Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar: Bölüm – 7

“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.

Bu bölümümüzde Kas ve İskelet Travmalarının yönetiminden bahsediyoruz.

Kas ve İskelet Travmaları

Kas-iskelet yaralanmalarının yönetiminde, prime muayenede bu yaralanmaların öneminin anlaşılması, yaşamı veya ekstremiteleri tehdit edebilecek durumların hızlıca tanımlanıp tedaviye başlanması büyük önem taşır. Ayrıca, sekonder muayenede kas-iskelet yaralanmalarının değerlendirilme unsurlarının bilinmesi, kompartman sendromunun belirti ve semptomlarının tanımlanabilmesi, yaralanma mekanizması ile spesifik yaralanma kalıpları arasındaki bağlantıların fark edilmesi ve zamanında transfer gerektiren kas-iskelet yaralanmalarının ayırt edilebilmesi, travma yönetiminde başarılı sonuçlar elde etmek için oldukça önemlidir.

Giriş

Travma hastalarının yaklaşık %60’ının kas-iskelet yaralanması geçirdiği tahmin edilmektedir. Bu yaralanmaların geç tanınması ve geç edavisi yaşamı tehdit eden kanamaya, ekstremite kaybına ve kalıcı sakatlığa neden olabilir. Kas iskelet travmaları ile ilgili bazı durumlar hastaların ekstremiteleri ve hatta hayatları için akut tehditler oluşturabilir. Ayrıca, yaşamı tehdit etmeyen kas-iskelet yaralanmaları, uygun şekilde yönetilmezse uzun vadeli sakatlık riski oluşturabilir.

Patofizyoloji ve Yaralanma Mekanizması

Künt, penetran, ezilme ve patlama tarzı travmalar, dokulara uygulanan kuvvetlerin ciddiyetini belirlemektedir. Bu tür yaralanmalar kemik, bağ, tendon, deri, kas, damar ve sinir gibi yapıları etkileyebilir ve dikkate alınmadığında önemli sakatlıklara yol açabilir. Künt travmalar, düşme ve araç kazaları gibi sebeplerle oluşabilir ve kemik kırıklarından yumuşak doku yaralanmalarına kadar çeşitli hasarlara yol açabilir. Kırıkların ciddiyeti; kuvvetin büyüklüğü, kemiğin yoğunluğu ve bireysel faktörlere bağlıdır. Yüksek enerjili travmalar, femur gibi güçlü kemiklerde kırıklara neden olurken düşük enerjili travmalar klavikula gibi küçük kemiklerde kırıklar oluşturabilir. Ayrıca, burkulma gibi yumuşak doku yaralanmaları bağların ve kas liflerinin hasar görmesiyle işlevsel bozukluklara yol açabilir.

Primer Değerlendirme

Hayatı Tehdit Eden Kas-İskelet Yaralanmaları

Primer bakıda kas-iskelet yaralanmalarından kaynaklanan kanamaları hızla tespit etmek ve yönetmek oldukça önemlidir. Büyük arterial yapılardan kaynaklanan ve pelvis ve ekstremitelerde gelişen kanamalar travma yönetiminde zorluk teşkil etmektedir. Femoral veya brakiyal arter gibi proksimal damarlardaki yaralanmalar, ciddi kanama riski taşır. Zamanında müdahale edilmezse, küçük arter yaralanmaları bile önemli kan kaybına neden olabilir ve potansiyel olarak hızlı klinik kötüleşmeye yol açabilir. Bu yaralanmalar, xABCDE algoritmasında “x” öğesi olarak değerlendirilip önceliklendirilmelidir.

Kanamayı durdurmak, kas-iskelet yaralanmalarının yönetiminde öncelikli yaklaşımdır. Doğrudan bası, yaranın sarılması ve turnike uygulama gibi yöntemler kullanılabilir. Kanama kontrolü için ekstremitelerin doğru şekilde pozisyon verilmesi ve atellenmesi bu süreçte önemlidir. Ayrıca Crush sendromu ve yağ embolisi gibi komplikasyonlar için dikkatli olunmalıdır. Aktif kanaması olmayan vasküler yaralanmalar, ise yaşamı tehdit eden durumların stabilizasyonundan sonra ele alınmalıdır.

Pelvik Fraktürler

Pelvik fraktürler, yüksek enerjili künt travmalı hastalarda önemli kanamaların potansiyel kaynaklarıdır. Bu travmaya örnek olarak motorlu taşıt kazaları, yaya yaralanmaları ve yüksekten düşmeler verilebilir. Pelvik halka, sağlam yumuşak doku bağlarıyla bir arada tutulan ilium, iskiyum, pubis ve sakral kemiklerden oluşur. Bu kemikler anatomik olarak ana damarlar ve sinirlerle ilişkilidir. Pelvik kanama , plevik fraktür, kas yırtığı veya ilişkili damarlardan kaynaklanabilir. Bu tarz yaralanmalarda inspeksiyonda genellikle belirti görülmeyebilir. Ancak, pelvik hassasiyet, pelvis, perine veya skrotum üzerinde ekimoz ve bazen simfiz pubisin diyastazı görülebilir.

Pelvik kırıklar birçok sınıfa ayrılmaktadır. Herhangi bir pelvik kırık tipi önemli kanamaya neden olabilir. “AP kompresyon tip 3” ve “vertical shear tip”, kanama kontrol müdahaleleri gerektirme olasılığı en yüksek olan tiplerdir.

Pelvik travması olan hastalarda hemodinamik olarak stabil olup olmadığının ayrımını yapmak oldukça önemlidir. Dünya Acil Cerrahi Derneği, pelvik kırık nedeniyle hemodinamik olarak stabil olmayan herhangi bir hastanın, kırık tipinden bağımsız olarak IV. derece olarak kategorize edilmesini önermektedir (Tablo 1).

Tablo 1. Pelvik Fraktürlerin Sınıflandırılması

Anatomik stabiliteyi değerlendirmek için pelvisin agresif muayenesi önerilmemekte olup kanamayı arttırabilmektedir. Bu muayene yerine , anterior superior iliak çıkıntıdan hafif anterior kompresyon ve lateral kompresyon yapılabilir. Ağrı, anstabil yapı veya krepitasyon pelvik kırığı işaret edebilmektedir. Pelvik fraktürü olan hastalarda ekstremite uzunluk farkı görülebilir ve bu durumu femur kırığı veya çıkığını da gösterebilmektedir.

Pelvis ortalama 4 ila 6 litre kan alabilir. Bu nedenle izole yaralanmalar bile hemodinamik instabiliteye neden olabilir. Pelviste gelişen kan kaybı vakaların %85’inde venözdür ve kompresyona iyi yanıt verir. Bu nedenle hastane öncesinde mutalaka pelvik kemer veya bandaj ile pelvis sabitlenmelidir. Pelvik kemer veya bandaj trokanter major seviyesinde pelvisin etrafına çevresel olarak yerleştirilmelidir. Bu manevra ayrıcı ekstremiteleri içe doğru da döndürmelidir. Alt ekstremiteler pelvik hacmi daha da azaltmak ve kanamayı sınırlamak için ayak bileklerinden birbirine sabitlenebilir. Bu manevra kırık bölgesindeki hareketi önler ve kan kaybını sınırlamak için venöz kanamayı tamponlamaya yardımcı olabilir.

Kristaloidin sınırlı kullanılması, düşük oranlarda tam kan/kan ürünleri kullanılması ve yaralanmadan sonraki 3 saat içinde hastalara TXA uygulanması gibi hemostatik resüsitasyonlar kan kaybını sınırlamaya yardımcı olabilmektedir.

Büyük Arter Yaralanması ve Travmatik Amputasyon

Penetran, yüksek enerjili künt travmalar ve ezilme yaralanmaları sıklıkla büyük arterlere zarar vermektedir. Özellikle kırıklar veya çıkıklar, vasküler yapılarda ciddi hasara ve hayati tehlike oluşturan kanamalara yol açabilir. Katastrofik kanama riski olan travmatik amputasyon geçiren hastalarda erken turnike uygulaması hayati öneme sahiptir. Kanama kontrolünde ekstremitenin konumu, doğrudan direkt bası uygulanması ve gerektiğinde turnike kullanımı tedavide temel basamaklardır. Turnikeler, yaralanma bölgesinin 5–8 cm yukarısına yerleştirilmeli ve uygulama süresi net şekilde belgelenmelidir. Turnike basıncı üst ekstremitede 250 mm Hg ve alt ekstremitede 400 mm Hg veya daha fazla olmalıdır. Turnike uygulama süresi 90-120 dakikayı aştığında, kanama ve ekstremite durumu yeniden değerlendirilmelidir.

• ABI (ayak bileği-kol indeksi) ölçümü, 0,9’un üzerindeki değerlerde normal perfüzyonu gösterir
• Doppler ultrason ve BT anjiyografi, özellikle stabil hastalarda vasküler değerlendirme için faydalıdır.
• Herhangi bir nabız kaybı, genişleyen hematom veya açık arteriyel kanama arter hasarının kesin göstergesidir ve acil cerrahi müdahale gerektirir.

Travmatik amputasyonlarda, amputat izotonik solüsyonla temizlenmeli, nemli steril gazlı beze ve ardından plastik torbaya yerleştirilip buzla dolu yalıtımlı bir kutuda taşınmalıdır; doğrudan buza temas ettirilmemelidir. Çoklu travması olan hastalar genellikle cerrahi replantasyon için uygun değildir.

Bilateral Femur Fraktürleri

Bilateral femur kırığı veya birden fazla uzun kemik kırığı olan hastalar, önemli ölçüde artmış komplikasyon ve ölüm riskiyle karşı karşıyadır. Bu yaralanmalar, yüksek enerjili bir kuvvete maruz kalmanın göstergesidir. Bilateral femur kırığı olan hastalar, tek bir femur kırığı olanlara kıyasla masif kan kaybına, şiddetli eş zamanlı yaralanmalara, pulmoner komplikasyonlara, çoklu organ yetmezliğine ve ölüme daha yatkındır. İzole, kapalı femoral kırıkları, potansiyel olarak 2 litreye kadar ulaşan önemli kan kaybına yol açabilir ve bu, 70 kg’lık bir hasta için toplam kan hacminin %40’ından fazlasını oluşturur. Bilateral memur kırıkları, bu hacmin iki katına kadar kan kaybına neden olabilir. Açık kırıklar, hızlı kan kaybına neden olarak hemodinamik instabiliteye yol açar. Açık kırıklarda tamponad etkisinin olmaması nedeniyle yaşamı tehdit eden kan kaybına yol açma ihtimali daha fazladır. Kapalı kırıklarda ise daha yavaş kanama gelişir ancak tedavi edilmezse kaçınılmaz olarak hemorajik şoka ilerlemektedir. Bu nedenle, atel, lokal kanama kontrolü ve dikkatli resüsitasyon uygulama hayati önem taşımaktadır. Bu tür hastaların kapsamlı ortopedik cerrahi olanaklarıyla donatılmış bir travma merkezine erken nakledilmesi önerilmektedir.

Ekstremiteyi Tehdit Eden Kas-İskelet Yaralanmaları

Ekstremiteleri tehdit eden yaralanmalarda, hayati tehlike oluşturmayan ancak tedavi edilmediğinde ciddi sonuçlara yol açabilecek durumlar anlaşılmalıdır. Bu tür yaralanmalar, açık kırıklar, eklem yaralanmaları, vasküler yaralanmalar, kompartman sendromu ve ezilme yaralanmalarını içerir. Zamanında müdahale ile bu yaralanmaların olumsuz etkileri en aza indirilebilir ve iyileşme süreci olumlu yönde etkilenebilir.

Açık Kırıklar ve Penetran Eklem Yaralanmaları

Açık kırıklar ve penetran eklem yaralanmaları, dış ortam ile kırık bölgesi veya eklem boşluğu arasında doğrudan bir yol oluşturur. Ortaya çıkan maruziyet, bakteriyel kontaminasyon riskiyle birleştiğinde, bu tip yaralanmaları enfeksiyon, gecikmiş iyileşme ve işlevsel bozukluk gibi komplikasyonlara yatkın hale getirir. Bu yaralanmaların yönetimi için acil ve kapsamlı değerlendirme gerekmektedir. Yaranın değerlendirilmesi hastane öncesi ortamda başlar ve tanı için BT gibi görüntülemeler gerekebilir. Yaraların fotoğraflanması, cerrahi planlama ve yasal belgeler için faydalı olabilir, ancak hasta mahremiyetine dikkat edilmelidir.

Bir kırığın yakınındaki her cilt yarası açık yaralanmayı göstermez; ancak, yüksek şüphe uyandırmalıdır ve böyle bir yarayı açık yaralanma olarak tedavi etme yönünde hata yapmak genellikle daha güvenlidir. Enfeksiyon, kanama ve iatrojenik yaralanma riskini en aza indirmek için ilk değerlendirme sırasında yaraların incelenmesi önerilmez. Açık kırıkları olan tüm hastalara, yaralanma mekanizmasına ve lokal protokole göre gerektiğinde birinci nesil sefalosporinlerin verilmesi önerilir. Antibiyotik tedavisinin yaralanmadan 3 saat sonrasına ertelenmesi enfeksiyon riskini artırır. İdeal olarak, antibiyotikler acil servise varıştan itibaren 1 saat içinde verilmelidir (Tablo 2).

Tablo 2. Açık Kırıklarda Profilaktik Antibiyotik Rejimleri

Gustilo-Anderson Tip I veya II Kırıklar

Gustilo-Anderson Tip III Kırıklar

Notlar

• Eğer sefazolin kullanılacaksa ve hasta >120 kg ise, 3 g IV 8 saatte bir uygulanmalıdır.
• MRSA riski olan hastalarda gram-pozitif kapsama için sefazolin yerine vankomisin tercih edilmelidir.
• Doksisiklin yerine levofloksasin veya siprofloksasin kullanılabilir.
• Tip I ve II kırıklarda yaranın kapatılmasından 24 saat sonra; Tip III kırıklarda ise 72 saat sonra antibiyotik profilaksisi kesilebilir.
• Antibiyotik tedavisi tanı anında başlanmalıdır.
• Gram-negatif kapsama Tip III kırıklarda eklenmelidir.

Yabancı cismin olduğu yaralanmalarda steril aletler kullanılarak yabancı cismin erken çıkarılması ve yaranın nemli, steril bir pansumanla kapatılması gerekmektedir. Bunu, yumuşak doku, dolaşım ve nörolojik durumu değerlendiren ayrıntılı bir değerlendirmeden sonra yaralanmanın stabilize edilmesi izlemelidir. Yakın zamanda aşılama geçmişi doğrulanmadığı veya uygulama kontrendike olmadığı sürece tüm önemli açık kas-iskelet travmaları için tetanoz profilaksisi önerilmektedir.

Vasküler Yaralanmalar

Ekstremite travmalarında, özellikle künt, ezici, crush veya penetran yaralanmalar ya da vasküler yetersizlik belirtileri görülüyorsa vasküler yaralanma öncelikli olarak değerlendirilmelidir. Kollateral dolaşım nedeniyle ekstremite başlangıçta canlı görünebilir; ancak intimal yırtık veya dış baskı gibi oklüzif olmayan yaralanmalar soğukluk, gecikmiş kılcal dolum, azalmış nabız ve anormal ABI gibi bulgulara yol açabilir. Tam damar tıkanıklığında ise ekstremite soğuk, soluk ve nabızsızdır; bu, acil cerrahi müdahale gerektirir. Bu tür semptomların hızlı tanınması ve erken cerrahiyle revaskülarizasyon, kas nekrozu ve sinir hasarının önlenmesi için kritik öneme sahiptir.

Çıkıklar ve kırıklar için, ekstremitenin yaralanmamış tarafa uyacak şekilde pozisyonuna nazikçe yeniden hizalanması ve ardından atelleme, özellikle arterial stenoz varsa genellikle kan akışını geri kazandırabilmektedir. Başlangıçta mükemmel anatomik hizalama gerekli değildir. Amaç, sinirlerin ve damarların genel seyrini geri kazandırmak ve ağrıyı hafifletmektir.

Arteriyel yaralanmanın büyük eklem çıkığıyla birlikte geliştiği durumlarda, eklemi dikkatli bir şekilde redüksiyona veya atele almaya çalışın. BT anjiyografi, vasküler yaralanmaları değerlendirmek için değerli bir tanı aracı olsa da müdahaleyi asla geciktirmemeli ve vasküler akım ivedilikle yeniden kazandırılmalıdır.

Travmatik ekstremitenin atellenmesi vasküler tehlikeye yol açma riski taşır; bu nedenle, herhangi bir atelleme veya immobilizasyondan önce ve sonra kapsamlı bir nörovasküler değerlendirme şarttır. Atellemeden sonra nabızda herhangi bir azalma veya ağrıda artış derhal yeniden değerlendirilmeyi gerektirmektedir. Vasküler bütünlüğü tehlikeye sokan alçılar veya ateller gevşetilmeli veya çıkarılmalı, kan akışı yeniden değerlendirilmeli ve ekstremitenin canlılığının tehlikeye girmediğinden emin olunmalıdır.

Kompartman Sendromu

Kompartman sendromu, ekstremitenin anatomik boşlukta artan basıncın iskemi, vasküler konjesyon ve ardından anoksik ve metabolik hasara neden olmasıyla gelişir. Bu durum, ivedi bir şekilde tedavi edilmezse hızla doku ölümüne ilerleyebilir. Artan basınç, iç kanama, iskemik travma yaralanması, revaskülarizasyonundan kaynaklanan şişlik veya sıkı pansumanlar gibi faktörlerden kaynaklanabilir. Genellikle ekstremitelerin miyofasyal bölmelerinde görülse de, sağlam bir fasyal bariyerin varlığı, kompartman sendromu için ön koşul değildir. Sadece deri, kısıtlayıcı bir tabaka görevi görebilir ve açık kırıklar varlığında kompartmanlar hala tehlikeye girebilir. Yaralanmadan sonra kompartman sendromu riski taşıyan yaygın alanlar arasında alt bacak, ön kol, ayak, el, uyluk ve gluteal bölgeler bulunur.

• Ağrı, kompartman sendromunun en erken belirtisidir.
• Yaralanmayla orantısız ağrı, analjeziklerle giderilemeyen ağrı ve etkilenen kasların gerilmesiyle oluşan ağrı, akut kompartman sendromu olan hastalarda karakteristik bulgulardır.
• Akut kompartman sendromu, yaralanma mekanizmasına ve yukarıdaki klinik belirtilerin gözlemlenmesine dayanan klinik bir tanıdır.

Erken ve doğru tanı, kalıcı sinir hasarı, kas ölümü, kontraktürler, enfeksiyon, gecikmiş kemik iyileşmesi ve muhtemelen amputasyon gibi ciddi sonuçları önlemek için hayati önem taşır. Akut kompartman sendromu geliştirmenin yüksek risk faktörleri şunlardır:

• Tibia ve ön kol kırıkları
• Sıkı alçı veya bandajlar altında yaralanmalar
• Ciddi ezilme yaralanmaları
• Lokalize, uzun süreli dış basınç (çevreleyen alçılar, turnikeler veya pansumanlar)
• İskemi sonrası artan geçirgenlik
• Çevresel yanıklar
• İntravasküler infüzyonlardan ekstravazasyon

Tanı, geri döndürülemez hasara işaret edebileceğinden, azalmış kılcal dolum, duyu kaybı veya nabız yokluğu gibi geç belirtilerin ortaya çıkmasını beklememelidir.

Omurilik yaralanmaları, majör periferik nörolojik yaralanmalar, birden fazla eşlik eden yaralanma, değişen mental durum veya ağır sedasyon altında olan hastalarda güvenilir olmayan klinik muayeneler olabilir ve bu da kompartman sendromunun tanısını daha zor hale getirebilir Bu durumlarda, kompartman içi basınçların doğrudan ölçülmesi, kompartman sendromunun klinik tanısını desteklemede yardımcı olmaktadır.

30 mmHg’yi aşan kompartman basınçları, kan akışının bozulduğunu ve muhtemelen acil tıbbi müdahaleyi gerektirdiğini gösterir. Delta P hesaplaması hastaya özgüdür: etkilenen ekstremitenin ölçülen diyastolik kan basıncı ile ölçülen kompartman basıncı arasındaki fark hesaplanır. 30 mm Hg’den düşük bir değer, kompartman sendromu şüphesini arttırır.

Kompartman sendromunun yönetimi zamanla yarışmaktadır ve sık sık tekrar muayene gerektirmektedir. Kompartman sendromu dinamik bir süreçtir ve sıvı kaymaları, devam eden kanama ve ilerleyici doku ödemi ile değişebilir; kompartman içindeki daha yüksek ve uzun süreli basınçlar kapsamlı nöromüsküler hasara neden olabilir. Fasyotomi basıncı azaltmak ve kalıcı hasarı önlemek için kesin tedavi yöntemidir. Erken müdahale oldukça önemlidir ve kan akışını tekrar tekrar değerlendirmek ve iyileştirmek için vücuttaki herhangi bir sıkan materyal çıkarılmalıdır.

Orantısız ağrının kompartman sendromunda belirgin bir bulgu olduğu göz önüne alındığında, risk altında olan kişilerde ağrı yönetimine dikkatli bir yaklaşım gereklidir. Bölgesel anestezi gibi kompartman sendromunu maskeleyebilecek müdahalelerden mümkünse kaçınılmalıdır. Klinisyenler, çoklu yaralanmalar veya sedasyon sırasında kompartman sendromunu teşhis etmenin olası karmaşıklıklarının farkında olmalıdır.

Crush Sendromu

Travmatik rabdomiyoliz olarak da bilinen crush sendromu, önemli kas hasarından kaynaklanan sistemik ve renal komplikasyonları kapsar. Bu durum genellikle uyluk veya baldır gibi büyük bir kas grubunda oluşan bir kompresyon yaralanmasıyla birlikte doğrudan kas travması, iskemi ve nekrozun karmaşık bir etkileşimini içerir. Bu yaralanmalar, miyoglobin ve diğer hücresel içeriklerin dolaşım sistemine salınmasına neden olur ve bu da akut böbrek hasarına, sistemik inflamasyona, metabolik bozukluklara ve şoka neden olabilir. Bu sendromun kritik bir diğer yönü, kardiyak iletimi ve sinir fonksiyonunu bozabilen elektrolitlerin ve anaerobik metabolizmanın yan ürünlerinin hızlı bir şekilde salınmasıdır. Önemli bir risk, reperfüzyon sırasında potasyum seviyelerinde ani artıştır ve bu da yaşamı tehdit eden kardiyak aritmileri tetikleyebilir.

Hastane öncesi sağlık çalışanları yaralanma mekanizmasına dayanarak crush sendromu potansiyelini tanımaları ve yüksek bir şüphe ile yaklaşmaları gerekmektedir. Travmanın süresi ve toplam iskemik süre hakkındaki bilgiler, özellikle motorlu taşıt kazaları gibi sıkışma vakalarında değerlidir.

Tanısal olarak, miyoglobin salınımı hemoglobin için pozitif çıkan koyu kehribar idrarla gösterilir ve 10.000 U/L’yi aşan serum kreatin kinaz seviyesi, idrar miyoglobin ölçümleri olmadığında rabdomiyoliz için bir belirteç görevi görür. Rabdomiyoliz metabolik asidoza, hiperkalemiye, hipokalsemi ve pıhtılaşma anormalliklerine yol açabilir. Bu bozukluklar şok, kan kaybı ve büyük miktarda kan nakli ihtiyacı ile ilişkili riskleri artırabilir.

İV sıvıların erken uygulanması böbrek hasarını azaltmak ve akut böbrek yetmezliğini önlemek için önemlidir. Ancak, sıvı resüsitasyonu yaklaşımı, özellikle devam eden kanaması olan travma hastalarında, kanamayı şiddetlendirme risklerine karşı dikkatlice dengelenmelidir. Aşırı agresif sıvı resüsitasyonu pıhtılaşma faktörlerini seyreltebilir ve kanamayı kötüleştirebilir.

Şiddetli travma hastalarının ilk yönetiminde intravasküler alkalizasyon için bikarbonat tedavisinin kullanımı konusunda bir fikir birliği olmasa da, deneyimli kritik bakım personelinin rehberliğinde bakımın sonraki aşamalarında bir rolü olabilir. Travma resüsitasyonu ve renal koruyucu resusitasyonun dengelenmesi, ciddi şekilde yaralanmış hastalarda crush sendromunun yönetiminde oldukça önemlidir.

Kontüzyon ve Laserasyon

Yumuşak doku yaralanmaları değerlendirilirken, özellikle kontüzyon ve laserasyon söz konusu olduğunda, altta yatan damar ve sinir hasarı olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Laserasyonlarda fasyanın altına inen yaralanmalarda cerrahi inceleme mutlaka gerçekleştirilmelidir. Kontüzyon vakalarında ise ciddi kas hasarı veya cilt nekrozu riski bulunur; bu tür yaralanmalar bazen ilk anda belirgin olmayabilir ve zaman içinde şekillenebilir. Kompartman sendromu gibi komplikasyonlar göz ardı edilmemelidir. Tetanoz riski, derin veya kirli yaralar ile özellikle eski yaralanmalarda artar; bu nedenle aşı durumu değerlendirilmelidir. Tetanoz enfeksiyonu riski, 6 saatten eski, 1 cm’den derin kontüzyon veya yanık veya yüksek enerjili darbelerden kaynaklanan yaralarda artar. Ağır kontaminasyon, lokal doku sinirlerinin bozulması veya iskemi içeren yaralar da daha yüksek risk oluşturur. Bu senaryolarda tetanoz aşılaması gerekmektedir.

Kırık veya Çıkığa Bağlı Nörolojik Yaralanma

Kırıklar ve eklem çıkıklarını içeren kırıklar, büyük sinirlerle yakın anatomik ilişki nedeniyle nörolojik yaralanmalara neden olma açısından yüksek risk altındadır. Örneğin, posterior kalça çıkığı siyatik siniri sıkıştırabilir ve anterior omuz çıkığı aksiller siniri yaralayabilir. Bu yaralanmaların erken ve doğru bir şekilde tanımlanması optimum iyileşme için çok önemlidir.

• Önemli periferik sinirler için motor işlevi ve duyuyu yapılandırılmış bir şekilde değerlendirilmelidir.

• Politravma vakalarında, ilk sinir fonksiyonu değerlendirmesi zor olabilir ancak özellikle hasta stabilizasyonundan sonra sık sık tekrar gözden geçirilmelidir.
• Nörolojik semptomlardaki herhangi bir ilerlemeyi tespit etmek hayati önem taşır çünkü devam eden sinir sıkışmasını gösterebilir ve cerrahi kararları etkileyebilir.

Bu yaralanmaların yönetiminde etkilenen kemiklerin ve eklemlerin stabilizasyonu ve atellenmesi oldukça önemlidir. Klinisyenler çıkıkları redükte etmeli ve daha sonra nörolojik fonksiyonu değerlendirip ekstremiteyi atellemelidir.

Herhangi bir tedavi veya müdahaleden önce, yaralı ekstremitenin distal nörovasküler durumunun iyice değerlendirilmesi ve belgelenmesi gerekmektedir. Çünkü nörovasküler durumunun önceden değerlendirilmesi yapılmadan redüksiyon sonrası disestezi gösteren bir ekstremitenin, sinir disfonksiyonunun ilk yaralanmadan mı yoksa tıbbi müdahaleden mi kaynaklandığını ayırt etmede tanısal bir zorluk oluşturabilir.

Eklem ve Bağ Yaralanmaları

Yaralanma mekanizması, akut eklem yaralanmalarının değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar. Hastalarda dizin ön tarafına doğrudan bir darbe (örneğin, bir araç çarpışmasında dizin gösterge paneline çarpması) sonucu dizin posterior subluksasyonu, bir zıplamadan kaynaklanan anstabil bir iniş nedeniyle ayak bileğinin burkulma sonucu lateral bağ kompleksinde hasar veya dirseğin hiperekstansiyona zorlanmasıyla oluşan uzatılmış bir el üzerine düşme sonucu oluşan yaralanma görülebilmektedir.

Fizik muayenede, travmatik eklemde genellikle hassasiyet görülür. Genellik hemartrozun (eklem içinde kanama) görülür. Bağ bütünlüğünün özel fizik muayene testleriyle değerlendirilmesi gerekebilmektedir. Gerekli görülmesi durumunda görüntüleme yöntemleriyle kesin tanı konulabilmektedir. Eklemi hareketsiz hale getirmek ve yaralanma seviyesinin altındaki vasküler ve nörolojik işlevi düzenli olarak izlemek çok önemlidir.

Birden fazla bağ içeren yaralanmalarda, nörovasküler hasara yol açabilecek bir çıkık olabilir. Bu tür yaralanmalarda eklemin uygun şekilde sabitlenmesi ve ekstremitelerin vasküler durumunun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.

İzole Kırıklar

Kırık tipleri, yaralanma hakkında bilgi verebilir. Belirlenen kırıkların doğru bir şekilde tanımlanması önemlidir. Açıklamanın unsurları, dahil olan kemik ve segmenti (yani, diyafiz, metafiz veya eklem içi), kırığın karakterini (yani, basit veya parçalı) ve kırığın tipini (yani, transvers, spiral, eğik veya tam veya eksik) içermelidir. Ağrı, hassasiyet, şişlik ve deformite, ekstremite kırığı tanısının ayırt edici özellikleridir. Muayenede yapılabilecek olan manevralar ağrıyı ve yumuşak doku yaralanmasını artırdığı için anormal hareketlilik veya krepitasyonu ortaya çıkarmak gerekli değildir. Kırığın hareketsizleştirilmesi, kırığın üstündeki ve altındaki eklemlerin dahil edilmesini gerektirir. Nörovasküler durum, atellemeden önce ve sonra değerlendirilir.

Kırık İmmobilizasyonunda Dikkat Edilmesi Gerekenler

Kırıkların ve çıkıkların ilk müdahalesinde, uzvun anatomik pozisyonda hizalanarak atellenmesi, daha fazla zarar ve ağrıyı önlemek açısından büyük önem taşır. Özellikle açık kırık ve ciddi yumuşak doku yaralanmalarında, yaranın temizlenmesi, hızla antibiyotik ve tetanoz aşısı uygulanması gereklidir. Eklem çıkıklarında redüksiyon denemesi yapılabilir, başarı sağlanırsa ekstremite sabitlenir ancak başarısız olursa mevcut pozisyonda atelleme yeterlidir.

Her müdahaleden önce ve sonra nörovasküler muayene yapılmalı ve bulgular belgelenmelidir. Müdahaleler ağrılı olabileceğinden hastaya işlem açıklanmalı ve yeterli ağrı kontrolü sağlanmalıdır. Ayrıca pelvik yaralanma, çoklu kırık veya amputasyon gibi özel olgularda farklı immobilizasyon ve bakım yöntemleri gerekebilir.

Direkt Grafi ile Değerlendirme

Travma hastalarında kas-iskelet yaralanmalarının değerlendirilmesinde, direkt grafi ile görüntüleme genellikle sekonder değerlendirme sırasında yapılırken, şoka neden olabilecek kırıklar varsa primer değerlendirmede tercih edilebilir. Görüntüleme kararı, hastanın stabilitesi ve yaralanma mekanizmasına göre şekillendirilmelidir ancak toraks ve pelvis travmaları için acil görüntülemeler gerekebilmektedir. Gerekli olmadıkça ve acil bakım önceliğini geciktirecekse, ek kas-iskelet görüntülemeleri ertelenmeli, ancak tüm uzun kemiklerin ve ilişkili eklemlerin yeterli açılardan görüntülenmesi sağlanmalıdır.

Direkt grafi çekimi sırasında radyasyon güvenliği büyük önem taşır. Gereksiz personel alanı terk etmeli, kalanlar koruyucu ekipman kullanmalıdır. Radyasyona maruziyetin en aza indirilmesi için hastanın da korunması gerekir. Eklem ya da kemik yaralanması şüphesinde, hemodinamik olarak stabil hastalarda röntgenle tanı doğrulanırken, nörovasküler riski olan veya cilt bütünlüğünü tehdit eden kırık-çıkıklarda, acil redüksiyon önceliği alabilir ve direkt grafi daha sonra çekilebilir.

Sekonder Değerlendirme

Travma hastalarının primer değerlendirilmesinde, bazı yaralanmalar hemen fark edilemeyebilir. Özellikle vücudun kalın kas veya yağ tabakası olan bölgelerinde gizli kırıklar ya da eklem hasarları, ciddi başka yaralanmaların varlığında gözden kaçabilir. Bu nedenle, olayın nasıl meydana geldiğini ayrıntılarıyla öğrenmek ve hastanın yaralanma öncesi durumunu bilmek, tedavi sürecini doğru yönetmek açısından çok önemlidir. Ayrıca, hastanın hareketliliği, ilaç kullanımı, madde veya alkol alışkanlıkları gibi bilgiler de tedavi planının kişiselleştirilmesinde önemli rol oynar.

Fizik muayenede cilt rengi, şişlik, deformite gibi bulgular dikkatle incelenmeli; kesik ve sıyrıkların olup olmadığı tüm vücut kontrolüyle değerlendirilmelidir. Motor fonksiyonun ve sinir sisteminin durumu, kas ve eklem hareketleriyle test edilirken, dolaşım sisteminin değerlendirilmesi için nabızlar ve ekstremite perfüzyonu mutlaka karşılaştırılmalıdır. Açık yaralar veya nabız problemleri, ciddi damar hasarına işaret edebilir ve hızla müdahale gerektirir. Tüm bu inceleme ve bilgiler, gizli yaralanmaların atlanmaması ve hastanın uygun şekilde tedavi edilmesi için hayati önem taşır.

Ağrı Kontrolü

Kırıkları veya travmatik eklemleri uygun şekilde atellemek, yaralanma bölgesindeki hareketi en aza indirmek ağrı yönetiminde oldukça önemlidir. Atellemeye rağmen ağrı devam ederse veya tekrarlarsa, ekstremiteyi yeniden değerlendirmek ve muhtemelen daha fazla değerlendirme için ateli çıkarmak gerekebilir. Eklem yaralanmaları ve kırıklarıyla ilişkili ağrıyı yönetmek için analjezikler önerilir. Özellikle, önemli kırıklardan beklenen ağrı seviyelerini göstermeyen hastalar, intrakraniyal veya omurilik yaralanmaları gibi duyusal algıyı etkileyen başka yaralanmalar geçirmiş veya alkol veya uyuşturucu gibi maddelerin etkisi altında olabilirler.

Narkotikler genellikle etkili ağrı yönetimi için gereklidir, küçük, titre edilmiş dozlarda intravenöz olarak uygulanır ve gerektiğinde tekrar uygulanabilirler. Özellikle izole ekstremite yaralanmaları olan hastalarda çıkık redüksiyonları gibi prosedürler için sakinleştiriciler kullanırken, solunum durması riski nedeniyle dikkatli olunması önerilir. Bu nedenle, resüsitatif ekipman, nalokson (Narcan) ve flumazenil’in hazır bulundurulması esastır.

Bölgesel sinir blokları ağrıyı hafifletmek için etkili olabilir ve belirli kırıkların azaltılmasına yardımcı olabilir. Ancak, sinir bloğu uygulamadan önce distal nörovasküler durumu belgelemek, özellikle önceden var olan periferik sinir yaralanmalarını belirlemek kritik öneme sahiptir. Akut kompartman sendromu şüphesi olduğu durumlarda, semptomları maskelemekten kaçınmak için periferik sinir bloklarının kullanımı kontrendikedir ve bu da iv analjezikleri daha güvenli bir seçenek haline getirir. Bu yaklaşım, kompartman sendromu gibi potansiyel olarak ciddi durumların teşhisi veya gelişiminin izlenmesini tehlikeye atmadan ağrı yönetimini sağlamaktadır.

İleri Merkeze Transfer

Bir hastanın kas-iskelet sistemiyle ilgili bakım gereksinimleri, yerel imkanların ötesine geçtiğinde hızlı ve etkili bir sevk planı yapmak büyük önem taşır. Bu süreçte, hastanın tüm acil ve uzun vadeli ihtiyaçları kapsamlı biçimde değerlendirilerek, seçilen merkezin gerekli uzmanlık ve kaynaklara sahip olduğundan emin olunmalıdır. Transfer sırasında hastanın stabil kalması, uygun immobilizasyon ve cilt bütünlüğünün korunması için gerekli desteklerin sağlanması gerekir. Ayrıca, nörovasküler muayene, yapılan girişimler, turnike uygulama zamanları ve verilen ilaçlar gibi tüm tıbbi bilgiler ayrıntılı olarak belgelemeli ve merkeze iletilmelidir. Böylece, hasta bakımı kesintiye uğramadan, transfer edilen yerdeki ekip uygun tedaviye vakit kaybetmeden başlayabilir.

ÖZET

Kas-iskelet travmaları, özellikle yaşlılarda basit bir düşmeyle bile ciddi kırıklara yol açabilir ve çocuklarda istismar şüphesi gerektirecek yaralanma mekanizmaları gözlenebilir. Travma hastalarında bu tür yaralanmalar oldukça yaygındır ve hem yaşamı hem de ekstremite bütünlüğünü tehdit edebilir. İlk değerlendirmede, yaşamı tehdit eden kanamaların tespiti ve hızla kontrol altına alınması kritik önemdedir; kırıkların uygun şekilde redüksiyonu ve sabitlenmesi ise kan kaybını ve damar-yaralanmasına bağlı iskemiyi azaltır. Zamanında tanı ve müdahale edilmeyen yaralanmalar ekstremite kaybına neden olabilir; bu nedenle dikkatli değerlendirme ve riskli hastaların hızla belirlenmesi gereklidir.

Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar Serisinde Önceki Yazılar

• Bölüm 1 – Birincil Değerlendirme: Primer Bakı
• Bölüm 2 – Birincil Değerlendirme (devam), Masif Kanamanın Kontrolü, Havayolu (giriş)
• Bölüm 3 – Havayolu (devam), Solunum ve Ventilasyon
• Bölüm 4 – Dolaşım ve Volüm Resüsitasyonu
• Bölüm 5 – Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim
• Bölüm 6 – Soyulma, Çevresel Tehditler, İkincil Bakı, Transfer