Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar: Bölüm – 1

Yeni bir yazı dizisiyle karşınızdayız. Bu yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.

Birincil Değerlendirme: xABCDE Yaklaşımı

Birincil değerlendirme, kritik derecede yaralanmış hastalarda hayatı tehdit eden durumları hızla tanımak ve müdahale etmek için yapılandırılmış bir yaklaşımdır.

Travma hastalarının tedavisinde zaman kritik bir faktördür. Bu nedenle yaralanmalar hızla değerlendirilir ve hayat kurtarıcı tedavilere gecikmeden başlanır. Bu da hızlı ve doğru şekilde uygulanabilir sistematik bir yaklaşımı zorunlu kılar.

Bu sistematik süreç, şiddetli kan kaybı (eXsanguination), havayolu, solunum, dolaşım, nörolojik durum ve maruziyet sıralamasını temel alan xABCDE algoritması ile yürütülür.

Birincil değerlendirme şu adımları içerir:

• Olay yerinde değerlendirme ve yönetim
• Triaj
• Sağlık kurumuna hazırlık ve kaynakların değerlendirilmesi
• xABCDE sıralamasına göre yapılan birincil değerlendirme ve hayati tehlikesi olan yaralanmaların eş zamanlı resüsitasyonu
• Birincil değerlendirmeye yardımcı yöntemler ve ek resüsitasyon uygulamaları
• Yeniden değerlendirme ve resüsitasyon sonrası izlem
• İkincil değerlendirme (baştan ayağa fizik muayene ve hasta öyküsü) ve yardımcı tetkikler
• Gerekirse başka bir merkeze transferin değerlendirilmesi
• Kesin tedavinin planlanması

Klinik pratikte bu süreçler genellikle eş zamanlı şekilde ilerlerken, burada doğrusal bir sırayla sunulmuştur. Bu yaklaşım yol gösterici olsa da her hastada aynı prosedürler gerekli olmayabilir, klinik yargı, hangi adımın hangi hastada gerekli olduğuna karar vermede temel belirleyici olacaktır.

Ciddi travma hastalarında, resüsitasyon ve tedaviye başlamak için detaylı bir tanı ya da kapsamlı bir öykü beklenmez. Hızlı karar alma ve öncelikli müdahale esastır.

Birincil değerlendirme sadece klinik adımları değil, aynı zamanda şu temel unsurları da kapsar:

• Ekip içi koordinasyon ve etkili iletişim,
• Travma odaklı ve insani bakım ilkeleri,
• Kaynakların etkin kullanımı,
• Hasta ve ailesiyle empatik, kültürel duyarlılığı yüksek iletişim,
• Travma önlenmesine yönelik farkındalık fırsatlarının değerlendirilmesi.

Yaralı bir hastanın ilk değerlendirme ve yönetimindeki ana amaçlar şunlardır:

• Hayati tehlike oluşturan yaralanmaları hızla tanımak,
• Tedavi önceliklerini belirleyip uygulamak,
• Hastayı düzenli olarak yeniden değerlendirerek müdahaleleri gerektiğinde güncellemek,
• Kesin bakım için gerekli transfer veya ileri tedavi planlamasını yapmak.

Tüm bu süreçte, etkili ekip çalışması ve hastanın değerlerine saygı önem taşır.

Tedavi yapılan ortamdan bağımsız olmak üzere ilk değerlendirme ve tedavide başarıyı artıran üç temel ilke şunlardır:

1. Öncelikle yaşamı en çok tehdit eden duruma müdahale edilmelidir.
2. Kesin tanı konulamamış olması, acil tedaviye başlamayı geciktirmemelidir.
3. Ayrıntılı bir tıbbi öykü, akut yaralanması olan hastanın değerlendirme ve tedavisine başlamak için gerekli değildir.

Olay Yerinde Değerlendirme ve Yönetim

Travma yönetimi sadece hastane sınırlarında başlamaz; olay yerinde başlayan kaliteli bakım, hasta sonuçlarını büyük ölçüde etkiler.

Travma merkezine sevkten en çok fayda görecek hastaları belirlemede üç ana unsur dikkate alınır:

Fizyolojik durum, travma mekanizması, olay yeri sağlık ekibinin klinik yargısı. Bu sayede, ciddi şekilde yaralanmış hastaların en uygun merkeze yönlendirilmesi amaçlanır (Tablo 1).

Tablo 1. Yaralı Hastaların Saha Triyajına İlişkin Kılavuz ^​1​

Sağlık Kurumunda İlk Değerlendirme: Hazırlık, Değerlendirme ve Yönetim

Yaralı hastanın gelişine hazırlık süreci; ekibin organize edilmesini ve hastane kaynaklarının gözden geçirilmesini içerir. Eğer olay birden fazla yaralının olduğu (çoklu yaralanmalı) veya kitlesel yaralanmalı bir olaysa, hastanenin triaj ve afet planları devreye alınmalıdır.

Kişisel koruyucu ekipman kullanımı şarttır. Tüm ekip üyeleri, biyolojik, kimyasal veya diğer risklerden korunmak için ekipmanlar kullanmalıdır.

Travma Ekibinin Organizasyonu

Travma resüsitasyonu sırasında yaşanan önlenebilir hataların çoğu, iletişim bozuklukları ve durumsal farkındalık eksikliğinden kaynaklanır. Bu nedenle, ilk değerlendirme aşamasında etkili bir ekip çalışması hayati önem taşır.

Ekip içi iş birliği ve doğru iletişim, hasta güvenliği açısından kritiktir. Ekip büyüklüğü ya da yapısı ne olursa olsun, her travma ekibinin beş temel ilkeye göre organize edilmesi gerekir: Liderlik ve ekip üyeliği (takipçilik), dikkat ve farkındalık, sözlü iletişim, karar verme süreçleri, görev yönetimi ve koordinasyon.

Kritik iletişim noktaları ve uygulamaları:

• Hasta henüz gelmemişken kısa ekip toplantısı yapılır ve hasta hakkında bilinen bilgiler gözden geçirilir, roller dağıtılır ve ekipmanlar hazırlanır.
• Hasta geldikten sonra bilgi aktarımı sistematik olmalıdır. Kritik müdahale gereken durumlarda bilgi aktarımı kısa tutulur ve eş zamanlı müdahale yapılır.
• Müdahale sırasında tekrar ekip içi değerlendirme: Lider tarafından yürütülen bu kısa toplantı ile durumsal farkındalığın arttırılması sağlanmaya çalışılmalıdır.
• Hasta devri sırasında yapılandırılmış bir şekilde hastaya ait veriler aktarılmalıdır.

Resüsitasyon tamamlandıktan sonra ekip; nelerin iyi yapıldığını, nelerin geliştirilebileceğini tartışmak üzere mutlaka geribildirim (debriefing) yapmalıdır.

Kaynaklara Uygun Travma Yönetimi

Her sağlık kurumu, kendi kaynaklarını (personel, ekipman, uzmanlık düzeyi) önceden bilmelidir. Bu farkındalık, hastanın bakım sürecinde ileri merkezlere sevk gereksiniminin zamanında değerlendirilmesini sağlar.

Hastane öncesi transfer planlarının önceden yapılmış olması (özellikle uzmanlık dışı travmalar için), kesin tedaviye giden süreci hızlandırır.

Klinisyenler, travma bakımındaki en iyi uygulamalardan haberdar olmalı ancak mevcut kaynaklara göre yönetim stratejilerini şekillendirmelidir.

Hastaneler, çoklu ve kitlesel yaralanma durumlarına hazırlık için düzenli olarak tatbikat yapmalıdır.

Birincil Bakı ve Eşzamanlı Resüsitasyon

Travma hastasına yönelik ilk yaklaşım, sistematik bir algoritma izleyerek hayati tehlike oluşturan durumları tanımlamak, önceliklendirmek ve müdahale etmek üzerine kuruludur. Bu sürece, xABCDE algoritması adı verilir ve travma hastasına yaklaşımın temel taşlarından biridir (Tablo 2).

x – eXsanguinating: Şiddetli aşırı kanamanın kontrol edilmesi

Dış kanama genellikle uzuv yaralanmaları ve kırıklarla ilişkilidir. Ancak, vücudun herhangi bir yerindeki yumuşak doku yaralanmaları da önemli dış kan kaybına neden olabilir.

Sıkça göz ardı edilen bir sürekli dış kan kaybı bölgesi saçlı deridir (scalp). İlk basamakta doğrudan bası genellikle yeterlidir, ancak bazı durumlarda dikiş (sütür) veya klips kullanımı gerekir. Skalp yaraları ilk kontrolden sonra da yakın izlenmelidir. Kanama kontrol altına alınsa bile bu bölgede ek debridman ve temizlik gerekebilir.

Hastanede dış kanama yönetiminin temel taşları, sahada kullanılanlarla aynıdır: Doğrudan bası, yara tamponu ve uygun durumlarda turnike uygulaması.

Doğrudan bası veya yara tamponuna yanıt vermeyen herhangi bir uzuv yarasındaki kanama için turnike uygulanmalıdır.

Tüm aşırı dış kanamalar turnike ile kontrol altına alınamaz. Özellikle boyun, farenks ve ağız gibi anatomik bölgelerde oluşan ciddi kanamalarda, ilk yaklaşım doğrudan bası ve yara içine gaz tampon (wound packing) uygulamasıdır.Bu tür yaralanmalarda, kanamanın kalıcı kontrolü için anjiyografi ya da acil cerrahi girişim gerekebilir.

A – Airway: Hava Yolu Açıklığının Sağlanması ve Servikal Omurga Hareket Kısıtlaması

Travma hastalarında hava yolunun ilk değerlendirilmesi, açıklığın korunup korunmadığının belirlenmesine odaklanır. Hızlı bir değerlendirme sırasında hava yolunu tıkayabilecek yabancı cisimler, yüz, çene veya trakea kırıkları gibi travmatik bulgular araştırılır.

Kan, sekresyon ya da döküntüler varsa bunlar aspirasyonla temizlenmelidir.

Isı ve inhalasyon yaralanması olan hastalarda hava yolu ödemi bulguları da mutlaka değerlendirilmelidir.

Servikal omurga yaralanması riski olan tüm hastalarda, hava yolu manevraları boyun hareketlerini sınırlayacak şekilde gerçekleştirilmelidir. Bu nedenle çene itme (jaw thrust) gibi teknikler tercih edilmeli; boynun hiperekstansiyonuna neden olabilecek yöntemlerden kaçınılmalıdır.

Bilinç düzeyinde azalma olan ya da kafa travmasına bağlı olarak Glasgow Koma Skalası (GKS) puanı 8 ve altında olan hastalarda genellikle kesin hava yolu sağlanması gerekir. Travma hastalarında “kesin hava yolu”, trakeaya yerleştirilmiş ve vokal kordların distaline şişirilmiş manşonla sabitlenmiş bir tüptür.

Kesin hava yolu sağlanana kadar geçen süreçte, geçici havayolu açıklığı sağlamak amacıyla bazı manevralar uygulanabilir. Örneğin, çene itme manevrası, dilin farinks arka duvarına çökmesini önleyerek tıkanıklığı azaltabilir. Bu sırada balon-valf-maske (ambu) ile oksijenasyon ve ventilasyon sağlanabilir. Laringeal maske (LMA) ve diğer supraglottik hava yolu aygıtları, kısa süreli geçici çözümler olarak kullanılabilir.

Son dönemde literatürde, özellikle hızlı ardışık entübasyon (RSI) sırasında, yeterli sıvı resüsitasyonunun önemi sıkça vurgulanmaktadır. Bazı çalışmalarda, RSI sırasında gelişebilecek hipotansiyona karşı geçici olarak vazopresör kullanımının faydalı olabileceği öne sürülmüştür. Ancak, vazopresörler ilk tercih olarak kullanılmamalı; altta yatan şok nedeninin tanısı ve tedavisi mutlaka önceliklendirilmelidir.

Kesin hava yolu gereksinimi olduğunda, uygulamayı yapacak kişinin deneyimi ve çalışma ortamındaki standartlar belirleyicidir.

Travma hastalarında her hava yolu “zor” kabul edilmeli ve bu doğrultuda hazırlık yapılmalıdır.

Cerrahi hava yolu için gerekli ekipman (örneğin krikotirotomi seti, buji gibi yardımcı araçlar) hazır bulundurulmalıdır. Gerektiğinde deneyimli bir klinisyenden yardım istemek, hasta güvenliği açısından son derece önemlidir.

B – Breathing: Solunum ve Ventilasyon

Hava yolunun açık olması tek başına yeterli oksijenlenme ve ventilasyonu garanti etmez. Vücudun oksijenlenmesini ve karbondioksit atılımını en üst düzeye çıkarmak için yeterli gaz değişiminin sağlanması gerekir. Bu da yalnızca hava yolunun değil, akciğerlerin, göğüs duvarının ve diyaframın birlikte etkin çalışmasına bağlıdır. Bu nedenle klinisyenlerin her bir bileşeni hızlı bir şekilde değerlendirmesi kritik öneme sahiptir.

Ventilasyonu ciddi şekilde bozan ve hemen yaşamı tehdit eden yaralanmalar arasında tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks, açık pnömotoraks, pulmoner kontüzyon ve trakea/bronş yaralanmaları bulunur. Bu tür travmatik durumlar primer değerlendirme sırasında tanımlanmalı ve etkili ventilasyonun sağlanması için derhal müdahale edilmelidir. Bazı yaralanmalar hem solunumu hem de dolaşımı etkileyebilir. Örneğin, tansiyon pnömotoraks ventilasyonu akut olarak bozar ve venöz dönüşü engelleyerek sağ kalbe giden kan akımını azaltır. Bu durum hem hipotansiyona hem de solunum sıkıntısına neden olur. Ayrıca etkilenen tarafta azalmış veya kaybolmuş solunum sesleri duyulur. Bu senaryoda göğüs dekompresyonu hem solunumu hem de dolaşımı düzeltmek için acil yapılması gereken bir müdahaledir.

Travma hastalarının tamamına başlangıçta ek oksijen verilmelidir. Bu amaçla maske-rezervuar sistemleriyle oksijen sunularak optimal oksijenlenme sağlanabilir. Hemoglobinin oksijen satürasyonunun izlenmesi için nabız oksimetresi kullanılmalıdır. Ancak bu değerlerin sık aralıklarla yeniden değerlendirilmesi gerekir. Örneğin, basit bir pnömotoraks hastası entübe edilip pozitif basınçlı ventilasyona alındığında, bu durum tansiyon pnömotoraksa dönüşebilir. Bu nedenle, her müdahalenin solunuma etkisi göz önünde bulundurularak hasta dikkatle takip edilmelidir.

Solunum kontrolü için varsa sürekli end-tidal CO₂ (ETCO₂) monitörizasyonu da kullanılabilir. ETCO₂ değeri arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO₂) ile korele edildiğinde, hipoventilasyon ya da hiperventilasyonun önlenmesinde faydalı bir araçtır. Ancak ETCO₂ yalnızca ventilasyonu değil, aynı zamanda perfüzyonu da yansıttığından, düşüklüğü hipovolemik şok ya da kardiyak output azalmasının erken göstergesi olabilir. Bu nedenle, ventilasyonu ETCO₂’ye göre ayarlamadan önce mutlaka arter kan gazı (ABG) ile doğrulama yapılmalıdır.

Kardiyak arrest durumunda ETCO₂ değerleri, yapılan KPR’nin kalitesini değerlendirmek ve spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) öngörmek amacıyla kullanılabilir.

C – Circulation: Dolaşım, Kanama Kontrolü ve Şok Yönetimi

Primer değerlendirmenin en karmaşık bileşenlerinden biri, travma hastasında şokun tanınması ve yönetimidir.

Şok, dokuların yeterince perfüze edilememesi ve oksijenlenememesi durumu olarak tanımlanır.

Özellikle hastane öncesi süreçte ve ilk değerlendirme sırasında şokun tanınamaması veya etkili bir şekilde yönetilememesi, hastanın akut dönemde morbidite ve mortalitesi ile sonuçlanabilir.

Şokun erken belirtileri arasında taşikardi, takipne, telafi edici vazokonstriksiyon bulguları (titreme, kapiller dolumun azalması gibi) ve anksiyete yer alır. Laboratuvar testlerinin çoğu şok tanısında sınırlı fayda sağlar; istisnalar arasında kan gazları ve laktat düzeyleri yer alır. Bu değerler, diğer bulgular ortaya çıkmadan önce anormallik gösterebilir. Kompansatuvar mekanizmaların yetersiz kalmaya başladığı durumlarda ise son-organ disfonksiyonu belirtileri görülür: Bilinç durumunun bozulması, idrar çıkışının azalması ve nabız basıncının daralması ile hipotansiyon gibi hemodinamik değişiklikler meydana gelir.

Burada önemli bir nokta, sistolik kan basıncındaki düşüklüğün şokun geç bir belirtisi olduğudur! Hastanın kan hacminin yaklaşık %30’u kaybedilene kadar sistolik basınç normal kaldığı unutulmamalıdır.

Travma hastalarında şok genel olarak hemorajik veya non-hemorajik olarak sınıflandırılır. Non-hemorajik nedenler arasında obstrüktif şok (örn. tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad), dağılımsal şok (örn. nörojenik, septik) ve kardiyojenik şok (örn. künt kardiyak travma) yer alır.

Obstrüktif şok nedenleri, hemorajik nedenlerin araştırılmasıyla eş zamanlı olarak değerlendirilmelidir.

Nörojenik ve kardiyojenik şokların ilk resüsitasyon yaklaşımı hemorajik şoka benzediği için, bu nedenlerin araştırılmasından önce kanama dışlanmalıdır. Septik veya anafilaktik şok ise akut travma bağlamında nadirdir ancak klinik bulgular uyumluysa düşünülmelidir.

Hemoraji, travma hastasında şokun en yaygın nedenidir ve bu nedenle çoğu durumda diğer nedenler düşünülmeden önce dışlanmalıdır. Eğer dış kanama kontrol altına alındıktan sonra hasta hâlâ şokta ise, iç (kaviteli) kanama kaynakları değerlendirilmelidir. Bu bölgeler arasında bilateral plevral boşluklar, peritoneal boşluk, retroperiton, pelvis ve kas/subkutan dokular yer alır. Bu bölgelerin herhangi birinde meydana gelen kanama, ciddi kan kaybına ve şoka neden olabilir (Şekil 1).

Kanama durumunda yeterli kardiyak outputu, organ perfüzyonunu ve doku oksijenasyonunu sağlamanın en ETKİLİ yöntemi, kanama kaynağını bulup durdurarak venöz dönüşü normale döndürmektir. Hacim replasmanı, ancak kanama kontrol altına alındığında şok durumundan iyileşmeyi sağlayabilir.

Kanamalı hastalarda, kan kaybının yerine konmasında kristalloid sıvılar yerine kan komponentleri veya tam kan kullanımı tercih edilmelidir. Bu klinik tercihi destekleyen veriler, kristalloid sıvıların bu tür durumlarda bazı dezavantajlara yol açabileceğini göstermektedir. Bu olumsuz etkiler arasında immünolojik yanıtların bozulması, koagülasyon sorunları, pulmoner komplikasyonlar ve kardiyak yük artışı yer almaktadır.

Aşırı kan kaybının söz konusu olduğu durumlarda, hızlıca devreye sokulabilecek bir masif transfüzyon protokolünün (MTP) hazır olması son derece önemlidir. Resüsitasyon hedefleri, travmanın mekanizmasına ve şüphelenilen yaralanmalara göre değişkenlik gösterebilir. Örneğin, gövdeye yönelik izole penetran travması olan bir hastada, “permisif hipotansiyon” uygulanabilir; bu yaklaşım, dokulara yeterli perfüzyonu sağlayacak ancak kanamayı artırmayacak kadar düşük sistolik kan basıncı hedeflenmesini içerir. Bunun aksine, travmatik beyin hasarı (TBI) şüphesi olan hastalarda, yaşa göre değişen daha yüksek sistolik basınç hedefleri önermektedir. Bu hedefler, sekonder beyin hasarının önlenmesi için önemlidir.

D- Disability: Nörolojik Değerlendirme

Travma hastasında hızlı nörolojik muayene; bilinç düzeyinin belirlenmesi, pupilla büyüklüğü ve ışık reaksiyonunun değerlendirilmesi, lateralize nörolojik bulguların olup olmadığının saptanması ve omurilik yaralanmasına dair motor bulguları değerlendirilerek yapılır. Glasgow Koma Skalası (GKS), bilinç düzeyini belirlemede hızlı, basit ve objektif bir yöntemdir. Özellikle GKS’nin motor puanı, prognoz ile güçlü bir şekilde ilişkilidir.

Birincil beyin hasarı, travmaya bağlı doğrudan yapısal etkilerle oluşur. İkincil beyin hasarının önlenmesi, yani yeterli oksijenasyon ve perfüzyonun sağlanması, birincil değerlendirme sırasında ana yönetim hedefidir. Beyin hasarına ait bulgular ilk değerlendirmede belirgin olmayabileceğinden, hastanın sık sık yeniden değerlendirilmesi kritik öneme sahiptir.

Hemodinamik olarak instabil bir hastada omurilik yaralanması bulguları varsa, yalnızca spinal nedenli nörojenik şok düşünülmeden önce hemorajik şok mutlaka dışlanmalıdır. Bazı olgularda, özellikle travma mekanizmasına bağlı olarak hem hemorajik hem de nörojenik şok bir arada bulunabilir.

E- Exposure: Maruziyet ve Çevresel Faktörlerin Kontrolü

Travma ile başvuran tüm hastalarda hiçbir yaralanmanın atlanmaması için hastanın tüm kıyafetleri çıkarılarak vücudunun tamamı muayene edilmelidir. Bu yapılırken gerekli mahremiyetin sağlanmasına dikkat edilmeli, hastanın eşyaları güvence altına alınmalıdır. Ayrıca bu esnada gelişebilecek hipotermiye karşı önlemler alınmalıdır: Isıtılmış battaniyeler, konveksiyon ısıtma sistemleri, yükseltilmiş oda sıcaklığı. Hipoterminin şoku ve koagülopatiyi kötüleştirebileceği unutulmamalıdır.

Yardımcı Uygulamalar

Primer değerlendirme sırasında kullanılan yardımcı uygulamalar, hastanın durumunu izlemek, tanı koymak, tedavi etmek ve zararı önlemek için önemli araçlardır.

Genel bir kural olarak, eğer bir monitorizasyon, tanısal test veya işlem acil hayati tehlikeyi yönetmeye yardımcı oluyorsa, bu uygulama birincil bakı kapsamında yer alabilir: Örneğin, hemodinamik olarak stabil olmayan ve batın travması şüphesi olan bir hastada FAST USG’nin birincil bakı sırasında yapılması uygundur. Benzer şekilde, kan kaybına neden olarak şoka yol açabilecek femur kırığının atellenmesi ya da pelvisin stabilize edilmesi, birincil bakı prosedürü olarak değerlendirilmelidir.

Monitorizasyon

Fizyolojik parametreler, örneğin nabız hızı, kan basıncı, nabız basıncı, solunum hızı, nabız oksimetresi, kapnografi ve vücut sıcaklığı, resüsitasyonun yeterliliğini yansıtan ölçülebilir değerlendirmelerdir. Bu parametrelerin değerleri mümkün olan en kısa sürede alınmalı ve düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.

Elektrokardiyografik Monitorizasyon: Tüm travma hastalarında EKG izlemesi önemlidir. Açıklanamayan taşikardi, atriyal fibrilasyon, erken ventriküler kontraksiyonlar ve ST segment değişiklikleri gibi disritmiler, künt kardiyak yaralanmayı işaret edebilir. Nabızsız elektriksel aktivite, kardiyak tamponad, gergin pnömotoraks veya derin hipovolemiyi gösterebilir. Bradikardi, anormal iletim ve erken atımlar mevcut olduğunda, hipoksi ve hipoperfüzyondan derhal şüphelenilmelidir. Aşırı hipotermi de disritmilere neden olur.

Nabız oksimetresi (Pulse Oximetry): Nabız oksimetresi, yaralı hastalarda oksijenasyonun izlenmesi için değerli bir yardımcı araçtır. Nabız oksimetresi, oksijen veya karbondioksitin parsiyel basıncını ölçmez. Nabız oksimetresinin, karbonmonoksite maruz kalan hastalarda yanlış sonuçlar verebileceği unutulmamalıdır. Nabız oksimetresinden elde edilen hemoglobin satürasyonu, arteriyel kan gazı analizinden elde edilen değerle karşılaştırılmalıdır. Tutarsızlık, iki ölçümden birinin hatalı olduğunu gösterir.

Solunum Hızı, Kapnografi ve arteriyel kan gazı: Solunum EtCO₂ seviyeleri kullanılarak izlenebilir. Kapnografi hastanın solunum, dolaşım ve metabolizması hakkında bilgi sağlayan non-invaziv bir izleme tekniğidir. Endotrakeal tüpler, hasta hareket ettirildiğinde yerinden çıkabileceğinden, kapnografi doğru entübasyonu doğrulamak için kullanılabilir, ancak endotrakeal tüpün hava yolundaki tam pozisyonunu doğrulamaz. Sürekli EtCO₂ izlemesi mümkünse, hipoventilasyon ve hiperventilasyonu önlemek için solunum kontrolünde kullanılabilir. Daha önce belirtildiği gibi, hipovolemik şok ve düşük kardiyak çıktı için erken bir gösterge olarak kullanılabileceği gibi, CPR sırasında spontan dolaşımın geri dönüşünü (SDGD-ROSC) öngörmek için de kullanılabilir.

Arteriyel kan gazı, travma odasında alınabilen özellikle çok yönlü bir testtir. Oksijenasyon (PaO₂ ve O₂ satürasyonu) ve solunum (PaCO₂) hakkında spesifik bilgiler sağlar. Ayrıca hastanın asit-baz durumu (pH ve baz fazlası/eksikliği) hakkında bilgi verir; bu, diğer ölçümlerde (örneğin, kan basıncı) belirgin hale gelmeden önce şok varlığına işaret edebilir. pH, baz fazlası, laktat seviyelerindeki trendler, resüsitasyonun ilerleyişini de yansıtabilir.

Birincil bakı sırasında, hastayı potansiyel zarardan korumak veya hayati tehlike oluşturan yaralanmaları tedavi etmek için bazı müdahaleler gerçekleştirilmelidir:

Intravenöz/Intraosseöz erişim

Hasta acil sıvı resüsitasyonu gerektirmese bile, çoğu durumda intravenöz veya intraosseöz erişim sağlamak önemlidir. Erişim sağlanması, hastanın durumunda değişiklik olursa ilaç veya sıvıların hızlı bir şekilde uygulanmasını mümkün kılar.

Kısa uzunluklu, geniş çaplı intravenöz kateterler, travma hastalarının resüsitasyonu için idealdir.

İntraosseöz erişim genellikle humerus veya tibiadan uygulanır.

Spinal Hareket Kısıtlaması

Vertebra yaralanması riski taşıyan herhangi bir hastada, vertebra hareket kısıtlama önlemleri uygulanmalıdır. Bu genellikle bir servikal boyunluk veya benzeri bir cihazın yerleştirilmesini ve hasta hareket ettirilirken veya çevrilirken kütük çevirme önlemlerinin sürdürülmesini içerir.

Risk altındaki hastalarda entübasyon sürecinde servikal hareket kısıtlamasının sürdürülmesi önemlidir.

Hastalar, uzun omurga tahtaları üzerinde uzun süre bırakılmamalıdır, çünkü bu tahtalar omurganın immobilizasyonunu zaten tam olarak sağlamaz ve üzerinde bırakılan hastalarda ciddi basınç yaralanmaları oluşabilir.

Pelvik Stabilizasyon ve Ekstremite Atellemesi

Hemodinamik olarak anormal olan ve pelvis kırığı şüphesi bulunan hastalarda, birincil bakı sırasında pelvis kuşağının bir çarşaf veya ticari bir cihazla stabilize edilmesi yapılmalıdır.

Ekstremite atellemesi sıklıkla ikincil bakının parçası olsa da bazı durumlarda birincil bakı sırasında yapılmalıdır. Örneğin femur kırıkları ciddi kan kaybına sebep olabilir, bu uygun sabitleme ile birincil bakıda azaltılabilir.

Tanısal Testler

X-Ray

X-ray görüntülemesi planlanırken hastanın hiçbir şekilde resüsitasyonunun gecikmediğinden emin olunmalıdır.

Mümkünse görüntülemeler yatak başı ya da portabl cihazlarla sağlanmalıdır.

Anteroposterior akciğer grafileri ve pelvis grafileri sıklıkla resüsitasyona yardımcı olur.

Gerektiğinde ek x-ray görüntüleri elde edilir.

Acil durumlarda gebe hastalar da dahil görüntüleme yapmaktan kaçınılmamalıdır.

FAST-e-FAST ve DPL

Karın travması şüphesi durumunda, FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ve DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage), birincil değerlendirme sırasında peritoneal kanı tespit etmek için kullanılan yardımcı yöntemlerdir. Birçok merkez, non-invaziv olması nedeniyle FAST’ı tercih eder, ancak penetran travma yükü yüksek olan veya ultrason teknolojisine daha az erişimi olan merkezlerde DPL hâlâ kullanılmaktadır.

Hemodinamik olarak anstabil bir hastada, FAST veya DPL ile intraperitoneal kan tespit edilmesi cerrahi müdahale gerekliliğini gösterir. Hemodinamik olarak normal hastalarda kan tespit edildiğinde, tedavi kararı için cerrahi konsültasyonu yapılmalıdır.

Bu yöntemlerin hiçbirinin retroperitonu etkin bir şekilde değerlendiremediği unutulmamalıdır.

Üriner ve Gastrik Kateterler

Üriner ve gastrik kateterlerin yerleştirilmesi, birincil değerlendirme sırasında veya sonrasında gerçekleşebilir.

İdrar çıkışı, hastanın volüm durumunun hassas bir göstergesidir ve böbrek perfüzyonunu yansıtır.

İdrar çıkışının izlenmesinin en iyi yolu, kalıcı mesane kateteridir.

Ayrıca, rutin laboratuvar analizi için idrar örneği gönderilmelidir.

Üretral yaralanma şüphesi olan hastalarda transüretral mesane kateterizasyonu kontrendikedir. Üretral yaralanma, genital bölge ve perine muayenesinde üretral meatusda kan görülmesi veya perineal ekimoz varlığında şüphelenilmelidir. Üretral yaralanma şüphesi varsa, transüretral kateter yerleştirilmesi, yaralanmayı dışlamak için retrograd üretrogram yapılana kadar ertelenmelidir.

Gastrik kateter, mide distansiyonunu azaltmak, aspirasyon riskini düşürmek ve travmaya bağlı üst gastrointestinal kanamayı kontrol etmek için endikedir. Endotrakeal entübasyonu takiben kullanılması önemli bir yardımcı yöntem olarak kabul edilir.

Gastrik aspiratta kan bulunması, orofaringeal (yani yutulan) kanı, travmatik uygulamayı veya üst sindirim sistemi yaralanmasını gösterebilir.

Kribriform plak kırığı varlığında veya şüphesinde, intrakraniyal geçişi önlemek için gastrik tüp oral yoldan yerleştirilmelidir. Bu durumda, nazofaringeal herhangi bir enstrümantasyon potansiyel olarak tehlikelidir ve oral yol tercih edilmelidir.

Seri Fizik Muayene

Teknolojinin yaygınlaşmasıyla, fiziksel muayenenin değeri kolayca gözden kaçabilir.

Seri fiziksel muayene, hastanın durumundaki değişikliklerin (ve dolayısıyla gelişen yaralanmaların) atlanmamasını sağlamak için kritik öneme sahiptir.

Travma hastaları, yeni bulguların gözden kaçmasını önlemek ve önceden tespit edilen bulgularda herhangi bir kötüleşmeyi fark etmek için sık sık yeniden değerlendirilmelidir.

Sonrası

Travma hastasında ikincil bakı, birincil değerlendirme tamamlandıktan sonra (hemodinamik olarak normal hastalarda) veya hasta resüsitasyona yanıt verdikten sonra (hemodinamik olarak anormal hastalarda) başlar.

Birincil bakıda olduğu gibi, ikincil bakı sırasında da sık sık yeniden değerlendirme yapmak kritik öneme sahiptir. Hastanın durumunda herhangi bir kötüleşme, birincil bakının tekrarlanmasını gerektirir.

Hastanın tedavi ihtiyaçları, ilk tedavi eden klinisyenin veya kurumun kapasitesini aştığında, nakil düşünülmelidir. Bu karar, hastanın yaralanmalarının ayrıntılı bir değerlendirmesini ve kurumun ekipman, kaynaklar ve personel dahil olmak üzere kapasitesinin bilinmesini gerektirir.