Kalp kapakçıklarının protez kapaklar ile değiştirilmesi farklı komplikasyonları beraberinde getirebilen bir süreçtir. Bu yazıda, mekanik protez kapaklar ile replasman yapılan hastalarda, özellikle obstrüktif tipte tromboz oluşması sonucu başvuru kliniğinden ve acil serviste bu hastaların yönetiminden bahsetmek istedim. İyi okumalar.
Risk Faktörleri ve Klinik
Protez kapak trombozu, yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip önemli bir komplikasyondur. Mitral ve aortik kapak protezlerinde %0.5 ila %8 oranında, triküspit kapak protezlerinde %20 oranında görülmektedir. 1 Sıklıkla birincil neden yetersiz antikoagülasyon olmakla birlikte diğer risk faktörleri arasında uygulanan ameliyat tekniğine bağlı gelişen endokardiyal fibrozis, mekanik kapak etrafında gelişen pannus, atriyal fibrilasyon, birden fazla kapak replasmanı, ventrikül disfonksiyonu, ve gebelik bulunmaktadır. 2 Yaşam boyu oral antikoagülan kullanımı gerektiren bu durum için hedef INR değerleri 2017 ESC/EACTS Kalp Kapak Hastalıkları Tedavi Kılavuzu’nda şöyle belirtilmiştir. 3
| Protez trombojenitesi | Hastaya ilişkin risk | |
| Yok | ≥ 1 risk faktörüa | |
| Düşük b | 2.5 | 3.0 |
| Orta c | 3.0 | 3.5 |
| Yüksek d | 3.5 | 4.0 |
a Mitral veya triküspid kapak replasmanı; önceki tromboembolizm; atriyal fibrilasyon; herhangi bir derecedeki mitral darlığı; SoVEF <%35. b Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Açık Pivot, St Jude Medical, On-X, Sorin Bicarbon. c Yetersiz veri olan diğer bileaflet kapaklar. d Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (Ball-cage), Bjork-Shiley ve diğer tilting-diskli kapaklar.
Protez kapak trombozunun klinik belirtileri, ilişkili kapak disfonksiyonunun ciddiyetine bağlı olarak değişir. Tıkayıcı tipte olmayan tromboz daha çok transtorasik ekokardiyografi ile rastlantısal olarak ya da emboli epizodları ile saptanırken obstrüktif trombozda dispne, efor kapasitesinde azalma, mekanik protez kapanma kliğinin duyulmaması, tromboembolizm, presenkop veya senkop kardiyojenik şok ve nadiren ani ölümle birlikte gidebilen kalp yetmezliği semptomları izlenir. 2,4
Tanı
Transtorasik ekokardiyografi (TTE), protez kapak trombozunun saptanmasında genellikle ilk yöntemdir. Transprostetik basınç gradiyentinde artış, kapak alanında azalma veya şüpheli vejetasyonlar görülmesi tanıyı destekler. 5 Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE), tanının netleştirilmesi, trombüs büyüklüğünün, mobilitesinin ve sol atriyal ve/veya sol atriyal appendikste trombüs varlığının değerlendirilmesi, pannus ve organize trombüs oluşumunun belirlenmesinde altın standarttır ve tedavi öncesinde mutlaka uygulanmalıdır. 2
Protez kapakların akış hızı değerlendirme ilkeleri, doğal kapak darlığında kullanılanlara benzer. TTE değerlendirmesi sırasında pulse-wave ve continuous-wave Doppler ile renkli Doppler kullanımı genellikle gereklidir. Doppler kayıtları 100 mm/sn hızında gerçekleştirilmelidir. Ölçümler sinüs ritminde bir ila üç döngü üzerinden yapılmalıdır, atriyal fibrilasyonda ise ortalama beş döngü üzerinden hesaplama yapılması önerilmektedir. Kalp atım hızı TTE muayenesinde önemli bir noktadır ve fizyolojik kalp atım süresi (65-85 bpm) boyunca Doppler ölçümleri yapılmalıdır. 6
Protez aort kapağının değerlendirilmesi 7
Aort pozisyonu için gerekli Doppler ölçümleri tepe hız (peak velocity), ortalama gradyan (mean gradient), hız zaman integrali (velocity time integral), Doppler hız endeksi (Doppler velocity index-DVI) ve effektif orifis alanıdır (effective orifice area-EOA).
Aort kapağı için, transvalvüler akıştan başlayarak maksimum hıza kadar olan zaman olan ivmelenme zamanı (acceleration time-AT) <100 msn ise normal fonksiyonu gösterir. DVI <0.25 ve AT> 100 msn ise prostetik aort kapak darlığı olduğu gösterilir. Kapak alanının değerlendirilmesi ve kapak pozisyonunun değerlendirilmesi için TEE ile değerlendirme ön plana çıkar ve EOA indeksi <0,8 cm2/m2 olduğunda obstrüksiyondan söz edilir. EOA indeksi <0,65 cm2/m2 olduğunda ise darlık ciddi olarak kabul edilir.
Protez mitral kapağın değerlendirilmesi 7
Protez mitral kapak ölçümleri, en yüksek transmitral hız (peak transmitral velocity), ortalama gradyan (mean gradient) ve pressure half-time’ı içerir. Ölçümlerin hepsi kalp hızı bağlamında değerlendirilmeli ve önceki ekokardiyografik verilerle karşılaştırılmalıdır.
Mekanik protez mitral kapakta pik E dalgası hızı, normal kalp hızında genellikle <1,9 m/sn’dir. Ortalama gradyan genellikle <6 mmHg, pressure half-time ise <130 msn’dir. EOA hesaplanabilir ancak sık kullanılmaz. DVI, VTI PrMV / VTI LVOT olarak hesaplanır ve mekanik kapaklar için normali <2,2’dir. Mitral protez darlığı ya da yetmezliği durumunda DVI yükselir. Darlık ve yetmezlik arasında ayrım yapmak için pressure half-time kullanılabilir. > 200 msn’lik basınçlar darlık lehine değerlendirilirken, <130 msn yetmezliği öngörür.
TEE, patolojiyi tanımlamada ön planda olsa da mevcut olmadığında veya yapılamadığında, sinefloroskopi ve/veya multidedektör kardiyak BT, mekanik kapak hareketini değerlendirmek için yararlı olabilir.
Sinefloroskopi, invaziv olmayan bir görüntüleme tekniğidir, bileaflet kapaklarda, diskler doğrudan görselleştirilebilir ve kapakların açılma-kapanma açıları ölçülebilir. Stabil hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir ancak pannusu trombüsten ayırmada yararlı değildir ve sinefloroskopiyle elde edilen bulguları doğrulamak için tedavi öncesinde TEE yapılmalıdır. 6
Multidedektör kardiyak BT, bileaflet mekanik kapakların fonksiyonel değerlendirilmesi için klinik şüphe durumunda TEE’yi tamamlamak üzere kullanılabilir. Özellikle çift taraflı mekanik kapaklı hastalarda TEE sırasında oluşacak akustik gölgelenme yorumlamayı zorlaştırabilir. Düşük atenüasyon seviyeleri (Hounsfield units <90) trombüsü desteklerken, yüksek atenüasyon seviyeleri (Hounsfield units ≥145) pannus lehine değerlendirilir. 8
Tedavi
2017 ESC/EACTS Kalp Kapak Hastalıkları Tedavi Kılavuzu ışığında bakıldığında cerrahi için bir kontraendikasyonu olmayan kritik durumdaki hastalarda obstrüktif tromboz için seçilecek tedavi acil kapak replasmanı olarak belirtilse de (sınıf I, kanıt düzeyi C) kanama ve tromboembolizm riski taşıdığından, cerrahi girişim riski yüksekse ve sağ taraflı protez trombozu söz konusu ise fibrinoliz düşünülebilir. (sınıf II, kanıt düzeyi C)
Kılavuzda önerilen fibrinolitik tedavi iki şekildedir: 3
- Unfraksiyone heparin (UFH) ile birlikte önce bolus 10 mg, sonra 90 dakikada 90 mg rekombinant doku plazminojen aktivatörü
- UFH olmaksızın 60 dakika boyunca 1500000 U streptokinaz
Sol taraflı mekanik kapak trombozlarında sistemik emboli ve intrakraniyal kanama riski, trombolitik kullanımını kısıtlayan önemli komplikasyonlardır. Çok merkezli bir çalışma olan PRO-TEE’de, trombüs alanının 0.8 cm2 ve üzerinde oluşu sistemik emboli için, fonksiyonel kapasiteden bağımsız olarak öngördürücü bulunmuştur. 9 Çeşitli merkezlerde trombolitik tedavi düşük doz yavaş infüzyon rekombinant doku plazminojen aktivatörü protokolü olarak uygulanmaya başlanmış (25 mg, bolus olmaksızın 6 saat), yeni ve olumlu olabilecek bir yöntem olarak çeşitli olgu sunumları ile bildirilmiştir. 2 10 11
Son söz
Mekanik protez kapak obstrüksiyonu, antikoagülasyon, tromboliz veya kapak ameliyatı ile tedavi edilebildiğinden, trombüs ve pannus arasındaki ayrım üzerine odaklanır. New York Kalp Birliği (NYHA) sınıf III ila IV semptomlarına neden olan obstrüktif, sol taraflı mekanik kapak trombozu olan hastalar acil müdahale gerektirir. Acil servise kalp yetmezliği semptomlarıyla başvuran, özellikle yetersiz antikoagülasyon altında olan kapak replasmanlı hastalarda, kapak trombozu ve disfonksiyonu mutlaka akla gelmesi gereken bir tanıdır.
Kaynakça
- 1.Cannegieter S, Rosendaal F, Briët E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation. 1994;89(2):635-641. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8313552.
- 2.Duran N, Biteker M, Ozkan M. . Turk Kardiyol Dern Ars. 2008;36(6):420-425. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155650.
- 3.Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. August 2017:2739-2791. doi:10.1093/eurheartj/ehx391
- 4.Burke A, Farb A, Sessums L, Virmani R. Causes of sudden cardiac death in patients with replacement valves: an autopsy study. J Heart Valve Dis. 1994;3(1):10-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8162204.
- 5.Gürsoy M, Kalçik M, Karakoyun S, Özkan M. The current status of fluoroscopy and echocardiography in the diagnosis of prosthetic valve thrombosis-a review article. Echocardiography. 2015;32(1):156-164. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25109700.
- 6.Gürsoy M, Kalçık M, Yesin M, et al. A global perspective on mechanical prosthetic heart valve thrombosis: Diagnostic and therapeutic challenges. Anatol J Cardiol. 2016;16(12):980-989. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28005024.
- 7.Zoghbi W, Chambers J, Dumesnil J, et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound: a report From the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves, developed in conjunction with the American College of Cardiology Cardiovascular Imaging Committee, Cardiac Imaging Committee of the American Heart Association, the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography, endorsed by the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography, and Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(9):975-1014; quiz 1082-1084. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19733789.
- 8.Gündüz S, Özkan M, Kalçik M, et al. Sixty-Four-Section Cardiac Computed Tomography in Mechanical Prosthetic Heart Valve Dysfunction: Thrombus or Pannus. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(12). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26659372.
- 9.Tong A, Roudaut R, Ozkan M, et al. Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the international PRO-TEE registry. J Am Coll Cardiol. 2004;43(1):77-84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14715187.
- 10.Özkan M, Çakal B, Karakoyun S, et al. Thrombolytic therapy for the treatment of prosthetic heart valve thrombosis in pregnancy with low-dose, slow infusion of tissue-type plasminogen activator. Circulation. 2013;128(5):532-540. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23812180.
- 11.Kalçık M, Gürsoy O, Astarcıoğlu M, Özkan M. A serial fluoroscopy-guided thrombolytic therapy of a mechanical tricuspid prosthetic valve thrombosis with low-dose and ultra-slow infusion of tissue-type plasminogen activator. Turk Kardiyol Dern Ars. 2014;42(5):478-481. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25080958.