Bu ay Literatür Özetleri’nde iki orijinal çalışmaya, bir de editoryal yazıya yer veriyoruz. İlk araştırmamız JAMA’da Şubat 2017’de baskıya giren, hastane içi kardiyak arrestlerde endotrakeal entübasyonun etkinliğini değerlendiren bir makale, benzeri birçok kohorttan ayrılmasının nedeni 100.000’i geçen bir hasta grubunu içeriyor olması.. İkinci araştırma, American Journal of Emergency Medicine’den bir havayolu araştırması; yarı oturur – semi Fowler pozisyonundaki hastalarda gerçekleştirilen endotrakeal entübasyonun başarısını araştıran bir çalışma.. Üçüncü yazımız ise Annals of Emergency Medicine’den bir editoryal yazı; acil servisteki hastaların yanında “duran” ve olan biteni “izleyen” kişilere izin veren bizlerin etik ve yasal yükümlülüklerimizden bahsediyor. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan, yazarın dikkatini çeken ve kendisinin önemsediği makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Sağlık profesyoneli olmayan kişilerin aşağıdaki yazıda yer alan bilgi & yorumları okumaması ve uygulamaması önerilir. Bunun sebebi akademik düzeyde doğru olarak kabul edilen bir verinin artı ve eksileriyle değerlendirilerek günlük hayatta uygulanabilmesinin, bazen uzun zaman alabilmesidir. Ele alınan yazıların içindeki verilerin hiçbiri aşağıdaki metin için yazar tarafından manipule edilmemiş olmakla birlikte, yazar makale içindeki verilerin belli bir kısmını öne çıkarmayı seçmiş olabilir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Hastane İçi Kardiyak Arrestlerde Endotrakeal Entübasyon¹

Literatür Özetleri’nin sadık okuyucularının gayet iyi hatırlayacakları gibi, özellikler hastane veritabanı sistemi gelişkin olan ülkelerde artık bu veritabanlarından çıkarılacak olan devasa retrospektif kohortların klinik pratiğimizi sıklıkla etkilemeye başlayacağını önceki yazılarımızda belirtmiştik. Bu konuda Japonların veri giriş disiplini inanılmaz; fakat halen ülkemizde güvenilir veritabanı bulmakta ve buralardan güvenilir retrospektif çalışmalar çıkarmakta zorlanıyoruz. Bildiğiniz gibi hastane dışı kardiyak arrestler için ileri havayolu yönetiminin olabildiğince geriye bırakılması ve kompresyona odaklanılmasının gerekliliği, son yıllarda çok büyük veri setleriyle doğrulandı. Fakat hasta yönetiminin oldukça farklı olduğu “hastane içi arrestlerle” ilgili oldukça büyük bir boşluk hala bulunmaktaydı. Bu yazıda JAMA’da yeni online baskıya giren bir makaleyi konuşacağız, burada AHA tarafından desteklenen bir kayıt sisteminde, hastane içi arrestlerde havayolu yönetimine ilişkin verilerin paylaşımı amaçlanıyor.

• Klinik soru: Hastane içi kardiyak arrestlerde hastanın entübe edilmesi, edilmemesine göre mortalite ve nörolojik intakt sağkalım açısından fark yaratır mı?
• Dizayn: Retrospektif kohort, 2000-2014 yılları arası, AHA tarafından desteklenen GWTG-R veritabanı (668 hastane)
• Dahil etme kriterleri: 18 yaşın üstünde ve kardiyak arrest olmasının ardından göğüs kompresyonu uygulanan hastalar çalışmaya dahil edilmişler.
• Dışlama kriterleri: Arrest sonrasında herhangi bir şekilde invaziv havayolu girişimi uygulanan hastalar, hastaneye ziyarete gelen hasta yakınları, hastane çalışanları, havayolu yönetimiyle ilgili verileri kayıp olan arrest vakaları çalışmadan dışlanmışlar. Başarısız entübasyon girişimleri ise en baştan veritabanına dahil edilmemişler.
• Sonlanım noktaları: Araştırmanın primer sonlanım noktası sağkalım ve hastaneden taburculuk olarak belirlenmiş. ROSC tanımı (spontan dolaşımın geri dönüşü), göğüs kompresyonlarını takiben en az 20 dakika boyunca spontan dolaşımı geri dönen hastalar için kullanılmış. Serebral performans kategori skoru olarak sadece 1 ve 2 (hafif veya orta nörolojik defisit), “iyi fonksiyonel sonlanım” olarak belirlenmiş.
• Protokol: Bildiğiniz gibi araştırılan konu eğer arrest hastalarında kardiyopulmoner resusitasyon gibi bir konuysa, zaman değişkeni gerçekten çok daha önemli hale geliyor. Bu nedenle çalışmada istatistiksel olarak; entübe edilen her arrest hastası, entübe edilmeyen bir başka arrest hastasıyla zamansal olarak eşleştirilmiş (yaklaşık olarak her ikisi de arrestin 3. dakikasında gibi). Bu eşleştirilen kohortta kardiyak arrest esnasında trakeal entübasyonun rolüne Poisson regresyonla bakılmış.
• Bazal Sonuçlar: Toplam 668 hastaneden 108.079 hastane içi kardiyak arrest hastasının verilerine ulaşılmış. Geçen zaman içinde, ilk 15 dakikada entübe edilen hasta sayısında azalma izlenmiş (2000 yılında %70’ken, 2014’te %63). Şoklanamaz ritmlerin %69’u, şoklanabilir ritmlerin %54’ü 15 dakika içinde entübe edilmiş. Her iki grup için de median entübasyon süresi 5’er dakika.
• Sonlanım Ölçütleri için Sonuçlar: Entübe edilen hastaların sağkalımı, entübe edilmeyenlere göre daha düşük olarak bulunmuş (%16 vs %19) (RR:0.84, %95 GA: 0.81-0.87). İstatistiksel olarak daha zayıf olmakla birlikte, anlamlı çıkan diğer bir sonuç ise, entübe edilen grupta ROSC’un (spontan dolaşımın geri dönüşünün) daha düşük olması (%58 vs %59) (RR:0.97, %95 GA: 0.96-0.99). Entübe hastalarda iyi fonksiyonel sonlanım da, entübe olmayanlara göre daha düşük saptanmış. Subgrup analizlerine bakıldığında; ritmin şoklanabilir olup olmaması ve arrestin yerinin (acil servis, koridor, yoğun bakım, ameliyathane..) sonlanıma etkisi olmadığını görüyoruz, tüm gruplarda hastanın entübe edilmemesi sağkalıma daha olumlu etkide bulunuyor; iki grup hasta hariç: Bunlar travma hastaları ve solunumsal yetmezliği bulunan hastalar. Bu iki alt grupta hastanın entübe edilmesi veya edilmemesinin sağkalım ve taburculuğa etkisi saptanmamış.
• Yorum: Bu devasa kohortta gerçekleştirilen araştırma, hastane dışı kardiyak arrestlerle ilgili bilgi sahibi olduğumuz konuyu doğruluyor: Hastane içi kardiyak arrestlerde de hastanın entübasyonu zararlıdır. Fark yoktur demiyoruz, zararlıdır diyoruz; net şekilde sağkalımı ve nörolojik intakt taburculuğu kötü etkilediği gösteriliyor bu araştırmada. Bunun potansiyel nedenlerini sayacak olursak; çoğu resusitasyon kılavuzunda tekrarlayan şekilde gösterildiği üzere, arrest sırasında havayolunu koruma ve kurtarma çabası; kompresyonların azaltılması, defibrilasyonun geciktirilmesi ve hatalı entübasyonlara neden oluyor. Bunlar da potansiyel olarak resusitasyonun başarısını düşürüyor.
• Yorum 2: Kanıta dayalı tıp perspektifinden bakacak olursak bu konuda bir klinik öngörü ortaya atabilirdik. Bu öngörü bana göre şu olurdu: Evet, hastane dışı kardiyak arrestlerde entübasyon faydalı olmayabilir, çünkü olayın gerçekleştiği anla resusitasyonun başladığı an arasına bir zaman dilimi girer ve aktif kompresyon, havayolunu kurtarma çabasından daha anlamlı olabilir bu durumda. Ama hastane içi kardiyak arrestler için şunu derdim: Bu hastalarda olayın oluşu ve müdahale arasındaki zaman dilimi çok daha kısadır, ekipmanınız çok daha fazladır (defibrilatör, monitör), optimal şartları sağlamanız daha kolaydır (hastanın sedyeye alınması, ritmin tanınması, daha profesyonel bir ekibin hastanın başında durması); bu nedenle bu hastalarda havayolunun korunmasının öncelik olabileceğini düşünebilirdim. Ama kanıta dayalı tıp bize şunu söylüyor: Hastaları fizyolojik öngörülerle yönetemezsiniz. Bu durumda, bu araştırmanın sonuçlarına göre hastane içi arrestlerde de entübasyonu (belki ilk 15 dakika için) düşünmememiz gerekiyor.
• Yorum 3: Biraz da metod üzerine konuşalım. Okuduğumuz araştırmaların birçoğunda “subgrup” veya “alt grup” analizi dediğimiz analizlerle karşılaşırız. Bu analizlerin verilme amacı, genellikle çalışmanın ana sorusuna cevap verildikten sonra özelleşmiş alt gruplardaki oranlar ve anlamlı değerlerle ilgili okurlara fikir vermektir. Buraya kadar olan kısım işin teorik kısmı. Pratikte ise bu durum genellikle; ana soruya cevap vermeme, arkasından sorulmayan bazı soruları cevaplamaya çalışma, arkasından subgrup analizi yapma ve subgrupta ne olduğunu bile anlamadığınız bir verinin anlamlı çıkması, sanki çalışmanın ana sorusuymuş gibi yansıtılması ve öne çıkarılmasıyla sonuçlanır. Bu nedenle KOAH alevlenmelerinde prokalsitoninin değeriyle ilgili okuduğunuz bir araştırmanın sonunda, sorunuza cevap bulamazsınız ve aklınızda sadece KOAH’ta pnömonisi olan hastalarda, eğer laktat da yüksek ve nabız 130’un üstündeyse, prokalsitonin o zaman değerlidir gibi abuk bir ifade kalır. Bu basit bir aldatmacadır ve o makaleyi okuyan herkes, eğer IQ’su elveriyorsa yapılan sahtekarlığı anlar. Subgrup analizleri genellikle, hatta hemen hemen hiçbir zaman yeterli istatistiksel güce ulaşamaz ve ifade edilmeleri elzem değildir. Bu tartışmayı burada neden yaptığımız sorusuna gelince, bu araştırmanın subgrup analizinin gerçekten değerli olduğu bir çalışma olmasını gerekçe gösterebiliriz bu soruya. Hastane içi arrestleri entübe etmeyelim, peki, hepsini mi? Total hasta sayımız 110 olsaydı, subgrup analizi gerçekten komik olacaktı belki. Fakat burada her alt gruba 2000-3000 hasta düşerken yaptığımız iş bu sefer anlamlı hale geliyor. Araştırma, hastane içindeki travmatik arrest hastaları için bir şerh koyuyor örneğin. Bu iş burada yapılınca anlamlı ve değerli.
• Yorum 4: Mesajımız çok net; ister hastane içi, isterse de hastane dışı arrest olan hastalarda entübasyonla zaman kaybetmeyin. Çok iyi, çok hızlı, çok seri entübasyon yaparsanız da buna zaman ayırmayın. Araştırmayı okurken aklıma bir soru takıldı fakat; mekanik göğüs kompresyon cihazlarının faal kullanıldığı hastanelerde de bu durum acaba böyle mi? Araştırmaya değer bir konu olabilir belki..

2. Hasta Yarı Oturur Pozisyonda Entübasyon²

Hastaları yarı oturur pozisyonda (Semi-Fowler pozisyonu) entübe etmeye çalışmak, öncesinde acil servis dışı popülasyonda denenmiş, öyle çok da popülerlik kazanmamış olan bir yöntem. Acil tıpta umutsuz araştırmaların derdini dinlemeyi seven American Journal of Emergency Medicine, baskıya giren yeni bir araştırmada bu konuyu irdeliyor. Hastayı acil serviste yarı oturur pozisyonda, gövdesi sedyeyle 45 derece açı yaparken, başını geriye doğru yönlendirerek entübe etmeye çalışırsak; yaptığımız işte başarı şansımız artar mı, sorumuz bu.

• Dizayn: Çift merkezli, 2014-2015 yılları arasında gerçekleştirilen prospektif gözlemsel çalışma
• Protokol: Çalışmanın başlamasından önce, işlemi yapacak olan asistanlar manken modelindeki yapacakları işlemle ilgili olarak önce video seyretmişler, ardından da kısa bir pratiğe tabi tutulmuşlar. İşlemi yapacak merkezlere; içinde anket formları, yatak açısını ölçebilecekleri bir cihaz ve prosedür süresi için saati içeren bir kit gönderilmiş. Hastaların aldıkları pozisyonlar üç grupta incelenmiş; ilk grup supin yatan ve hasta açısının 0-10 derece arasında olduğu grupken, ikinci grup hafif oturur pozisyonda olan (açı 11-44 derece), üçüncü grup “yarı oturan grup” olarak da adlandırılabilecek, hasta açısının 45 derece ve üzerinde olduğu grupmuş.
• Sonlanım ölçütleri: Araştırmanın primer sonlanım ölçütü, ilk seferde endotrakeal entübasyonu gerçekleştirebilme olarak belirlenmiş. Sekonder sonlanım ölçütleri ise; endotrakeal entübasyonun total başarısı, entübasyon için gereken süre, özefageal entübasyon, entübasyonu takiben 30. dakikada kardiyak arrest gelişmesi, prosedür sırasında gelişen desatürasyon, işlem sırasındaki en iyi Cormack- Lehane görüntüsü, en iyi POGO skoru, asistan memnuniyeti, acil serviste ölüm, entübasyonu takiben 5 gün içinde ölüm ve entübasyonu takiben 5 gün içinde pnömoni gelişimi olarak belirlenmiş.
• Sonuçlar: Araştırmaya 67 asistan dahil olmuş. Çalışma süresince gerçekleştirilen 231 entübasyondan 164’ü ilk geçiş başarısı olarak raporlanmış. Toplamda 38 hasta (%16) supin pozisyonda, 68 hasta (%29) hafif doğrulmuş pozisyonda, 125 hasta ise (%54) 45 derece açıdan fazla doğrulmuş şekilde entübe edilmişler. Her üç grubun bazal karakteristikleri arasında; entübasyon endikasyonları, CPR uygulanması ve kullanılan sedatifler/paralitikler açısından fark saptanmış; diğer kullanılan havayolu yardımcıları, hasta kilo ve beden kitle indeksleri, asistanlar tarafından öngörülen entübasyon zorlukları, komorbiditeleri ise benzer olarak bulunmuş.
• Sonlanım Ölçütleri için Sonuçlar: Üç grup arasında en başarılı ilk geçişte entübasyon başarısına sahip olan grup 45 derecenin üzerinde entübe edilen grup olmuş (%85.6 başarı). Bunu sırasıyla 20-40 derece grubu (%77.9) ve supin grup (%65.8) takip ediyor. Diğer sonlanımlar açısından bakıldığında; total entübasyon başarısı, özefageal entübasyon sıklığı, Cormack- Lehane sınıfı, asistan memnuniyeti, ölüm, pnömoni gelişimi, desatürasyon, entübasyon için harcanan süre gibi parametreler açısından ise anlamlı fark saptanmamış. Açının her 5 derecelik artırımında ilk geçiş başarısının da yükseldiği görülmüş (OR:1.11, %95 GA: 1.01-1.22).
• Yorum: Araştırmadan çıkarılabilecek kısa sonuç; hasta sedyede ne kadar dik oturur pozisyona geçerse, entübasyonda ilk geçiş başarısının da o kadar fazla olduğu.. Fakat araştırmanın sonuçlarına göre, bu durumun total başarıyı ve ek komplikasyonları değiştirmediğini görebiliyoruz.
• Yorum 2: Araştırma doğası gereği kör olmayan ve çok fazla karıştırıcıyı içeren bir çalışma. Yazının gözlemsel niteliği, bu karıştırıcı faktörlerin elimine olamamasıyla sonuçlanıyor. Tahmin edebileceğiniz gibi, bu tarzda bir araştırma için seçilmesi gereken usul, her üç grubun bazal karakteristiklerinin standardize edildiği randomize bir dizayn. Fakat bu sağlanamamış. En basitinden düşünürsek, üç grubun aldığı sedatif-paralizan tipleri ve miktarları dahi farklı. Sadece bu bile laringoskopik görüntünün kalitesini değiştirerek, ilk geçiş başarısını etkileyebilir.
• Yorum 3: Yazı içinde model üzerinden gösterilen şekilde, manken 45 derece açıyla semi-fowler pozisyonunda yatıyor. Bununla birlikte hastanın başı, sedyenin uç kenarından aşağı doğru salınmakta. Dolayısıyla laringoskopik görüntüyü esas iyileştiren faktörün hastanın pozisyonundan çok başın konumlanması olduğunu fark etmek zor değil. Boyun mobilitesi iyi olan bir hastada bu gerçekten faydalı olabilecekken; boynu ankiloze ve hemen hemen hiç hareket etmeyen yaşlı bir hastada başın bu kadar geriye doğru açılanması mümkün değil. Bu nedenle keşke vücudun açısıyla birlikte, boynun hareketlenmesi de işin içine katılsaydı diye düşünmedim değil.
• Yorum 4: Havayolu yönetimiyle ilgili dinamik parametreleri ele alan çalışmalar her zaman okuyucuların dikkatini çeker. Bazen sonuçları yüz güldürücü olmasa veya klinik olarak anlam ifade etmese de, bunlar ileride yapılacak yeni araştırmalara ışık tutabilir. Bu nedenle sözkonusu yazıda olduğu gibi, iyi akıl edilmiş, fakat kötü dizayn edilmiş araştırmalar önemlidir. Vücut pozisyonunu “düzeltmek”, hastanın acil servis entübasyonu için yeni bir kavram olmakla birlikte, yeni araştırmaları tetikleyebilir.

3. Acil Servislerde “Hastaları İzleyenler”³

Acil servisinize tıp mesleğinin içinden veya dışından birisi geldi ve size içeriyi “izlemek” istediğini söyledi. Bu isteğin sahibi doğal olarak meraklı bir tıp fakültesi öğrencisi de olabilir, haber yapmak isteyen bir gazeteci de, bir kalite yetkiliside, bir firma yetkilisi de.. Veya acil servisiniz çok yoğun, bunu haber yapmak isteyen birileri içeriden “kısa bir görüntü” almak istedi… Veya ailesi İstanbul’da yaşayan, ama kendisi İsveç’te birinci sınıfta tıp öğrenimi görmekte olan genç yetenek, bu yaz sizinle acilde biraz zaman geçirip becerilerini artırmak istiyor… Bu tarz istekler doğal olarak sadece bizlere gelmiyor, ameliyathanede çekim yapmak isteyen bir televizyon programcısı ya da yoğun bakım ünitesinin nasıl çalıştığını görmek isteyip bir proje hazırlayan öğrenciyle de karşılaşılması pekala mümkün. Bu durum birçok etik sorunu da beraberinde getiriyor. Aşağıdaki temel noktaların yanısıra, en sondaki önerilere de göz atmanızı öneririm..

• Hasta mahremiyeti: Aslında burada problem olan, hastanın onam veremeyeceği bir durumda, bu gizliliğin sağlanamamasının yanısıra, hasta kayıtlarının, yapılan işlemlerin ve diğer acil servis çalışanlarının da mahremiyetinin sağlanamaması. Hasta mahremiyetinin sağlanmasının da bakım veren hekimin sorumluluğunda olduğunun unutulmaması gerekiyor.
• Otonomi: Tıbbi prosedürlerin uygulanmasında herhangi bir girişim için onam alınması yaygın bir yöntem olsa da, onam alınması sırasında hastanın kendisini “konforlu” hissedip hissetmediğini tam olarak bilmek hiçbir zaman mümkün değil. Özellikle de acil tıp gibi bir alanda, hastalar eğer onam vermeyi reddederse başına gelecek ters veya hatalı durumlar için kendinin sorumlu tutulacağı hissine kapılabilirler.
• Özellikli gruplar: Çeşitli dini inanışlar, sigortasız veya evsiz hastalar, bilinç durumu onama müsait olmayanlar ve dil engeli nedeniyle kendini ifade edemeyen hastalar; başlıca özellikli grupları oluşturuyorlar. Bunlar kendilerine bakım verilmeyeceği endişesiyle çevrede kendilerini “izleyen” gruplara, yapılan çekimlere, hatta yetkisiz müdahalelere ses çıkaramayabilirler. Özellikle acil servisin kaotik ortamı düşünüldüğünde bu sorun daha da belirgin hale gelecektir.
• Dürüstlük: Beyaz yalanlar veya yanlış isimlendirmeler kullanılmamalıdır. Bir tıp fakültesi öğrencisi, bir tıp fakültesi öğrencisidir. Bir doktorsa doktordur. Hastanın anlamayacağı düşüncesiyle kimse rolünü değiştirmeye çalışmamalıdır. Hastanın sosyokültürel seviyesi ne olursa olsun, hastanede çalışan bir kişi hastanın yanına geldiğinde kendini tanıtmalı ve mümkünse bir yaka kartı takmalıdır (doktor, öğrenci, konuk öğrenci, ziyaretçi gibi).
• Kılavuzlar: Bu konuda ACEP tarafından şu ana kadar kaleme alınmış bir kılavuz olmamakla birlikte, yasal yükümlülüklerin her ülke özelinde bağlayıcı olabileceğini öngörebiliriz. Bu tarz etik kodları, yasal yükümlülüklerle ifade etmek çok doğru olmasa da, tüm acil tıp çalışanlarının öncelikle böyle bir yasal bağlayıcılığı düşünmesi de aslında olağan kabul edilebilir. (Yazar Notu: Bu arada ACEP’in acil servislerde ticari amaçlarla dijital kayıt alınmasıyla ilgili bir kılavuzu olduğunu belirtelim: http://bit.ly/2kYxdLr )
• Sonuç ve Öneriler:
  1. Acil servisler ve hastane öncesi bakım servisleri, hastalardan onam almanın zorlukları ve alınan onamın geçerliliğinin sorgulanabilir olması nedeniyle, “dışarıdan izleyen gözlemciler” için uygun ortamlar değillerdir. Ortam kaotiktir, mahremiyet hızla kaybolabilir ve kontrol edilemeyebilir.
  2. Eğer gerçekten toplumsal bir fayda sözkonusu değilse, bu tip izlem istekleri acil servis yöneticileri tarafından reddedilmelidir.
  3. Eğer bu tip bir izlem isteği kabul edildiyse, her hastaya ayrı ayrı izleminin / kayıt yapılmasının uygunluğu sorularak onam alınmalıdır.
  4. Acil servislerde bakım veren herkes, kendi kimliğini hastalara açıkça belirtmelidir.
  5. Herhangi bir kimsenin, karar verme kapasitesi olmayan bir hastayı izlemesine (veya kayıt yapmasına) hiçbir şekilde izin verilmemelidir.
  6. Bu şekilde yoğun talep alan hastaneler, kendi özgün politikalarını hazırlamalıdırlar.