Ekrin miliaria (miliaria), ekrin ter kanalındaki tıkanmanın neden olduğu yaygın, geçici bir cilt hastalığıdır. Halk arasında “isilik” olarak bilinmekle birlikte, “ter döküntüsü”, “dikenli ısı” veya “sıcak döküntüsü” olarak da isimlendirilir. Klinik görünümün yanı sıra histolojik bulgularla da ayırt edilen üç ana miliaria türü (kristalina, rubra ve profunda) vardır. Kanalın tıkandığı seviyeye göre miliaria türü değişkenlik gösterir. Miliaria en sık terleme durumlarında ortaya çıkar. Hem çocuklarda hem de yetişkinlerde görülebilir. Subklinik miliarianın atopik dermatit gelişiminde ilk adım olduğu öne sürülmüştür; ancak bu tartışmalıdır. Bu yazımızda güncel kaynakları göz önüne alınarak miliaria hastalığını ele alacağız.^​1,2​

Miliaria kristalina (Sudamina): Yenidoğanlarda çok yaygındır. İnsidans yaklaşık bir haftalıkken zirve yapar. Sıklık raporları %4,5 ile %9,0 arasında değişmektedir. Yetişkinlerde de görülebilir.

Miliaria rubra: En sık görülen türdür. Yenidoğanların %4’ünde ve her yaştan insanların %30’unda görüldüğü rapor edilmiştir. Miliaria pustulosa, miliaria rubra’nın nadir görülen bir varyantıdır ve en sık yenidoğanlarda rapor edilmiştir.

Miliaria profunda: Tropikal anhidroz veya mamillaria olarak da bilinen Miliaria profunda nadirdir. Yetişkin erkeklerde, özellikle de tropikal iklimlerde görev yapan askeri personelde en yaygın olanıdır.

Etiyoloji

Ekrin ter kanalının tıkanması ve/veya iltihabı tüm miliaria türlerinin nedenidir. Korneositlerin aşırı hidrasyonunun onların şişmesine ve kanalı tıkamasına neden olduğu düşünülmektedir. Deri hücreleri ve diğer kalıntılar da kanalı tıkayabilir. Kanalın ve bezin daha derin tutulumu infilamasyon ve rüptüre neden olabilir.

Yenidoğanlar özellikle miliaria kristalina ve miliaria rubra’ya karşı hassastır. Bunun, doğumdan sonra ekrin ter kanalının az gelişmişliği ve/veya gecikmiş açıklığına bağlı olduğu öne sürülmektedir.

Terlemeye neden olan herhangi bir şey bebeklerde, çocuklarda ve yetişkinlerde miliariaya yol açabilir. Yaygın nedenler şunlardır; sıcak ve nemli ortamlar, yorucu fiziksel aktivite, ateşli hastalık, cildin oklüzyonu.

Sıcak ve nemli ortamlar, özellikle tropikal bir iklime taşındıktan hemen sonra görülen yaygın nedenlerdir. Durum genellikle iklime alışmayla düzelir. Cildin gözeneksiz giysilerle veya bandaj sargılarla kapatılması, (transdermal ilaç yamaları gibi) miliariaya neden olabilir.

Diğer sebepler şunlardır:

• İlaçlar: Miliaria kristalina, özellikle izotretinoin olmak üzere foliküler epiteli etkileyen ilaçlarla ortaya çıkmıştır. Özellikle febril nötropenisi olan hastalarda kemoterapiden sonra ortaya çıkan Miliaria kristalina rapor edilmiştir.

Ayrıca ekrin ter kanalının innervasyonunun terlemenin indüksiyonunda ve miliaria gelişiminde rol oynayabileceği öne sürülmektedir. Terleme sempatik otonomik sistemin kontrolü altındadır ancak postsinaptik nörotransmitter asetilkolindir. Terlemenin antikolinerjik ajanlar tarafından inhibe edildiği ve kolinerjik ilaçlar tarafından uyarıldığı gösterilmiştir. Miliaria, klonidin gibi alfa-sempatomimetik ilaçlarla tedavi edilen hastalarda ve opiatlar, beta-blokerler, atropin , betanekol ve sempatik veya kolinerjik sistemleri etkileyen diğer ilaçlarla tedavi edilen hastalarda rapor edilmiştir .

• Stafilokokal haşlanmış deri sendromu, Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekrolizi takiben epidermisi bozan kutanöz hastalıklarda Miliaria kristalina rapor edilmiştir.

• Terde tuz artışıyla ilişkili bozukluklar: Miliaria kristalina, hipernatremisi olan ancak ateşi olmayan hastalarda ortaya çıkmıştır. Korneositin aşırı sodyum nedeniyle doğrudan kurumasının neden olduğu düşünülmektedir. Ek olarak, ekrin terinde artan tuz konsantrasyonunun kaydedildiği tip 1 psödohipoaldosteronizmde miliaria rubra da rapor edilmiştir.

• Ultraviyole veya iyonlaştırıcı radyasyon: Ultraviyole maruziyet kanalı bozabilir ve miliaria kristalina ile ilişkilendirilmiştir. Radyoterapinin aynı zamanda miliariayı hızlandırdığı da rapor edilmiştir.

• Kutanöz flora: Bakteriler, özellikle stafilokoklar, miliaria lezyonlarında bulunmuştur ve antibiyotiklerle tedavi, deneysel olarak indüklenen miliarianın önlenmesinde yardımcı olmuştur. Miliaria rubranın patolojik örneklerindeki periyodik asit-Schiff-pozitif materyalin, Staphylococcus epidermidis tarafından üretilen hücre dışı bir polisakkarit madde olduğu rapor edilmiştir.

Stafilokok , Candida ve diğer kutanöz floranın, miliaria rubra’nın bir varyantı olan miliaria pustulosa’nın patogenezinde rol oynadığı gösterilmiştir.

• Cilt maserasyonu: Miliaria rubra, suyun içinden geçerken derinin, özellikle de alt bacakların maserasyonuyla ilişkili olarak ortaya çıkmıştır. Sağlık çalışanlarında solunum maskesi kullanımına bağlı olarak burun köprüsünde lokalize olan miliaria rapor edilmiştir.

• Genetik hastalıklar :

Morvan sendromu – Morvan sendromu, miliariaya neden olabilen, hiperhidroz ile karakterize, nadir otozomal resesif bir hastalıktır. Bu sendromda ağrı, nöromiyotoni , kilo kaybı, uykusuzluk ve halüsinasyonlar da ortaya çıkmaktadır .

Psödohipoaldosteronizm tip I – Psödohipoaldosteronizm (PHA) tip I, aldosterona direnç ile karakterize edilen nadir bir tuz atılım bozuklukları grubudur. PHA tip I tanısı genellikle yenidoğan döneminde hiponatremi, hiperkalemi ve metabolik asidoz ile konur. Kutanöz semptomlar miliaria rubra, folikülit ve atopik dermatiti içerebilir.

Histopatoloji

Milarianın histolojisi türüne göre farklılık gösterir, çünkü her biri ekrin kanalın tıkanma derinliğine göre sınıflandırılır. Miliaria kristalina, kanalın intraepidermal kısmından subkorneal veya intrakorneal veziküller gösterir ve nötrofiller içerebilir. Miliaria rubra’da parakeratozlu epidermal spongiyoz ve epidermiste ekrin kanalla bağlantı kuran veziküller görülür. Kanalı ve yüzeysel damar sistemini çevreleyen inflamatuar lenfositik infiltrasyonla ilişkili olabilir. Miliaria pustulosa’da ter tutma vezikülünde nötrofiller baskındır. Miliaria profunda ekrin kanalın intradermal spongiyozunu içerir ve miliaria rubra ile karşılaştırılabilir. Miliaria profunda, ekrin kanalların daha fazla rüptüre olması ve daha belirgin lenfositik inflamasyon ile rubradan farklıdır. Periyodik asit Schiff (PAS) pozitiftir, mikroskopla diastaza dayanıklıdır.

Klinik Bulgular

Miliaria kristalina

Ter kanalının (stratum korneum içinde) yüzeysel tıkanmasından kaynaklanır ve su damlacıklarına benzeyen yüzeysel, berrak, 1 ila 2 mm keseciklerle karakterize edilir. Veziküller birleşebilir. Yüzeysel konumlarından dolayı veziküller kolayca rüptüre olur ve önemli bir inflamatuar yanıta neden olmaz. Bu nedenle çevrede eritem yoktur.

Veziküller genellikle geniş bir alana yayılır ve en yaygın olarak yenidoğanların baş, boyun ve üst gövdesinde ve yetişkinlerin gövdesinde görülür. İlgili alanlar genellikle asemptomatiktir. Veziküller, uygun çevresel maruziyetin ardından günler ila haftalar içinde ürünlerde ortaya çıkar ve “kepek” olarak tanımlanan yüzeysel pullanma ile saatler ila günler içinde çözülür. Konjenital vakalar rapor edilmiştir.

Miliaria rubra

Dermiste de oluşabilmesine rağmen, genellikle epidermis içindeki kanalın tıkanmasından kaynaklanır. Ter sızıntısı periduktal dokuda iltihaplanmaya neden olur. Miliaria rubra, eritematöz 2 ila 4 mm’lik papüllerle karakterize edilir. Papüloveziküler ve ya püstüler olabilirler ve sıklıkla arka planda eritem görülür. Papüllerin foliküler bazlı olmadığına dikkat etmek önemlidir.

Miliaria pustulosa, ekrin ter kanalının tepesinde bir püstül oluşan bir miliaria rubra çeşididir. “Hipopyon belirtisi”, püstüllerin üstünde berrak ter/su ve altta irin bulunan enine bir sıvı seviyesi geliştirdiğinde ortaya çıkar.

Bebeklerde miliaria rubra en çok boyun, koltuk altı veya kasıktaki deri kıvrımlarında görülür. Yetişkinlerde miliaria rubra sıklıkla giysilerin sürtünme bölgelerinde görülür: üst gövde (özellikle sırt), kafa derisi, boyun ve bükülme bölgeleri. Yüz, avuç içi ve ayak tabanı korunur. Güneş yanığına benzer nadir birleşik yama vakaları rapor edilmiştir.

Milaria kristalina ve miliaria profunda’nın aksine, miliaria rubra tipik olarak terlemeyle kötüleşen kaşıntı veya batma ile ilişkilidir. Etkilenen bölgelerde anhidroz oluşabilir. Miliaria rubra, genellikle stafilokoklarla süperenfekte olabilir ve bu da impetigo veya periporitis stafilogenes olarak bilinen çoklu apselere neden olabilir.

Miliaria profunda

Ter kanalının daha derinlerinde (dermal-epidermal kavşakta) tıkanmasından kaynaklanır. Genellikle tekrarlanan miliaria rubra ataklarından sonra ortaya çıkar. Terin çevre dokulara kaçışı, 1 ila 4 mm çapında, eritemli ila cilt renginde, sert papüllerle sonuçlanır. Papüller foliküler değildir.

En sık yetişkinlerde görülen miliaria profunda genellikle gövdede görülür ancak ekstremitelerde de görülebilir. Ter derinin derinliklerinde tıkandığından etkilenen bölgelerde terleme çok az görülür veya hiç görülmez. Döküntü genellikle asemptomatiktir. Ayrıca hafif olabilir ve hasta terlediğinde daha belirgin hale gelebilir.

Nadir bir miliaria profunda türü olan “dev sentrifugal miliaria profunda”, bebeklerde granülomatöz bir varyantın yanı sıra tanımlanmıştır.

Milaria rubra veya miliaria profunda şiddetli veya tekrarlayan olduğunda, ter bezleri geçici olarak veya tamamen tahrip olabilir. Etkilenen bölgelerde anhidroz ortaya çıkabilir. Buna, etkilenmeyen bölgelerde, özellikle yüz, koltuk altı ve kasık bölgelerinde telafi edici hiperhidroz eşlik edebilir. Aynı zamanda verimsiz termoregülasyona yol açabilir ve buna hipertermi, ısı bitkinliği, halsizlik, halsizlik, dispne, taşikardi ve kardiyovasküler kollaps eşlik edebilir.

Tanı

Tanı genellikle yeni doğmuş bir bebekte veya yakın zamanda terleme öyküsü olan bir hastada klinik görünüme göre konur. Miliaria kristalinada fizik muayenede inflamasyonla ilişkili olmayan çok sayıda, yüzeysel, şeffaf veziküller ortaya çıkarılmalıdır. Milaria rubranın eritematöz papülleri, papülovezikülleri veya püstülleri folikül bazlı olmamalıdır; bu, bu bozukluğu folikülitten ayırmaya yardımcı olan bir özelliktir. Milaria profunda’nın deri rengindeki papülleri de foliküler olmamalıdır.

Şiddetli veya tekrarlayan vakalarda tanıyı doğrulamak için biyopsi gerekli olabilir. Yüksek çözünürlüklü optik koherens tomografi kullanan in vivo görüntüleme çalışmaları, ter kanalındaki tıkanıklığın yerini tespit edebilmektedir. Ancak klinik ortamda tanı için bu işleme gerek yoktur.

Ayırıcı Tanı

Miliaria’nın ayırıcı tanısı, ciltte çok sayıda küçük vezikül, papül veya püstül ile ortaya çıkabilen diğer bozuklukları içerir. Genel olarak klinik değerlendirme miliaria’yı bu hastalıklardan ayırmak için yeterlidir. Gerektiğinde mikrobiyolojik çalışmalar, cilt biyopsisi veya diğer testler yardımcı olabilir: Ayrıcı tanıda şunlar akla gelmelidir; viral enfeksiyonlar (herpes simpleks virüsü veya suçiçeği), mantar enfeksiyonları (kandida veya pitirosporum), bakteriyel folikülitler (özellikle stafilokoklar, Pseudomonaslar), viral döküntüler, akne (yenidoğan akneleri dahil, steril folikülit, eritema toksikum neonatorum), ilaç döküntüleri (akut jeneralize ekzantematöz püstülozis gibi ), eklembacaklı ısırıkları, Miliaria tipi lenfositoma kutis, Grover hastalığı.

Hastalığın Doğal Süreci

Miliaria crystallina kendi kendini sınırlar ve asemptomatiktir.

Miliaria rubra, sebebin ortadan kaldırılmasıyla (iklimlendirme, hastalıktan iyileşme, tıkayıcı giysilerin çıkarılması) düzelme eğilimindedir, ancak tekrarlayabilir. Tekrarlayan ataklar miliaria profunda ve anhidroza neden olabilir.

Milaria profunda’nın tedavi olmaksızın düzelmesi muhtemel olmasına rağmen, ter bezinde kalıcı hasar meydana gelebilir ve geniş alanlarda anhidroz, telafi edici hiperhidroz ve ısıya bağlı hastalıklarla sonuçlanabilir.

Tedavi

Milarianın tedavisi, miliariayı tetikleyebilecek veya şiddetlendirebilecek faktörlere maruz kalmayı en aza indirmek için tasarlanmış önlemlerden oluşur.

Genel önlemler

Tüm miliaria türlerine sahip hastalar, terlemeyi ve ekrin ter kanallarının tıkanmasını en aza indirmek için aşağıdaki önlemlerden yararlanabilir:

• Mümkünse hastayı daha serin bir ortama taşıyın,

• Cildi kapatmayan, nefes alabilen giysiler (pamuk gibi) giyin,

• Etkilenen bölgedeki tıkayıcı bandajları çıkarın ve gerekirse daha gözenekli alternatifler kullanın,

• Ateşi antipiretiklerle tedavi edin.

Buna ek olarak, banyo veya duş sırasında kaba bir bezle günlük olarak nazik bir şekilde eksfoliasyon yapmak, ekrin kanalını tıkayabilecek kalıntıları (örneğin korneositler, sebum vb.) ortadan kaldırarak miliarianın iyileşmesine yardımcı olabilir. Miliaria rubralı hastalarda sabun kullanımı, ek cilt tahrişine neden olma potansiyeli nedeniyle tartışmalıdır ve uzman görüşlerine göre sabun, agresif fırçalamayla birleştirilmediği takdirde faydalıdır.

Özellikle miliaria profunda’nın gelişme riskini azaltmak için miliaria rubra’nın tekrarları en aza indirilmelidir. Asemptomatik olmasına rağmen miliaria profunda sıklıkla geçici veya kalıcı anhidroz alanlarına yol açar. Miliaria profunda hastalarında terlemeyi azaltmaya yönelik önlemlere sıkı sıkıya bağlı kalmanın kalıcı anhidroz riskini azaltıp azaltmadığı açık değildir.

Yardımcı farmakolojik müdahaleler

Rutin önlemlere ek olarak, bazen semptomları iyileştirmek veya miliaria rubra veya miliaria profunda’nın çözümünü hızlandırmak amacıyla yardımcı tıbbi müdahaleler kullanılır. Bu müdahaleler miliarianın çözümü için gerekli değildir ve etkinliği doğrulayacak veriler eksiktir.

Miliaria rubra

Milaria rubraya yönelik yardımcı müdahaleler, inflamasyonu azaltmayı ve bakterilerin potansiyel katkıda bulunan etkilerini en aza indirmeyi amaçlamaktadır:

• Topikal kortikosteroidler: Bir ila iki hafta boyunca günde iki kez %2,5 hidrokortizon veya %0,1 triamsinolon gibi hafif ila orta etkili topikal kortikosteroid kremler veya losyonlar kaşıntıyı azaltabilir ve inflamasyonun iyileşmesini hızlandırabilir.

• Topikal antibiyotikler: Topikal antibiyotikler iltihabı azaltabilir ve papül veya püstüllerdeki bakteri miktarını azaltabilir. Bu özellikle miliaria püstüloza hastaları için faydalı olabilir. Klindamisin veya eritromisin gibi stafilokok ve streptokok organizmalarını hedef alan antibiyotikler kullanılır.

Antiinflamatuar özellikleri ve antibakteriyel etkileri nedeniyle oral antibiyotiklerin (örneğin tetrasiklinler, sülfonamidler veya makrolidler) kullanımı tartışmalıdır.

Miliaria profunda

Milaria profunda için yardımcı tıbbi tedaviler hakkında çok az bilgi vardır. Oral izotretinoin (iki ay boyunca günde 40 mg) ile kombinasyon tedavisi ve egzersizden önce topikal susuz lanolin uygulanması, bir hastada miliaria profunda’da iyileşme ile ilişkilendirilmiştir.^​3​

Miliaria Pustulosa

Miliaria pustulosa gelişirse, üst üste gelen bakteriyel enfeksiyonu tedavi etmek için klindamisin gibi topikal antibiyotikler kullanılabilir.

Kaynaklar