Nöbettesiniz! 80 yaşında bir kadın hasta, 112 ile genel durum bozukluğu şikayetiyle getiriliyor. Hastanın 35-40 arası takipneik olduğunu fark ediyorsunuz. Saturasyonları %96’larda ve akciğer muayenesi tamamen doğal. Bu arada gönderdiğiniz kan gazı sonucu geliyor;
pH: 7.35, PCO2: 15, HCO3: 9 ve PO2:90… Hastanın takipneik olan solunum paterninde, solunumun hem frekansının hem de derinliğinin düzensiz olduğunu fark ediyorsunuz. Bilinç durumu baskılanmış hastanın alttaki nedene yönelik tedavisini planlamaya çalışırken, solunum fonksiyonlarının uzun süre bu şekilde devam edemeyeceğini düşünüp entübe ediyor ve mekanik ventilatöre bağlıyorsunuz. Ventilatör ayarları olarak Hacim A/C modunda tidal volüm 6-8 ml/kg olacak şekilde ve solunum sayısını da 12/dk şeklinde ayarlıyorsunuz. Her şey yolunda gibi görünürken hastanız 10 dakika sonra arrest oluyor.
Sizce neyi yanlış yaptık? Kompanze olmuş metabolik asidozda mekanik ventilasyon ayarları nasıl olmalı?
Aslında bu konu uzun zamandır yazmak istediğim bir konu olmakla birlikte literatürde yeterince kanıt bulamadığım için acilci.net okurlarıyla paylaşmaktan çekinmiştim. Bu konuyu detaylıca tartışacak kadar hala kanıt olduğu söylenemez. Ancak çeşitli FOAM sitelerinde de benzer kaygıların tartışıldığını görünce bu konuyu açmak istedim (Ne varsa FOAM’da var!).
Örneğin emcrit.org sitesinde Scott Weingart ciddi metabolik asidozlu hastalarda mekanik ventilasyon yapılacağı zaman solunum sayısının 30/dk olacak şekilde olmasını önermiş. Aslında bunun altında basit bir mantık yatmakta; bilindiği gibi metabolik asidozlu hastalarda ilk devreye giren kompanzasyon mekanizmalarından birisi hastanın takipne yaparak karbondioksit atması. Böylelikle ciddi seviyelerde bikarbonat düşüşü olsa bile pH değerleri korunabilmektedir. Ancak siz hastayı entübe edip hastanızı fizyolojik sayılarda soluttuğunuzda son kompanzasyon mekanizmasını da devre dışı bırakmış oluyorsunuz. Bu durum da ani bir pH düşüşüne neden olabilmekte. Bu nedenle Dr. Weingart bu tip hastalarda ilk mekanik ventilatör ayarlarının 30 gibi yüksek frekanslı olacak şekilde yüksek solunum hızlarında ayarlanmasını önermekte (1).
Aslında yüksek frekanslı ventilasyon (YFV) uygulaması özellikle ARDS hastalarında uzun süredir denenmekte. Ancak yapılan çalışmalar göstermiş ki ARDS gibi takipnenin kaynağının primer olarak akciğerden kaynaklandığı klinik durumlarda YFV uygulaması standart uygulamalara göre mortalite oranlarını değiştirmemekte. Bununla birlikte oksijenizasyon oranlarını iyileştirdiği gösterilmiş (2).
Ancak YFV uygulamasının farklı klinik alanlarda (metabolik asidoz başta olmak üzere) uygulamasına dair net bir kanıt bulunmamakta. Hatta bu solunum hızının ne kadar yüksek olması gerektiği konusunda da net bir birlik yok. Bu soruya farklı bir yanıt gasexchange.com adlı FOAM sitesinin soru cevap köşesinde bulunmakta. “Metabolik asidozlu hastalarda uygun mekanik ventilatör ayarları nasıl olmalıdır?” sorusuna şu şekilde cevap verilmiş; entübasyon kararı verilen hastalarda klasik A/C modda 6-8 ml/kg olacak şekilde tidal volumün yanında, solunum sayısının herhangi bir indüksiyon veya paralizan uygulaması yapılmadan önceki hastanın kendi solunum sayısı ile aynı olması gerektiği belirtilmiş. Tabi bu başlangıç ayarlarından sonra hastanın altta yatan metabolik asidoz nedeninin hızlıca tedavisinin yapılması ve ventilatör ayarlarının normal fizyolojik ayarlara döndürülmesi en nihai amaç olarak belirtilmiş (3).
Sonuç itibariyle düşük kanıt düzeylerimiz olmakla beraber ciddi metabolik asidozlu hastalar gibi akciğer kaynaklı olmayan, bir kompanzasyon sürecinin sonucu olarak ortaya çıkan takipne durumlarında eğer hasta entübe edilecekse solunum sayısının başlangıç miktarının yüksek rakamlarda yapılması en azından teorik olarak mantıklı gibi görünmekte. Bununla birlikte elbette bazı sorular hala boşlukta;
- YFV uygulaması ile normal frekanslı ventilasyon uygulaması arasında bahsi geçen hasta grubu için sağ kalım arasında fark var mı?
- Eğer YFV uygulamasına karar verildi ise başlangıç solunum hızı ne olmalı? (Entübasyon öncesi spontan solunum sayısının başlangıç ayarı olarak belirlenmesi mantıklı bir öneri gibi görünse de yapılmış bir çalışma yok)
- Ve tabii ki solunum sayısı hangi hızda veya ne zaman normal hızlara düşürülmeli?
- Bu kararı verirken ETCO2 takibinden yararlanabilir miyiz?
Herkese iyi okumalar ve çalışmalar…
Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN
Kaynakça
- http://emcrit.org/podcasts/tube-severe-acidosis/
- Young D, Lamb SE, Shah S, MacKenzie I, Tunnicliffe W, Lall R, Rowan K, Cuthbertson BH; OSCAR Study Group. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013 Feb 28;368(9):806-13. doi: 10.1056/NEJMoa1215716. Epub 2013 Jan 22.
- http://gasexchange.com/questions/mechanical-ventilator-setting/