STEMI, NSTEMI Kavramları

Hepimizin bildiği ve tıp fakültesinin ilk yıllarından itibaren öğrendiği STEMI kavramı ve STEMI kriterleri aslında koroner arterlerdeki akut oklüzyona tanı konması ve erken dönemde bu oklüzyonun açılması için geliştirilmiştir. Ancak son yıllarda giderek artan bir şekilde ST-segment elevasyonunun bu işte sandığımız kadar başarılı olmadığını anlamaya başlıyoruz.

Dünyada neredeyse tüm klinikler halen STEMI-NSTEMI kavramları üzerinden çalışmaya devam ederken, STEMI hastalarının koroner arterlerinde tam oklüzyon olduğu ve acil revaskülarizasyon gerektirdiği düşünülürken, NSTEMI hastalarının sadece parsiyel oklüzyona sahip oldukları ve acil revaskülarizasyona ihtiyaçları olmadığı düşünülmektedir. Ancak durumun her zaman böyle olmadığını biliyoruz. NSTEMI tanısı ile gecikmiş anjiyografi yapılan hastaların %25’inde total oklüzyon görülürken, bu hastalarda mortalitenin 2 kat arttığı saptanmış.^​1,2​ STEMİ olduğu düşünülen ve acil revaskülarizasyona alınan hastaların da %15-35’inde total oklüzyon saptanmamış ve bu hastalar anjiyografinin riskleri ile gereksiz yere yüzleşmek zorunda kalmışlardır.

STEMİ eşdeğerleri olarak isimlendirilen bir çok sendrom veya klinik tanımlama da STEMİ kriterlerinin akut oklüzyonu yakalamadaki yetersizliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Hiperakut T dalgaları, Wellens sendromu, DeWinter Dalgaları , aVR’de ST elevasyonu gibi…

Bu sorunun temelinde, aslında tanım gereği akut oklüzyon şüphesi ile incelediğimiz her EKG’de tüm dikkatimizi yıllarca ST segmentine odaklamış olduğumuz için, oklüzyon belirteci olabilecek diğer birçok EKG bulgusunu atlayabiliyor olmamız yatmaktadır. STEMİ kelimesi bizi sadece ST segmentinin önemli olduğu yanılgısına düşürmekle birlikte, EKG üzerinde milimetreleri sayarken, ST segment elevasyonunun her zaman QRS komplesinin amplitüdü ile orantılı olduğunu unutmamıza yol açıyor.^​3,4​

STEMI Tarihi

Akut koroner sendrom 2000’li yıllar öncesinde Q-dalga miyokard infarktüsü ve non-Q-dalga miyokard infarktüsü olarak tanımlanmıştır. 2000’li yıllarda başlayan reperfüzyon çağı ile birlikte yapılan çalışmalar, ST elevasyonlu EKG’leri olan hastaların reperfüzyon tedavilerinden daha fazla fayda gördüklerini göstermiş ve buradan hareketle STEMI ve NSTEMI kavramları ortaya çıkmıştır.

Hangi hastanın acil reperfüzyon tedavisine ihtihaç duyduğuna karar vermek karmaşık bir süreçtir ancak günümüzde kullandığımız STEMİ-NSTEMİ kavramları bu noktada yetersiz kalmaya başlamıştır. Acil reperfüzyondan fayda görecek olan Akut Koroner Oklüzyon’u (AKO) olan veya kollateral dolaşımı yetersiz olan ileri derecede oklüzyonu olan hastalardır. 

STEMI kriterleri acil reperfüzyon ihtiyacı olan her 100 AKO hastasının 25-30’unu kaçırmaktadır ve bu kabul edilebilir bir oran kesinlikle değildir. STEMI kriterlerine uyduğu için acil reperfüzyon tedavisi uygulanan her 100 hastadan yaklaşık 25’inde de AKO saptanmamıştır. 2000’li yıllarda Q-daga MI ve non-Q-dalga MI kavramlarını yıkarak yerine geçen STEMI kavramı günümüzde yenilenmek veya güncellenmek zorundadır.

STEMI Neden Başarısız?

1. Güncel STEMI kriterleri ile NSTEMI olarak tanımlanan hastaların %25-30’unda koroner oklüzyon saptanmaktadır.^​5–9​
2. Doktorlar arasında tüm branşlarda günümüzde geçerli kriterler ışığında akut koroner oklüzyon saptanmasında zorluk ve değerlendiriciler arası güvenirlikte güçlük^​10​
3. Doktolar arasında, EKG üzerinde ST-segment elevasyonunun nasıl ve nereden hesaplanacağına yönelik anlaşmazlıklar yaşanmaktadır. ^​11,12​

Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü

Oklüzyon miyokard infarktüsü (OMİ) ve Non-oklüzyon miyokard infarktüsü (NOMİ) geçtiğimiz yıllarda ortaya çıkan ve akut miyokard infarktüsüne karşı olan düşüncelerimizi kökten değiştirebilecek olan bir paradigma. Dr. Stephen Smith, Dr. Pendell Myers, Dr. Scott Weingart ve Dr. Emre Aslanger gibi isimler bu kavramın ortaya çıkışında temel çalışmaları yapanlar.^​13​

Omi-Nomi kavramlarında fark ettiğiniz gibi ST-segment ile ilgili direk bir ifade olmadığı için bilinçaltımıza oklüzyon=st-segment elevasyonu yalanını yerleştirmiyor. Ve yine acil reperfüzyon ihtiyacını belirlemede tek belirtecin EKG olduğu yanılgısını da pekiştirmiyor. Omi-Nomi tanımları aslında tespit ve tedavi etmemiz gereken temel probleme işaret ediyor: Oklüzyon!.

Sonuç

STEMI NSTEMI kavramları rutin klinik pratiğimizde son derece kanıksadığımız, sorgulamayı düşünmediğimiz kavramlar. Ancak görünen o ki daha iyi bir tanımlama ve daha iyi bir akut miyokard enfarktüsü algoritmasına ihtiyacımız var. Konu ile ilgili ileri okumalar için Dr. Smith’ ECG Blog ziyaret edilebilir ve aklımızdaki “Peki ama hangi hastaları omi kabul edip acil revaskülarizasyona yönlendireceğiz?” sorusuna yanıt bulabilirsiniz.