KPR ile Tetiklenen Bilinç
KPR ile tetiklenen bilinç (KPRTB, ‘’cardiopulmonary resuscitation induced consciousness, CPRIC’’) fenomeni, şahit olunduğu takdirde pek unutulmayacak tuhaf bir deneyimdir. Şöyle düşünün, kardiyak masaj yapmadığınız anlarda (nabız kontrolü yaparken veya masaj yapan kişi değişirken gibi) gerçek bir arrest hastası gibi tamamen hareketsiz yatan, ama masaj yaptıkça hareketlenip neredeyse sedyeden kalkmaya çalışan bir hastanız var. Ben iki defa denk geldim; birinde hastayı sabitleyebilmek için iki yardımcı sağlık personelinin fiziksel desteğine ihtiyacım olmuştu. O an aklımda dolanan düşünceler:
‘’Hasta kardiyak arrest, yani KPR yapılmadığı sırada kan basıncı 0 civarında.’’
’’Ama kardiyak masaj yaparken hasta o kadar hareketli ki damaryolu bile zor açıldı.’’
‘’Bu hastaya midazolam ve/veya kürar yapılır mı?’’
‘’Ama bu ilaçlar zaten yerlerdeki kan basıncına nasıl etki edecek?’’
Literatürdeki KPRTB fenomeni ile ilgili bilgiler, sadece çok az sayıda vaka sunumlarıyla sınırlıdır. Bu senenin başında Resüsitasyon dergisinde yayınlanan bir çalışmanın, bu fenomenle ilgili yapılan öncül çalışmalardan biri olduğunu söyleyebiliriz. Çalışmanın amacı; hastane dışı kardiyak arrest vakalarında KPRTB karakteristiklerini tanımlamak ve bu fenomenin sağkalımla ilişkisini incelemek.
Bu yazı da bu çalışmanın özeti niteliğinde olacak.
Giriş
KPR , normal fizyolojik fonksiyonları sürdürmek için gereken dolaşımın genellikle çok az bir kısmını sağlar. KPR optimal olarak yapıldığında, teorik olarak arrest hastalarda bilinç durumunu sürdürebilecek kadar serebral kan akımını sağlayabilir. Bu fenomen, yaklaşık 30 yıl önce ilk defa, hastane içi arrest olup yaklaşık 3 saat KPR uygulanan bir kadın hastada, Lewinter ve arkadaşları tarafından raporlanmıştır.1KPR sırasında spontan göz açılması, çene tonusunda artış, konuşma ve vücut hareketleri bu fenomen içerisinde değerlendirilir. Hatta kardiyak arrest sonrası sağ kalan bazı hastalarda raporlandığı üzere ”KPR sırasında farklındalık” olması da bu fenomenin içine alınabilir.
Her ne kadar konuyla ilgili yeterince rapor bilgi vs. olmasa da, bu durumun literatürde yer aldığı kadar nadir olmadığı düşünülmektedir. Yakın zamanda yapılan kesitsel bir çalışma sonucunda, resüsitasyon uygulayan hekimlerin çoğunun en az bir defa KPRTB ile karşılaştırdığı raporlanmıştır.2 Bazı klinisyenler, ağrı ve emosyonel distresi azaltabilmek ve resüsitasyon etkinliğini arttırabilmek adına bu hastalarda sedatif ve paralizan ajanların kullanılmasını önermektedir.3 Ancak konuyla ilgili farmakolojik girişimleri destekleyen ampirik kanıtlara sahip olmadığımız için bu uygulamaların güvenilirliği ve etkinliği ile net bir bilgi olduğunu da söyleyemeyiz; öneriler hep uzman görüşü düzeyinde.
İncelenecek çalışmanın amacı: kapsamlı hastane dışı arrest kayıtları incelenerek KPRTB’leri tanımlamak; bu vakaların insidanslarını, karakteristiklerini ve sağ kalımlarını incelemektir. Ek olarak KPRTB vakalarına hastane öncesinde uygulanan farmakolojik girişimlerin frekanslarını saptamak ve bunların sağ kalıma etkilerini incelemek de çalışmanın ikincil amaçları arasında.
Metod
- Retrospektif çalışma.
- Avustralya’nın Victoria eyaletinde (nüfusu yaklaşık 6 milyon) 1 Ocak 2008 ve 31 Aralık 2014 arasındaki ambulans kardiyak arrest kayıtları incelenerek 16 yaş üzerindeki hastane dışı arrest vakalarına ulaşılmış.
- Resüsitasyon girişimleri; kardiyak arrest vakalarında resüsitasyon kılavuzu önerileri doğrultusunda LMA, IV adrenalin, kapnografi desteğiyle endotrakeal entübasyon, ileri yaşam desteği ve kardiyotropik ilaçların uygulanması dahil olmak üzere eğitim ve yetkileri olan ambulans paramedikleri tarafından gerçekleştirilmiş.
Victoria eyaletinde uygulanan resüsitasyon kılavuzları, Avustralya ve Yeni Zelanda resüstasyon kılavuzları ile paralel; ve bu kılavuzlarda KPRTB için resmi öneri yok. Ancak bu durumdan bağımsız ‘’ajite ve hareketli’’ hastalara midazolam uygulanma yetkisi de verilmiş.
Eyalet ambulans kayıtlarında (VACAR) 1999’dan beri 80,000 üzerinde ayrıntılı hastane dışı arrest kaydı olduğu görülmüş. Nakil olan hastaların %99’unun hastane içi kayıtları da var.
İlk aşama, aralarından KPRTB olanları bulmak. Hastaların bulunabilmesi için kayıt sisteminde anahtar kelimeler kullanılarak arama yapılmış: ”hareket eden, hareketli, gözler açık, uyanık, bilinç durumu, ajitasyon’’ gibi. İlk saptanan potansiyel hastaların epikrizleri daha sonra iki araştırmacı tarafından gözden geçirilmiş. Tartışmalı vakalar da üçüncü bir araştırmacıya yönlendirilmiş.
Çalışma dışında kalanlar:
- Girilen anahtar kelimeler KPRTB ile alakasız ise
- Bilinç durumu kardiyak arrest öncesinde raporlanmışsa
- Bilinç durumu spontan dolaşım sağlandıktan sonra gözlendiyse
Çalışmaya dahil edilenler:
Nabızsız olup KPR uygulanan hastalarda aşağıdakilerden en az biri raporlanmışsa:
- Spontan göz hareketleri
- Çene tonusu
- Konuşma/ses çıkarma
- Vücut hareketleri
İstatistiksel Analiz:
Sağ kalım, primer sonlanım olarak tanımlanmış.
KPRTB ve sağkalım arasındaki ilişiyi saptayabilmek adına çoklu değişkenli lojistik regresyon analizi kullanılmış.
Sonuçlar
Ocak 2008 ve Aralık 2014 arasındaki kayıtlardaki ilk anahtar kelime aramasına göre 125,379 kardiyak arrest hastası saptanmış. Bunların 2,514’ünün hastane dışı kardiyak arrest. Bunlardan ayrıntılı epikriz yazılan 1,629 hasta var. Bu hastaların epikrizleri de tek tek incelendiğinde; kayıtlarda bulunan anahtar kelimeler KPRTB fenomeni ile alakasız olduğu için veya raporlanan bilinç durumu arrest öncesi / sonrasında görüldüğü için çalışma dışında bırakılan 1,517 hasta da var. Geriye kalıyor gerçek KPRTB olan 112 hasta.
KPRTB olan hastalarda şu bulgulardan en az birinin olduğu görülmüş: spontan göz hareketleri (%20.5), çene tonusunda artış (%20,5), konuşmaya çalışma (%29.5), vücut hareketleri (%87.5). Neredeyse 5 hastadan birinin (%19.6) KPR sırasında mücadeleci / tedaviye engel olabilecek kadar dirençli olduğu görülmüş.
KPRTB görülen hastalar, görülmeyen arrest hastalarına göre:
- Genç arrest sıklığı daha fazla
- Kardiyak kökenli arrest düşündüren bulgu sıklığı daha fazla
- Arrest sonrası ambulansın ulaşmasında gecikme sıklığı daha az
- Tanıklı arrest sıklığı daha fazla
- İlk saptanan ritimlerinin VF / VT sıklığı daha fazla
KPRTB olan hastalarında, olmayan arrest hastalarına göre olay yeri ve hastane içi sonlanımlarının daha iyi olma sıklığının daha yüksek olduğu görülmüş: spontan dolaşım görülme sıklığı KPRTB arrestlerinde daha yüksek (%40.8 vs %72.3, p<0,001), aynı şekilde hastaneye varana kadar sağkalım sıklığı daha yüksek (%34.0 vs %56.8, p<0.001), ve hastaneye vardığında yaşayanların hastane içi sağkalım sıklığı daha yüksek (%13.0 vs %44.0, p<0.001) olarak saptanmış. Bunlar düzeltilmemiş değerler.
KPRTB ile sağkalımın ilişkisini inceleyebilmek için çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldığında, KPRTB görülmesinin sağlık personeli tanıklı olmayan arrestlerde sağ kalım oranını arttırdığı (OR 2.09, %95 GA, 1.12 – 3.81, p=0.02); ancak sağlık personeli tanıklı hastalarda ise sağ kalım oranında anlamlı bir değişikliğe yol açmadığı (OR 0.98, %95 GA, 0.49 – 1.96, p=0.96) görülmüş.
112 KPRTB hastasının 40’ına (%37.5) sağlık personeli tarafından midazolam 6’sına (%5.4) opiat, 4’üne (%3.6) kürar uygulanmış. Midazolam alan hastalar için median doz 2 mg IV (9 hastaya 5 mg’dan fazla midazolam uygulanmış).
KPRTB olan hastalarda, midazolam, opiat ve kürar gereken hasta grubu ile gerekmeyenlerin benzer arrest karakteristiklerine sahip oldukları gözlenmiş. Her iki grup arasında sağ kalım oranları arasında anlamlı farklılık yok.
Tartışma
Bu çalışmaya alınan 112 hastanın da farklı KPRTB karakteristiklerine sahip olmaları ilgi çekici: spontan göz açmadan, KPR’ı engelleyecek kadar mücadeleci olmaya ve en sık görülen karakteristik olan spontan ekstremite hareketlerine (%87) kadar farklı bulgular tanımlanmış.
KPRTB görülen hastalarda, diğer arrest hastalarına göre; kardiyak kökenli arrest düşündüren bulgu sıklığının ilk saptanan ritimlerinin VF / VT sıklığının, tanıklı arrest sıklığının ve ambulansın olay yerine gecikmeden (15’dan kısa süre) ulaşmış olma sıklığının artmış olarak bulunmuş olması; KPRTB’nin KPR başlanmadan önce geçen ‘’dolaşım olmayan süreyle’’ ilişkili olduğunu düşündürüyor. Bu durumda şu söylenebilir; KPRTB, serebral iskemi derecesini ve süresini gösteren bir parametre ”olabilir”.
Non kardiyak arrest hastalarında KPRTB görülme sıklığının anlamlı ölçüde daha az saptanması; non kardiyak arrestlerde aşırı doz, ası, respiratuar durumlar gibi pre-arrest hipoksemiyi şiddetlendiren presipitan durumların daha sık olmasıyla açıklanabilir. Ancak bu açıklama, örneğin bir saniye önce konuşurken ani VT arrest geçirip hemen KPR başlanan hastaların çok büyük çoğunluğunda beklendiği gibi KPRTB görülmediğini açıklığa kavuşturamıyor. Muhtemelen burada KPR kalitesi, tanıklı arrest olunduğu halde terreddüt edip çok değerli saniyeleri kaybetme, hastanın altta yatan medikal durumları, sigara içme / içmeme, kardiyak arreste aspirasyon gibi respiratuar bir hadisenin eşlik etmesi gibi bu çalışmada ölçemeyeceğimiz parametreler devreye giriyor.
Önceki vaka raporlarında KPR süresini uzattıkları görülmüş.Bu çalışmada, KPRTB olan hastalarda KPR sonrası spontan arrest bulgularına daha sık rastlansa da arrest sonrası nihai mortalitede bir değişiklik görülmemiş. Ancak farklı saptanan bir durum var ki, bu da erken dönem hastane içi mortalite KPRTB’de daha az; bu da KPRTB olan hastalarda en sık post-arrest erken dönem ölüm sebebi olan hipoksik beyin hasarının daha az görülüyor olabileceğini düşündürür.
KPRTB hastalarında midazolam, opioid ve/veya kürar uygulamanın sağkalıma bir katkısı görülmemiş, bu da bu ilaçların vazomotor tonusu azaltıp koroner perfuzyonda bir azalmaya yol açıyor olabileceğiyle açıklanabilir. Bazı bölgesel kılavuzlarda KPRTB sırasında sedasyon uygulanacaksa ‘’ketamin’’ verilebileceği önerilmektedir 3 Ketamin, sempatik sistemi aktive edip kalp hızını ve vazomotor tonusu arttırdığı için bu mantıklı bir öneri olabilir, ama beraberinde kardiyak oksijen tüketimi / ihtiyacı da artacaktır muhtemelen diye düşünüyorum. Sonuç olarak, bu ketamin önerisiye ilgili elimizde ‘’öngörü’’ dışında bir kanıt yok.
Bu fenomenin sebepleri ve sonuçlarıyla ilgili mevcut bilgilerimize bu çalışmanın müthiş bir katkısı yok, ancak bugüne kadar bu fenomenle ilgili yapılmış en kapsamlı bilgi kolleksiyonu burada sanırım, bu açıdan değerli bir çalışma.
Umarım keyifle okumuşsunuzdur, saygıyla selamlarım.
Bir Yanıt
Başarılı çalışma.. tanik olduğum ender vakalarda ki sorularıma yanıt arayan .
Emeğinize sağlık. Oykusunde Ciddi kafa travmasiyla ilişkilendirilmiş vakalar varmı bu konu da araştırmaya kaldigi yerden devam etmek iyi oldu.dahada devam…