Herkese yeniden merhaba. Acil hekimleri olarak POCUS konusunda çoğumuz bilgi sahibiyiz ve yatakbaşı ultrasonu klinik pratiğimizde çokça kullanıyoruz. Fakat eminim daha önce mide görüntülemesini çoğumuz deneyimlememiştir. O zaman uzatmadan başlayalım. Bu yazıda mide ultrason görüntülemesi nasıl yapılır? ve bu bize ne fayda verir? sorularına yanıt bulmaya çalışacağız.

Mide içeriğinin trakeabronşiyal ağaca aspirasyonu, anestezi/sedo analjezi ve endotrakeal entübasyon sırasında en korkulan komplikasyonlardan biridir. Elektif anestezi ortamında nadir görülen bir durum olsa da acil durumlarda aspirasyon riski daha yüksektir. Acil durumlarda regürjitasyon insidansı %1,6 ile %8,5 arasında değişmekteyken, aspirasyon riski %0,4 ile %5 arasındadır. Pulmoner aspirasyon, anestezi ile ilişkili tüm ölümlerin %9’unu oluşturmaktadır. Daha önceki yapılan çalışmalarda sunulan istatistikler perioperatif aspirasyon riskinin acil durumdakinden yaklaşık 50 kat daha az olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, dolu bir midenin endotrakeal entübasyon öncesi tanımlanması ve/veya gastrik içerik hacminin tahmini, solunum aspirasyonu riskinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Bununla ilgili daha önce anestezi doktorları tarafından yapılmış çalışmalar bulunmaktadır.  Bazı merkezler elektif cerrahilerden önce yatak başı ultrasonografi ile mide doluluğunu değerlendirerek anestezi planının yeniden şekillendirilmesinde ve/veya operasyon erteleme kararının belirlenmesinde kullanabileceğini göstermişlerdir.^​1–3​

Yakın zamana kadar, acil durumlarda mide doluluğunu değerlendirmek için kullanılabilecek bir araç veya girişimsel olmayan teknik yoktu. Parasetamol emilimi, elektrik empedans tomografisi, radyoaktif işaretli diyet, polietilen glikol seyreltmesi ve gastrik içerik aspirasyonu, mide hacmini/doluluğunu veya mide boşalmasını incelemek için kullanılabilen ancak invaziv yöntemlerdir ve acil şartlarda kullanılması teknik olarak mümkün değildir. Gastrik ultrasonografinin kullanılabilirliği, geçerliliği ve güvenilirliği hakkındaki veriler özellikle son yıllarda artmıştır. Özellikle acil durumlarda aspirasyon riskini değerlendirmek ve uygun durumlarda anestezi yönetimini uyarlamak için bu yeni teşhis aracının günlük klinik uygulamada kullanılabileceğini destekleyen yayınlar vardır. Dolayısı ile acil şartlarda yapılacak olan mide ultrasonografisi, aspirasyon riskinin belirsiz olduğu birçok klinik durumda faydalı olabilir. ^​4,5​

Acil servislerde ortopedik yaralanmalarda uygulanan prosedürel sedo-analjezi, kardiyoversiyon veya endotrakeal acil entübasyon gibi acil servislerde sık kullanılan prosedürlerde aspirasyona bağlı iyatrojenik yaralanma riski yüksektir. Mide doluluğunun ultrasonografi ile basit, hızlı, güvenilir ve invazif olmayan bir şekilde değerlendirilmesi, acil hekimlerinin aspirasyon riskini belirleyebilmesi ve buna göre önlemlerini düzenlemesi konusunda yardımcı olabilir. Mide doluluğu bilgisi sedasyon veya indüksiyon stratejisini etkileyebilir, bir prosedürün zamanlamasını değiştirebilir veya uygulama ortamlarında hekimlerin sedasyondan önce hızlı olma gereksinimlerini karşılayabilir, prosedüre devam etmenin düşük riskli olduğunu gösteren görsel bir kanıt sağlayabilir.^​6,7​

Endikasyonlar: Aspirasyon riskinin belirsiz olduğu herhangi bir klinik durum.

Oruç talimatlarına uyulmaması: Acil prosedürler, iletişimsizlik

Güvenilmez/belirsiz açlık durumu: Değişmiş duyu algısı, dil engeli, bilişsel işlev bozukluğu, tutarsız anamnez, pediatrik hastalar

Mide boşalmasında potansiyel gecikme: Gebeler, diyabet hastalığı, şiddetli karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu, nöromüsküler bozukluklar, kritik hastalar, şiddetli obezite

GÖRÜNTÜLEME

1. TARAMA TEKNİĞİ

Transduser

Çocuklar > 30 kg veya yetişkinler: Konveks düşük frekanslı (2-5 MHz) transdüser prob 

< 30 kg çocuklar: Lineer yüksek frekanslı (5-12 mHz) transdüser prob

Hasta pozisyonu

Sırtüstü pozisyon

Sağ lateral dekübit (SLD) pozisyon

2. ANATOMİ

Mide antrum

Sonografik incelemeye en uygun olanıdır ve tüm midenin içeriğini doğru bir şekilde yansıtır.

Karaciğer (önde) ve pankreas (arkada) arasındadır.

İçi boş karakteristik 5 katmanlı duvarı vardır.

Genellikle yüzeysel yerleşimlidir (3-4 cm)

Önemli belirteçler

• Karaciğerin sol lobu
• Pankreas
• Aort

3. MİDE DUVARI

Karakteristik beş katmanlı duvar, organı diğer içi boş iç organlardan ayırır. Mide duvarı katmanları, açlık durumunda yüksek frekanslı bir prob ile en iyi şekilde değerlendirilir.

4. MİDE İÇERİĞİ TİPLERİ

BOŞ MİDE 

Antrumun hem supin hem de RLD’de kayda değer bir içeriği yoktur (Grade 0 antrum). Düz ve kollabe olmuş veya yuvarlak oval bir şekle sahip görünür (“bull’s eye” veya “target” paterni).

ERKEN DÖNEM KATI İÇERİK

Antrum ince duvarlı ve distandü görünür. İçerik artmış veya karışık ekojeniteye sahiptir.

Spesifik paternler:

“Buzlu cam” deseni (genellikle katı bir yemekten kısa bir süre sonra).

Ön duvar boyunca hava ve katı karışımının arka duvarı ve daha derin yapıları bulanıklaştırmasından kaynaklanır.

GEÇ DÖNEM KATI İÇERİK 

Heterojen, partikül içerikleri (genellikle katı bir yemekten 1-2 saat sonra).

BERRAK SIVI 

Antrum yuvarlak, distandü ve ince duvarlıdır. İçerik anekoik veya hipoekoik görünür. Antrum boyutu mide hacmi ile orantılıdır. Antrum, sırtüstü pozisyona kıyasla RLD’de daha büyük görünecektir. Hacim değerlendirmesi, düşük (normal) miktarda temel mide salgısını daha yüksek (açlık olmayan) bir hacimden ayırt edebilir.

BERRAK OLMAYAN SIVI 

Spesifik paternler:

Genellikle berrak sıvıların veya efervesan içeceklerin alınmasından kısa bir süre sonra görülen “Yıldızlı gece” görüntüsü (hipoekoik bir arka plan üzerinde çoklu hava kabarcıkları).

Hacim değerlendirmesi, düşük (normal) miktarda temel mide salgısını daha yüksek (açlık olmayan) bir hacimden ayırt edebilir.

5. MİDE HACİM DEĞERLENDİRMESİ

Antral volümün ultrasonografik olarak belirlenmesinde Kesitsel Antral Ölçüm (CSA) kullanılır. Antrumun kesit alanı (CSA), mide hacmi ile doğrusal bir korelasyona sahiptir.

CSA’yı ölçmek için:

Sagittal düzlemde subksifoid alanda aort seviyesindeki antrum tanımlanır.

İstirahat halindeki antrumun hareketsiz bir görüntüsü elde edilir (peristaltik kasılmalar arasında).

Mide duvarının tüm kalınlığı dahil (serozadan serozaya) ölçüm yapılır.^​8​

CSA: (anterio-posterior mesafe X kranio-kaudal mesafe X π ) /4

BMI<40 olan, gebe olmayan, gastrik içeriği 0-500 mL arasında olan hastalarda mide volüm değerlendirilmesinde kullanılan formül: 

Mide Volüm (ml) = 27.0 + (14.6 x Sağ lateral dekübit kesitsel antral ölçüm)–(1.28 x yaş(yıl))

Antral Derecelendirme Sistemi (Perlas skoru)

Grade 0 : Supin ve sağ lateral dekübit pozisyonda midenin boş görüntülenmesi

Grade 1: Supin pozisyonda midenin boş görüntülenip, sağ lateral dekübit pozisyonda berrak sıvı görülmesi

Grade 2: Supin ve sağ lateral dekübit pozisyonda berrak sıvı görülmesi

GÖRÜNTÜ YORUMLAMA

1. BULGULARIN YORUMLANMASI

İçeriğin türünü (boş, berrak sıvı,berrak olmayan sıvı veya katı) tanımlamak ilk adımdır. Boş bir mide, düşük aspirasyon riskini düşündürür. Katı içerik, yüksek aspirasyon riskini düşündürür. Boş bir midenin (düşük risk) ve katı içeriğin (yüksek risk) risk etkileri aşikardır.

Berrak sıvı mevcut olduğunda, bir hacim değerlendirmesi, açlık durumuyla uyumlu düşük bir hacim (GRADE 1 antrum ve ≤1,5 mL/Kg) ile aç olmayan durumu düşündüren yüksek bir hacim (GRADE 2 antrum ve >1.5 mL/Kg) arasında ayrım yapabilir. 

2. TIBBİ KARAR VERME

Bulgularınız, şunları yapmanız gerekip gerekmediğine karar vermenize yardımcı olacaktır:

• İşlemi geciktirme
• İşlemi iptal etme
• İşleme devam ± aspirasyon profilaksisi
• Nazogastrik tüp takma: pre-op,peri-op,post-op 
• Laringeal maske veya endotrakeal tüp kullanma
• Standart entübasyon veya hızlı seri entübasyon kararı

3. GASTRİK ULTRASONUNUN SINIRLARI

Altta yatan anormal mide anatomisi olan hastalarda gastrik ultrason bulguları yanlış olabilir.

• Gastrik rezeksiyon öyküsü veya baypass
• Fundoplikasyon
• Büyük hiatal herni

4. YOĞUN BAKIM VE ACİL SERVİS HASTALARI

Özellikle kritik ve acil hastalara odaklanan Gastrik POCUS araştırması hala sınırlıdır.

Bu hastalarda gastrik POCUS:

Risk altındaki hastayı teşhis edebilir.

Prosedürel sedasyon veya indüksiyon için zamanlamayı ve ilaç seçimini planlarken risk-fayda değerlendirmelerini yönlendirebilir.

Midedeki yabancı metal nesneleri (örn. piller) algılamak için kullanılabilir.

Doğrudan ucun görüntülenmesi veya hava verilmesi yoluyla dolaylı doğrulama ile mide veya duodenumda nazogastrik tüp yerleşiminin onaylanmasını sağlayabilir.

POCUS konusunda deneyimli acil hekimleri “boş” bir mideyi doğru bir şekilde tanımlayabilir.

Sınırlama: Sağ lateral dekübit pozisyonu kritik hastalarda her zaman uygun değildir.^​9​

Umarım faydalı bir yazı olmuştur, bir sonraki yazıda görüşmek üzere hoşça kalın.