Oklüzyon Miyokard Enfarktında Ekg Paternleri

Giderek artan kanıtlar, geleneksel ST-segment elevasyon kriterleri olmaksızın dahi oklüzyon miyokard enfarktı gösteren belirli EKG paternlerini tanımlayarak, mevcut STEMI odaklı paradigmayı sorgulamaktadır. Bu bulgular geliştikçe, geleneksel STEMI/NSTEMI sınıflandırmasının yerini daha spesifik bir oklüzyon miyokard enfarktüsü/non-oklüzyon miyokard enfarktüsü modeline bırakması olasıdır.^​1​

Oklüzyon Miyokard Enfarktı

Aterotrombotik akut miyokard enfarktüsünün primer tedavisi acil miyokardiyal reperfüzyonun sağlanmasını hedefler ve büyük oranda ST segment elevasyonlu Mİ hastalarına odaklanmış durumdadır. Dördüncü uluslararası miyokard enfarktüsü tanımlamasına göre sol ventriküler hipertrofi ve dal bloğu olmayan hastalarda STEMI kriterleri;

1. 2 veya daha fazla ardışık (V2 ve V3 hariç) derivasyonda J noktasından 1mm ST segment elevasyonu ve
2. V2 ve V3 derivasyonlarında, yaş ve cinsiyet için spesifik ST segment elevasyon eşik değerleri (Kadınlarda yaştan bağımsız olarak >=1.5mm, <40 yaş erkeklerde >=2.5mm, >=40 yaş erkeklerde >2mm).^​2​

STEMI kriterleri başlangıçta miyokard enfarktüsü olan hastaları olmayanlardan ayırt etmek amacıyla CK-MB düzeyleri kullanılarak belirlenmiş olup, akut coroner oklüzyonu tespit etmek veya hastaları revaskülarizasyon açısından sınıflandırmak için oluşturulmamıştır. Ancak bilim camiası STEMI ve ST-segment yükselmesiz miyokard enfarktüsünü (NSTEMI) sırasıyla akut koroner oklüzyona bağlı miyokard enfarktüsü ve oklüzyon olmaksızın gelişen miyokard enfarktüsünün karşılığı olarak ele almaktadır.^​3​

Ne yazık ki, oklüzyon miyokard enfarktüsü olan yüksek riskli hastaların yaklaşık yarısı STEMI kriterlerini karşılamamaktadır. Bu durum, hastaların kateter laboratuarına ulaşmasında gecikmelere yol açarak, bu hastaların acil revaskülarizasyonun potansiyel faydalarından mahrum kalmasına neden olmaktadır.^​4​

Giderek artan kanıtlar, geleneksel ST-segment elevasyon kriterleri olmaksızın dahi oklüzyon miyokard enfarktüsünü gösteren belirli EKG paternlerini tanımlayarak, mevcut STEMI odaklı paradigmayı sorgulamaktadır. Bu bulgular geliştikçe, geleneksel STEMI/NSTEMI sınıflandırmasının yerini daha spesifik bir oklüzyon miyokard enfarktüsü/non-oklüzyon miyokard enfarktüsü modeline bırakması olasıdır.

Akut Koroner Arter Oklüzyonuna Bağlı Miyokard Enfarktüsü: STEMI/NSTEMI Paradigmasının Ötesinde

Oklüzyon miyokard enfarktüsü, koroner arterin tam veya tama yakın tıkanıklığı sonucunda gelişen ve geri dönüşümsüz enfarktüsle sonuçlanan devam eden bir iskemi durumunu temsil eder. Bu nedenle, acil revaskülarizasyon gerektirmektedir. Oklüzyon miyokard enfarktüsü, izole EKG, ekokardiyografi veya anjiyografik bulgulara dayanmak yerine, dinamik hasta verilerinin sürekli ve dikkatli değerlendirilmesini gerektiren klinik bir tanıdır. Bazı oklüzyon miyokard enfarktüsü vakalarında başlangıçta belirgin EKG değişiklikleri olmayabilir ve tanı ancak iskemik süreç ilerledikçe netleşebilir.^​5​

Bu nedenle, klinisyenler tanısal olmayan bir EKG’nin, gelişmekte olan oklüzyon miyokard enfarktüsü bağlamında acil revaskülarizasyon ihtiyacını gizleyebileceğinin farkında olmalıdır. Oklüzyon miyokard enfarktüsü tanısı, tek bir EKG kaydına dayanmak yerine, özellikle göğüs ağrısının kreşendo patern gösterdiği durumlarda, semptomların gelişimine paralel olarak seri EKG değişimlerinin dinamik değerlendirilmesini gerektirir. Ancak, anjiyografide TIMI-0 akım ile doğrulanan anlamlı ve kalıcı bir tıkanıklık varlığında dahi STEMI kriterleri çoğu zaman hiç gelişmeyebilir. Akut koroner sendromda EKG paternlerinin dinamik doğasını dikkate alan daha esnek bir yaklaşım, tanısal doğruluğu artırarak, oklüzyon miyokard enfarktüsü olan hastalarda zamanında reperfüzyon tedavisinin sağlanmasına yardımcı olabilir.^​6​

Akut aterotrombotik miyokard enfarktüsünde zamanında reperfüzyon hayati öneme sahiptir. Bir meta-analiz, STEMI kriterlerinin oklüzyon miyokard enfarktüsünü saptamadaki genel duyarlılığının %43 olduğunu (95% güven aralığı: %34,7–52,9) göstermiştir. Buna karşılık, 40.777 NSTEMI hastasını içeren başka bir meta-analizde, hastaların %25,5’inin ertesi gün yapılan anjiyografide tam koroner tıkanıklığa (TIMI-0 akım) sahip olduğu saptanmıştır. Ek olarak, 60.898 NSTEMI hastasını içeren 25 çalışmanın daha büyük bir meta-analizinde, 17.212 hastada (%28) gecikmeli anjiyografi sırasında ilgili arterin tıkalı olduğu (TIMI 0/1 akım) belirlenmiştir.

Birçok koroner arter, ilk başvuru ile ertesi gün yapılan anjiyografi arasındaki süreçte spontan olarak reperfüze olabileceğinden, başvuru anında tıkalı olan arterlerin yüzdesi muhtemelen daha yüksektir. Bu durum, NSTEMI çalışmalarındaki bulgular ile STEMI kriterlerinin oklüzyon miyokard enfarktüsünü saptamadaki duyarlılığını inceleyen meta-analiz arasındaki farkı açıklamaktadır.

NSTEMI oklüzyon miyokard enfarktüsü geçiren hastalar, bazal olarak daha genç ve sağlıklı olmalarına rağmen, NSTEMI oklüzyon olmayan miyokard enfarktüsü geçirenlere kıyasla bir yıllık mortalitede yaklaşık iki kat artış göstermektedir.

DIFOCCULT çalışması, STEMI, NSTEMI ve kontrol gruplarından 1.000’er hastayı değerlendirerek, NSTEMI hastalarının %28’inin iki kardiyolog tarafından yapılan kör EKG yorumlaması sonucunda akut koroner oklüzyon tanısı ile yeniden sınıflandırıldığını ortaya koymuştur. Bu hasta alt grubu, STEMI hastalarına benzer yüksek riskli bir klinik profile sahip olup, daha yüksek akut koroner tıkanıklıkprevalansı, daha büyük enfarkt boyutları ve daha yüksek mortalite oranları ile ilişkilendirilmiştir.^​7​

Ayrıca, 808 şüpheli akut koroner sendrom hastasının dahil edildiği retrospektif bir vaka-kontrol çalışmasında, hastaların yaşı ve cinsiyeti dışında hiçbir klinik bilgiye erişimi olmayan iki EKG uzmanı, önceden belirlenmiş oklüzyon miyokard enfarktüsü kriterlerini kullanarak değerlendirme yapmış ve geleneksel STEMI kriterlerine kıyasla daha yüksek tanısal doğruluk oranı elde etmiştir.

Bu bulgular, detaylı EKG analizinin yüksek riskli akut koroner sendrom alt grubunu tanımlamadaki önemini vurgulamakta ve bu hastaların zamanında acil reperfüzyondan fayda görebileceğini ortaya koymaktadır.

Akut Koroner Arter Oklüzyonuna Bağlı Miyokard Enfarktüsünün EKG Paternleri

Son on yılda, geleneksel STEMI kriterlerini karşılamasa da acil reperfüzyon tedavisi gerektiren EKG paternleri tanımlanmıştır. Martí ve ark., sistematik primer perkütan koroner girişim ile tedavi edilen 504 STEMI şüpheli hastanın %20’sinde, genellikle akut koroner tıkanıklığı işaret eden 0.1–1 mm arasında hafif ST-segment elevasyonu tespit etmiştir. Başlangıçta gözden kaçan oklüzyon miyokard enfarktüslerinin dörtte üçü, aslında dinamik veya ilerleyici ST-segment değişiklikleri ile tanımlanabilir.

146 hastanın detaylı analizinde, hastalar STEMI kriterlerine göre tanı almadan önce oklüzyon miyokard enfarktüsü kriterlerine göre tanı almış olup, bazı diyagnostik EKG paternlerinin daha sık görüldüğü belirlenmiştir.

Bu bölümde, kritik rezidüel stenoz içeren aktif tıkayıcı ya da reperfüze/reperfüze olmakta olan koroner arter oklüzyonuna bağlı gelişen akut miyokard iskemisini gösteren yüksek riskli EKG oklüzyon miyokard enfarktüsü paternleri detaylandırılmaktadır.

Wellens Sendromu

Wellens sendromu, V2-V3 derivasyonlarında bifazik (Tip A) veya derin ters (Tip B) T dalgalarının varlığı ve Q dalgalarının olmaması ile karakterizedir. Bu bulgular, yakın zamanda geçen göğüs ağrısı öyküsü olan bir hastada, LAD kritik ve proksimal darlığını düşündürmektedir.^​8​

Wellens paterni, aktif iskemi sırasında EKG’ye kaydedilmemiş bir oklüzyon miyokard enfarktüsünün akut reperfüzyonunu temsil etmektedir. Bu hastalarda, kardiyak biyomarker seviyeleri genellikle yüksek saptanır. Semptomların aktif olduğu dönemde ilgili damar fonksiyonel olarak tıkalıdır, ancak bu süreçte ne EKG ne de anjiyografi kaydedilmiş ya da tanınmış olabilir. Daha sonra, spontan veya ilaçla indüklenen kısmi tromboliz gelişerek miyokardiyal kan akımında bir miktar düzelme sağlanır. Bunun sonucunda, aktif oklüzyon miyokard enfarktüsü bulguları ve semptomları geriler.

Bu süreci genellikle koroner reperfüzyonun karakteristik EKG paterni takip eder. Bu patern, başlangıçta terminal T dalga inversiyonu ile başlar, ardından günler ila haftalar içinde giderek derinleşerek tam T dalga inversiyonuna dönüşür ve olayın çözülmesini takip eden haftalar veya aylar içinde bazal EKG paternine geri döner.

Reperfüzyon paterni tüm koroner dağılım alanlarında görülebilse de, en iyi tanımlanmış ve Wellens sendromu olarak adlandırılmış hali LAD bölgesinde ortaya çıkmaktadır.

Hiperakut T Dalgası

Hiperakut T dalgaları, oklüzyon miyokard enfarktüsünün erken ila orta evrelerinde görülen belirgin bir T dalga değişimini tanımlayan bir terimdir. Bu değişiklikte, etkilenen derivasyonlardaki T dalgaları hem daha simetrik hem de toplam alan açısından bazal büyüklüklerine ve QRS kompleksi ile kıyaslandığında daha geniştir.^​9​

Hiperakut T dalgalarının temel elektrofizyolojik özellikleri şunlardır:

• Artmış eğri altında kalan alan (auc)
• Genişlemiş T dalga tabanı
• Artmış T dalga yüksekliği
• Azalmış konkavite
• Her iki yanda düzleşen veya konveksleşen eğim
• Uzamış QT aralığı

Hiperakut T dalgaları, oklüzyon miyokard enfarktüsünün en erken ve spesifik EKG bulgularından biri olup, eğitimli ve deneyimli EKG okuyucuları tarafından tanınabilir. Körlemesine yapılan çalışmalarda, STEMI kriterlerine kıyasla daha yüksek tanısal doğruluk göstermiştir.

Hiperakut T dalgalarını tanımlayan spesifik kılavuzlar bulunmamakla birlikte, T dalga amplitüdü ile özellikle QRS kompleksine kıyasla toplam alan altı yüzeyinin oranı, izole T dalga yüksekliğinden daha anlamlıdır.

Hiperakut T dalgaları, yalnızca QRS amplitüdü ile orantılı olarak değerlendirilmelidir, çünkü oklüzyon miyokard enfarktüsü tanısında QRS analizi en az ST-T analizi kadar önemlidir.

Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC), hiperakut T dalgalarını resmi olarak bir “STEMI-Eşdeğeri” (STEMI-Equivalent) olarak kabul etmektedir.

Hiperakut T dalgalarının birçok farklı patolojiyle karışabileceği unutulmamalıdır. Ayırıcı tanıda şu durumlar göz önünde bulundurulmalıdır:

• Hiperkalemi
• Sol ventrikül hipertrofisi
• Erken Repolarizasyon
• Dal blokları
• Perikardit
• Kapak hastalıkları
• Sol ventrikül anevrizması

De Winter Paterni

De Winter ve arkadaşları, ST-segment elevasyonu olmaksızın gözlenen ve prekordial derivasyonlarda (V1-V6) J noktasında 1 ila 3 mm’lik yukarı eğimli ST depresyonu ile karakterize edilen bir EKG paternini tanımlamışlardır. Bu patern, yüksek, pozitif ve simetrik T dalgaları ile takip edilmekte olup, aVR derivasyonunda 1 ila 2 mm’lik ST-segment elevasyonu ile ilişkilidir.^​10​

De Winter T dalgaları, proksimal LAD oklüzyonuna bağlı miyokard enfarktüsünün bir göstergesi olan anterior STEMI eşdeğeri olarak kabul edilmekte ve acil koroner anjiyografi gerektirmektedir. Bununla birlikte, aslında bunlar, hiperakut T dalgalarının daha kolay tanınabilen küçük bir alt grubunu temsil etmektedir.

Hiperakut T dalgalarının çoğu, De Winter paterninde görülen ek ST depresyonu özelliğini sergilemez. De Winter paterni başlangıçta LAD tutulumunda tanımlanmış olmakla birlikte, herhangi bir koroner arter tutulumunda da görülebilir.

Aslanger Paterni

Aslanger paterni, akut inferior oklüzyon miyokard enfarktüsü ile ilişkili ayırt edici bir EKG paterni olarak ortaya çıkmıştır ve sıklıkla sağ koroner arterden (RCA) ziyade sirkumfleks (CX) arter oklüzyonunda görülmekte olup genellikle çok damar hastalığı olan bireylerde gözlenmektedir.^​11​

Aslanger Paterni’nin EKG Özellikleri:

• Yaygın ST depresyonu ile birlikte yalnızca DIII derivasyonunda ST-segment elevasyonu (genellikle <1 mm).
• Komşu bir derivasyonda ST-segment elevasyonunun olmaması nedeniyle STEMI kriterlerini karşılamaz.

Aslanger paterni gözlenen hastalarda, 24 saatlik troponin seviyelerinin daha yüksek olması, anjiyografide lezyon sıklığının artması ve akut koroner oklüzyonla ilişkili bileşik sonlanım noktalarının daha fazla görülmesi nedeniyle daha büyük enfarkt boyutu saptanmıştır. Buna karşın, bu hastaların hastane içi ve 1 yıllık mortalite oranları, inferior STEMI hastaları ile benzer bulunmuştur.

Güney Afrika Bayrağı Bulgusu

Güney Afrika bayrağı paterni (South African flag sign), yüksek lateral miyokard enfarktüsünü tanımaya yönelik özgün bir EKG paterni olarak tanımlanmıştır.^​12​

Güney Afrika Bayrağı Paterni’nin EKG Özellikleri:

• DI, aVL ve V2 derivasyonlarında genellikle belirgin olmayan ST-segment elevasyonu
• DIII derivasyonunda ST-segment depresyonu

Klinik Özellikler:

• DI ve aVL’deki ST-segment elevasyonu teknik olarak sürekli bir ST-segment elevasyonu olsa da, çoğu EKG formatında DI ve aVL komşu derivasyonlar olarak gösterilmediğinden tanınması zor olabilir.
• Ayrıca, bu patern yalnızca tek bir precordial derivasyonda (V2) ST-segment elevasyonu gösterdiğinden tanı daha da zorlaşabilir.
• 12 derivasyonlu EKG’nin 3×4 formatında görüntülendiğinde, bu paternin Güney Afrika bayrağının tasarım unsurlarını andıran görsel olarak çarpıcı bir görünümü vardır.
• Tipik olarak, sol ön inen (LAD) arterin ilk diyagonal dalının akut oklüzyonu ile ilişkilidir.

Yeni Başlayan Bifasiküler Blok

Önceki çalışmalar, yeni başlangıçlı sol dal bloğunu proksimal LAD oklüzyonu ve yüksek riskli miyokard enfarktüsü ile ilişkilendirmiştir. Bununla birlikte, sol dal bloğunun yaygın septal enfarktüse bağlı olduğu yönündeki geleneksel klinik görüş tartışmaya açılmıştır.

Bir nekropsi çalışması, vakaların %90’ında sağ dal bloğu ve sol anterior fasikülün kanlanmasının öncelikle proksimal LAD arterin septal perforatör dalları tarafından sağlandığını ortaya koymuştur. Benzer şekilde, vakaların aynı oranında sol posterior fasikülün kanlanması sağ koroner arter (RCA) tarafından sağlanmaktadır. Bu fasiküller, vakaların %40 ila %50’sinde çift kanlanma göstermektedir.^​13​

Bu nedenle, proksimal LAD arterin oklüzyonu, sağ dal bloğu (RBBB) ve/veya sol anterior fasiküler bloğa neden olabilir. Bununla birlikte, miyokard enfarktüsünün sol dal bloğuna neden olabilmesi için genellikle hem proksimal LAD hem de sağ koroner arter oklüzyonu gerekmektedir.

Akut miyokard enfarktüsü ile başvuran ve sağ dal bloğu (RBBB) olan hastalar, sol dal bloğu olan hastalara kıyasla daha sık olarak primer perkütan koroner girişim (PCI) ile tedavi edilmektedir. 2023 ESC kılavuzları, devam eden miyokard iskemisi belirtileri veya semptomları ile birlikte sağ dal bloğu (RBBB) gözlenen hastalarda acil reperfüzyon tedavisini önermektedir.

Bununla birlikte, STEMI için belirlenen ST elevasyonu milimetre kriterlerinin, sağ dal bloğu bağlamında oklüzyon miyokard enfarktüsünü tanımada yalnızca %40 duyarlılık gösterdiği bildirilmiştir.

Posterior Oklüzyon Miyokard Enfarktüsü

Posterior oklüzyon miyokard enfarktüsü, standart 12 derivasyonlu EKG ile sıklıkla gözden kaçan, tanısı zor bir durumdur. Bunun nedeni, standart EKG’nin anterior duvara karşılık gelen sol ventrikül segmentlerini yeterince göstermemesidir.^​14​

Posterior enfarktüsün EKG bulguları:

• V1-V3 derivasyonlarında ≥0.5 mm izole ST-segment depresyonu sol sirkumfleks arter (LCx) oklüzyonunu düşündürür. Bu durum, posterior derivasyonlar (V7-V9) ile daha iyi tespit edilir.
• V7-V9 derivasyonlarında ≥0.5 mm ST-segment elevasyonu yüksek özgüllükle posterior enfarktüsü işaret eder; ≥1 mm ST-segment elevasyonu özgüllüğü daha da artırır.

İzole posterior oklüzyon enfarktüsleri, standart 12 derivasyonlu EKG’de genellikle ST elevasyonu göstermediğinden tanınması zordur, ancak V1-V4’te ST depresyonu varlığında akut koroner oklüzyon olasılığı yüksektir. Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC), posterior enfarktüsü artık resmi bir “STEMI eşdeğeri” olarak kabul etmektedir.

Terminal QRS Distorsiyonu

Terminal QRS distorsiyonu, V2 ve V3 derivasyonlarında hem S dalgasının hem de J noktası çentiklenmesinin olmaması olarak tanımlanır ve normal prekordiyal ST segment elevasyonu (“erken repolarizasyon”) durumunda neredeyse her zaman yoktur. Bu nedenle, prekordiyal ST segment elevasyonu varlığında terminal QRS distorsiyonu saptanması, yüksek özgüllükle sol ön inen (LAD) arter tıkanıklığına bağlı miyokard enfarktüsünü düşündürür.

Lee ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, erken repolarizasyonun olduğu 171 olgunun tamamında V2 derivasyonunda S dalgası mevcutken, %90’ında V3 derivasyonunda da S dalgası bulunmuştur. V3’te S dalgası olmayan tüm EKG’lerde belirgin J dalgaları (J noktası çentiklenmesi) gözlenmiştir. Dolayısıyla, hem V2 hem de V3 derivasyonlarında S dalgası ve J dalgasının olmaması, normal ST segment elevasyonunu dışlamada yüksek tanısal değere sahiptir.^​15​

Smith-Modifiye Sgarbossa Kriterleri

Sol dal bloğu (LBBB) veya ventriküler pace ritmi olan hastalarda, STEMI kriterlerini karşılamayan oklüzyon miyokard enfarktüsünü (OMI) teşhis etmek, ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyondaki sekonder değişiklikler nedeniyle zorlayıcı olabilir. GUSTO-1 çalışmasında, Sgarbossa ve ark. LBBB’de akut miyokard enfarktüsü tanısı için ≥3 puan gerektiğini ve bu kriterlerin %90’dan yüksek özgüllüğe sahip olduğunu belirlemiştir:

• En az bir derivasyonda ≥1 mm konkordan ST segment elevasyonu (5 puan),
• V1-V3 derivasyonlarından herhangi birinde ≥1 mm konkordan ST segment depresyonu (3 puan),
• Negatif QRS ile birlikte en az bir derivasyonda ≥5 mm aşırı diskonkordan ST segment elevasyonu (2 puan).

Ancak, bu çalışmada CK-MB pozitifliği gibi herhangi bir akut miyokard enfarktüsü sonlanım noktası kullanılması, küçük bir kohorta dayanması ve ST segment elevasyonu için mutlak ≥5 mm kesme noktasının kullanılması gibi kısıtlılıklar bulunmaktadır.

Smith ve ark., Sgarbossa kriterlerini revize ederek üçüncü mutlak kriteri (≥5 mm aşırı diskonkordan ST segment elevasyonu) orantılı bir ölçütle değiştirmiştir. Meyers ve ark. tarafından 49 OMI hastası ve 249 LBBB’li kontrol üzerinde doğrulanan Smith-modifiye Sgarbossa kriterleri şu şekildedir:

• En az bir derivasyonda ≥1 mm konkordan ST segment elevasyonu,
• V1-V3’te en az bir derivasyonda ≥1 mm konkordan ST segment depresyonu,
• En az bir derivasyonda, ST segment elevasyonunun önceki S dalgası derinliğinin ≥%25’i kadar olması (ST/S oranı ≥0.25).

ST/S oranı için %20 eşiği %25’ten daha duyarlı olup, özgüllüğü ise neredeyse aynı bulunmuştur. Smith-modifiye Sgarbossa kriterleri, ventriküler pace ritmi varlığında oklüzyon miyokard enfarktüsünü saptamada orijinal Sgarbossa kriterlerine kıyasla daha özgül ve anlamlı derecede daha duyarlıdır.^​16​

Prekordiyal Swirl

Prekordiyal swirl oklüzyon miyokard enfarktüsü paterni, V1-V2’de belirgin ST segment elevasyonu ve/veya hiperakut T dalgaları ile V5-V6’da ST depresyonu ve/veya T dalga inversiyonunun oluşturduğu karakteristik saat yönünde girdap benzeri bir ST-T dalga görünümünü tanımlar.^​17​

Bu patern, V1 ve aVR’de ST segment elevasyonu ile V5-V6’da resiprokal ST depresyonu gösteren sağa yönelik bir ST segment elevasyon vektörü sergiler. Bu bulgular, genellikle ilk septal perforatör arterin proksimalinde yer alan LAD oklüzyonuna bağlı miyokard enfarktüsünü düşündürmektedir.

Prekordiyal swirl paterni, anterior duvar, apeks ve septumu etkileyen transmural iskeminin bir sonucu olarak gelişir. Ancak, sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu ve subendokardiyal iskemi paternlerinden ayırt edilmesi gerekir, çünkü bu durumlar da benzer ST segment değişiklikleri gösterebilir.

Bu paternin özgüllük ve duyarlılığını belirlemek için ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Northern Oklüzyon Miyokard Enfarktüsü

Yeni tanımlanan northern oklüzyon miyokard enfarktüsü paterni, çok damar hastalığı (multivessel koroner arter hastalığı) bağlamında transmural ve subendokardiyal iskemiye bağlı repolarizasyon anomalileriyle karakterizedir.

Bu patern, şu kriterlerle tanımlanır:

• • aVR ve aVL’de herhangi bir ST segment elevasyonu ile negatif T dalgaları,
• İnferior ve lateral prekordiyal derivasyonlarda ST depresyonu ile pozitif veya bifazik T dalgaları.

“Northern oklüzyon miyokard enfarktüsü” terimi, bu özgün vektör yönelimini ve akut koroner oklüzyonu tanımlamadaki tanısal önemini ifade etmektedir.

Bu paternin özgüllüğünü ve duyarlılığını belirlemek için ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Yaş Etnisite ve Cinsiyet Etkisi

ST segment elevasyonundaki değişkenlik, akut koroner oklüzyonun EKG ile tanısal doğruluğunu önemli ölçüde etkilemektedir ve bu değişkenlik yaş, etnisite ve cinsiyetten büyük ölçüde etkilenmektedir. Yaş ve cinsiyetin STEMI sınıflandırmasını etkilediği bilinmekle birlikte, referans değerler ağırlıklı olarak Batı Avrupa kökenli popülasyonlardan türetilmiştir.

ST segment elevasyon eşik değerlerini aşan EKG’lerin yaygınlığı, özellikle genç bireylerde ve erkeklerde daha fazladır. Özellikle Sahra Altı Afrikalı erkekler, tipik olarak daha yüksek J noktası amplitüdlerine sahiptir. Gana’da 40 yaş altı erkeklerin %27’sinde ST segment elevasyonu gözlenirken, ileri yaş Türk kadınlarında bu durum hiç saptanmamıştır.

J noktası, STEMI tanısında kritik bir parametredir, ancak mevcut tanısal eşik değerler, etnik gruplar arasındaki bazal J noktası amplitüd farklılıklarını göz ardı etmektedir. Bu durum yanlış tanılara yol açabilir. Sahra Altı Afrikalı popülasyonlarda daha yüksek bazal amplitüdler yanlış pozitif sonuçlara ve gereksiz girişimlere, Türk kadınlarında ise daha düşük amplitüdler yanlış negatif sonuçlara, tanıda gecikmeye ve kötüleşen klinik sonuçlara neden olabilir.^​18​

Kadınlarda ve belirli etnik gruplarda düşük bazal ST segment değerleri, STEMI tanısında yüksek oranda yanlış negatif sonuçlara yol açabilir. Kadınların ve belirli etnik grupların STEMI tanı eşiğini aşmak için daha belirgin ST segment elevasyonu geliştirmesi gerekmektedir.

Cinsiyet ve etnik gruplara özgü eşik değerlerin ayarlanması, akut koroner oklüzyonun EKG duyarlılığını artırarak tedavi sonuçlarını iyileştirebilir.

Ayrıca, akut koroner sendrom sırasında etnisiteye bağlı ST segment değişikliklerinin bazal farklılıkları artırıp artırmadığını veya hafifletip hafifletmediğini incelemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Bu değişiklikler hem aşırı tanıya hem de yetersiz tanıya yol açarak klinik sonuçları olumsuz etkileyebilir.

Oklüzyon Miyokard Enfarktüsü Yol Haritası: Kısıtlılıklar ve Gelecek Araştırmalar

Oklüzyon miyokard enfarktüsü (OMI) yol haritasının uygulanması, mevcut zorlukların ele alınmasını ve gelecekteki araştırmalar için net bir çerçevenin belirlenmesini gerektirir. OMI’nin daha kötü prognozla ilişkili olduğu – daha büyük enfarkt alanları ve daha yüksek advers olay oranları ile seyrettiği – yönündeki mevcut kanıtlar, büyük gözlemsel çalışmalardan elde edilmekte olup, güçlü bir patofizyolojik temele dayanmaktadır.^​19​

STEMI’de erken koroner girişimin etkinliğini destekleyen randomize kontrollü çalışmalar  bulunmasına rağmen, OMI için eşdeğer düzeyde kanıt mevcut değildir. OMI yönetiminin, büyük ölçüde randomize olmayan verilere dayandığı kabul edilmeli ve bu boşluğu doldurmak için ileriye dönük araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Buna rağmen, birçok randomize çalışma, persistan semptomları olan NSTEMI hastalarının (OMI vakalarının büyük çoğunluğunu kapsayan grup) acil reperfüzyon alması gerektiğini ve bunun anlamlı derecede daha iyi klinik sonuçlara dönüştüğünü göstermiştir.^​20​

Ancak, bu çalışmaların çoğunda refrakter iskeminin bir dışlama kriteri olduğu ve genellikle kontrollü araştırma ortamlarında yürütüldüğü unutulmamalıdır. Toplumdaki çok yüksek riskli akut koroner sendrom hastalarının yalnızca %10’undan daha azı, kalıcı göğüs ağrısı gibi kritik semptomlara sahip olmasına rağmen, kılavuzların önerdiği 2 saat içinde anjiyografi almaktadır.

Bu nedenle, OMI’nin daha erken ve agresif yönetimi için daha fazla randomize çalışma gereklidir.

OMI paternlerinin farklı klinik bağlamlardaki özgüllüğü hala belirsizdir, bu da bu paternlerin pratik uygulamalarındaki önemini sorgulatmaktadır. Acil servislerde bu tanısal modellerin nasıl daha etkin kullanılabileceği üzerine operasyonel çalışmalar yapılması gerekmektedir.

Yapay Zekanın Rolü

Gelecekteki araştırmalar, OMI’nin farklı EKG paternlerinin dış doğrulamasına ve tanısal doğruluğunun çeşitli hasta gruplarında değerlendirilmesine öncelik vermelidir.

Yapay zeka (AI), bu tanısal zorlukları aşmada umut vadetmektedir, çünkü yapılan çalışmalar OMI’nin EKG ile tanısında yüksek doğruluk sağladığını göstermektedir.