Kalça kırığı şüphesi ile başvuran hastalarda tartışmasız olarak ilk tercih edeceğimiz görüntüleme yöntemi x-ray grafi olacaktır. Sorun x-ray’de normal olarak yorumlanan ancak klinik olarak femur fx (okült kırık) düşünülen hastaların yönetiminde ortaya çıkıyor. Evet, nur topu gibi bir polemik konusu açmak istiyorum; okült femur fx tanısı için ilk tercih BT midir? MRI mıdır?

Bu konuda net şeyler söylemek için daha ileri çalışmalar gerekiyor conclusion’u ile biten akademik polemiklerden hoşlanmıyorsanız güzel haber şu ki bu kıyaslama için neyse ki yeterli denebilecek, en azından üzerinde dayanağı olan yorumlar yapmaya yetecek kadar çalışma var diyebilirim. Hazırsanız başlayalım.

X-ray’da femur fx atlama oranı çalışmalarda %1’ler düzeyinde gösteriliyor. Başa geldiğinde o %1 hem hastanın sağlığı açısından hem de medikolegal sorunlar penceresinden bakılınca %100 sorun olarak karşımıza çıkıyor. Femur fx durumunda gecikmeden tanı koymak tedavi başarısı açısından oldukça önemli.

Literatür ne diyor?

Collin’in tek merkezli retrospektif çalışmasında da MRI ile tanı konan 27 (tüm şüpheli okült kırığı düşünülerek MRI çekilenlerin %61’i) femur fx hastasının 20’sini CT atlamış. Ek olarak CT’nin fx dediği 7 hastanın MRI ve sonraki takibinde fx olmadığı tespit edilmiş.

Yine tek merkezli retrospektif başka bir çalışmada Rehma, iki yöntemi karşılaştırmamış ancak çekim sürelerine bakmış ve MRI çekim süresi daha uzun demişler. MRI vs CT çekim süresine bakıldığında 3.78 gün +/-3.014 vs 1.78+/- 1.68,
(p<0.05) olarak raporlamışlar. MRI çekim süresi anlaşılabilir ancak CT çekim süresinin 24 saati geçmesi enteresan hakikaten. Zaten MRI ile ilgili en belirgin sorunun her hastanede olmaması ihtimali ve çekim için beklenilen sürenin uzunluğu.

Lubovski’nin çalışması literatürdeki ilk kafa kafaya MRI ve CT karşılaştırması yapan çalışma olarak öne çıkıyor. Ortalama yaşı 73 olan 17 hastanın 6’sına hem MRI hem CT çekilmiş. Sonuç olarak MRI ile tanı konan 6 okült femur fx hastasının 4’ünün CT ile atlandığını bildirmişler ve sadece 2 hastanın CT ile tanı konduğu tespit edilmiş. Bu 2 hastada da MRI da subkapital olarak tanımlanan kırığın CT’de torakanter major kırığı olarak raporlandığı da belirtiliyor ki kırık tipinin farklılıkları tedavi seçeneklerini etkilemiş.

Daha çok vakanın yer aldığı ve daha yakın tarihli yine kafa kafaya karşılaştırmanın yapıldığı Cabarrus’un çalışmasında 129 hastanın hepsine hem MRI hem CT çekilmiş. MRI’ın sensitivitesi %99 hesaplanırken bu oran CT’de %69 olarak bulunmuş. Sadece femur fx değil, ek olarak pelvik kırıkları tespit etme olarak sonlanım esas alınmış.

Haburo, tek merkezli prospektif kohort çalışmasında 4 yıl sürede 1588 hastaya femur fx tanısı konduğunu belirtmiş. X-ray normal olarak yorumlanan 67 hastada okült fx düşünülerek CT ve MRI beraber çekilmiş. MRI 15 hastada femur fx olduğunu tespit ederken CT de bunların 6’sı normal olarak raporlanmış. Bunların 3 tanesinde de cerrahi ihtiyacı olan kırık mevcutmuş. Çalışmada CT sensitiviteleri yorumu yapanların kıdemine göre ikiye ayrılmış ve kıdemli radyologlarda CT’nin sesitivitesi %87 %95 GA %60-98) iken radyoloji asistanında bu oran % 67 (%95 GA %38-88) bulunmuş. CT’de başarı oranı MRI’dan düşük iken tecrübesiz radyolog söz konusu olduğunda CT başarısının daha da düştüğü görülüyor.

Fox’un derlemesinde klinik sorumuzu yanıtlayan bir kısmı yukarıda da bahsettiğim çalışmaların da olduğu toplam 6 çalışma dahil edilmiş olup derlemede MRI üstünlüğü bariz olsa da ilk seçenek olarak CT’nin tercih edilmesi öneriliyor. Ancak derlemenin içeriğinden bu sonucu çıkarmak çok ikna edici gelmedi. Sadece MRI çekiminin gecikebilmesi konusu üzerinde durularak bu yorumun yapıldığını düşünüyorum.

Başta da bahsettiğim üzere bu konuda oldukça çok yayın mevcut. Quinn çalışmasında MRI doğruluğunun %100 olduğunu vurguluyor. Aslında %100’lük doğruluk oranı birçok başka çalışma ile de teyit edilmiş görünüyor. Benzer sonuçları raporlayan Pandey de MRI negatif hastaların gerçekten doğru negatiflik olduğunu doğrulamak için hastalar uzun dönem izlendiğini vurguluyorlar. CT’nin böyle bir oranda doğruluğunun, sensitivitesinin bildirildiği bir çalışmaya rastlamadım. Kafa kafaya karşılaştırmalarda MRI’ın anlamlı üstünlüğü göze çarpıyor aslında.

MRI ile sadece femur fx tansı konmayıp ek patolojilerin de gösterildiğini Bogost gibi araştırmacıların çalışmalarında görebiliyoruz. Bogost, çalışmasında Femur fx için MRI istenen ancak pelvik fx öngörülmeyen hastalardan femur fx negatif olanların %50’sinde pelvik bölgede kemik ya da önemli yumuşak doku anormallikleri tespit edildiğini bildiriyor.

Burada MRI’ın üstünlüğü net olarak görünürken akla başka sorular geliyor; bedel-etkinlik gibi. Bottle’ın çalışmasında bedel etkinlik araştırılmış ve geciken ya da atlanan tanı sebebiyle femur fx hastalarında cerrahi işlemin gecikmesi durumunda maliyetinin artmasının ötesinde gecikilen her 1 gün için mortalitenin de 1.27 kat arttığı bildirilmiş. Yine 52 makalenin tarandığı Khan’ın meta-analizinde de gecikmiş cerrahinin morbiditeyi, hastane yatış süresini, maliyeti ve en önemlisi mortaliteyi artırdığı gösterilmiş.

Kılavuzlar ne diyor?

Son olarak ilgili kılavuzların ne dediğine bir göz atalım. NICE kalça kırığı kılavuzunda 2011 tarihinden beri okült kırık şüphesinde 24 saat içerisinde çekilebiliyorsa ilk seçenek olarak MRI öneriyor ve 2017 güncellemesinde de bu öneri değişmedi. MRI 24 saat içerisinde çekilemiyorsa ya da bir sebeple kontraendike ise CT ikinci basamak görüntüleme önerisi olarak karşımıza çıkıyor.

American College of Radiology (ACR)’nin kılavuzlarına bakıp yazıyı bitirelim istiyorum. Bildiğiniz gibi ACR kılavuzlarında ilgili senaryo verilir ve bu senaryoda seçilecek görüntüleme yöntemlerine uygunluk puanı verilir. 1-3 uygunsuz, 4-6 uygun olabilir, 7-9 arası puanlar ise uygun görüntüleme seçeneği olarak yorumlanır. Buna göre okült femur fx şüphesinde ACR kılavuzuı MRI için en yüksek olan 9 uygunluk puanını verirken CT için 6 puan veriyor. Hem MRI’ın hem de CT’nin kontrastsız olduğunu hatırlatalım. Bu arada belirtmeden geçmeyeyim, femur fx şüphesinde ilk seçenek tabi ki x-ray deniyor ACR kılavuzunda da, okült fx yani x-ray negatif ama klinik şüphe devam ettiği durumda ilk seçenek MRI olarak öneriliyor diye vurgulamakta yarar olduğunu düşünüyorum.

Son söze geçmeden önce ulstrasonculara iyi haberlerim yok ne yazık ki. Literatürde bu konuda bir çalışma mevcut ve çalışma kalitesi düşük olduğundan şimdilik femur fx tanısında USG için yeterli kanıt yok demekle yetiniyoruz.

Son söz:

• Femur fx şüphesinde İlk değerlendirme x-ray ile yapılmalıdır.
• MRI özellikle >50 yaş hasta grubunda okült femur fx düşünüldüğünde (x-ray tanısal değilse) ilk seçilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır.
  • MRI’ın tek kısıtlılığı erişilebilirlik. Bu sebeple eğer hastanenizde ilk 24 saatte MRI çektirme şansınız varsa MRI tercih edin.
• BT ve kemik sintigrafisi MRI sonrasında 2. sıra görüntüleme seçenekleri olarak karşımıza çıkıyor. MRI 24 saatte çekilemiyorsa ya da kontraendike ise CT en makul seçenek olarak duruyor.
• USG’nin bu konudaki rolü henüz belirsiz.

Kaynaklar:

1. M Haubro, C Stougaard, T Torfing, S Overgaard Sensitivity and specificity of CT- and MRI- scanning in evaluation of occult fracture of the proximal femur Injury 2015; 46:1557-1561.
2. David Collin, Mats Geijer, Jan H Gothlin Computed tomography compared to magnetic resonance imaging in occult or suspected hip fractures. A retrospective study of 44 patients. European Radiology 2016; 26: 3932-3938.
3. H Rehman, R Clement, F Perks, T O White. Imaging of occult hip fractures: CT or MRI? Injury 2016: 1297-1301.
4. Lubovsky O, Liebergall M, Mattan Y et al. Early diagnosis of occult hip fractures. Injury 2005 : 788-792.
5. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/resources/hip-fracture-management-pdf-35109449902789
6. https://bestbets.org/bets/bet.php?id=2979
7. Quinn SF, McCarthy JL. Prospective evaluation of patients with suspected hip fracture and indeterminate radiographs: use of T1-weighted MR images. Radiology. 1993;187(2):469-471.
8. Pandey R, McNally E, Ali A, Bulstrode C. The role of MRI in the diagnosis of occult hip fractures. Injury. 1998;29(1):61-63.
9. Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ. 2006;332(7547):947-951.
10. Khan SK, Kalra S, Khanna A, Thiruvengada MM, Parker MJ. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients. Injury. 2009;40(7):692-697.
11. Cabarrus MC, Ambekar A, Lu Y, Link TM. MRI and CT of insufficiency fractures of the pelvis and the proximal femur. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(4):995-1001.
12. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/resources/hip-fracture-management-pdf-35109449902789
13. https://acsearch.acr.org/docs/3082587/Narrative/