir doz,
  • Almamış veya bilinmiyor ise; aralarında 4  hafta veya daha fazla olacak şekilde, 2020-2021 influenza aşısından 2 doz uygulanmalıdır.
  • 9 yaş ve üzerindeki çocuklar tek doz aşıya ihtiyaç duyarlar.
  • 6 aydan küçük çocuklara influenza aşısı yapılmamalıdır.
  • İki doz aşıya gereksinim duyan çocuklarda ilk ve ikinci doz aralığında, çocuk yaşı dokuz olsa bile ikinci dozun yapılması önerilmektedir.

Gebe Kadınlar

  • Gebe olan veya influenza sezonu sırasında gebe olabilecek tüm kadınlara, influenza aşısı uygulanmalıdır.
  • Yaşa uygun bir IIV veya RIV4, gebelik sırasında herhangi bir zamanda uygulanılabilir.
  • LAIV4 gebelik sırasında uygulanmamalıdır.

İmmünkompremize Kişiler

  • İmmünkompremize kişiler yaşa uygun bir IIV veya RIV4 almalıdırlar.
  • LAIV4, immünkompremize kişiler için kullanılmamalıdır.
  • Aşılara immün yanıt, immünkompremize kişilerde künt olabilir ve ilaçların, kemoterapinin veya transplant tedavilerin bir sonucu olarak minimal veya azalmış olabilir.
  • Bağışıklığı bozan tedaviler öncesi ve sonrası bir zamanda, aşılamanın zamanlanması uygun olabilir.

Ve belki de en popüler sorunun yanıtı :

COVID-19’lu Kişilerin Aşılanması

  • Şüpheli veya doğrulanmış Covid-19 nedeni ile akut hastalığa sahip olan hastalar  için klinisyenler, hastalar akut hastalıktan çıkıncaya kadar  aşılamayı ertelemeyi göz önünde bulundurabilirler.
  • İnfluenza aşılamasının ertelenmesi durumunda hastalar, iyileşme sonrası aşılama için tekrar dönmeleri anımsatılmalıdır.

Bakıcılar ve Yüksek Riskli Kişilerin Temaslıları

  • Bakıcılar ve temaslılar, herhangi bir yaşa uygun IIV veya RIV4 almalıdırlar.
  • LAIV4 bakıcılara ve ileri derece immünkompremize olmayan kişilerin temaslılarına verilebilir
  • LAIV4 uygulanan sağlık personeli veya hastane ziyaretçileri, aşılama sonrası 7 gün boyunca  korunmuş bir çevreye ihtiyaç duyan ileri derecede immünkompremize kişiler için bakım sağlamaktan kaçınmalıdırlar.

Kronik Tıbbi Durumu Olan Kişiler

  • LAIV4, bazı kronik tıbbi durumu olan kişiler için önerilmemektedir (metnin devamında listelenmiştir).

Yumurta Alerjisi Olan Kişiler

  • Yumurtaya maruziyet sonrası sadece ürtiker tecrübe eden kişiler, herhangi bir lisanslı, önerilen, yaş için uygun influenza aşısı alabilirler (örneğin : IIV, RIV4 veya LAIV4).
  • Yumurtaya maruziyet sonrası ürtiker dışında semptomlar bildiren kişiler, ( anjioödem, solunum sıkıntısı, baş dönmesi veya tekrarlayan kusma  veya epinefrin veya başka bir acil tıbbi müdahale gerektirenler) daha uygun olan, herhangi bir lisanslı ve önerilen influenza aşısını alabilirler.
  • Böyle bir hasta için ccIIV4 veya RIV4 dışında bir aşı seçilir ise, aşı hastanede yatarak veya ayaktan tedavi ile uygulanabilir ve bu durum ciddi alerjik reaksiyonun farkına varabilen ve yönetebilen bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından izlenmelidir.
  • İnfluenza aşısına karşı daha önceden geçirilen ciddi bir alerjik reaksiyon, reaksiyona neden olduğundan şüphelenilen içerikten bağımsız olarak, herhangi bir influenza aşısının gelecekte reçete edilmesi için bir kontrendikasyon oluşturmaktadır.

Seyahat Edenler için Aşılama Durumu

  • İnfluenza riskini azaltmak isteyen gezginler, tercihen yola çıkış öncesi ≥2 haftada influenza aşılamasını göz önünde bulundurmalıdırlar.
  • İnfluenza komplikasyonları için yüksek riske sahip ve önceki sonbahar ve kış döneminde aşılanmamış  kişiler, turist grup organizasyonları veya cruise gemileri ile tropikal kuşağa veya Nisan-Eylül aralığında güney yarım küreye seyahat etmeyi planlıyorlarsa, yola çıkmadan önce influenza aşısı almayı düşünmelidirler.
  • Güney yarım küre için hazırlanan influenza aşısı, viral içerik  olarak kuzey yarımküreninkinden farklılık gösterebilir.
  • Güney yarımküre influenza aşısı ile güney yarımküreye seyahat öncesi aşılanma akılcı olacaktır ancak sadece bir tane güney yarımküre formülasyonu FDA tarafından onaylanmıştır.

Aşılama ve İnfluenza Antiviral İlaçları

  • Tedavi veya kemoprofilaksi için influenza aintiviral ilaçları alan kişilere, IIV ve RIV4 uygulanabilir.

LAIV4 öncesi veya sonrasında verilmesi durumunda, influenza anti viralleri, LAIV4’ün etkinliğini azaltabilir. Aşağıdaki zaman dilimlerinde influenza antiviralleri alan kişiler, yaşa uygun bir IIV veya RIV4 ile tekrar aşılanmalıdırlar:

  • Oseltamivir veya  zanamivir: 48 saat öncesinden 2 hafta sonrasına kadar 
  • Peramivir: 5 gün öncesinden 2 hafta sonrasına kadar 
  • Baloxavir: 17 gün öncesinden 2 hafta sonrasına kadar

İnfluenza Aşılarının Diğer Aşılar ile Kullanımı

IIV’ler ve RIV4, eş zamanlı veya ardışık olarak diğer inaktif veya canlı aşılar ile uygulanabilir. Enjekte edilebilir aşılar eş zamanlı olarak, farklı anatomik bölgelere uygulanmalıdırlar.

  • LAIV4 eş zamanlı olarak diğer inaktif veya canlı aşılar ile uygulanabilir. Eğer eş zamanlı olarak verilmez ise, LAIV4 ve diğer canlı aşı uygulaması arasında süre ≥4 hafta olmalıdır.

İnaktif İnfluenza Aşıları ve Rekombinant İnfluenza Aşısı

blank
İnaktif ve Rekombinant İnfluenza Aşıları

IIV’ler ve RIV4’lerin Uygulanması

  • Erişkinler ve büyük çocuklarda deltoid tercih edilen bölgedir.
  • İnfantlarda ve daha küçük çocuklarda anterolateral uyluk tercih edilen bölgedir.
  • Afluira Kuadrivalan sadece 18-64 yaş aralığındaki kişiler için jet enjektör aracılığı ile IM uygulama için lisans almıştır.
  • RIV4 18 yaş ve üzeri kişiler için onay almıştır ve 18 yaş altındaki çocuklar için kullanılmamalıdır.

IIV ve RIV4 Kontrendikasyonları ve Dikkatli Olunması Gereken Durumlar

Kontrendikasyonlar

  • Aşı veya herhangi bir bileşenine karşı ciddi alerjik reaksiyon öyküsü
  • Aşı Uygulamaları Tavsiye Komitesi, herhangi bir şiddette yumurta allerjisi olan kişilerin influenza aşısı almalarını önermektedir.

Dikkatli Olunması Gereken Durumlar

  • Ateş olsun olmasın, orta veya şiddetli akut hastalık durumu
  • Daha önceli bir influenza aşı dozunu takiben 6 hafta içinde gelişen Guillain- Barre sendromu

Canlı Atenüe İnfluenza Aşısı (LAIV4)

blank
Canlı Atenüe İnfluenza Aşısı

LAIV4 Kontrendikasyonları ve Dikkatli Olunması Gereken Durumlar

Kontrendikasyonlar

  • Daha önceki herhangi bir influenza aşısı sonrası gelişen veya herhangi bir aşı bileşenine karşı şiddetli alerjik reaksiyon öyküsü
  • Çocuklarda ve adölesanlarda eş zamanlı aspirin veya salisilat içeren tedavi
  • 2-4 yaş aralığında astım tanısı alan çocuklar veya ebeveynleri veya bakıcıları tarafından geçen 12 ay içerisinde kendilerine, çocuklarının wheezing veya astıma sahip olduğu söylenen çocuklar veya son 12 ay içerisinde tıbbi kanıtları bir wheezing atağı yaşadığını gösteren çocuklar
  • İlaçlar, konjenital veya edinilmiş immün yetmezlik durumları, HIV enfeksiyonu, anatomik aspleni veya fonksiyonel aspleninin (örneğin orak hücreli anemiye bağlı olarak) neden olduğu immünsüpresyonun da yer aldığı, ancak bunlarla sınırlı olmayan herhangi bir nedene bağlı immünkompremize çocuklar ve erişkinler
  • Korunaklı bir çevreye ihtiyaç duyan şiddetli immünsüprese kişilerin yakın temaslıları ve bakıcıları
  • Gebelik
  • Beyin omurilik sıvısı ve orofanreks, nazaofarenks, burun veya kulak arasında aktif bağlantısı olan veya herhangi bir kraniyal beyin omurilik sıvısı kaçağına sahip olan hastalar
  • Kohlear implantlı hastalar (olası bos kaçağı nedeni ile)
  • Aşı virüsünün replikasyonu ile etkileşim olasılığı nedeni ile  oseltamivir ve zanamavir için, önceki 48 saat, peramavir için 5 gün ve baloxavir için 17 gün içinde influenza antiviral ilaçlarının reçete edilmesi.
  •  İnfluenza antiviralleri aşılama sonrası 2 hafta içinde verilirlerse LAIV4‘ün etkisi üzerinde değişikliğe neden olabilir.

Dikkatli Olunması Gereken Durumlar

  • Ateş olsun olmasın, orta şiddetli veya şiddetli akut hastalık
  • Daha önceki bir influenza aşı dozunu takiben 6 hafta içinde gelişen Guillain- Barre sendromu
  • 5 yaş ve üzeri kişilerde astım
  • Şiddetli influenza ile ilişkilendirilebilecek komplikasyonlara neden olabilecek diğer altta yatan tıbbi durumlar. Örneğin kronik pulmoner, kardiyovasküler, (izole hipertansiyon hariç) renal, hepatik, hematolojik veya metabolik bozukluklar ( diyabet dahil).

Aşıların Depolanması

  • Üreticinin önerilerine ek olarak :
    • Genel anlamda aşılar ışıktan korunmalıdırlar ve önerilen ısı derecelerinde depolanmalıdırlar.
    • İnfluenza aşılarının, buzdolabında 2-8 santigrat derece aralığında depolanmaları önerilmektedir.
    • Donan aşılar atılmalıdır.
    • Çok dozlu flakonlar, kullanımlar arasında önerilen saklama koşullarına geri döndürülmeli ve ilk erişildiklerinde önerilen sürenin ötesinde tutulmamalıdırlar.
    • Aşılar etiket üzerindeki son tüketim tarihi sonrasında kullanılmamalıdırlar.

İyi nöbetler…

Kuduz 2019 Saha Rehberi: Güncelleme

blank

2016 yılında yazdığım “Kuduz: Top 10 yanlış bilgiler listesi ve yeniden gözden geçirme” başlıklı yazı çok ilgi çekmişti ve halen çok okunan bir yazı olmayı sürdürüyor. T.C. Sağlık Bakanlığı’nın Kuduz Saha Rehberi 2019 yılında güncellendi ve özellikle 5’li takvimden 4’lü takvime geçiş gibi önemli öneri değişiklikleri oldu. Bu konuda yeni bir yazı yazmak yerine 2016 yılında yazılan yazıyı 2019 önerilerine göre yeniden güncelledim.

Yazıya BURADAN ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar.

ÇOK ÖNEMLİ NOT

Her ne kadar yazının önceki versiyonun uyarıda bulunduysam da aksi yönde hala çok fazla mesaj almaktayım. Çok fazla sayıda hastamız yazının yorum kısmında ya da direkt olarak bana mail atarak şüpheli maruziyet sonrası benden sağlık danışmanlığı hizmeti talep ediyorlar. Ancak bu çok sakıncalı bir durum.

Bu site sağlık profesyonellerine yönelik hazırlanmış bir site olup güncel tıbbi gelişmelerin bu kitlelere aktarılması amaçlanmıştır. Hastalarımız ile yaşanabilecek yetersiz iletişim kalitesi ve hastanın direk muayene edilememesi gibi kısıtlılıklardan dolayı hastalarımıza bu platform üzerinden cevap vermenin bazı riskler taşıdığını düşünüyoruz. Bu sebeple gerek bu yazımızla ilgili olsun gerekse diğer yazılarımızla, sağlık durumunuza dair bilgi almak istediğinizde size aile hekiminize ya da ilgili branş doktorunuza danışmanızı öneriyoruz.

Saygılar

Kuduz: Top 10 yanlış bilgiler listesi ve yeniden gözden geçirme (2019 güncelleme)

blank

GÜNCELLEME!

Aşağıda yer alan 2016 tarihli Kuduz yazımız T.C. Sağlık Bakanlığı Kuduz 2019 Saha Rehberi doğrultusunda yeniden güncellenmiştir.

Giriş

Çalıştığım birçok acil serviste acil tıp ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının da dahil olduğu birçok hekimin adeta doğaçlama metoduyla kuduz profilaksisi yaptığına şahit oldum ve bir dizi hataların rutin olarak yapıldığını gözlemledim: fare ısırığına kuduz aşısı yapılması gibi, ya da şüpheli ısırıktan 6 ay sonra başvuran hastaya kuduz aşısı yapmamak gibi.

Bu yazının asıl amacı sık yapıldığını düşündüğüm yanlışları düzeltmek, az bilinen doğruları hatırlatmak ve son güncel bilgileri aktarmaktır. Girişte bu yanlış bilgiler vurgulanmakla beraber yazının devamında tüm kılavuzlar ve literatürdeki bazı yayınlar ışığında kuduz ve yönetimi konusunu derlemeye çalıştım. Yazıda, şüpheli maruziyet sonrası profilaksi (MSP) konusunda yapılması gerekenler yer alıyor. Bu konuda çokça yayın ve kılavuz mevcut olmakla beraber en güncel ve sık tercih edilen (benim de bu yazıda ettiğim) kılavuzlar şunlardır:

  1. T.C. Sağlık Bakanlığı Kuduz Saha Rehberi-2019
  2. CDC- Human Rabies Prevention – United States, 2008, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
  3. CDC- Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure Prophylaxis to Prevent Human Rabies 2010 (Update of 2008 Guideline)
  4. Dünya Sağlık Örgütü- WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Prophylaxis in Humans 2014

Kuduz: Önemli bilgiler

  • Kuduz, ölüm oranı çok yüksek olan, başlıca santral sinir sistemini etkileyen viral bir enfeksiyonudur. Yılda yaklaşı k59000 kiş kuduzdan hayatını kaybetmekte olup vakaların çoğu Afrika ve Asya kökenlidir.
  • Kuduz virüsü rabdoviridae ailesinden lyssavirüsler grubundandır, RNA virüsüdür.
  • Dünyada 150 ülkede kuduz bildirilmiştir.
  • Vakaların %95-99’u köpekler yoluyla insana geçmektedir. ABD’de yarasalar en sık kaynak olup Avrupa ve Avustralya’da da yarasa ilişkili kuduz vakaları artmaktadır. (Sonrasında tilki, çakal, firavun faresi ve diğer etobur vahşi hayvanlar)
  • Aşılama ile önlenebilir bir hastalıktır.
  • Özellikle Asya ve Afrika’da on binlerce ölüme sebep olmaktadır.
  • Şüpheli ısırık vakalarının %40’ı <15 yaş çocuklardan oluşmaktadır.
  • Dünyada her yıl 15 milyon aşılama yapılmaktadır ve tahminen yüzlerce-binlerce ölümü engellediği düşünülmektedir.
  • Türkiye’de yılda yaklaşık 180.000 şüpheli ısırık vakası mevcut olup yılda 1-2 kuduz vakası bildirilmektedir.

blank

Sık yapılan yanlışlar

Tabi ki siz okurları tenzih ederek 🙂 bazı kliniklerde yapıldığını gördüğüm, duyduğum, bildiğim, tahmin ettiğim hataları ve yanlış-eksik bilgileri derleyip düzeltme ihtiyacı duydum. Tabi bir kısmı yanlış bilgi olmayıp güncelleme sebebiyle eskimiş ve artık geçerli olmayan bilgiler bunların. Muhtemelen siz değilse de belki bir arkadaşınız yapıyordur diye sıraladığım kuduz Top 10 yanlış bilgiler listesi:

Yanlış 1: “Fare, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan gibi kemirgen ısırıklarında profilaksi-aşılama yapılmalıdır”.

Doğrusu: Bu yanlış bir bilgi olup o bölgede bu ya da benzeri başka hayvanlara ait kuduz durumu rapor edilmedikçe (ilgili resmi kurumlarca), bu hayvanların ısırıklarında kuduz profilaksisi gerekli değildir.  Ülkemizde bu hayvanlarla kuduz bildirilmemiştir. Yine yılan, kertenkele, kaplumbağa gibi hayvan ısırıklarında da profilaksi önerilmiyor.

Yarasalarla her türlü temasta CDC kuduz profilaksisi önerirken T.C. Sağlık Bakanlığı eve giren yarasaların ısırığında profilaksi önermemektedir (Doğal ortamlardaki mağaralardaki yarasalar vaka temelli değerlendirilir denmiş).

Yanlış 2: Riskli bir hayvanı beslemekle, kan ya da idrar gibi vücut salgıları ile temasla kuduz riski vardır, profilaksi gereklidir.

Doğrusu: Cilt bütünlüğü tamsa, müköz dokularla maruziyeti yoksa bu durumlarda profilaksi gerekmez. Yine kuduz hastasına rutin bakım yapan sağlık personeline müköz membran veya bütünlüğü bozulmuş deriye enfeksiyoz materyal teması olmadıkça profilaksi gerekmez.

Aşağıda detaylı anlatılan hayvanlar (kedi, köpek, etobur vahşi hayvanlar, yarasalar) tarafından kategori I maruziyette sadece yara bakımı önerilir, aşı ve RIG yok. Kategori II’de ek olarak kuduz aşısı, kategori III’de ise aşı+ kuduz IG (RIG) önerilir.

Reklam

Yanlış 3: Kuduz riskli hayvan ısırığı üzerinden 10 günden fazla geçmiş ve hayvan yaşıyorsa profilaksi önerilmez.

Doğrusu: Bu bilgi aslında yanlış değil eksiktir. Kedi ve köpekler için doğrudur. Kedi ve köpek biliniyor (sahipli ve gözlenebilir halde) ve temastan 10 gün sonra hala sağlıklı ise profilaksi gereksizdir. Devam eden aşı takviminde de 10. günden sonra kedi ve köpek hala hayatta ise kalan aşı dozlarının yapılmasına gerek yoktur. Ancak kedi ve köpek dışındaki diğer riskli hayvan temasları için 10 gün kuralı uygulanamaz, her durumda aşılama önerilir.

Yanlış 4: Kuduz aşısı %100 koruyucudur.

Doğrusu: Ne yazık ki aşı tek başına %100 koruyucu denemez. Aşısızlara kıyasla elbette koruyuculuk söz konusudur ancak riskli maruziyetlerde maksimum koruma için kuduz IG de (RIG) uygulanmalıdır. Acil servislerde çok sık atlandığını düşündüğüm bir uygulama. Aşağıda detayları verilmiş, riskli hayvanlarla kategori III maruziyetlerde mutlaka kuduz aşısına ek olarak RIG uygulanmalıdır. Aşı+RIG, %100’e yakın koruma sağlar.

Yanlış 5: Kuduz IG’i (RIG), her riskli maruziyette uygulanır.

Doğrusu: RIG, sadece kategori III maruziyetlere uygulanır. Kategori I ve kategori II maruziyete yani cilt bütünlüğünün olduğu, kanamayan, minimal yüzeyel abrazyon ve sıyrık varlığında RIG uygulanması gereksizdir. Ayrıca RIG ilk aşıdan sonraki ilk 7 gün içerisinde etkilidir. İlk aşıdan itibaren 7 günden fazla geçmişse RIG uygulanması gereksizdir. Yine maruziyet öncesi aşılanmış olanlarda (veterinerler gibi) ısırık sonrasında sadece 2 doz aşı öneriliyor, RIG önerilmiyor. Son olarak dokümante olarak kuduz antikor testi pozitif olduğu gösterilmiş hastalarda da RIG uygulaması gereksizdir.

Yanlış 6: Kuduz aşısı mümkünse yara içerisine, artanı kas içine uygulanır.

Doğrusu: Bu bilgi RIG için geçerli olup bazen aşının da böyle uygulandığı olabiliyor, aşı için yanlış bir bilgidir. Aşı, deltoide, çocuklarda uyluk anterolaterale IM olarak uygulanmalıdır. Gluteal bölgeden uygulama antikor titrelerinin azalmasına sebep olur, önerilmez.

Yanlış 7: Daha önceden benzer bir ısırık sebebiyle aşılanma öyküsü olanlarda şüpheli ısırık sonrası tekrar aşıya gerek yoktur.

Doğrusu: Son 6 ay içerisinde tam doz aşılanma yapılmışsa tekrar profilaksi gerekmez (immün süprese kişilerde ise önerilir). Buna uymayan diğer kişilerde aşıya gerek vardır ancak aşı takvimi daha farklıdır. Sadece 2 doz aşı önerilmektedir. 0 ve 3. günlerde aşı öneriliyor. Yukarıda da belirtildiği üzere bu hastalara RIG önerilmemektedir.

Yanlış 8: Şüpheli ısırık üzerinden 3 aydan fazla süre geçmişse ve hastalık belirtisi yoksa aşı önerilmez.

Doğrusu: Her ne kadar kuduz inkübasyon süresi 1-3 ay olsa da 1 yılı aşan çok vaka bildirilmiş olup 19 yıllık inkübasyon süresi bildirilmiş en uzun süredir. Bu sebeple DSÖ der ki, ısırık üzerinden aylar geçmiş olsa dahi aşılamaya başlayın. Yıllar geçmiş olanlara ne yapılacağına dair net öneri olmasa da riskli olarak değerlendirilen durumlarda bu hastalar da aşılanabilir. T.C. Sağlık Bakanlığı’nın Kuduz Saha Rehberinde ise bu durum şu şekilde ifade edilmekte: “Kuduzda inkübasyon süresi çok değişken olduğundan, riskli temas sonrasında geçen süreye bakmaksızın temas kategorize edilerek uygun profilaksi yapılmalıdır”.

Reklam

Yanlış 9: Kuduz riskli ısırık yarası asla sütüre edilmez.

Doğrusu: Bu bilgi her güncellemede “sütüre edilebilir” ya da “edilmemelidir” şeklinde değişip duruyor. Son öneri, bu yaraların mümkünse sütüre edilmemesi yönünde olsa da yara büyük ve sütürasyon ihtiyacı olduğuna karar veriliyorsa şu önlemler alınarak sütüre edilebilir:

  • Yara çevresine ve içine RIG uygulanmasından en az 1 saat sonra ve mümkün olan en az sayıda sütürle yara dikilebilir.

Yanlış 10: Kuduz profilaksisinde sadece 5’li aşı takvimi uygulanır.

Doğrusu: Eskiden böyleyken (başka takvimler de mevcut ama en sık 5’lisi kullanılıyordu- 0-3-7-14 ve 28. gün) bu uygulama değişti, güncellendi. CDC artık immün süprese olmayan hastalarda 4’lü aşı takvimi öneriyor, yani 0-3-7 ve 14. gün dozları yeterli deniyor. T.C. Sağlık Bakanlığı’nın Kuduz Saha Rehberinde kategori II ısırıklarda 4’lü aşı takvimi (RIG yok), diğer kategorilerde 4’lü Aşı takvimi + RIG öneriliyor. CDC ye benzer şekilde T.C. Sağlık Bakanlığı da immün süprese hastalara her şartta 5’li takvimi öneriyor. Bakanlığın aşı takvimi aşağıda yer alıyor. (2-1-1 aşı takvimi de 4’lü takvime alternatif olarak uygulanabilen başka bir takvimdir).

Yazının buradan sonraki kısmında kuduz hastalığı ve yönetimine dair daha geniş bilgileri bulacaksınız.

Kuduz hastalığı klinik

İnkübasyon süresi 1-3 ay olsa da bu süre <1 hafta da olabilir >1 yıl da olabilir. Literatürde 19 yıllık inkübayon süresi gibi şüpheli bir bildirim olsa da 1 yıldan uzun çok sayıda inkübasyon süresi bildirilmiştir. Boland ve arkadaşları makalelerinde Brezilya’dan göç eden bir göçmende 8 yıllık bir inkübasyon süresi bildirmişlerdir. Netice itibariyle inkübasyon süresinin 1 yılı aşabileceği hatta daha da uzun inkübasyon süreleri olabileceği unutulmamalıdır.

İlk semptomlar ateş, ağrı, yanma hissi, yara etrafında parestezi olarak görülür. SSS’e yayıldığında fatal beyin inflamasyonu gelişir.

İki klinik tablo olabilir:

  • Birincisi tabloda (Şiddetli tip-ensefalitik kuduz) (%70-80) hastalarda hiperreaktivite, ajite-garip davranışlar, hidrofobi (%50’sinde olur), aerofobi (uçma korkusu) görülebilir. Birkaç gün sonra kardiyopulmoner arrest ile ölüm gelişir. Otonomik disfonksiyon görülebilir: ateş ,salya artışı, HT, taşikardi gibi.
  • Diğer klinik tabloda ise (%20-30) paralitik kuduz gelişebilir. Diğer tipine göre daha az dramatik seyreder. Kaslar paralize olur ki paralizasyon ısırılma alanından başlar. Gullian Barre benzeri assendan paralizi görülür genelde. Bu formdaki kuduz tanısı atlanabilir.

Klinik genelde 19-20 gün sürer ve hemen her zaman ölümle sonuçlanır. Kuduz olup iyileşen çok az sayıdaki vaka da bir şekilde maruziyet sonrası aşılanmış vakalar olarak bildirilmiş.

Bulaş

Genelde enfekte hayvansal materyalin (genelde salya) açık cilt yarası veya mukozadan girmesi şeklinde olur. İnsan-insan bulaşı teorik olarak mümkünse de henüz bildirilmemiştir. Transplantasyona sekonder kuduz geçişleri bildirilmiştir.

Tanı

Klinik tablo gelişemeden tanı koyacak yöntem ne yazık ki yoktur. Genelde kesin tanı postmortem, etkilenen doku örnekleri alınarak viral antijenlerin gösterilmesi ile koyulabilmektedir. Biyopsi, klinik belirtiler çıktığında pozitiftir ancak sonuca pek katkısı olmayan bir tanı yöntemidir. Çeşitli başka tanı yöntemleri olsa da çok kullanışlı oldukları söylenemez.

Tedavi

Tedavisi yok, destek tedavi söz konusudur. En önemli tedavi basamağı diğer insanların maruziyetinin önlenmesidir. Hasta izole edilmelidir.

Asıl tedavi maruziyet sonrası kuduz gelişmeden (riskli kişilerde öncesinde de mümkün) immünizasyondur.

İmmünizasyon-aşılama

Köpeklerde aşılama

Kuduzla mücadelenin en bedel-etkin yöntemidir. Sadece kuduz vakalarını azaltmakla kalmaz, gereksiz MSP’yi de engeller.

İnsan immünizasyonu

Aşılama etkin mi?

Hindistan’da yapılan 2174 vakalık bir çalışmada hastaların ancak %2.9’u aşılanabilmiş. Aşılananlarda kuduz %1 oranında görülürken aşısızlarda % 6.2 oranında görülmüş.

1946-51 arasında yapılan başka bir yayında ise kuduz olduğu kesin bilinen köpek tarafından ısırılan hastaların;

  • Tam aşılananların %8.3’ünün
  • Eksik aşılananların %23.1’inin ve
  • Hiç aşılanmayanların da %43.2’sinin kuduzdan öldüğü bildirilmiş.

Tayland’da 1987’de 723 olası kuduz köpek ısırığının (661 vakada ısıran köpeğin kuduz olduğu kesin) olduğu bir salgında;

  • Aşılananların hiç birinde ölüm olmamış(HDCV)
  • Aşılanmayanların %45’i ölmüş.(20 aşısız vakanın 9’u)

Görüldüğü gibi kuduz aşısı işe yarıyor ama tam bir koruma sağlayamadığı açık. Burada şu soru akla geliyor, peki Aşı+RIG uygulamasında sonuçlar değişiyor mu?

Bu soruya şu çalışmalara bakarak cevap arayalım. Aoki’nin çalışmasında, kuduz olduğu kesin (köpeğin beyin dokusunda florasan antikor testi pozitif) olan köpek tarafından ısırılan 42 vakaya (10’u çocuk) HRIG ve HDCV 5 doz uygulama sonrası 5 yıllık izlemde hiç birinde kuduz görülmemiş. Yani kuduz aşısı + RIG uygulaması %100 koruyuculuk sağlamış. Yine Anderson ve Bahmanyar da aşı+RIG birlikteliğinde tam koruma olduğunu raporlamışlardır.

Reklam

Sonuç: Kuduz aşısı koruyucu ama %100 değil, RIG ile koruyuculuk en yüksek seviyededir. Özellikle erken dönem koruyuculuk açısından RIG aşıya eklenmelidir.

Maruziyet öncesi profilaksi:

Canlı kuduz virüsü ile çalışan insanların, yarasa, etobur hayvanlar ve kuduz taşıyabilecek memelilerle çalışan insanların (veterinerler, kuduz araştırma laboratuvarında çalışanlar, hayvanat bahçesi çalışanları vs) maruziyet öncesi profilaktik aşılanmaları düşünülebilir. Maruziyet öncesi ve sonrası için aynı aşı kullanılabilir. Yine çok maruziyetleri olduğundan ve erişkinlere göre daha az bunu bildirdiklerinden dolayı riskli bölgelerdeki çocukların da maruziyet öncesi aşılanmaları düşünülebilir. Son olarak kuduz riski çok olan bölgelere seyahatler öncesinde de maruziyet öncesi profilaksi düşünülebilir.

Maruziyet öncesi aşılamada 2 doz aşı takvimi önerilir. 0 ve 7. günlerde birer doz aşı (eskiden 3 doz öneriliyordu). İmmün sistemi baskılanmış kişilerde 21 veya 28. günde olmak üzere 3. doz eklenmesi öneriliyor. Kuduz virüsü-aşısı ile uğraşan çok riskli grupta 6 ayda bir, diğerlerinde (veteriner vs) 2 yılda bir rapel doz yapılması önerilir (antikor titresi düşükse).

Temas öncesi profilaksi yaılan riskli insanlarda antikr titresine göre rapel önerilir. Antikor titresi ölçülemeyenlerde ise 2 yılda bir tek doz rapel aşı öneriliyor.

Maruziyet sonrası profilaksi (MSP):

Isırık sonrası 2 aşamalı tedavi-profilaksi var.

  1. Yaranın lokal tedavisi, maruziyetten hemen sonra başlanmalıdır. Yaranın 15 dk boyunca sabun ve su ile yıkanması, povidone iodine, etanol gibi maddelerin kullanımı önerilir. Ek olarak tetanoz profilaksisi ve uygun antibiyotik tedavisi de düşünülmelidir. Bu yazıda tetanoz ve AB tercihinden bahsedilmeyecektir (amoksisilin klavulanik asit çoğu kez yeterlidir).
  2. Maruziyet sonrası profilaksi

a) Kuduz aşısı (CCDV-purified cell culture derived vaccine)

b) Kuduz immunglobulini (RIG)

Kimlere MSP yapılmalı, kime aşı kime RIG uygulanmalı?

Maruziyetin şeklinin 4 aşamalı kategorizasyonu (eskiden 3 kategori vardı) önerilmekte. Buna göre:

Kategori I maruziyet: Hayvana dokunma ve besleme gibi ya da intakt cildi bir hayvanın yalaması gibi maruziyet: Bu durumda MSP önerilmiyor. Sadece yara bakımı yeterlidir.

Kategori II maruziyet: Hayvanla temas sonrasında hafif abrazyon-sıyrık var, açık yara veya kanama yok. Bu durumda sadece yara temizliği ve aşı önerilir. Eğer hayvan son 1 yılda aşılanmışsa aşıya gerek yok ama yine de hayvan 10 gün gözlenir, bu süre içerisinde hayvan ölür ya da kaybolursa aşılanmaya başlanır. Eğer hayvan aşısızsa yaralanma tipine bakılır. Provakasyonla olan minik kedi tırmalaması sıyrığı ise aşıya gerek yok ama provakasyonsuz olmuşsa tırmalama, aşılama öneriliyor.

Kategori III maruziyet: Tek veya çok sayıda ciltte ısırık izi var, açık yara olan cildin hayvan tarafından yalanması, veya müköz membranların kontaminasyonu söz konusu, ya da yarasalarla temas durumu mevcut. Bu durumda lokal yara tedavisine ek olarak hem kuduz aşısı hem de RIG önerilmektedir. Ama hayvan son 1 yıl içerisinde aşılanmışsa kategori II’deki gibi yönetilir buradan sonrası.

Kategori IV maruziyet: Burada kuduza yakalanma ihtimali olan yabani hayvan türleri ile temas sonucu olan maruziyet söz konusudur. Bu durumda aşı + RIG önerilir.

Isırık dışı kuduz bulaşı çok nadirdir. Solunumla bulaşa dair sadece 2 vaka bildirilmiştir, birisi laboratuvarda aerosol patlaması sonucu olan ve diğeri de yarasalarla dolu bir mağarada soluma yoluyla bulaş olan vakalar. Riskli bölgelerde bu durumlarda da profilaksi düşünülebilir.

Kuduz aşısı:

DSÖ, kuduz aşısı için CCDV aşıyı önermektedir. DSÖ, kuduz aşısının kontraendikasyonunun olmadığını vurguluyor (CCDV için). Yine gebelik ve infant olmak da kontraendikasyon sebebi değildir. Aşı erişkinde deltoide, çocuklarda uyluk anterolaterale İM uygulanır. Gluteal bölgeye uygulama önerilmez.

Reklam

Aşı takvimi alternatifleri şöyledir.

  • En çok 4’lü takvim uygulanmakta: 1-1-1-1 aşı. (eskiden 5’liydi, değişti bu öneri).
  • 2-1-1 olan 4’lü doz

4’lü aşı takvimi (1-1-1-1-):

  • 0, 3, 7. günlerde birer doz, 14 veya 28 günlerde 4. doz aşı uygulanır. CDC gibi T.C. Sağlık Bakanlığı’nın 2019 saha rehberi de son güncellemesinde 5’li doz yerine tüm hastalara 4 lü dozu öneriyor.
  • 2-1-1 aşı takvimi (2-0-1-0-1):

0. günde iki doz aşı, sonra 7. ve 21. günlerde birer doz daha, toplam 4 doz.

SONUÇ: T.C. Sağlık Bakanlığı 2019 Kuduz Saha Rehberinde yukarıda bahsedilen, 1-1-1-1 olan ve 2-1-1 olan aşı takvimlerinden her ikisi de öneriliyor.

T.C. Sağlık Bakanlığı, Profilaksi önerileri
T.C. Sağlık Bakanlığı, Profilaksi önerileri

Kedi-köpek son bir yılda aşılı ise aşılama yapılmaz ancak hayvan yine de 10 gün boyunca gözlenebilmelidir. 10 gün içerisinde hayvan ölür ya da kaybolursa aşılamaya başlanmalıdır.

Kuduz IG (RIG):

  • Kategori III maruziyette önerilir. Mümkünse hasta gelir gelmez uygulanmalı.
  • İlk doz aşıdan itibaren ilk 7 gün içinde uygulanabilir, daha geç başvurularda gereksizdir.
  • Mümkün olduğu kadar yara içerisine ve etrafına uygulanmalıdır. Artan kısım olursa deltoide ya da küçük çocuklarda anterolateral uyluk bölgesine İM uygulanabilir.
  • Doz:
    • 20 IU/kg,İnsan RIG (HRIG) veya
    • 40 IU/kg At RIG (ERIG) için önerilen doz.
  • Total doz aşılmamalıdır. Eğer yara çok büyük aşı tüm yara bölgesine uygulanamayacak kadar az hacimde ise SF ile 2-3 kata kadar sulandırılarak uygulanabilir.
Soru: Yan etkiler nasıldır?

Lokal ağrı ve eritem dışında ciddi yan etki beklenmez. Özellikle HRIG (insan) de anafilaksi hemen hiç beklenmezken ERIG (At) de çok az da olsa görülebilir.

16 gönüllü ile yapılan bir çalışmada; lokal ağrı ve eritem dışında sistemik etki olarak; hastaların %81’inde ateş görülürken en çok baş ağrısı görülmüş. Hiç birinde ciddi yan etki olmamış, (anafilaksi vs.)

Önceden kuduz aşılanmış hastada MSP:

Sadece 2 doz aşı önerilmektedir. 0 ve 3. Günlerde aşı öneriliyor. Eğer önceden aşılanma denen durum son 6 ay içerisinde ve tam doz aşılanmışsa hiç aşılamaya gerek yok.

RIG önerilmiyor.

Yara sütürasyonu:

mümkünse sütür atılmamalı ama gerekli ise yara sütüre edilebilir. Ancak sütürasyon öncesinde yara içine ve etrafına yeterince RIG uygulandığından emin olunmalıdır. RIG sonrası 1 saat beklenerek mümkün olan en az sayıda sütür ile yara dikilebilir.

Kaynaklar

1- http://www.who.int/rabies/PEP_Prophylaxis_guideline_15_12_2014.pdf?ua=1

2- http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5902.pdf

3- http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5703.pdf

4- https://dosyaism.saglik.gov.tr/Eklenti/64260,kuduz-pofilaksi-rehberipdf.pdf?0 (T.C. Sağlık Bakanlığı 2019 Kuduz Saha Rehberi)

5- Boland TA, McGuone D, Jindal J, Rocha M, Cumming M, Rupprecht CE, Barbosa TF, de Novaes Oliveira R, Chu CJ, Cole AJ, Kotait I, Kuzmina NA, Yager PA, Kuzmin IV, Hedley-Whyte ET, Brown CM, Rosenthal ES. Phylogenetic and epidemiologic evidence of multiyear incubation in human rabies. Ann Neurol. 2014 Jan;75(1):155-60. doi: 10.1002/ana.24016. Epub 2014 Jan 23.

6- Cornwall JW. Statistics of anti-rabic inoculations in India. Br Med J 1923;298.

7- Veerararghavan N. Phenolized vaccine treatment of people exposed to rabies in Southern India. Bull World Health Organ 1954;10:789–96.

8- Sitthi-Amorn C, Jiratanavattana V, Keoyoo J, Sonpunya N. The diagnostic properties of laboratory tests for rabies. Int J Epidemiol 1987;16:602–5.

9- Aoki FY, Rubin ME, Fast MV. Rabies neutralizing antibody in serum of children compared to adults following postexposure prophylaxis. Biologicals 1992;20:283–7.

10-Anderson LJ, Sikes RK, Langkop CW, et al. Postexposure trial of a human diploid cell strain rabies vaccine. J Infect Dis 1980;142:133–8.

11-Bahmanyar M, Fayaz A, Nour-Salehi S, Mohammadi M, Koprowski H. Successful protection of humans exposed to rabies infection. Postexposure treatment with the new human diploid cell rabies vaccine and anti-rabies serum. JAMA 1976;236:2751–4.

12- Lang J, Gravenstein S, Briggs D, et al. Evaluation of the safety and immunogenicity of a new, heat-treated human rabies immune globulin using a sham, postexposure prophylaxis of rabies. Biologicals 1998;26:7—15.

13- Dreesen DW. A global review of rabies vaccines for human use. Vaccine 1997;15(Suppl):S2–S6.

14-Fishbein DB, Sawyer LA, Reid-Sanden FL, Weir EH. Administration of human diploid cell rabies vaccine in the gluteal area. N Engl J Med 1988;318:124—5.

İğne battı canımı yaktı – Hepatit B

blank

Sağlık personeli için aşı önerileri yazımızın devamı olan bu yazımızda eline iğne batan veya bir şekilde hastaya ait sekresyonlara maruz kalan sağlık personellerinin dikkat etmesi ve yapmaları gereken şeyleri sizlerle paylaşacağız. İyi okumalar.

Hasta kanları ile enfekte iğne batması ya da sekresyon ve sıvılarına mukokutanöz maruziyet sonrası hastalıkların sağlık çalışanına bulaşma ve serokonversiyon riskleri şöyledir:

  • HIV enfekte kanla perkütan temas sonrası %0.3
  • HIV enfekte kanla mukokutanöz maruziyet sonrası %0.1
  • HCV (HVC RNA ile kanıtlanmış vakalar) enfekte kanla perkütan temas sonrası %0.5-1.8
  • HBV enfekte kanla non-immün personelin perkütan temas sonrası yaklaşık %30.

Öncelikle her hasta potansiyel olarak tüm enfeksiyonları bulaştırma riskine sahiptir ki bu nedenle işlem öncesi ve sırasında maksimum enfeksiyon kontrol önlemleri alınmış olmalıdır. Buna rağmen maalesef sık sık Hepatit B, Hepatit C, HIV enfeksiyonu gibi bulaşıcı hastalıklara sahip olan hastaların iğneleri zaman zaman sağlık personelinin sıklıkla eline batabilmektedir.

Temas oldu. Ne yapacağız?

Genel öneriler:

Kan veya vücut sıvıları ile temas etmiş yara veya cilt sabun ve su ile yıkanmalıdır; müköz membranlar ise sadece su ile yıkanmalıdır. Antiseptik kullanımı ya da yarayı sıkmak bulaş riskini azaltmamakla beraber kontrendike değildir. Kostik ajanlar, antiseptikler veya dezenfektanların yara içine enjeksiyon uygulanması tavsiye edilmez.

Hepatit B için öneriler:

Yukarıda da belirtildiği üzere hasta kanı ile temas sonrası en sık bulaş riskine sahip etken Hepatit B olduğundan bu yazımızda şüpheli Hepatit B maruziyetine yönelik neler yapılması gerektiğinden bahsedeceğiz. Sonraki yazımızda HIV + hastanın enjektör ya da sekresyonlarına maruziyet sonrası yapılması gerekenleri yazacağız.

Centers for Disease control and Prevention (CDC) nin önerilerinin yer aldığı aşağıdaki tabloda sağlık personeli ve hastadan hangi tetkiklerin istenmesi gerektiği ve ilgili durumlarda önlem-tedavi olarak neler yapılması gerektiği belirtilmiştir.

Hep-bHBsAg : Hepatit B yüzey antijeni, Anti – HBs : Hepatit B yüzey antijeni antikoru, HBIG : Hepatit B immünglobülin

  • HBIG uygulama endikasyonu varsa en kısa sürede intramüsküler uygulanmalı. HBIG dozu 0,06mL/kg’dır.
  • Yanıt alınmamış 6 doz Hep B aşısı, uygulandıktan sonra  anti-HBs düzeyi  10mIU/mL altında olması demektir.
  • Yanıt alınmış 3 doz Hep B aşısı, uygulandıktan sonra  anti-HBs düzeyi  10mIU/mL üzerinde olması demektir.

Kaynaklar

1-Centers for Disease Control and Prevention, Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis

2-Werner B.G., Grady G.F. (1982). “Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity”. Ann Intern Med 97: 367–369.

3-Shevkani M1, Kavina B, Kumar P, Purohit H, Nihalani U, Shah A. An overview of post exposure prophylaxis for HIV in health care personals: Gujarat scenario. Indian J Sex Transm Dis. 2011 Jan;32(1):9-13. doi: 10.4103/0253-7184.81247.

4-Jagger J., Puro V., DeCarli G. (2002). “Occupational transmission of hepatitis C virus “.JAMA 288: 1469–1471.

5-www.hse.gov.uk

6-www.cdc.gov

 

Yazar: :Öner BOZAN

Editör: Gökhan AKSEL

 

Sağlık Personeli İçin Aşı Önerileri

blank

Acil servis çalışanları olarak her an bulaşıcı bir hastalıkla karşılaşma olasılığımız çok yüksek. Hem kendimiz hem sevdiklerimiz ve hastalarımız için dikkat etmemiz gereken bir konu bulaşıcı hastalıklar. Bu yazıda kısaca özetlenmiş olan sağlık çalışanları için aşı önerileri ağırlıklı olarak Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve T.C. Sağlık Bakanlığı önerileri doğrultusunda hazırlanmıştır. Sonraki yazılarımızda eline iğne batan ya da bir şekilde hastaya ait sekresyonlara maruz kalan sağlık personellerinin dikkat etmesi gerekenleri, akut ve sonraki dönemde uygulanabilecek önlem ve tedavileri sizlerle paylaşacağız.

Hepatit B

Daha önce aşılanmamış ise,  3’lü seri verin ( 1. Doz şimdi, 2. Doz 1 ay içinde, 3. Doz ikinci dozdan 5 ay sonra). Intramüsküler (IM) uygulayın. Aşılanmamış sağlık personeli kan ve vücut sıvılarına maruz kalanlara 3. Dozdan sonra anti-HBs’i test edin. Eğer anti-HBbs 10mIU/mL (pozitif) üzerindeyse aşı koruyucudur. Serolojik test veya aşılamaya gerek yoktur. Eğer anti-Hbs 10mIU/mL (negatif) altındaysa aşı koruyucu değildir. 3 doz aşı yapılmalı. 1-2 ay sonra tekrar antiHBs test edilmeli. 6 doz yapılan aşıya rağmen anti-Hbs 10mIU/mL altındaysa yanıtsız olarak kabul edilir ve hepatit B enfeksiyonu açısından değerlendirilmelidir. Yanıtsız duyarlı kişilerde temas sonrası proflakside HB Ig uygulanmalıdır.

 İnfluenza

Yıllık 1 doz aşı uygulayın. İnaktif aşı intramüsküler(IM), canlı aşı intranazal uygulanır. Doktorlar, hemşireler, paramedikler, acil tıp teknisyenleri, evde bakım hizmetleri ve kronik bakım tesislerinde çalışanları, öğrenciler ve gönüllüler dahil olmak üzere tüm sağlık personeli gribe karşı aşı yıllık yapılmalıdır. Canlı aşı gebe olmayan ve 49 yaşından gençlere yapılmalıdır. İmmünsüprese hastalarla temas halinde olan sağlık çalışanlarını inaktif aşı uygulanmalıdır.

Kızamık, Kabakulak, Kızamıkçık (KKK)

1957’ den sonra doğmuş immünite kanıtı olmayan sağlık personeli için 4 hafta arayla 2 doz KKK önerin. Subkutan uygulanır. Kızamık ve Kabakulak salgınlarında 2 doz, Kızamıkçık salgınlarında 1 doz KKK uygulanır.

Suçiçeği (Varisella)

Suçiçeğine karşı tüm sağlık personelinin immünitesi olmalıdır. Önceden geçirilmiş suçiçeği veya herpes zoster (zona), Serolojik immünite kanıtı veya önceden aşılama olmamışsa 4 hafta arayla 2 doz suçiçeği aşısı yapılmalıdır. Subkutan uygulanır.

Difteri, Boğmaca, Tetanoz (DaBT)

Aşılanmamış veya aşılandığından emin olmayan sağlık personeli mümkün olan en kısa sürede aşılanmalı. Tetanoz aşısı 10 yılda bir tekrarlanmalı. Hamile sağlık çalışanları her hamileliğinde tekrar aşılanmalı. İntramüsküler uygulanır.

Meningokok

Neisseria Meningitidis’e maruz kalanlar 1 doz aşı uygulanmalıdır. Risk devam ederse 5 yılda bir tekrarla. Meningokok konjuge aşısı (MCV4) intramüsküler ve Polisakkarit meningokok aşısı (MPSV4) subkutan uygulanır.

Kontraendikasyonlar:

Peki bu aşıların kontraendike olduğu durumlar yok mu?

  • Hepatit B : Hamur mayasına karşı anafilaksi öyküsü
  • KKK : Gebelik, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, jelatin veya neomisin veya immünglobulinlere karşı  anafilaksi öyküsü
  • Suçiçeği : Gebelik, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, jelatin veya neomisine karşı  anafilaksi öyküsü; aşılama sonrasında  6 ay süreyle salisilat kullanılmamalı
  • DaBT: Gebeliğin ilk üç ayı, daha önceki Td dozundan sonra erken hipersensitivite reaksiyonu, nörolojik reaksiyon veya ciddi lokal reaksiyon
  • İnfluenza : Yumurtaya karşı anafilaksi öyküsü

Kaynaklar

1-http://www.immunize.org

2-http://www.cdc.gov

3-http://www.adanasm.gov.tr

 

Yazar: :Öner BOZAN

Editör: Gökhan AKSEL

Kızamık ve Öneriler

blank

Kızamık; tanı konulması zor ve tanı konulduktan sonra uğraşması zor bir hastalık. Acilin karışıklığında atlanmaması gereken bir hastalık olarak her an karşımıza çıkabilir. 2012 yılından beri ülkemizde artış göstermesi DSÖ’nün 2015 için Avrupa Bölgesinin Kızamık Eliminasyon hedefinden saptığını göstermektedir. Kızamık vakalarının ABD’de artması üzerine CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Kızamık ile ilgili 12 Şubatta bir yazı yayınladı. O yazının geniş bir özetiyle Türkiye’deki verilerin kısa bir karşılaştırmasını aktarmaya çalıştım. Yazının tamamına BURADAN ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Klinik Özellikler

Kızamık akut viral solunum yolu hastalığıdır. Hastalık, ateş (40 derece), halsizlik, öksürük, boğaz akıntısı, konjonktivit ve makülopapüler döküntüyü takip eden patognomonik koplik lekeleri ile karekterizedir. Döküntüler maruziyetten 14 gün sonra görülür; bununla birlikte inkübasyon süresi 7 ile 21 gün arasında değişmektedir. Döküntü klasik olarak yüzden başlayıp gövdeye ve ekstremitelere yayılan makülopapüler özelliktedir. Hastalar döküntüler başladıktan 4 gün önce ve 4 gün sonra bulaşıcı olarak kabul edilirler. Dip not; Bazen immünsüprese kişilerde döküntüler oluşmaz.

 

Koplik lekeleri. tipik kızamık döküntülerinden 3 gün önce tespit edilmiştir.
Koplik lekeleri. Bu hastada tipik kızamık döküntülerinden 3 gün önce tespit edilmiştir.

 

Kızamık, yüz ve gözdeki döküntüler.
Kızamık, yüz ve gözdeki döküntüler.

CDC neden kızamıkla ilgili görüş yayınladı?

ABD’de yeniden hortlayan kızamık salgını nedeniyle. Kızamık ABD’de elimine edildiği 2000 yılından bu yana yıllık olgular kızamık aşısı olmayan insanlar arasında görülmüştür. 2004 yılında 37 iken 2014 yılında 644 gibi yüksek bir rakama ulaşmıştır.

Reklam

Peki Türkiye’de durum ne?

2013 TUİK verilerine göre 2010 ve 2012 arasındaki Kızamık verileri tabloda verildi. Son yıllarda dış kaynaklı vaka artışı bildirilmekle birlikte bunun için net bir veri bildirilmemiştir.

Kızamık 2010 2011 2012
Yerli Vaka 318
Yabancı Vaka 7 111 31

 Komplikasyonlar

Kızamığın sık görülen komplikasyonları otitis media, bronkopnömoni, laringotrakeobronşit ve ishaldir. Hatta daha önce sağlıklı çocuklarda, kızamık hastaneye yatışı gerektiren ciddi hastalıklara neden olabilir. Her 1000 kızamık vakasının birinde kalıcı beyin hasarı ile sonuçlanan akut ensefalit gelişebilir. Her 1000 kızamık vakasının biri veya ikisi solunum ve nörolojik komplikasyonlardan dolayı ölebilir. Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) nadir bir komplikasyondur ancak Kızamık bulaşmasından genellikle 7 ile 10 yıl sonra gelişen ölümcül dejenaratif bir SSS hastalığıdır, davranışsal ve entellektüel bozulmayla tanımlanır.

 Komplikasyonlar için Yüksek Riskli İnsanlar
  • Bebekler ve çocuklar  <5 yaş
  • Yetişkinler> 20 yaş
  • Hamile kadınlar
  • Lösemi ve HIV enfeksiyonu gibi immun sistemi yetersiz olan kişiler

 Bulaş

Kızamık en bulaşıcı hastalıklardan birisidir. Yakın temasta 10 hastadan 9 unda kızamık gelişecektir. Enfekte bir kişinin nefes, öksürük, hapşurmasıyla doğrudan temas veya damlacık yoluyla bulaşır. Kızamık virüsü yüzeylerde ve havada iki saate kadar bulaşıcılığını kaybetmez.

Reklam

 Tanı ve Laboratuvar Testleri

Sağlık çalışanları, uluslararası seyahat öyküsü olan, döküntü ve ateşi olan hastalarda kızamık akla getirmelidir. 24 saat içinde hastalığın bildirimini yapmalıdır(Bildirimi zorunlu hastalık). Laboratuvar onayı tüm vakalar için gereklidir. Kızamık spesifik Ig-M antikoru ve gerçek zamanlı kızamık RNA’sı polimeraz zincir reaksiyon (RT-PCR), kızamık için en sık kullanılan laboratuvar testleridir. Sağlık çalışanları şüpheli kızamık olgusundan serum örneği ve boğaz sürüntüsü almalıdır. İdrar örneği de kızamık virüsü tanısında yardımcı olabilir.

Reklam

 Bağışıklık Kanıtı

En az birini karşılayan kişilerin kızamığa karşı muhtemel immünitesi  vardır diyebiliriz.

  • Uygun aşı olduğuna dair yazılı doküman

Bir veya daha fazla kızamık içeren aşının okul öncesi çocukların ilk doğum gününde veya hemen sonra ile yüksek risk taşımayan yetişkinlere uygulanmış olması.

İki doz kızamık içeren aşının okul çağı çocukları ile yüksek risk taşıyan üniversite öğrencileri, sağlık çalışanları ve uluslararası yolculuk yapan yetişkinlere uygulanmış olması.

  • İmmünitenin laboratuvar tarafından kanıtlanması.
  • Kızamığın olduğuna dair laboratuvar kanıtı.
  • 1957 öncesi ABD’de doğmak

Sağlık çalışanları immünite kanıtı olarak yazılı belgeler olmadan, sözlü raporları kabul etmemelidir.

Aşılama

Kızamık, kızamık içeren aşıyla önlenebilir. KKK (kızamık, kızamıkçık, kabakulak) aşı kombinasyonu olarak uygulanır. Kızamık-kabakulak-kızamıkçık-suçiçeği (MMRV) aşısı 12 ay ile 12 yaşındaki çocuklar için kullanılabilir. Tek antijen kızamık aşısı mevcut değildir. KKK aşısı kızamık önlemede %93 oranında etkili, iki doz %97 oranında etklidir. 12 ay ve üzerinde hemen hemen herkes KKK aşının kızamık komponentine ilk dozda yanıt oluşturmasa bile ikinci dozda yanıt oluşturacaktır. Bu nedenle KKK ikinci doz primer aşı başarısızlığını gidermek için uygulanır.

Aşı Önerileri

Çocuklar

12-15 ay arasında ilk doz, 4-6 yaş arasında ikinci doz uygulaması veya ilk dozu takiben 28 gün sonra ikinci doz CDC tarafından önerilir.

Lise sonrası eğitim kurmundaki öğrenciler

Eğer immünite kanıtı yoksa ilk dozu takiben 28 gün sonra ikinci doz yapılır.

Yetişkinler

1957 sonrasında doğanlardan kızamık için immünite kanıtı yoksa tek doz aşı yapılır.

Uluslararası Seyehat Eden Kişiler

6 aydan büyük insanlar kızamığa karşı korunmalıdır. Uluslararası seyahata çıkmadan önce;

  • 6-11 aylık bebekler tek doz KKK uygulanmalıdır.
  • 12 aydan büyük çocuklar 2 doz aşı belgelerine sahip olmalıdır.
  • 1957’den sonra doğmuş genç ve yetişkinlerin 2 doz aşı belgesine sahip olmalıdır.

Maruziyet sonrası profilaksi

Kızamık virüsüne maruz kalanlarda kızamığa karşı immünite kanıtı göstermezlerse maruziyet sonrası profilaksi uygulanmalıdır. İlk maruziyeti takiben 72 saat içinde KKK aşısı uygulanırsa veya 6 gün içinde Ig verilirse hastalığa karşı koruma sağlayabilir veya hastalığın klinik seyrini değiştirebilir. 72 saati geçse bile yeni gelişebilecek olan hastalık için aşılama yapılmalıdır. Maruziyet sonrası profilaksi alanlar inkübasyon periyodu süresince kızamık semptomları için izlenmelidir. Salgın kontrolü için 6 aylıktan küçük 12 aylıktan büyük çocuklar için tek doz aşılama yapılabilir. 12 aydan küçük çocuklar, kızamığa karşı bağışıklığı bilinmeyen gebeler, ciddi bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler Ig almalıdır. Kızamığa maruz kalmış tüm 12 aydan küçük çocuklara intramüsküler Ig verilmelidir. 72 saat içindeki maruziyetler için Ig yerine KKK aşısı verilebilir. Gebeler ve ciddi bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler KKK ile koruma sağlanamayabilir, her durumda Ig almalıdırlar.

Reklam

Ig intramüsküler dozu 0.5 ml/kg (en yüksek doz 15 mL) ve Ig intravenöz dozu 400mg/kg

İzolasyon

Enfekte hasta döküntüler başladıktan sonra 4 gün boyunca izole edilmelidir. Odaya giren tüm sağlık personeli enfeksiyon kontrolü sağlamak için maske (N95 vb.) kullanmalıdır. Tıbbi, dini veya başka nedenlerle kızamık aşısı yapılmamış kişiler maruziyet sonrası profilaksi alamıyorsa salgının olduğu kurumda son görülen vakadan 21 gün sonraya kadar o kurumdan uzak tutulmalıdır.

Tedavi

Kızamık için spesifik antiviral tedavi yoktur. Tıbbi bakım destekleyici ve komplikasyonları yönetmek için gereklidir. En etkili tedavi yöntemi uygun yapılmış aşılamadır. Türkiye için Sağlık Bakanlığının yayınladığı güncel aşı takvimi (07.02.2014) BURADAN ulaşabilirsiniz.

Kaynaklar

http://www.cdc.gov/measles/hcp/index.html

http://emergency.cdc.gov/coca/calls/2014/callinfo_070114.asp

http://www.tuik.gov.tr

http://www.sb.gov.tr/TR/belge/1-10232/kizamik-kizamikcik-ve-konjenital-kizamikcik-kks-surveya-.html