Giriş

İdrar yolu enfeksiyonları (İYE), dünya genelinde en sık görülen enfeksiyonlar arasında yer almakta olup, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen ve ciddi klinik ve ekonomik zorluklara yol açan bir sağlık sorunudur. İYE’ler, basit sistitten piyelonefrit ve hayatı tehdit eden sepsise kadar değişen geniş bir etiyoloji ve klinik şiddet spektrumuna sahiptir.

Doğrulanmış, yüksek kesinlikte testlerin eksikliği nedeniyle teşhis zorlukları mevcuttur. Ayrıca, giderek artan çoklu ilaç direnci yönetimi daha da karmaşık hale getirmektedir. Tanı ve tedavideki ilerlemelere rağmen, İYE’ler, toplum ve sağlık hizmetleri ortamlarında önemli sonuçlara yol açarak yüksek morbidite ve mortalite oranlarına neden olabilir.

Bu yazımızda ele alacağımız üçüncü WikiGuidelines konsensüs bildirisi, çeşitli klinik ortamlarda pratik kullanıma uygun, kanıta dayalı bir İYE yönetimi yaklaşımı sunmaktadır. Kılavuz, genel bakım ve sistem tabanlı uygulamalara uyarlanmış, pragmatik ve geniş çapta uygulanabilir öneriler sunarak kritik bir boşluğu doldurmaya çalışmaktadır. Öneriler, mevcut en iyi kanıtlara dayandırılmış ve pek çok farklı alanlarda çalışan klinisyenler ve sağlık ortamları için tasarlanmıştır. Bu rehber, İYE’lerin ve ilgili genitoüriner enfeksiyonların tanı, önleme ve tedavisinde hasta merkezli bir yaklaşımı vurgulamaktadır.

Otuz yedi sorunun cevaplandığı bu kılavuz temel olarak 5 bölümden oluşmaktadır. Bunlar; (1) profilaksi ve önleme (2) tanı, (3) ampirik tedavi, (4) kesin tedavi ve antimikrobiyal yönetim, (5) özel popülasyonlar ve genitoüriner sendromları içermektedir. Bu yazımızda acille ilgili kısımlardan (tanı, ampirik tedavi ve kesin tedavi) daha detaylı bahsedeceğiz. Yazının diğer detayları ve önerilerin desteklendiği çalışmalar için bu adresten makaleye ücretsiz ulaşabilirsiniz.^​1​ İyi okumalar.

Bölüm 1: Profilaksi ve önleme

Soru 1: Farmakoterapinin İYE Önlenmesindeki Rolü

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Ancak, kadınlarda tekrarlayan İYE’lerin önlenmesinde bazı farmakoterapi yöntemleri değerlendirilebilir.
• Postkoital ve sürekli antibiyotik kullanımı: Trimetoprim/sülfametoksazol (TMP/SMX) veya siprofloksasin gibi ilaçların postkoital ya da sürekli uygulanması, plaseboya kıyasla İYE sıklığını azaltabilir. Sürekli ve tetikleyici olay sonrası (postkoital) kullanım arasında etkinlik açısından fark gösterilmemiştir.
• Nitrofurantoin ve norfloksasin gibi diğer antibiyotikler de etkili olabilir, ancak bu sonuçlar gözlemsel çalışmalara dayandığından kesin sonuçlara ulaşılamamaktadır. Çocuklarda antibiyotik profilaksisi üzerine sınırlı ve çelişkili veriler mevcuttur.

Soru 2: Kızılcık (Cranberry) Ürünleri ve İYE Önlenmesi

Kızılcık suyu veya takviyelerinin İYE önlenmesindeki rolü hakkında yeterli kanıt bulunmaktadır.

• Bu ürünler, tekrarlayan İYE’leri olan kadınlarda, çocuklarda ve bazı işlemler sonrasında İYE riski taşıyan bireylerde enfeksiyon sıklığını azaltabilir.

Soru 3: Su Tüketiminin İYE Önlenmesindeki Rolü

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Bir randomize kontrollü çalışma, günlük su alımının artırılmasının (günde ek 1,5 litre) sağlıklı kadınlarda sistit sıklığını azalttığını göstermiştir. Bunun dışında, özellikle yaşlı bakım evlerinde yapılan gözlemsel çalışmalarda benzer bir fayda gösterilememiştir. Su tüketimi düşük riskli bir müdahale olduğu için, bu yöntemin tekrar eden İYE’leri olan sağlıklı kadınlarda teşvik edilmesi makul görülebilir.

Soru 4: Topikal Östrojen Kullanımı

İdrar yolu enfeksiyonlarını önlemek için topikal östrojen kullanımına yönelik net bir öneri sunmak için yeterli nitelik ve nicelikte kanıt bulunmuştur. Menopoz sonrası kadınlarda topikal östrojenin tekrarlayan İYE’leri önlemede etkili olduğu kanıtlanmıştır.

• Östrojen eksikliği, vajinal mikrobiyomda değişikliklere yol açarak vajinal pH’ı artırabilir ve İYE riskini yükseltebilir. Topikal östrojen tedavisi, vajinal atrofi ve mikrobiyom dengesizliklerini azaltarak İYE sıklığını düşürür.
• Meme kanseri öyküsü olan kadınlar, bu tedavinin risk ve faydalarını sağlık ekipleriyle tartışmalıdır. Topikal östrojenin sistemik emilimi minimaldir ve büyük çalışmalarda ciddi yan etkilerle ilişkilendirilmemiştir.

Soru 5: Metenamin Hippurat Kullanımı

Metenamin hippuratın İYE önlenmesindeki etkinliği ile ilgili yeterli kanıt bulunmaktadır.

• Bu ilaç, idrarda formaldehit salarak bakteriyostaz sağlar. Randomize kontrollü çalışmalarda, metenamin hippuratın düşük doz antibiyotiklere benzer etkinlikte olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla, bu ilaç, profilaktik antibiyotiklere alternatif olarak kullanılabilir.

Soru 6: Probiyotiklerin İYE Önlenmesindeki Etkinliği

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Çalışmalar hasta popülasyonları, kullanılan probiyotik türleri ve uygulama yöntemleri açısından heterojendir. Bu nedenle, oral ya da vajinal probiyotiklerin kullanımı için açık bir öneri yapılamamaktadır.

Soru 7: D-Mannoz Kullanımı

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Biyolojik olarak etkili olduğu düşünülse de mevcut çalışmaların çoğu küçük örneklem gruplarına dayanmaktadır ve sonuçları çelişkilidir. Yan etkiler genellikle gastrointestinal semptomlar ve vajinal yanma ile sınırlıdır.

Bölüm 2: Tanı ve Tanı Yönetimi

Bu bölüm, tanı ve teşhis süreçlerini optimize etmek için mevcut bilgileri ve sınırlamaları ele almaktadır.

Soru 8: Komplike İYE ve Piyelonefritin Klinik Tanımları Nelerdir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Sistit: Genellikle dizüri, sık idrara çıkma ve suprapubik ağrı gibi belirtilerle karakterizedir. Sistemik enfeksiyon belirtileri (örneğin ateş) genellikle görülmez.
• Komplike İYE: Standart bir klinik tanımı bulunmamaktadır. Ancak hastanın sondasının olması, anatomik anormalliklerinin olması, bağışıklık yetmezliği veya sistemik semptomların olması gibi durumları içerir.
• Piyelonefrit: Sistit belirtilerine ek olarak ateş, yan ağrısı ve diğer sistemik belirtileri içerebilir. Daha kesin tanımlar ve bu tanımların sonuçlarla ilişkilendirilmesi için daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.

Soru 9: Tam İdrar Tetkiği (TİT) ve İdrar Kültürünün İYE Tanısındaki Rolü Nedir ve Ne Zaman İstenmelidir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

Tam İdrar Tetkiği (TİT): Böbrek, metabolik ve enfeksiyon bozukluklarını değerlendirmek için fiziksel, kimyasal ve mikroskobik analizlerden oluşur. Ancak, tek başına TİT’nin İYE tanısında değeri sınırlıdır.

• Piyüri (beyaz hücre varlığı): Negatifliği enfeksiyonu dışlamada faydalıdır, ancak pozitif bir piyüri sonucu her zaman enfeksiyonu doğrulamaz. Piyüri, genitoüriner inflamasyon gibi enfeksiyon dışı nedenlerle de ortaya çıkabilir.
• Nitrit testi: İdrarda nitritin varlığı, gram negatif bakterilerin metabolik aktivitelerinin bir göstergesi olabilir. Ancak bu testin duyarlılığı düşüktür, çünkü tüm bakteriler nitrit üretemez.
• Lökosit Esteraz Testi: İYE varlığını işaret edebilir, ancak pozitif bir sonuç spesifik değildir ve enfeksiyonu doğrulamak için tek başına yeterli değildir.
• Klinik semptomlar temel alınarak İYE tanısının konulması önerilir. TİT bulguları, özellikle komplike vakalarda veya tekrar eden enfeksiyonlarda destekleyici olabilir fakat tek başına klinikten ayrı olarak değerlendirilmemelidir.
• İdrar Kültürü: Gebe olmayan ve basit sistit vakalarında rutin olarak gerekli değildir. Ancak piyelonefrit şüphesi olan veya komplike İYE’lerde enfeksiyon nedenini belirlemek için kullanılabilir.

Soru 10: Ateş Nedeninin Araştırılmasında TİT ve İdrar Kültürünün Rolü Nedir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Ateş için rutin olarak TİT ve idrar kültürü değerlendirmesi genellikle gereksizdir ve antibiyotiklerin yanlış kullanımına yol açabilir.
• İYE, özellikle üriner tıkanıklık, yakın zamanda geçirilmiş ürolojik işlemler veya bağışıklık baskılanması olmadıkça, ateşin sık görülen bir nedeni değildir.
• Sonuç olarak, idrar testi ateşli hastalarda, özellikle geriatrik hastalarda veya bilinen idrar dışı ateş kaynakları olanlarda rutin olarak yapılmamalı ve belirli idrar veya ilgili semptomları olan vakalar için saklanmalıdır. Ateşli hastalarda idrar testi için net kriterler belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Soru 11: Asemptomatik Bakteriürinin Gereksiz Tedavisini Önlemek İçin Tanı Yönetim Stratejileri Nasıl Uygulanabilir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• İYE’nin etkili yönetimi, asemptomatik bakteriüri (ASB) için antibiyotiklerin yanlış kullanımını önlemeyi amaçlayan uygun tanı testlerine ve antimikrobiyal yönetimine bağlıdır. Semptom bazlı testler, uygun idrar kültürü testi ve İYE’nin doğru teşhisini sağlamak için önemlidir
• Aşırı test yapmaktan ve bunun sonucunda ASB’nin aşırı tedavisinden kaçınmak, antimikrobiyal etkinliği korumak için esastır.

Soru 12: Tanıda Yeni Moleküler Testlerin Rolü Nedir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Moleküler teknikler, enfeksiyonu ASB’den ayırt edemediği için sınırlı bir role sahiptir.
• Moleküler testlerin artan duyarlılığı, klinik olarak önemsiz bakterileri tespit ederek gereksiz tedavilere yol açabilir. Bu nedenle, moleküler testlerin tanıdaki rolünü belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Soru 13: İYE Tanısında Görüntüleme Yöntemlerinin Rolü Nedir ve Bu Yöntemlerin Duyarlılığı ve Özgüllüğü Nasıldır?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Rutin olarak basit sistit veya piyelonefrit tanısında gerekli değildir. Ancak, semptomlar 72 saati aşarsa veya böbrek taşı, apse veya başka bir enfeksiyon odağı şüphesi varsa kullanılabilir.
• Ultrasonografi: Daha güvenli ve erişilebilir olup genç hastalarda, hamilelerde ve böbrek nakli alıcılarında tercih edilebilir.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Böbrek nakli durumlarında veya apse tanısında kullanılabilir, ancak erken hastalık tespiti için daha az etkilidir.

Soru 14: Kalıcı İdrar Sondaları veya İleal Konduitli Hastalarda Tanının Sınırlamaları Nelerdir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Bu hastalarda idrar tahlilinin özgüllüğü düşüktür, ancak negatif bir sonuç genellikle enfeksiyonu dışlayabilir.
• Kronik sondası olan hastalarda idrar kültürleri genellikle güvenilir değildir, çünkü bakteriüri neredeyse her zaman mevcuttur ve yanlış antibiyotik kullanımına yol açabilir.

Bölüm 3: Ampirik Tedavi

Bu bölüm, pediatrik ve yetişkin hastalarda ampirik tedavi yaklaşımlarına odaklanmakta ve çeşitli klinik senaryolar için öneriler sunmaktadır.

Soru 15: Pediatrik veya Yetişkin Hastalarda İYE Tanısı Konduğunda Uygun Ampirik Tedavi Rejimi Nedir?

Kanıtlar, pediatrik ve yetişkin hastalarda İYE tedavisi için uygun ampirik tedavi rejimleri hakkında açık bir öneri yapılmasını sağlamıştır:

• Ampirik tedavi, genellikle İYE’ye neden olan en yaygın patojenlere karşı etkili olduğu gösterilen ve idrarda yeterli konsantrasyonlara ulaşan antibiyotikleri içermelidir.
• Rejimin seçimi, yerel direnç oranlarına, hastanın klinik şiddetine ve ilaca dirençli organizmalar için risk faktörlerine bağlı olmalıdır.

Ampirik Tedavi Önerileri:

• Basit Sistit: Nitrofurantoin, etkili ve geniş spektrumlu antibiyotiklerden kaçınarak lokal direnç oranlarına bağlı olarak tercih edilen ilaçtır.
• Piyelonefrit: TMP/SMX veya birinci kuşak sefalosporinler genellikle ilk seçenek olarak önerilir. Ancak bu seçim, yerel direnç oranlarına bağlıdır.
• İntravenöz Tedavi Gerektiren Durumlar: Seftriakson, düşük direnç oranları ve klinik etkinlik nedeniyle önerilmektedir.
• Antipsödomonal aktiviteye sahip ajanlar yalnızca nozokomiyal patojenler için risk faktörleri bulunan hastalarda kullanılmalıdır.

Soru 16: Sonda İlişkili İYE Tedavisinde Uygun Ampirik Rejimler Nelerdir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Sonda Değişimi veya Çıkarılması: Tedaviye başlamadan önce mevcut sondanın değiştirilmesi veya çıkarılması önerilir. Sonda değişiminden sonra tanı konulan İYE’ler, genellikle sondasız hastalardaki İYE’lerle benzer şekilde yanıt verir.
• Ampirik tedavi, hastanın idrar yolu anatomisi, mevcut ilaç alerjileri, önceki tedavi geçmişi ve enfeksiyonun tipi (sistit veya piyelonefrit gibi) dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir.

Soru 17: Çoklu İlaç Dirençli Organizmalara Bağlı İYE Risk Faktörleri Nelerdir ve Ampirik Tedavi Bu Patojenlere Karşı Ne Zaman Yönlendirilmelidir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Çoklu ilaç dirençli organizmalar (MDRO) ile İYE gelişiminde en önemli risk faktörleri arasında sağlık hizmeti geçmişi, önceki antibiyotik kullanımı ve İYE veya kolonizasyon öyküsü bulunmaktadır.
• Ancak, bu faktörlerin ampirik tedaviye dahil edilme zamanlaması veya kombinasyonları konusunda yetersiz veri bulunmaktadır.
• MDRO’lar için ampirik tedavi kararı, enfeksiyonun şiddeti, yerel direnç modelleri, epidemiyolojik risk faktörleri ve bireysel mikrobiyolojik geçmiş göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.

Bölüm 4: Kesin Tedavi ve Antimikrobiyal Yönetim

Bu bölüm hem İYE’lerin kesin tedavisini hem de antibiyotiklerin rasyonel ve sürdürülebilir kullanımını vurgulamaktadır.

Soru 18: Bir İYE Tedavisinde Başarısızlık Nedir ve Hasta İlişkili Risk Faktörleri Nelerdir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Tedavi başarısızlığı için evrensel bir tanım bulunmamaktadır. Genel olarak, klinik başarısızlık, mikrobiyolojik başarısızlık veya her ikisinin bir kombinasyonu olarak tanımlanabilir.
• Tedavi başarısızlığı riskini artırabilecek faktörler arasında ileri yaş, diyabet, septik şok ile başvuru, hamilelik ve bağışıklık yetmezliği yer almaktadır. Ancak bu risk faktörlerinin tedavi planlarını değiştirmek için yeterli veri bulunmamaktadır.

Soru 19: 2 Aydan Büyük Pediatrik Hastalarda Akut Sistit İçin Uygun Tedavi Süresi Nedir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Randomize çalışmalar, 3-5 günlük tedavi sürelerinin (kullanılan antibiyotiğe bağlı olarak), 7-14 günlük daha uzun tedavi sürelerine kıyasla benzer sonuçlar verdiğini göstermiştir. Bu süreler, piyelonefrit olasılığı düşük olan çocuklar için makul bir seçenek olarak değerlendirilmektedir.

Soru 20: 2 Aydan Büyük Pediatrik Hastalarda Akut Piyelonefrit İçin Uygun Tedavi Süresi Nedir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Mevcut randomize çalışmalar, akut piyelonefrit için optimal tedavi süresini belirlemek için yeterli değildir. Ancak, çoğu veri, 5-9 günlük tedavi sürelerinin (kullanılan antibiyotiğe bağlı olarak), 10-14 günlük daha uzun sürelerle karşılaştırıldığında benzer başarı oranları sunduğunu göstermektedir.

Soru 21: Yetişkinlerde Akut Sistit Tedavisi İçin Uygun Süre Nedir?

Mevcut kanıtların tamamına dayanarak, sistit tedavisinin optimum süreleri hakkında net önerilerde bulunabilmiştir:

• Nitrofurantoin: 5 gün
• TMP/SMX: 3 gün
• Florokinolonlar: 3 gün
• Oral fosfomisin: Tek doz
• Pivmesilinam: 3 gün

Diğer antibiyotik sınıfları için yeterli veri bulunmamaktadır.

Soru 22: Yetişkinlerde Akut Piyelonefrit ve/veya Febril İYE İçin Uygun Tedavi Süresi Nedir?

Çeşitli randomize klinik çalışmalara dayanarak, akut piyelonefrit tedavisinde aşağıdaki antimikrobiyal sınıflarının tedavi süresi konusunda net bir öneri sunulmuştur:

• Florokinolonlar: 5-7 gün
• Doz optimize edilmiş beta-laktamlar: 7 gün
• Fosfomisin, TMP/SMX ve aminoglikozit monoterapisi için yeterli veri bulunmamaktadır.

Soru 23: Sonda İlişkili İYE’ler İçin Uygun Tedavi Süresi Nedir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Büyük randomize çalışmaların eksikliği nedeniyle kesin bir öneri yapılamamıştır. Ancak gözlemsel verilere dayanarak, sonda değişimi ve/veya çıkarılması ile birlikte 5-7 günlük tedavi genellikle etkili görünmektedir.

Soru 24: Gram Negatif Bakteremiye Bağlı İYE’ler İçin Uygun Tedavi Süresi Nedir?

Açık bir öneri sunmak için yeterli nitelik ve nicelikte kanıt bulunmuştur.

• Çeşitli randomize çalışmalara göre, 7 günlük tedavi, klinik iyileşme, klinik başarısızlık, nüks ve mortalite açısından 14 günlük tedavi ile eşdeğer sonuçlar sunmaktadır. Tedavi süresi, enfeksiyonun ciddiyeti ve hastanın klinik yanıtına göre bireyselleştirilmelidir.

Soru 25: Asemptomatik Bakteriüri (ASB) Tedavisi

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

ASB genellikle tedavi gerektirmez; gereksiz tedavi yan etkilere ve antimikrobiyal dirence yol açabilir.

Tedavi Gereken Durumlar:

• Hamile Kadınlar: Piyelonefrit riskini azaltmak için 3-5 günlük tedavi önerilir.
• İnvaziv Ürolojik Prosedürler: Prosedür öncesinde tek doz antibiyotik profilaksisi yapılabilir.
• Tedavi Süresi: Duruma göre kısa süreli tedaviler tercih edilir.

Soru 26: Çoklu İlaç Dirençli Organizmalar (MDRO) ve İYE Tedavisi

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Tedavi Seçenekleri: Tedavi, organizmanın direnç mekanizmasına ve enfeksiyonun ciddiyetine göre bireyselleştirilir.
• Tedavi Süresi: Dirençli olmayan organizmaların tedavi süresiyle benzer şekilde belirlenir (ör. sistit için kısa süreli, piyelonefrit için daha uzun).
• Kaynak Kontrolü: Anatomik anormalliklerin veya yabancı cisimlerin neden olduğu enfeksiyonlarda kaynak kontrolü önemlidir.

Soru 27: Antimikrobiyal Yönetim Stratejileri İYE Tedavisinde Nasıl Optimize Edilebilir?

Deeskalasyon ve çoğunlukla veya tamamen oral tedavi için net bir öneri sağlamak üzere yeterli nitelik ve nicelikte kanıt sunulmuştur.

• Antibiyotik De-eskalasyonu: Randomize çalışmalar, tedavi sırasında gereksiz geniş spektrumlu antibiyotik kullanımını azaltmanın bireysel ve ekolojik faydalarını göstermektedir.
• Oral Tedavi: Oral veya çoğunlukla oral rejimlerle yapılan tedaviler, intravenöz tedavilerle karşılaştırılabilir sonuçlar sağlamış ve hastanede kalış süresini kısaltmıştır.

Bölüm 5: Özel Popülasyonlar ve Genitoüriner Sendromlar

Bu bölüm, özel popülasyonlardaki İYE yönetimi için kritik noktaları özetlemektedir.

Soru 28: Yaşlı Hastalarda İYE Tanı ve Tedavisinde Özel Hususlar

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Asemptomatik Bakteriüri (ASB): Yaşlı bireylerde, özellikle kurumsal bakım altındaki hastalarda yaygındır ve tedavi genellikle gereksizdir.
• ASB vakalarında aşırı test yapılması ve aşırı antibiyotik tedavisi uygulanması oranı yüksek olmaya devam etmektedir.
• Bakımevinde kalan yaşlı popülasyonda İYE daha sık görülmektedir. Deliryum dışındaki davranış değişiklikleri veya düşmeler nedeniyle gereksiz testleri önlemek için semptomları değerlendiren klinik araçlar mevcuttur. Klinik skorların mikrobiyolojik testlerle birlikte kullanılması önemlidir, çünkü yüksek oranlarda pyüri ile birlikte bakteriüri görülmesi, TİT sonuçlarının yanlış yorumlanmasına ve gereksiz antibiyotik kullanımına yol açabilmektedir. İYE tanısında klinik öngörü skorlarını karşılaştırmaya yönelik daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Soru 29: Pediatrik Popülasyonda İdrar Tahlili ve Kültürün Rolü

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Pediatrik bakımda, ateşli hastalık için yapılan tetkikler sırasında, özellikle semptomlarını ifade edemeyen küçük hastalarda, sıklıkla TİT ve idrar kültürü yer alır; ancak bu, aşırı tanı ve tedaviye yol açabilir.
• Bunun dışında idrar toplama yöntemlerinin doğru uygulanması önemlidir (ör. torba yerine kateterizasyon).

Soru 30: Çocuklarda Sistit ile Piyelonefrit Arasındaki Ayrım Nasıl Yapılır?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Küçük çocuklarda semptomların net ifade edilememesi tanıyı zorlaştırır. Sistemik bulgular (ör. ateş, kötü beslenme) ve görüntüleme çalışmaları tanıya yardımcı olabilir.
• Piyelonefrit kaynaklı uzun vadeli böbrek hasarının önlenmesi, genetik, idrar yolu ve çevresel faktörlerin göz önünde bulundurularak tanının hızlıca konulması ve tedavi edilmesini gerektirmektedir.

Soru 31: Pediatrik İYE’lerde Takip İçin En Uygun Süre Nedir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Gözlemsel veriler, ateşin düşmesi de dahil olmak üzere klinik iyileşmenin, çocuklarda genellikle tedaviden 48 ila 72 saat sonra gerçekleştiğini göstermektedir. Bu süre içinde iyileşme olmazsa ileri tetkik yapılması önerilir.
• Standart tedavi süreleri: Sistit için 3-5 gün, piyelonefrit için 7-10 gün.

Soru 32: Böbrek Nakli Hastalarında Pozitif İdrar Kültürünün Önemi Nedir?

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• İYE, böbrek nakli sonrası önemli bir komplikasyondur. Tedavi kararı, klinik bağlam ve semptomlarla birlikte değerlendirilmelidir.
• Böbrek nakilli hastalarda ASB’nin rutin tedavisi, belirgin bir fayda sağlamadan dirençli organizmalarla kolonizasyonu artırır ve nakilden sonraki ilk 2 aydan sonra kaçınılmalıdır

Soru 33: Amfizematöz Sistit ve Piyelonefritin Tedavisi

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Escherichia coli ve Klebsiella türleri gibi yaygın patojenleri hedef alan erken uygun antibiyotikler makul olup, genel tedavi yaklaşımı amfizematöz olmayan idrar yolu enfeksiyonları için olanla aynıdır.

• Antibiyotiklerle birlikte perkütan kateter drenajı, amfizematöz piyelonefrit için daha düşük mortalite göstermektedir ve kültür sonuçları elde edilene kadar şiddetli vakalarda daha geniş bir kapsama dahil edilmesi tavsiye edilir.
• Klinik yanıta göre tedavi süresi 7 ila 14 günü içermelidir.

Soru 34: Böbrek ve Perinefrik Apse Yönetimi

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Tipik semptomlar arasında bel ağrısı ve ateş bulunur; hastaların çoğunda kostovertebral açı hassasiyeti görülür.
• Tanı için BT taramaları kritik öneme sahiptir.
• Tedavi, tıbbi tedavi, drenaj veya cerrahi müdahaleyi içerebilir. Apse boyutu ve klinik yanıt, yönetimi yönlendirir.

Soru 35: Akut ve Kronik Prostatitin Yönetimi

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

• Akut Prostatit (ABP): Ateşli İYE belirtileri ile ani başlar, tanı kliniğe ve laboratuvara dayanır.
• Kronik Prostatit (CBP): Daha kalıcı semptomlar ve tekrarlayan İYE ile karakterizedir. Prostatik sıvıda ve idrar kültüründe bakterilerin gösterilmesiyle tanı konur.
• Tedavi süreleri kesin olarak belirlenmemiştir; üroloji ve enfeksiyon hastalıkları görüşüne başvurulabilir.

Soru 36: Ürolitiyazis, Nefrostomi Tüpleri ve/veya Stentli Hastalarda Klinik Yaklaşım

Optimal klinik yaklaşım için net bir öneri sağlamak üzere yeterli kalite ve miktarda kanıt bulunmuştur.

• Asemptomatik hastalarda rutin sistoskopi ve ürodinamik çalışmalar antimikrobiyal profilaksi gerektirmez.
• İnvaziv prosedürlerde tek doz profilaktik antibiyotik enfeksiyon riskini azaltabilir.
• Gebelik veya böbrek nakilli gibi özellikle hassas hastalar varsa, genişletilmiş preoperatif dozaj çizelgelerinin dikkate alınması makuldür.
• Süre ile ilgili net öneriler bulunmasa da önceki randomize kontrollü çalışmalarda 7 günlük tedavi rejimleri uygulanmıştır.

Soru 37: Özel Popülasyonlarda Bakteriyel Olmayan İYE Nedenleri

Klinik incelemede, net bir öneride bulunulmasını sağlayacak yeterli kalitede kanıt bulunmadığı tespit edilmiştir.

Candida Türleri: Yoğun bakım hastalarında sık görülür; genellikle asemptomatik ve benigndir. Semptomatik ise, uygun idrar farmakokinetiği ve farmakodinamiği nedeniyle flukonazol ve amfoterisin B tercih edilir.

Viral İYE: Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda görülebilir ve immünsüpresyonun azaltılması birincil tedavi yöntemidir.

Tartışma

Kanıt Eksikliği: İYE’lerin önlenmesi, tanısı ve tedavisine dair mevcut araştırmaların çoğu, yeterli hipotez-doğrulayıcı kanıt sunamamaktadır. 37 sorunun yalnızca 6’sı için açık öneriler yapılabilmiştir.

Terminolojinin Önemi: Klinik uygulamalarda kullanılan “komplike” ve “komplike olmayan” gibi belirsiz terimlerin yerine, enfeksiyonun yeri ve kapsamını daha kesin şekilde tanımlayan ifadeler önerilmektedir. Bu, çalışmalarda heterojenliği azaltarak daha iyi hasta sonuçları sağlayabilir.

Tedavi Süresi ve Sonuçlar: Tarihsel olarak belirlenmiş tedavi sürelerinin etkinliği üzerine daha fazla kanıt gereklidir. Ayrıca, klinik iyileşmenin görülmesine rağmen bakterilerin devamlılığının sonuçları tam olarak anlaşılmamaktadır.

Araştırma İhtiyacı: Daha fazla yüksek kaliteli, randomize kontrollü çalışma gereklidir. Özellikle tanısal yöntemlerin doğrulanması, tedavi sürelerinin optimize edilmesi ve antimikrobiyal yönetim stratejilerinin geliştirilmesi kritik önemdedir.