28 yaşında erkek hasta, sürücüsü olduğu araç ile trafik kazası yapıyor. Emniyet kemeri bağlı ve genel durumu iyi, vitalleri stabil olan hastanın grafisinde sternum fraktürü mevcut. Ek başka patoloji tespit edilemedi. Canım İstanbul’un birçok hastanesinde olduğu gibi mesai saatleri dışında göğüs cerrahisi olmayan bir merkezde çalışıyorsunuz. Şimdi ne yapmalı? Genel cerrahları mı zorlamalı? ASKOM aracılığı ile göğüs cerrahisi mi aramalı? Yoğun bakıma mı yatırmalı? Acil serviste mi gözlemeli? Bu hasta bize “sıkıntı” çıkarabilir mi?

Sternum kırıkları çoğunlukla yüksek enerjili travmayı işaret ediyor olabilir ki eşlik eden ciddi yaralanmaların uyarıcısı olabilir ve travma yönetimi anlatılırken bunun altı hep çizilir. Bu uyarı haklı kaygılardan kaynaklanıyor şüphesiz ki ancak sternum kırıkları düşündüğümüz kadar ürkütücü olmayabilir mi? Yoksa hayır en mortal durumlardan birini mi gösteriyor? Kimimizin göz ardı ettiği, pek de aklına gelmediği, kimimizinse belki overestimate ettiği bir durum belki de. Peki literatür ve eldeki kanıtlar sternum kırıkları için ne söylüyor? Bu yazıda sizlerle sternum kırıkları hakkında konuşmak istiyorum.

Aslında sternal kırıklar hakkında literatürde yeterli kanıt olduğu söylenemez. Bu alandaki çoğu çalışma eski tarihli ve retrospektif dizayn edilmiş çalışmalardır. Kot kırıkları skorlarının anlatıldığı Ş.Kerem Çorbacıoğlu’nun yazısında da fark edileceği üzere mevcut kot kırığı sınıflamaları sternum kırıklarını içermemekte, sternum kırığı yönetimine dair spesifik bir skorlama bulunmamaktadır.

İyi okumalar.

Sternum kırıkları ve literatür

Özellikle emniyet kemeri ilişkili sternum kırıklarının eşlik eden patolojiler ve toplam mortalite ilişkisi sorgulandığında, izole sternum kırığına dair sonuçlar o kadar da kötü değil aslında. 90’lı yıllara ait 3 adet çalışma şu anki bilgilerimize ışık tutuyor aslında.

Bunlardan birincisi Brook’un retrospektif derlemesinde toplam 272 sternal fraktür vakası incelenmiş bunların 124’ü izole fraktürmüş. Özetle bu derleme diyor ki “izole sternum kırıkları minör komplikasyonlarla ilişkilidir ancak >65 yaşta aritmilere de dikkat edilmelidir”. Çalışmanın retrospektif olması ve muhtemel atlanmış kırıkların, ek patolojilerin olabilmesi çalışmanın güçsüz yanlarını oluşturuyor.

Hills’in 172 vakalık prosektif kohort çalışmasında sadece izole sternum kırıkları dahil edilmiş ve bu çalışma da bize izole sternum kırıklarının ciddi intratorasik patoloji ile ilişkili olmadığını belirtiyor. Çalışma, sadece eşlik eden torasik vertebra hasarı açısından uyarıyor bizi.

Yine 90’ların çalışması olan bir başka prospektif çalışmada 63 sternum travmalı hasta dahil edilmiş ve bunların 45’i emniyet kemeri ilişkili kırıkmış. Vakaların %25’inde minör perikardiyal efüzyon eşlik ediyor olsa da hiçbir hastada tedaviye ihtiyacı olmamış, kötü sonlanım görülmemiş. Bu çalışmada da hem düşük hasta sayısı hem de bazı vakalardın sternum kırığı olmaksızın çalışmaya dahil edilmiş olması çalışmanın zayıf tarafını oluşturuyor.

Buraya kadar ki literatür bize izole sternum kırıklarının çok da korkulacak bir durum olmadığını gösteriyor. Bu konudaki bestbets derlemesi yukarıdaki çalışmaları da dahil ederek bize şu çıkarımda bulunuyor: “özellikle emniyet kemeri ilişkili izole sternum kırıklarında ek patoloji yoksa, EKG ve göğüs grafisi doğalsa hastalar ağrı kontrolü sağlanarak taburcu edilebilir.”

Açıkçası kanıtların zayıflığı, vakaların azlığı ve çalışmaların güncel olmaması sebebiyle bestbets’deki bu derlemenin nihai önermesini şahsen pek iddialı ve biraz iyimser bulduğumu söylemeliyim. Peki daha güncel literatür farklı şeyler söylüyor mu?

2009 yılına ait ve Türkiye’den retrospektif bir çalışma 80 sternal fraktürü incelemiş. Vakaların %44’ü izole sternum fraktürüymüş. Nonizole sternal fraktürde %15 orbidite, %1 mortalite bildirilirken izole sternum fraktür grubunun tamamı istirahat ve analjezi ile tedavi edilmiş. İzole sternum kırıklarının ayaktan tedavi edilebileceği, diğer grubunsa yatış gerekliliği çalışmanın önermesini oluşturuyor. Yine retrospektif olması ve 10 yıllık sürede sadece 80 vakanın dahil edilebilmiş olması da bu çalışmanın zayıf yanını oluşturuyor.

Bansal’ın daha yakın tarihli retrospektif çalışmasında sadece otomobilin sürücü ya da sürücü yanı koltuğunda oturan, >65 yaş hastalar dahil edilmiş ve emniyet kemeri ve diğer güvenlik önlemlerinin sternum ve kaburga kırığı üzerindeki etkisi incelenmiş. Toplam 211 vakanın dahil edildiği çalışmada hastaların büyük kısmında (>%90) kot kırığı varken yaş grubuna göre %20 (65-79 yaş) ve %28(>80yaş) oranında da sternum kırığı gözlenmiş. 65-79 ve >80 yaş gruplar arasında belirgin fark gözlenmezken yaşlı hastaların özellikle çnden darbe almaları ve emniyet kemeri kaynaklı sternum ve kot kırıklarının çok az da ods artmış mortalite ile ilişkili bulmuşlar. Ancak bu çalışmada sadece izole sternum kırıkları ele alınmadığından, hastaların tamamının yaşlı olmasından ve eşlik eden yaralanmaların retropektif çalışma dizaynından ötürü güvenilir olmamasından dolayı bu çalılmadan yine çok güçlü bir çıkarım yapmak oldukça zor gibi görünüyor. Ancak çalışmada belirtildiği üzere, özellikle yaşlı hasta grubu da dikkate alınarak araçlardaki güvenlik sistemlerinin yaralanmaları minimize edecek şekilde geliştirilmesi önerisine canı gönülden katılıyoruz.

Mevcut literatür içerisinde en güncel olan ve retrospektif olmasına karşın şahsen en kıymetli olduğunu düşündüğüm son çalışmamız ise Oyetunji ve arkadaşlarının çalışması. 900 merkezin travma kayıtlarının yer aldığı, muhtemelen dünyanın en büyük travma kayıtlarını içeren Amerikan Ulusal Travma Veri Bankası kayıtlarından hazırlanan çalışmada sternum kırığı olan 23.985 vaka çalışmaya dahil edilmiş. Çalışmanın kaba sonuçlarına göre hastaların %56’sının Injury Severity Index skorları >15 ve hastaların %17’sinin GKS skoru <8 olarak bildirilmiş. Mortalite için %7.9 gibi oldukça yüksek bir oran verilmiş. Sternal kırıkların çoğunlukla ciddi ek yaralanmalarla birlikteliği vurgulanmış ve en sık eşlik eden ciddi yaralanmaların akciğer kontüzyonu ile beraber pnömo-hemotoraks ve vertebral kırıklar olduğu raporlanmış (Tablo 1). Kardiyak hasar çok az görülmekle beraber çalışmada sonuç olarak diyor ki toraks travmasında sternal kırık varlığı eşlik eden ciddi yaralanmalar açısından büyük bir risk faktörüdür. Bu çalışma önceki çalışmalara göre daha karamsar bir tablo çizse de yazımızın asıl sorusu olan izole sternum kırıkları hakkında yeterli veri sunmuyor. Ancak izole olmayan sternum kırıklarının ciddi morbidite ve mortalite ile birlikteliğini çok dramatik şekilde göz önüne sermesi açısından bence çok önemli bir çalışma.

Bu kanıtların bize söylediklerini soru cevapla özetlemek istersek:

1-Sternum kırıklarından korkalım mı?

Cevap: Kesinlikle korkalım. Ancak korktuğumuz şey sternum kırığından ziyade eşlik eden diğer torasik yaralanmaların varlığı. Sternal kırıklar, akciğer kontüzyonu ve torasik vertebra kırıkları açısından ekstra dikkati hak ediyor. >65 yaş grubunda ise hem artmış morbidite-mortalite oranları hem de eşlik edebilecek kardiyak aritmi gibi ekstra patolojiler sebebiyle daha da dikkatli olmak mantıklı bir tutum olacaktır.

2-Travma yönetimi eğitimlerinde “Sternum kırıkları yüksek enerjili travma delilidir, ek yaralanmalar açısından çok dikkat edilmelidir” önermesi abartılı mıdır?

Cevap: Kesinlikle hayır, haklı kaygılardan kaynaklanan doğru bir önermedir.

3-Peki yazının başında verilen vakadan, yani izole sternum kırıklarından korkalım mı?

Cevap: Hayır. İzole sternum kırıkları, özellikle emniyet kemeri ilişkili kırıklar tek başına yatış endikasyonu olan klinik bir durum değildir. Hemen çoğu vaka benign seyretmekte. Normal EKG, normal akciğer grafisi (ki şahsen toraks BT görmeyi tercih ederim) sonrası eşlik edebilecek diğer patolojiler dışlanmışsa hastalar ayaktan tedavi edilebilirler. (>65 yaş grubunda ve sosyal desteği yetersiz olanlarda daha korumacı davranılabilir).

Kaynaklar

1-Brookes JG, Dunn RJ, Rogers IR. Sternal fractures: a retrospective analysis of 272 cases. J Trauma – Injury Infection & Critical Care 1993;35(1):46-54.

2-Hills MW, Delprado AM, Deane SA. Sternal fractures associated injuries and management. J Trauma – Injury Infection & Critical Care 1993;35(1):55-60.

3-Bu’Lock FA, Prothero A, Shaw C, Parry A, Dodds CA, Keenan J, Forfar JC. Cardiac involvement in seatbelt – related and direct sternal trauma: a prospective study and management implications. Eur Heart J 1994;15(12):1621-1627.

4-http://bestbets.org/bets/bet.php?id=5

5-Celik B, Sahin E, Nadir A, Kaptanoglu M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Dec;57(8):468-71. doi: 10.1055/s-0029-1185819.

6-Oyetunji TA, Jackson HT, Obirieze AC, Moore D, Branche MJ, Greene WR, Cornwell EE 3rd, Siram SM. Associated injuries in traumatic sternal fractures: a review of the National Trauma Data Bank. Am Surg. 2013 Jul;79(7):702-5.