İskemik İnmede Genel Destekleyici Bakım 2026

Bu yazı, Acilci.Net’te daha önce yayımlanan 2026 AHA Akut İskemik İnme Kılavuzu yazı serisinin devamı niteliğindedir.^​1​ Bu serinin önceki bölümlerinde akut iskemik inmenin erken tanısı, prehospital süreçler, akut reperfüzyon tedavileri ile hasta seçimi ve girişimsel tedavi yaklaşımları Acilci pratiği odağında ele alınmıştı.

Akut iskemik inmede erken tanı ve reperfüzyon tedavileri prognoz açısından kritik öneme sahip olmakla birlikte, hastane yatışı sürecinde gelişen tıbbi komplikasyonlar; mortalite, fonksiyonel bağımsızlık ve yaşam kalitesi üzerinde en az akut tedaviler kadar belirleyici olabilmektedir. Bu nedenle akut fazın ardından uygulanan bakım süreci yalnızca “izlem” olarak değil, aktif ve kanıta dayalı bir tedavi basamağı olarak değerlendirilmelidir.

Bu bölümde, akut iskemik inmeli hastaların hastane yatışı sırasında klinik sonuçları doğrudan etkileyen inme ünitelerinde bakım, disfaji ve beslenme yönetimi, derin ven trombozu profilaksisi, post-inme depresyonu, diğer hastane içi komplikasyonlardan korunma ve rehabilitasyon yaklaşımları güncel kılavuz önerileri ışığında özetlenmektedir.

İnme Üniteleri (Stroke Units)

İnme Üniteleri için Öneriler

İnme ünitesinde bakım, akut iskemik inme yönetiminde mortaliteyi ve kalıcı fonksiyonel kaybı azalttığı net olarak gösterilmiş az sayıdaki hastane içi müdahaleden biridir. Randomize kontrollü çalışmalar ve meta-analizler, bu faydanın hasta yaşı, cinsiyeti, inme tipi ve başlangıçtaki inme şiddetinden bağımsız olduğunu ortaya koymaktadır.

İnme ünitelerini standart servis yatışlarından ayıran temel unsurlar arasında; inme bakımında deneyimli multidisipliner ekip yaklaşımı, standartlaştırılmış akut inme bakım protokolleri ve tedavi setleri, erken dönemde planlanan rehabilitasyon ve hasta ile bakım verenlerin sürece aktif katılımı ön plana çıkmaktadır. Bu yapı, yalnızca akut komplikasyonların erken tanınmasını değil, aynı zamanda sekonder serebral hasar ve sistemik komplikasyonların önlenmesini de hedeflemektedir.

Mevcut kanıtlar, coğrafi olarak aynı alanda konumlanmış (co-localized) inme ünitelerinde sağlanan klinik faydanın daha belirgin olduğunu göstermektedir. Bu bulgu, bakımın yalnızca “hangi serviste” verildiğinden ziyade, bakımın organizasyonel modeli ve sürekliliğinin hasta sonuçları üzerinde doğrudan etkili olduğunu düşündürmektedir.

Acil hekimleri açısından bakıldığında; akut reperfüzyon tedavisi tamamlandıktan sonra hastanın hangi servise yatırıldığı kararı yalnızca yatak planlama/lojistik bir adım olarak görülmemelidir. Uygun hastaların mümkün olan en kısa sürede inme ünitesine yönlendirilmesi, akut iskemik inme yönetiminin doğal ve kritik bir devamı niteliğindedir.

Disfaji (Dysphagia)

Disfaji için Öneriler

Disfaji, akut iskemik inme sonrası sık görülen bir komplikasyondur ve aspirasyon pnömonisi gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle oral alım öncesinde yutma fonksiyonunun değerlendirilmesi, basit bir tarama adımı olmasına rağmen klinik sonuçlar üzerinde belirleyici olabilir. Yatak başı yutma taraması, aspirasyon riskini tamamen ortadan kaldırmasa da, yüksek riskli hastaların erken tanınmasını sağlar ve uygun ileri değerlendirmeye yönlendirilmesine olanak tanır.

Disfaji taramasının eğitimli personel tarafından yapılması, taramanın güvenilirliğini artırırken; taramayı geçemeyen veya bilinç, afazi ya da ağır nörolojik defisit nedeniyle değerlendirmeye katılamayan hastalarda endoskopik yutma değerlendirmesi, disfajinin nedenini ve şiddetini daha doğru biçimde ortaya koyabilir.

Aspirasyon pnömonisinin önlenmesine yönelik olarak, ağız hijyeni protokollerinin uygulanması basit ancak etkili bir destekleyici bakım unsuru olarak öne çıkmaktadır. Randomize klinik çalışma verileri sınırlı olmakla birlikte, gözlemsel çalışmalar oral bakımın pnömoni riskini azalttığını düşündürmektedir.

Son yıllarda öne çıkan bir tedavi yaklaşımı olan faringeal elektriksel stimülasyon (PES), nazogastrik tüp benzeri bir kateter aracılığıyla uygulanmakta ve disfaji şiddetinde azalma, aspirasyon riskinde düşüş ve oral beslenmeye daha erken dönüş ile ilişkilendirilmektedir. Özellikle şiddetli inme nedeniyle entübe edilmiş ve trakeotomi uygulanmış hastalarda, ventilatörden ayrılma sonrasında PES kullanımı; dekanülasyon süresini kısaltabilen ve hastane yatış süresini azaltabilen bir seçenek olarak dikkat çekmektedir.

Beslenme (Nutrition)

Beslenme Yönetimi için Öneriler

Akut iskemik inme öncesindeki beslenme durumu ve hastane yatışı sırasında uygulanan beslenme stratejileri, klinik sonuçlar üzerinde doğrudan etkilidir. Gözlemsel çalışmalar; malnütrisyon, yetersiz beslenme ve düşük vücut ağırlığının, inme sonrası daha kötü fonksiyonel sonuçlar ve artmış mortalite ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle beslenme, destekleyici bakımın pasif bir unsuru değil, aktif bir tedavi bileşeni olarak ele alınmalıdır.

Akut iskemik inmede beslenmeye ilişkin kanıtların önemli bir kısmı Beslenme ya da Olağan Diyet Çalışmaları’na (Feed Or Ordinary Diet – FOOD) dayanmaktadır. Bu çalışmalarda, yutma fonksiyonu normal olan hastalarda rutin diyetle birlikte ek besin desteği verilmesinin ek bir fayda sağlamadığı, buna karşılık tüp beslenme gereksinimi olan hastalarda enteral beslenmenin ilk 7 gün içinde başlatılmasının daha iyi klinik sonuçlarla ilişkili olabileceği gösterilmiştir.

Beslenme taramasının erken dönemde (tercihen ilk 24–48 saat içinde) yapılması; malnütrisyon riski taşıyan hastaların erken saptanmasına ve uygun beslenme stratejisinin planlanmasına olanak tanır. Bu amaçla akut inme hastalarında geçerliliği gösterilmiş Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA), Kontrol Edilmiş Nütrisyonel Durum Skoru (CONUT), Geriatrik Nütrisyonel Risk İndeksi (GNRI) veya Malnütrisyon Evrensel Tarama Aracı (MUST) gibi araçlardan yararlanılabilir.

Disfajisi olan hastalarda, erken dönemde perkütan gastrostomi açılması önerilmemektedir. Mevcut kanıtlar, nazogastrik tüple beslenmenin ilk günlerde daha güvenli bir yaklaşım olduğunu, erken gastrostominin ise daha kötü klinik sonuçlarla ilişkili olabileceğini göstermektedir. Bu nedenle gastrostomi kararı, disfajinin süresi ve iyileşme potansiyeli dikkatle değerlendirilerek verilmelidir.

Derin Ven Trombozu Profilaksisi

Derin Ven Trombozu Profilaksisi için Öneriler

Derin ven trombozu (DVT), akut iskemik inme sonrası hareket kısıtlılığına bağlı gelişebilen, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur. Tromboembolik olaylar yalnızca pulmoner emboli riskini artırmakla kalmaz, aynı zamanda hastane yatış süresini uzatarak fonksiyonel iyileşmeyi de olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle DVT’den korunma, akut iskemik inmenin hastane içi yönetiminin temel hedeflerinden biridir.

Mevcut kanıtlar, intermittan pnömatik kompresyonun (IPC), akut inme hastalarında DVT riskini anlamlı şekilde azalttığını göstermektedir. Bu fayda, özellikle mobilizasyonu kısıtlı hastalarda belirgindir. IPC kullanımı sırasında cilt bütünlüğünün izlenmesi önemli olmakla birlikte, genel olarak yarar–risk dengesi olumludur.

Farmakolojik profilaksiye ilişkin veriler ise daha karmaşıktır. Profilaktik doz fraksiyone olmayan heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin, tromboembolik olayların sıklığını azaltabilse de, mortalite üzerinde net bir fayda göstermemiştir ve kanama riskinde artış ile ilişkilidir. Bu nedenle farmakolojik profilaksi kararı, kanama riski, inme şiddeti ve eşlik eden klinik durumlar göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir.

Özellikle vurgulanması gereken bir nokta, elastik kompresyon çoraplarının kullanılmaması gerektiğidir. Çok sayıda randomize çalışma, bu uygulamanın DVT’yi önlemede etkisiz olduğunu ve cilt bütünlüğünü bozarak ciddi komplikasyonlara yol açtığını göstermiştir. Bu nedenle elastik çoraplar, akut iskemik inme hastalarında rutin profilaksi aracı olarak tercih edilmemelidir.

Post-İnme Depresyonu

Post-İnme Depresyonu için Öneriler

Post-inme depresyonu, akut iskemik inme sonrası sık görülen ancak çoğu zaman yetersiz tanınan bir durumdur. Çalışmalar, inme geçiren hastaların yaklaşık üçte birinde depresyon geliştiğini ve bunun artmış mortalite, daha kötü fonksiyonel sonuçlar ve azalmış yaşam kalitesi ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle post-inme depresyonu, yalnızca psikiyatrik bir durum değil, klinik sonuçları doğrudan etkileyen bir komplikasyon olarak değerlendirilmelidir.

Depresyonun erken dönemde tanınabilmesi için yapılandırılmış tarama ölçeklerinin rutin kullanımı önemlidir. Farklı ölçekler farklı hasta gruplarında avantajlar sunmakla birlikte, özellikle ilk 2 ay içinde yapılan taramalarda Hasta Sağlık Anketi (PHQ-9) gibi ölçeklerin tanısal doğruluğunun daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte afazi ve bilişsel bozukluğu olan hastalarda tarama süreci daha karmaşık olup, bu hasta grubuna özgü araçların kullanımı konusunda kanıtlar sınırlıdır.

Post-inme depresyonu tanısı alan hastalarda, antidepresan tedaviler depresif semptomlarda iyileşme sağlayabilmektedir. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri ve trisiklik antidepresanlar, plaseboya kıyasla daha etkili bulunmuştur; ancak yan etki ve tolerabilite sorunları göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle tedavi planı, hasta özellikleri ve eşlik eden klinik durumlar dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir.

Farmakolojik tedavilere ek olarak, non-farmakolojik yaklaşımlar da post-inme depresyonu yönetiminde önemli bir yer tutmaktadır. Tekrarlayıcı transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) ve akupunktur, randomize çalışmalarda ve meta-analizlerde etkili bulunmuş; bazı çalışmalarda kombine tedavilerin, tek başına ilaç tedavisine kıyasla daha iyi sonuçlar sağladığı gösterilmiştir.

Diğer Hastane İçi Yönetim Başlıkları

Diğer Hastane İçi Uygulamalar için Öneriler

Akut iskemik inme sonrası gelişen tıbbi komplikasyonlar, mortalite artışı ve kötü fonksiyonel sonuçlarla yakından ilişkilidir. Bu nedenle hastane yatışı sürecinde temel hedeflerden biri, önlenebilir komplikasyonların azaltılmasıdır. Bu kapsamda bazı yaygın uygulamaların, sanılanın aksine hasta sonuçlarını iyileştirmediği hatta zarar verebileceği gösterilmiştir.

Palyatif bakım, yalnızca yaşam sonu bakım ile sınırlı bir yaklaşım değildir. Özellikle geniş infarkt alanı olan, ciddi nörolojik defisit gelişmiş veya prognozu belirsiz hastalarda; hasta merkezli hedeflerin belirlenmesi, tedavi seçeneklerinin ve olası sonuçların hasta ve yakınlarıyla paylaşılması açısından erken dönemde palyatif bakım desteği sağlanması yararlı olabilir. Bu yaklaşım, tedavi hedeflerinin daha net tanımlanmasına ve bakım sürecinin hasta değerleriyle uyumlu hale getirilmesine katkı sağlar.

Buna karşın, profilaktik antibiyotik kullanımı ile ilgili güçlü randomize çalışmalar, enfeksiyon sıklığında kısmi azalma sağlansa bile fonksiyonel iyileşme veya mortalite üzerinde anlamlı bir fayda göstermemiştir. Özellikle pnömoni oranlarının azalmaması ve uzun dönem sonuçlara katkı sağlamaması nedeniyle, rutin antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir.

Benzer şekilde, rutin idrar sondası uygulaması da akut iskemik inme hastalarında dikkatle ele alınmalıdır. İnme sonrası mesane disfonksiyonu ve üriner inkontinans sık görülse de, kalıcı veya gereksiz kateterizasyon; kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları başta olmak üzere, hasta sonuçlarını olumsuz etkileyen komplikasyonlara yol açmaktadır. Bu nedenle idrar sondası yalnızca net endikasyon varlığında ve mümkün olan en kısa süreyle kullanılmalıdır.

Acil hekimleri açısından bu bölümün temel mesajı; “alışkanlıkla yapılan” bazı uygulamaların her zaman hasta yararına olmadığıdır. Antibiyotik başlamak veya idrar sondası takmak, otomatik kararlar olmamalı; her hasta için yarar–risk dengesi ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Rehabilitasyon

Rehabilitasyon için Öneriler

İnme, dünya genelinde uzun süreli engelliliğin en önemli nedenlerinden biri olup, hastaların önemli bir kısmı taburculuk sonrası rehabilitasyon hizmetlerine ihtiyaç duymaktadır. Hastane yatışı sırasında yapılacak multidisipliner rehabilitasyon değerlendirmesi, hastanın fonksiyonel durumunun doğru belirlenmesini ve uygun yoğunlukta rehabilitasyon planının erken dönemde oluşturulmasını sağlar.

Mevcut kanıtlar, akut iskemik inme sonrası hastane içinde başlanan yapılandırılmış rehabilitasyonun, özellikle ilk günler içinde planlandığında, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık ve taburculuk sonrası fonksiyonel sonuçlar üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermektedir. Bu yaklaşım, yalnızca motor fonksiyonları değil; iletişim, biliş, yutma ve öz bakım becerilerini de kapsamalıdır.

Geçmişte, seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) motor iyileşmeyi artırabileceği düşünülmüş olsa da, büyük randomize çalışmalar ve meta-analizler bu hipotezi desteklememiştir. SSRI’ların motor iyileşme veya fonksiyonel bağımsızlık üzerinde anlamlı bir fayda sağlamadığı, buna karşılık düşme, kemik kırığı ve nöbet riskinde artış ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle SSRI’lar, yalnızca depresyon tedavisi amacıyla, uygun hastalarda kullanılmalıdır.

Mobilizasyon konusunda ise zamanlama ve doz kritik öneme sahiptir. İnmenin ilk 24 saati içinde uygulanan yoğun ve agresif mobilizasyon, beklenenin aksine fonksiyonel sonuçları iyileştirmemekte, hatta bazı hastalarda daha kötü klinik sonuçlarla ilişkili olabilmektedir. Bu bulgu, erken rehabilitasyonun “ne kadar erken olursa o kadar iyi” anlayışıyla değil, kontrollü ve bireyselleştirilmiş şekilde planlanması gerektiğini göstermektedir.

Bu Bölümden Akılda Kalanlar

• İnme ünitesinde bakım, akut iskemik inmede mortaliteyi ve kalıcı bağımlılığı azalttığı güçlü kanıtlarla gösterilmiş az sayıdaki hastane içi müdahaleden biridir. Uygun hastalar mümkün olan en kısa sürede inme ünitesine yönlendirilmelidir.
• Yutma değerlendirmesi yapılmadan oral alıma başlanmamalıdır. Disfaji taraması, aspirasyon pnömonisi gibi önlenebilir ancak ölümcül seyredebilen komplikasyonlar azaltılmasında kritik öneme sahiptir.
• Faringeal elektriksel stimülasyon (PES), seçilmiş hastalarda disfaji şiddetini ve aspirasyon riskini azaltabilen güncel bir tedavi seçeneği olarak öne çıkmaktadır.
• Enteral beslenme ilk 7 gün içinde başlatılmalıdır. Erken dönemde perkütan gastrostomi açılması önerilmez; disfajisi olan hastalarda öncelik nazogastrik tüple beslenme olmalıdır.
• Hareket kısıtlılığı olan inmeli hastalarda intermittan pnömatik kompresyon (IPC) önerilir. Elastik kompresyon çorapları ise zararlıdır ve kullanılmamalıdır.
• Post-inme depresyonu sık görülür ve mortaliteyi artırır. Bu nedenle motor iyileşmeden bağımsız olarak rutin depresyon taraması yapılmalı ve uygun hastalarda tedavi planlanmalıdır.
• Profilaktik antibiyotik kullanımı ve rutin idrar sondası uygulaması, fonksiyonel sonuçları iyileştirmez ve zarara yol açabilir. Bu uygulamalar otomatik değil, endikasyona dayalı olmalıdır.
• Rehabilitasyon erken planlanmalıdır, ancak ilk 24 saat içinde agresif ve yoğun mobilizasyon zararlı olabilir. Rehabilitasyon kontrollü, bireyselleştirilmiş ve multidisipliner şekilde yürütülmelidir.