Oksijenasyon acil servislerin ve hastane öncesi sağlık hizmetlerinde günlük klinik pratiğinin en sık uygulanan ve en önemli parçalarından biri1, peki hastalara her gün uyguladığımız oksijen terapisini yeterince tanıyor muyuz?
Pandemi sürecinde hastaları oksijenize etmek için mekanik ventilasyondan bahsettik ama her gün uyguladığımız oksijen terapisini yeterince irdelemediğimizi düşünerek bu konuyu tartışalım istedim. Bu yazıda günlük klinik pratiğimizde sıklıkla kullandığımız yöntemleri ve özelliklerini ele alacağız.
Ancak başlamadan önce oksijenin bir ilaç olduğunu hatırlatmak gerekli!
Yani uygun doz, uygun süre, uygun sıklık ve uygun yöntem kullanılmalı!
Her ilaçta olduğu gibi azı yetersiz, fazlası zararlı2
Oksijenasyon
Hastaların havayolu yönetiminde temel amacımız hastalara yeterli ventilasyon ve oksijenizasyon sağlamaktır.2 Oksijen hipoksemi üzerine etkili ancak hipoksemik olmayan nefes darlığında kandaki yeterli O2 düzeylerini sağlamak, miyokard iş yükünü azaltmak, hipoksemiyi önlemek/mevcutsa tedavi etmek temel amaçlarımız arasında yer alıyor. Bu yazımızda kullandığımız yöntemler ve özellikleri ele alınacak. Bu konuda kullanılan yöntemlerin temel çerçevesi ve hangi hastalara nasıl oksijen verilmesi gerektiğine yönelik Başak Bayram’ın yazısına buradan ulaşabilirsiniz.
Orta ve ciddi hipokseminin acil servislere solunum yetmezliği ile başvurduğunu göz önüne alırsak temel sınıflandırmayı gözden geçirmek gerekli.
| Sınıflama | PaO2 |
| Normal | 80-100 mm Hg |
| Hafif Hipoksemi | 60-80 mm Hg |
| Orta Hipoksemi | 40-60 mm Hg |
| Ciddi Hipoksemi | < 40 mm Hg |
Oksijenasyon Temel Tanımlar
Hastalara oksijen tedavisi sürecinde temel parametrelere hakimiyet, ekipmanı tanımak, hastanın ihtiyacını belirlemek ve uygun şekilde takip edebilmek başarılı bir oksijenasyon sürecinin temellerini oluşturuyor. Bu temel tanımlar arasında anlamamız gereken başlıklar;
- Akım (low flow-high flow)
- O2 konsantrasyonu
- Tepe inspiratuar akım (peak inspiratory flow)
- FiO2 (İnspire edilen oksijen fraksiyonu)
Akım (düşük ve yüksek akım)
Kullandığımız yöntemler verdiğimiz akım hızlarına göre sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflamada dikkati çeken venturi maskelerini yüksek akımlı yöntemlere dahil edilmesidir. Belirlenmiş FiO2 sağlama özellikleri nedeniyle diğer geleneksel yöntemlerden farklı sınıflanmıştır.
| Düşük Akımlı Yöntemler (FiO2 düzeyi kontrol edilemez.) |
| Nasal Kanül |
| Basit Yüz Maskesi |
| Non-Rebreather Maskeler |
| Diffüzör maske |
| Yüksek Akımlı Yöntemler (FiO2 düzeyi kontrol edilebilir.) |
| Ventüri Maske |
| Yüksek Akımlı Nasal Kanül |
| Non-invaziv mekanik ventilasyon |
| İnvaziv mekanik ventilasyon |
Temel tanımları anlamak için verdiğimiz oksijenin konsantrasyonunu ve hastanın aldığı oksijenin düzeyini anlamak için kısa bir monolog yapalım:
Soru: Normalde oda havasında (atmosfer) O2 düzeyleri ne kadar?
Cevap: %21
Soru: Peki oksijen tüpü yada hastanelerdeki santral oksijen kaynaklarından çıkan oksijen düzeyi nedir? (Diğer bir söylemle, oksijeni açtığınız anda akış ölçerden çıkan oksijenin FiO2’si nedir?)
Cevap: %100
Soru: Peki oksijen akış hızı, oksijen akış ölçerden iletilen saf oksijenin FiO2’sini gerçekten değiştirir mi?
Cevap: Hayır
Soru: Peki nasıl oluyorda saf oksijeni hastaya başlamamıza rağmen çoğu yöntemde %100 FiO2’ye ulaşamıyoruz?
Cevap: Peak inspiratory flow
Soru: Yani hastalarımızın inspirium akım düzeyleri bizim sağladığımız oksijen akımından daha fazla olduğunda oda havasıyla karışarak inhale edilmiş oluyor.
Cevap: Örnek verecek olursak; 10 lt/dk ile O2 başladık. Peak inspiratory flow 30 lt/dk olsun
Soru: FiO2 nedir?
Cevap: 10lt/dk maskedense, 20lt/dk odadan hava inspire edilecek. (10 x 100) + (20 x 21) = 1420%. 1420 ÷ 30 = 47%
Yöntemlerin Gözden Geçirilmesi
Verdiğimiz FiO2 kullandığımız yöntemlere göre, yada diğer bir söylemler hastanın inspire ettiği akıma ne kadar oksijen koyabildiğimize göre çeşitli farklılıklar gösterebiliyor. En sık kullandığımız yöntemleri gözden geçirelim.
Nazal Kanül
Düşük yoğunlukta O2 (%22-44) sağlar
Ortalama her 1 litre/dk artış FiO2 de %4 artış olur
1-6 lt/dk uygulanmalı (5lt/dk üzerinde mukozada kuruluk, iritasyon yapabilir)
Avantajlar
Konuşma ve oral alımda rahatlık
Basit kullanım
Kolay tolerasyon
Dezavantajlar
4-5 lt/dk üzeri muköz membranlarda kuruma yapar
Kolay yerinden çıkar
Ağız solunumu yapanlarda etkinliği düşük olabilir
Basit Maske
Nam-ı diğer Hudson maskeler günlük hayatımızın vazgeçilmez bir parçası
Orta yoğunlukta oksijen (%40-60) sağlar
5-8 lt/dk uygulanmalıdır
Akış hızı > 5 litre/dk kullanılmalıdır
Ağız solunumu yapan hastalarda tercih edilebilir
Dezavantajları
Tam oturtulmaz ise verilen konsantrasyon düşer
Konuşmada ve oral alımda rahatsızlık olabilir
Yerinde kalması zor/ sıklıkla kaydırılır
Uzun süre tolerasyonu zor
Non Rebreather Maske (Geri solumasız Rezervuarlı Maske)
Yüksek konsantrasyonda oksijen sunumu (%80-100) sağlarken
Parsiyel non-rebreather aynı düzeylere ulaşamaz (%60-80) sağlar
Valvleri olmayan maskelerin parsiyel olarak adlandırıldığını unutmayalım !
12-15 lt/dk uygulanabilir
Akış hızı > 5 litre/dk kullanılmalı
Avantajlar ve dezavantajlar
Basit maske ile benzer
Tam etkinlik için ağız ve burun etrafına iyi yerleştirilmeli
Parsiyel non-rebreatherlar uzun dönem kullanım için uygun değil
Venturi Maske
Yüksek akım için özel üretilmiş maskeler
FiO2: %24-50 (kullanılan aparata göre FiO2)
Kontrollü FiO2 sağlar
KOAH hastaları vb. sabit FiO2 istediğimiz hastalarda tercih edilir
| Renk | Akım Hızı (lt/dk) | OKSİJEN Konsantrasyonu (%) |
| Mavi | 4 | 24 |
| Sarı | 4 | 28 |
| Beyaz | 6 | 31 |
| Yeşil | 8 | 35 |
| Kırmızı | 8 | 40 |
| Turuncu | 8 | 50 |
Diffüzör Maske
%24-90 düzeylerinde FiO2 sağlayabilir
1-15 litre/dk akış hızı kullanılabilir
Karbondioksit retansiyonu riski neredeyse yok
Mevcutsa stabil KOAH hastalarında ilk tercih
Yazarın Notu: Kendi tecrübeme göre acil servislerde KOAHlı hastalara oksijen başlamak için en uygun maske, kullanım kolaylığı, tolerasyon ve maske kaynaklı CO2 retansiyon riskinin neredeyse olmaması, kullanım açısından bu maskeyi ön plana çıkartıyor. FiO2 belirleyerek vermek istediğimizde venturiler daha kullanışlı olsa da oldukça iyi bir başlangıç ekipmanı
Balon Valv Maske
Tam oturtulduğunda %100 FiO2 sağlanabilir
10-15 lt/dk oksijen başlanmalı
PEEP sağlar (Bazı BVM ler üzerinde PEEP valvi olabiliyor, bu verdiğimiz PEEP i monitörize etmek konusunda oldukça kullanışlı)
Havayolu güvenliğini sağlamaz
Aspirasyon ve Gastrik distansiyon riski mevcut
Tabii ki oksijenasyon için kullanılan tüm yöntemlerden bir yazıda bahsetmek mümkün değil. invaziv, non-invaziv yöntemler yüksek akım nazal kanül tedavileri, pediatrik hastalarda oksijen başlık (oxygen hood) ve çadırları gibi çok farklı yöntemlerde mevcut.
Kullandığımız / elimizde mevcut olan ekipmanları tanımak onları daha efektif kullanmamızı sağlayacaktır.
Kaynaklar
- 1.Hale KE, Gavin C, O’Driscoll BR. Audit of oxygen use in emergency ambulances and in a hospital emergency department. Emergency Medicine Journal. Published online November 1, 2008:773-776. doi:10.1136/emj.2008.059287
- 2.O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. Published online October 1, 2008:vi1-vi68. doi:10.1136/thx.2008.102947