Acil Tıp Yan Dalları yazımızın devamı niteliğinde olan bu seride, acil tıbbın içerisinde aslında sıklıkla uyguladığımız bazı önemli uygulama alanlarının (yan dalların) dünyadaki uygulamalarından ve ülkemizde hangi koşullarda sürdürüldüğünden bahsedeceğiz.  Önceki yazımızda da belirttiğimiz gibi her konunun başlığı ülkemiz koşullarını da düşünerek, acil pratiğimizde duyulan ihtiyaç üzerine seçilecektir. Yine her konuda ülkemizde ve/veya dünyada bu alan ile yakın olarak ilgilenen kişilerle kısa röportajlara yer verilecektir. Konu ile ilgili fikirlerinizi yazımızın altında paylaşabilirsiniz. İyi okumalar.

En eski zehirler bitki özleri, hayvan zehirleri ve minerallerden oluşuyordu. Avlanma, savaş açma ve infazlar için kullanılıyorlardı. Ebers Papirüsü – M.Ö. 1500 yıllarında yazılmış eski bir Mısır metnidir – aconit, antimon, arsenik, siyanojenik glikozitler, baldıran otu, kurşun, mandrake (adam otu), afyon ve pelin otu gibi birçok antik zehri tanımlar. Bu zehirlerin mistik özelliklere sahip olduğu düşünülüyordu ve kullanımları batıl inanç ve entrika ile çevriliydi. Bazı ajanlar, örneğin fizostigmin içeren Calabar bitkisi (Physostigma venenosum), “sorgu-işkence zehri” olarak anılmaktadır. Bu maddelerin yutulmasının, suçlu için ölümcül olduğuna ve masumlara zararsız olduğuna inanılıyordu..¹

Ülkemizde toksikoloji branş olarak sadece farmakologlara verilmiş bir ihtisas alanıdır. Teorikte bu durum doğru olsa da, klinik işin içine girdiğinde bir parçası eksik kalmaktadır. Pratikte karşılaşılan vakalar, madde-hasta ilişkisinin çok farklı spektrumlarda olabilmesi ve uygulaması yetersiz eğitim süreci toksikolojinin “klinik” kısmında eksik kalan alanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Yine de ülkemizde konu ile ilgili sadece farmakologların² değil, anestezistlerin³ ve acilcilerin⁴⁵ de kayda değer ilerlemeleri mevcuttur.

ABD’de 1992 yılında Medikal Toksikoloji, 3. yan dal ihtisası olarak Acil Tıbba kazandırılmıştır.⁶ Ve yaklaşık 26 adet onaylı toksikoloji yan dal eğitim programı ülke sınırları içerisinde verilmektedir.⁷ Kanada’da resmi olmasa da yine yan dal eğitimi mevcut. Ülkemizde ise sadece doktora düzeyinde bu eğitim alınabilmektedir.⁸

Arzu Denizbaşı, Prof. Dr.

Marmara Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Arzu Denizbaşı, İstanbul Tıp Fakültesinden 1989’ da mezun olduktan sonra Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde 1989- 1993 yılları arasında, Tıbbi Farmakoloji ihtisası yapmıştır. Daha sonra 1995 yılına dek İstanbul Zeytinburnu’nda İl Hıfzıssıhha müdürlüğünde Farmakoloji uzmanı olarak mecburi hizmette bulunmuştur. Şu an Acil Tıp Profesörü olarak, Marmara Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Başkanlığı görevini yerine getirmektedir.

Yazar: Medikal veya klinik toksikoloji; bu iki terim arasında anlam veya kapsam farkı var mıdır?

Dr. Denizbaşı: Toksikoloji bilimi hem bir maddeye has kimyasal ve biyolojik özelliklerin tanınmasını hem de maddenin vücutta ortaya çıkardığı reaksiyonları kapsar. Klinik toksikoloji olarak tanımlanan ve Acil Tıp pratiğini daha fazla ilgilendiren bilim dalında maddenin farmakokinetiği kadar farmakodinamiğini öğrenmek ve anlamak esastır. Örneğin parasetamol zehirlenmesinde glutatyon düzeyleri bozulmuş bir karaciğer hastasında vücutta hangi zamanda hangi kimyasal cevaplar olur sorusunu vaka bazında anlamak için Klinik Toksikoloji biliminden faydalanılır. Medikal (Tıbbi) toksikolojide etken maddenin tespiti önemlidir. Tıbbi Farmakoloji ihtisası veya doktorası yapanlar farklı yöntemler ile (HPLC, RIA, Spektrometrik yöntemler) analiz yapmayı da öğrenirler. Müstakil olarak bir laboratuvar işletecek ve idare edecek kadar bu eğitimi de alırlar.

Yazar: Ülkemizde sık kullanılan adıyla klinik toksikolojinin amacı nedir? Acil tıp ile ilişkisi nedir?

Dr. Denizbaşı: Klinik toksikoloji acil servislere başvuran hastalar için en doğru hizmeti vermeyi hedefler ve amaçlar. Aslında ben bu soruyu Yan dal açılması için gerekçe yazdığımız zaman kullandığım bilgiler ile devam edeyim:

“Türkiye’ de acil servise başvuran hastalar içinde akut zehirlenme nedeni ile gelen hastaların prevalansı %0.26- %1.96 arasında değişmektedir. Acil Tıp hekimlerinin çalışma alanı olan Acil Servislerde her yıl asgari 100 milyon hasta bakıldığı varsayılır ise bu hastaların medyan olarak 1,5 milyonu akut zehirlenme hastasıdır. Kronik zehirlenmeler ise bu rakama dahil değildir. Ayrıca bu rakamlara Kimyasal, Biyolojik veya Radyoaktif (KBRN) maddeler ile olan bulaşlar da dahil değildir.

İstenmeyen ilaç reaksiyonu da Acil Tıp hekimlerinin eğitim ve hizmet grubunda yer almaktadırlar. ABD’ de her yıl ortalama istenmeyen ilaç etkileri nedeniyle 700,000 hasta sadece acil serviste tedavi olmaktadırlar. 65 yaş üzerinde bu grup hastaların sayısı iki kat daha artmaktadır. Bu istenmeyen etkiler basit deri döküntülerinden başlayıp ciddi kardiyovaskuler semptomlara dek uzamaktadır. Türkiye’ de ise hem nüfusun yaşlanması hem de ilaca ulaşabilirliğin artması nedeniyle bu grup hasta sayısı da artmıştır.

Ulusal Farmakovijilans verilerine göre 2014 yılında rapor edilen 290,000 hastanın hepsi de Acil Servislere başvurmuş hastalardır. Ülkemiz aynı zamanda iş kazalarından dolayı ve coğrafik nedenlerden dolayı KBRN vakalarında Avrupa’ da en fazla dekontaminasyon uygulaması gerektiren hasta populasyonu olan ülkedir. Dekontaminasyon işlemi de Acil Tıp uzmanlık eğitiminin bir konusudur. Diğer hiçbir ihtisas konusu bu kadar spesifik “dekontaminasyon” eğitimi verememektedir çünkü diğer uzmanlar hastaları daha sonraki tedavi aşamalarında değerlendirmektedirler. Dekontaminasyon bizim gibi acil hasta populasyonu olan ülkelerde ayrı bir eğitim konusudur. Akut veya kronik zehirlenmeler, çevresel zehirlenmeler ve istenmeyen ilaç etkileri bakımından Türkiye’ de Acil Tıpta hizmet alan hasta sayısı Avrupa’ daki emsallerinden kat ve kat fazladır.”

Yazar: Acil tıp pratiğinde toksikoloji uygulamaları yeteri kadar düzgün yapılıyor mu? Bu konuda yeterli miyiz?

Dr. Denizbaşı: Türkiye’ de tüm Acil Tıp kliniği olan yerlerde en doğru uygulama Acil Tıp uzmanları tarafından yapılıyor. Çünkü bu uzmanlık dalını alan ve bitiren herkes genel algoritmik yaklaşımı biliyor. Örneğin, asla bir Acil tıp uzmanı gereksiz gastrik dekontaminasyon yapmaz diye düşünüyorum. Ancak çekirdek müfredatlarında bu uygulamalar olmayan diğer uzmanlık dalları veya pratisyen hekimler bu alanda bizler kadar yetkin değiller.

Yazar: Ülkemizde klinik toksikoloji ile ilgilenen branşlar hangileridir? Klinikler arası görüş birliği veya ortak alınan kararlar var mıdır?

Dr. Denizbaşı: Farmakoloji, Adli Tıp ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon özellikle dernekler aracılığı ile de ortak çalışarak kararlar almaya çalışıyorlar. Özellikle doktora programlarını bu ana dallar üstleniyorlar. Ayrıca Halk Sağlığı, İç hastalıkları, Çocuk Hastalıklarının da Çalışma grupları var ve bu dallarda korunma, çevre sağlığı, hastaların klinik takibi açısından ortak çalışmak zorundalar. Ancak gördüğünüz gibi tüm bu hastaların kavşak noktasında Acil Tıp var. Benim de üyesi olduğum Adli ve Klinik Toksikoloji derneği gibi dernekler bu çalışma ortamlarını multidisipliner olarak yaratıyor. Ancak bu ortak kararlardan daha önemlisi eğitim müfradatı için TUK nezdinde değişiklik olması ve ortak yan dal ve doktora programlarının yürütülmesi.

Yazar: Klinik toksikolojinin yan dal eğitimi olması konusunda düşünceleriniz nelerdir?

Dr. Denizbaşı: Türkiye Acil Tıp Derneği olarak yan dal başvurusu zaten ben yönetimde olmadığım dönemde yapılmıştı. Ben şu anda dernekte başkan yardımcısı ve Toksikoloji çalışma grubunun başkanıyım. Acil Tıpta Yan dal olması gereken ilk bilim dalı bence Klinik Toksikolojidir ve alt yapımız, müfredat çalışmamız, eğitici havuzumuz (doktora yapmış eğitmenler ile) hazırdır. Acil Tıp Yan dal eğitimi Acil Tıp Anabilim Dalında uzmanlık eğitim programlarında “Klinik Toksikoloji” alanında yetişmiş, bilgi ve beceriye sahip, çeşitli bilimsel proje ve araştırmalarla bilime katkıda bulunan ve daha iyi hasta bakan uzmanların ve akademisyenlerin yetiştirilmesini sağlayacaktır. Biz TUKMOS üyeleri uzun ve ortak bir yan dal gerekçe raporunu hazırlayıp TUK’ a gönderdik. Ama özet olarak bunları vurguladık.

Hem Farmakoloji hem de Acil Tıp uzmanı olarak yan dal ihtisasının önemini çok iyi anlayıp savunabiliyorum. Klinik toksikolojinin bilimsel anlamda müthiş yoğun bir bilgi birikimi var ancak bu bilgilerin klinik temele oturması için Acil Tıp içinde yan dal olması tek ivedi çözüm.

Zehirlenme olgularının neredeyse tamamının acil hekimleri tarafından görüldüğünü ve bu vakaların çok büyük bir kısmının ise acil hekimlerinin kararıyla acil servislerden taburcu olduğunu düşünürsek, Klinik Toksikolojinin Acil Tıpta bir üst ihtisas olması gerektiğini anlamamız zor olmasa gerek.

Yazarın yorumu;

Editör: Serkan Emre Eroğlu

Kaynaklar

1. Hoffman R, Howland M Ann, Lewin N, Nelson L, Goldfrank L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Tenth Edition. McGraw-Hill Education / Medical; 2014.

2. Türk Toksikoloji Derneği. . http://turktox.org.tr/index.php/tr/. Accessed August 11, 2017.

3. Klinik Toksikoloji Derneği. . http://kliniktoksikolojidernegi.org/. Accessed August 11, 2017.

4. TATD – Toksikoloji Çalışma Grubu. . http://tatdtoksikoloji.org/. Accessed August 11, 2017.

5. ATUDER – Zehirlenme Çalışma Grubu. . http://www.atuder.org.tr/menu/156/zehirlenme-calisma-grubu. Accessed August 11, 2017.

6. Medical Toxicology Overview. . https://www.abem.org/public/subspecialty-certification/medical-toxicology/medical-toxicology-overview. Accessed August 11, 2017.

7. EMRA Fellowship Guide 2016. . https://www.emra.org/uploadedFiles/EMRA/EMRA_Publications/EMRA_FellowshipGuide_v2_0117.pdf. Accessed August 11, 2017.

8. Toksikoloji Doktora Programları. . http://tatdtoksikoloji.org/haber/toksikoloji-doktora-programlari. Accessed August 11, 2017.