Magnezyum (Mg) her derde deva ilaçlar arasında gösterilir sık sık, tıpkı ketaminin sedoanaljezide olduğu ya da steroidlerin birçok klinik senaryoda olduğu gibi. Polimorfik VT (torsades), eklampsiye sekonder nöbet gibi Mg tedavisinin ilk seçenek ilaçlardan olduğu durumlara ek olarak başımız zora girdiğinde ikinci, üçüncü bazen de son tercih kurtarıcı olarak karşımıza çıktığı senaryolar da mevcut. Bu yazıda magnezyumun kesin endike olduğu durumlar dışında biraz gri zonda yer alan endikasyonlardan bahsedeceğim. AF hız kontrolü, migren atak ve astım atak tedavisinde magnezyum hakikaten işe yarıyor mu? Son güncel literatür bize ne fısıldıyor?
Senaryo 1: Hızlı ventriküler yanıtlı AF de hız kontrolünde Magnezyum (Mg) kullanılabilir mi?
Yakın zamanlı çok merkezli randomize çift kör bir çalışmada bu soruya yanıt aranmış1. AF ile başvuran, hız>120 atım/dk olan, stabil hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Normal hız kırıcı tedavi olarak hastalara rutin prosedür uygulanırken (diltiazem ya da metoprolol tercih edilmiş hız kırıcı olarak) eş zamanlı olarak hastalara şu üç ek tedavi uygulanmış: Grup 1: Mg 9 gram IV, Grup 2: Mg 4.5 gram IV ve Grup 3: Plasebo olarak normal salin. Primer sonlanım olarak 4 saat içerisinde ventrikül hızının <90 atım/dk ya da bazal seviyenin %20 altına inmesi alınmış.
Sonuç olarak düşük ve yüksek doz Mg gruplarında plasebo grubuna göre hız kısıtlama daha başarılı bulunmuş; absolü fark, sırasıyla, %20.5 (risk ratio = 2.31, %95 GA = 1.45-3.69) ve +%15.8 (RR = 1.89, %95 GA = 1.20-2.99). Hangi tedavi seçeneğinde daha hızlı hız kontrolü sağlandığına bakıldığında ise düşük doz (4.5 gram) Mg grubunda en hızlı düzelme odluğu görülüyor. Sonuç itibariyle standart AV nod baskılayıcı tedaviye ek olarak (eş zamanlı) verilen Mg ile ilk 4 saatte hızın <90 atım/dk’ya düşürülmesinde ek %20’lik bir katkısı olduğu görülüyor. Yüksek doz Mg uygulamanın ek faydası olmadığı gibi yan etkilerde artış yaptığı da görülmüş (hipotansiyon, bradikardi, flushing gibi).
Ancak bu çalışmada iki büyük sıkıntı söz konusu; birincisi neden standart hız kırıcı tedavi sonucu beklenmeksizin eş zamanlı Mg verildiği sorusu. Bu çalışmada diltiazem ya da metoprololle etkinlik karşılaştırması yapılmadığı gibi dirençli AF ayrımı da yapılmamış. Belki standart tedavi ile hızın kırılmadığı senaryodaki hastalardaki etkinliğe bakılsa, sonuçlar daha iyi yorumlanabilir olabilirdi. Ayrıca bu senaryodaki hastalarda ek ilaç olarak en sık digoksin düşünüldüğünde digoksinle bir karşılaştırma seçeneği de düşünülebilirdi.
Sonuç itibariyle ciddi kısıtlılıkları düşünülürse Mg’un şimdilik standart tedaviye eklenmesi gerektiğini söylemek için erken ancak çalışma sonuçlarına göre işe yaramadığı söylenemez. Henüz erken ancak ilerisi için hızlı ventrikül yanıtlı AF hastalarının rutin yönetiminde Mg tedavisi hayatımıza girebilir.
Senaryo 2: Migren baş ağrısında Mg kullanılabilir mi?
Bu konudaki en yüksek kaliteli çalışma Corbo’nun 2001 tarihli Annals of Emergency Medicine’daki çalışması2. Randomize kontrollü çift kör bu çalışmada migren hastalarından oluşan bir gruba 20 mg IV metoklopramide’e ek olarak 2 g IV magnezyum sülfat verilirken diğer gruba 20 mg IV metoclopramide’e ek olarak normal salin verilmiş. Ağrı azalana kadar 15 dk aralıklarla maksimum 3 doz tekrarlanmış bu tedaviler. Öncesi ve sonrası VAS skorları karşılaştırılarak etkinlik değerlendirilmiş.
Sonuç olarak her iki grupta da 50 mm den fazla iyileşme olmuş VAS skorlarında. Ancak plasebo ile karşılaştırıldığında Mg grubundaki VAS’daki azalma 16 mm daha az bulunmuş (%95 GA -2 to 34 mm). VAS skorunda en az 50 mm azalmanın hedef alındığı durumda Mg tedavisinin NNH (Number Needed to Harm = zarar vermek için tedavi edilen hasta sayısı) 4 olarak bulunmuş. Sonuç olarak Mg tedavisi ek katkı sunmadığı gibi 4 hastadan birinde yan etkiye de sebep olmuş. 2. senaryodaki en yüksek kaliteli çalışmaya göre Mg migrende pek işe yaramıyor gibi görünüyor açıkçası.
Daha düşük kaliteli birkaç çalışma ise Mg-Migren ilişkisinde biraz daha ümit vaat eder nitelikte. Bir çalışmada 1 gram Mg IV uygulanması plasebo grubunda göre üstün bulunmuş3. Bir başka çalışmada da 1 gram Mg IV uygulanan hastalarda (grup 1) migren ağrısı 8 mg deksametazon (grup 2) ve 10 mg metoklopramid IV uygulanan hastalara göre (grup 3) daha etkin kontrol altına alınmış. Migrende magnezyum kullanımını destekler sonuç içeren bu iki çalışma ve benzeri diğer çalışmalarda ya metodolojideki kısıtlılıklar ya da hasta sayısı azlığı gibi sebeplerle migren tedavisinde henüz Mg’un etkinliğinden bahsetmek mümkün değil. Zaten bu sebeplerle American Headache Society kılavuzlarında migren tedavisinde Mg uygulamasına dair bir öneri yer almıyor.
Senaryo 3: Astım atak tedavisinde Mg etkin midir?
Astım hastalarında sonlanımı belirlemek zaman zaman zor oluyor. Birçok yazar peak flow ölçümünü objektif kriter kabul etse de bir kısım otorite bu ölçümün tek başına yanıltıcı olabileceğini savunuyor. Öncelikle bu ölçümün efor bağımlı olması ve hasta kontrolünde olması eleştiriliyor. Öyle ki bazen hastaların kendilerini iyi hissetmediklerinde bilerek peak flowmetreyi yeterli şekilde üflemedikleri düşünülüyor. Hastane yatış gereksinimin olması gibi sonlanımlarla tedavi etkinliğinin değerlendirilmesini daha sağlıklı bulanlar çoğunlukta. Buradan bakarsak astım atak tedavisinde Mg kullanımının hastane yatışını azalttığını belirten çalışmalar mevcut olmakla beraber bu durum hem erişkin hem de çocuk hastalar için geçerli. Acil serviste uygulanan erken Mg tedavisinin 2-6 hastada birinde (NNT=2-6) hastane yatışını önlediği düşünülüyor ki NNT değeri 6 bile aslında oldukça etkileyici açıkçası4,5. Sonuçta astım atak tedavisinde ki özellikle dirençli astım olgularında Mg etkin görünüyor. Ancak yine bu konudaki çalışmaların kalitelerinin oldukça değişken olduğunu belirtmek gerekiyor.
Sonuç
Magnezyum zaten polimorfik VT, eklampsiye sekonder nöbet gibi durumlarda ilk seçenek tedaviler arasında oldukça etkin bir tedavi seçeneği. Hızlı ventrikül yanıtlı AF de hız kısıtlamada sanki hafif bir etkinlik var gibi ancak henüz rutin kullanıma almak için eldeki kanıtlar bize biraz daha beklememizi söylüyor. Migren baş ağrısında çok da etkin olduğu söylenemez ancak dirençli astım atak tedavisinde hastane yatışlarını azaltacak kadar etkin olduğunu söyleyebiliriz.