Merhabalar…

Dünya tarihinin unutulmazları arasında, yerini çoktan almış bir döneme hep beraber şahitlik ediyoruz. Görünmez bir düşmana karşı etkinliği kanıtlanmamış ya da kanıtlanamamış silahlarla mücadelemiz sürmekte. Bilgi akışının kendini aştığı, belki de neye nasıl yaklaşacağımızı ”en bilmez” dönemimizi yaşıyoruz. Algoritmalar ile çalışmaya alışık beyin bilgisayarımızın hard diskleri hiç bu kadar sistem değişikliğine ya da güncellemesine gitmedi, gidemedi belki de… Neyse…

Bugün bu yazımda COVID-19 ile anımsadığım, aslında uzun zamandır literatürde yer alan, belki de ilerleyen zaman ile birlikte uygulama şanssızlığımızın olasılığının artabileceği bir klinik uygulamadan Prone KPR’den (kardiyopulmoner resüsitasyon) bahsedeceğim.

Prone kardiyopulmoner resüsitasyon kavramı ilk olarak McNeil tarafından 1989 yılında ortaya konulmuştur^​1​ . 2001 yılında Brown ve çalışma arkadaşları KPR’nin prone pozisyonda uygulandığı 22 vakanın bir sistematik derlemesini yayınlamıştır^​2​ . 2003 yılında Mazer ve çalışma arkadaşları yoğun bakım hastalarında dolaşımsal arrest sırasında prone KPR’nin standart KPR’ye göre daha yüksek bir sistolik ve ortalama arteriyel basınç ortaya koyduğunu göstermişlerdir^​3​ .

Prone KPR Nedir?

Literatüre baktığımızda  ”Reverse-CPR” (ters KPR) olarak da karşımıza çıkan prone KPR, en basit anlamı ile yüzüstü pozisyonda yapılan KPR olarak tanımlanabilir.

Hızlı defibrilasyonla birlikte, erken uygulanan yüksek kaliteli göğüs basıları, kardiyak arrest hastasında spontan dolaşımın geri döndürülebilmesi için kritik öneme sahiptir. Göğüs basısı uygulaması sırasında çok kısa duraksamalar, sonlanımı olumsuz yönde etkilerden geciken defibrilasyon, azalan hastane içi sağ kalım ile ilişkilendirilmiştir.

Bakanlığımızın 14 Nisan 2020 tarihinde yayınladığı COVID-19 rehberine baktığımızda:

”Akciğer tutulumu olan entübe edilmemiş hastalarda prone pozisyonu uygulanmasının hipoksi üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Hastalara entübe olmasalar da, günlük uzun süreler prone pozisyonu verilmelidir. Mekanik ventilasyon altında ağır ARDS olgularında (PaO2/FiO2<150) kontrendikasyon yok ise günlük 12 saatten fazla prone pozisyonu uygulanmalıdır” ifadesi yer almaktadır.

Surviving Sepsis Campaign COVID-19 kılavuzuna göre ise;

Orta ve ileri derece ARDS tablosu olan hastalarda prone pozisyon için bu süre 12-16 saat olarak önerilmektedir (zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi).

COVID – 19 hastalık fazının ilerlemesi ile birlikte karşılaştığımız ve ister entübe olsun ister olmasın prone pozisyon ile takip etmek durumunda kaldığımız hastalarımız oluyor ve olmaya da devam edecek gibi duruyor.

Neden Prone KPR Uygulamak Durumunda Kalıyorum?

Bu durum supin pozisyonda takip ettiğimiz bir hasta için gerekli ekipman ve ekip oluşuncaya kadar göğüs basısını geciktirmemek adına geçici bir alternatif olarak düşünülebilir. Kritik bir hastanın sahip olduğu damaryolları, bağlı olan monitör ekipmanları, entübasyon tüpü ve devam eden infüzyonları gibi öğeler göz önüne alındığında bu hastaların yeterli şartlar oluşmadan supin poziyona döndürülmeye çalışılması,  başta hasta için olmak üzere sağlık personeli için de risk oluşturabilir. Endotrakeal tüp ya da damaryolları yerinden çıkabilir. Bu nedenle göğüs kompresyonları ve defibrilasyon gecikerek hasta sonlanımı üzerine olumsuz etki oluşabilir.

Bu Konuda Kılavuz Önerileri Nelerdir?

2010 AHA: Bölüm 7: KPR Teknikleri ve Cihazları:

Prone KPR:

”Hasta supin pozisyona alınamadığında, özellikle hastanede yatan ve ileri havayoluna sahip hastalarda, hasta prone pozisyonda iken kurtarıcılar için KPR uygulaması makul olabilir.” (Sınıf IIb, LOE C)

2014 Resuscitation Council (UK) Kılavuzları:

”Sinir cerrahisi sırasında kardiyak arrest olan erişkin bir hastada, ilk poziyonda herhangi bir değişiklik yapmadan göğüs kompresyonu uygulanması önerilmektedir.”

2015 AHA Kılavuzu:

Bu konuda bir öneri yer almamaktadır.

2020 Türk Kardiyoloji Derneği COVID-19 Uzlaşı Raporu:

”Kardiyopulmoner resüsitasyon  sırasında da bulaş riskini minimalize indirecek şekilde, korunmalı bir şekilde resüsitasyon yapılmalıdır. Bu hastalarda, yüz üstü (prone) pozisyonda kardiyopulmoner resüsitasyon düşünülebilir.”

2020 AHA COVID-19 Tanılı ya da COVID-19 Şüphelenilen Hastalarda Temel ve İleri Yaşam Desteği Ara Kılavuzu:

Arrest  anında prone pozisyonda olan hastalar:

• Prone pozisyonda olan ve ileri havayoluna sahip olmayan, şüpheli ya da doğrulanmış COVID-19 hastalarında, devam edecek resüsitasyon için hastayı supin pozisyona almaya çalışın.

• Prone pozisyonda KPR etkinliği tamamen bilinmemekle birlikte, ileri havayoluna sahip prone pozisyondaki hastalar için, aerosol salınımı ve ekipman  bağlantılarında ayrılma riski olmadan yapılabilinceye  kadar, hastayı supin pozisyona döndürmekten sakının.
• Defibrilatör pedlerini anterior-posterior olarak yerleştirmeyi düşünün
• KPR’yi hasta prone pozisyonda kalırken, eller standart pozisyonda  T7/10 vertebral  cisimler üzerine uygulayın.

SON SÖZ:

• Literatüre bakıldığında, randomize kontrollü bir çalışması bulunmayan bu konu için, uygulama önerilerinin farklı zamanlarda farklı şekillerde karşımıza çıktığını görmekteyiz.

• Kompresyon yeri ve defibrilasyon pedlerinin yerleşimi 2020 AHA kılavuzu ile biraz daha netlik kazansa da, özellikle defibrilasyon pedleri için alternatif yerleşkeler tabi ki mevcut.

• Sternum altında bu işlemin etkili olabilmesi içinde destek bulunması gerektiği unutulmalıdır.

• Bu uygulamanın özellikle, hastane içi, ileri havayoluna, mekanik ventilasyon desteğine sahip hastalar için ön plana çıktığı görülmekte.

Hepimize iyi nöbetler…Kendinize dikkat edin… Güzel günlerde görüşmek ümidiyle…

Kaynaklar: