Yeni sepsis kılavuzu Intensive Care Medicine ve Critical Care Medicine’e ait Şubat 2013 sayılarında baskıya girdi.1 “Surviving Sepsis Campaign”in 2008’de yayınladığı kılavuzun bu güncellemesi 58 sayfadan oluşuyor. 2008 kılavuzunda geçen bazı kavramların altı daha önemle çizilmekle birlikte, yeni eklenen parametreler de var:
I. Resusitasyon:
İlk 6 saat hedefleri olarak sıralananlar;
- CVP 8-12 mmHg, OAB > 65 mmHg,
- idrar çıkışı 0.5 cc/kg/s,
- SVO2’nin %70 ve ScVO2’nin %65 üzerinde tutulması.
Bunlar eski kılavuzda da olan parametrelerdi.
2008 kılavuzunda resusitasyon aşamasında doku hipoperfüzyonunu tanımlamak için kullanılan laktat, burada “resusitasyon amaçları” arasına girmiş durumda. İlk 6 saat hedeflerinin dışında, başlangıçtaki resusitasyon hedeflerinden biri de laktatı “normalize etmek” olarak sayılıyor (<4 mmoL/L).
II. Tanı ve ayır
İşte bu da kılavuzun getirdiği yeniliklerden biri. Sepsis, ağır sepsis ve septik şoka ait hemen herkeste yeterli teorik birikim olmasına karşın, bu hastalarla karşılaşan hekimler yine de sepsisi tanımakta veya adlandırmakta zorlanıyorlar. Tanıyıp ayıramadığınız bir hastayla ilgili uygun tedavi protokolleri geliştirmeniz de doğal olarak zor. Hep söylenen, fakat bir türlü uygulanmayan hastane içi eğitimler, multidisipliner yaklaşımlar kılavuzun önemli bir yönü, aynı zamanda uygulama açısından zayıf karnı.
III. Tanı
Sepsiste tanının önemli basamaklarından biri de kültürlerin alınması. Eğer ciddi bir gecikmeye yol açmayacaksa (>45 dk), antimikrobial tedaviden önce kültürlerin alınması öneriliyor. Kan kültürlerinin en az 2 set (aerob ve anaerob) alınması ve en az birinin perkütan, diğerinin de kateterden alınması öneriliyor. Görüntüleme çalışmaları da doğal olaral tanısal prosedürün içinde yer alıyor. Süre faktörü (>45 dk) bu kılavuzun yeniliklerinden biri, buradaki süre sınırlamasında doğal olarak hastanın kültürlerinin alınması için antimikrobial tedaviyi geciktirenlere uyarı mesajı var. İnvaziv kandidiazis şüphesinde beta d-glukan ve anti-mannan antikor ölçümlerinin de yapılması öneriliyor.
IV. Antimikrobial tedavi
Antimikrobial tedaviyle ilgili hedefler önceki kılavuzla hemen hemen aynı; ağır sepsis ve septik şokun tanınmasını takiben ilk bir saat içinde 7-10 günlük tedavinin başlanması öneriliyor. Ampirik geniş spektrumlu antibiyoterapinin başlanarak, kültür sonuçlarına göre de-eskalasyon uygulama önerisi ile birlikte viral / fungal diğer olası patojenlere karşı dikkatli olunması gerektiğinden bahsediyor. Tedavide yeni olan ve altı çizilen iki nokta var: Bunlardan ilki prokalsitonin’in (ve diğer biyobelirteçlerin) takip parametresi olarak önemi, ikincisi ise SIRS kriterlerini taşıyan fakat non-enfeksiyöz etyolojiye sahip olan hastaların aldıkları gereksiz antibiyoterapi. Son bahsedilen nokta, doğal olarak yaratılmaya çalışılan farkındalıkla biraz çelişiyor gibi (esas sorun gereksiz antibiyoterapi mi, sepsisin tanınmaması mı?).
V. Kaynak kontrolü
Önceki kılavuzda “ilk 6 saat” olarak geçen enfeksiyon kaynağının bulunması için verilen süre, bu kılavuzda “ilk 12 saat” olarak belirlenmiş. Kılavuza yeni giren bir başka öneri de, cerrahi işlemlerden olabildiğince kaçınılarak, eğer mümkünse perkütan yöntemlerin (perkütan apse drenajı gibi) tercih edilmesi. Enfeksiyon kaynağının peripankreatik nekroz alanı olduğunun düşünülmesi durumunda, girişimin demarkasyon hattı oturana kadar ertelenmesi gerektiğinden bahsediyor (eski bilgi ile aynı).
VI. Diğer tedaviler
Sıvı tedavisinde kristaloidler öneriliyor (önceki kılavuzda kolloidlerle birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı belirtilmişti). Burada 30 dk.da 1000 cc kristaloid stratejisinden vazgeçilmiş. Özellikle hipovolemik olan hastalara 30 cc/kg kristaloid öneriliyor, hatta bazı hastaların daha fazla sıvı açığı da olabileceğinden bahsediliyor. Sıvı açığını kapatmadan, erken vazopressör başlanmasının önü bu şekilde biraz kesiliyor.
Uygun vazopressör tercihleri:
Norepinefrin > Epinefrin (tek veya norepinefrinle kombine) >>> Dopamin olarak sıralanıyor.
Sıvı + vazopressörlere rağmen hemodinamisi stabilize olmayan hastalarda 200 mg/gün iv hidrokortizon öneriliyor (sadece şokta olan hastada öneriliyor, 2008 kılavuzuyla aynı).
Son Söz
Kabaca Sepsis 2013 kılavuzunun getirdiği yenilikler bunlar, sepsis farkındalığıyla ilgili hala ciddi sorunlar var ve kılavuzdaki hedeflerin yerine getirilebilmesi için acil servisler sistemin giriş noktalarını oluşturuyor.
*Dellinger RP ve ark. Crit Care Med 2013;41(2):580-637.
Kaynaklar
- 1.Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine. Published online February 2013:580-637. doi:10.1097/ccm.0b013e31827e83af
9 Responses
elinize sağlık abi.
benim sormak istediğim iki şey var:
1. iv hidrokortizon 300 mg önerilmiş. metilprednisolonun antiinflamatuar etkisi daha güçlü değil mi? ayrıca iv hidrokortizon pereperatı trde var mı? varsa siz kullanıyor musunuz?
2. prokalsitonin, tedavi takibinde de kullanılıyor anladığımız kadarıyla. peki prokalsitoninin ne kadar sürede hangi seviyeye çekilmesi gerekiyor? bir sayısal değer ifade edilmiş mi
Merhaba,
Elimden geldiğince cevaplamaya çalışayım:
1. Kılavuzda iv hidrokortizon sadece septik şokta kullanılmak üzere 200 mg öneriliyor. Fakat sepsis / septik şoktaki steroid literatürü (uygulamak ve uygulamamak açısından) çelişkilerle dolu. Steroid replasmanı uygulanmasının mantıklı birçok nedeni öne sürülüyor: İnflamatuar sitokinlerin artışı, adrenal aksın baskılanması, endojen rezervin hızlı kullanılması vs. Fakat buradaki esas tedavi hedefi antiinflamatuar etkinlikten çok, bir “eksik olanı yerine koyma” çabası. Metilprednizolonun antiinflamatuar etkisi, hidrokortizondan çok daha yüksek, fakat yapılmış olan az sayıdaki çalışma, “fizyolojiye uygun ve düşük potensli” bir tedavinin daha etkin olacağı yönünde. Hidrokortizonun ise sadece sepsise özgü olmayan birkaç artısı var: Yan etki profili daha iyi, kesilince adrenal rezerv daha kolay değerlendirilebiliyor, hızlı etki başlangıcı var, yarı ömrünün daha kısa olması… Burada kanıtlardan çok öngörüler devreye giriyor dolayısıyla. Biraz önce bununla ilgili bir literatür taraması da yaptım; iv hidrokortizonla yapılan çalışmalar, metilprednizolon, fludrokortizon veya deksametazonla yapılanlara göre çok daha fazla. Iv hidrokortizon Türkiye’de bildiğim kadarıyla yok. Sonuç itibariyle çoğu yerde metilprednizolon kullanılıyor, farklı uygulamaları ise bilmiyorum.
2. Prokalsitoninle ilgili temel soru (diğer akut faz reaktanlarına sorulduğu gibi), hastada SIRS’ın nedeni infeksiyon mu, değil mi sorusu. Bunu tek bir belirteçle veya acil servisten tek bir ölçümle ifade etmenin yolu olmadığı için, şimdilik erken hedef soru şu: Prokalsitonin, acil servisten başladığımız bu antibiyotikleri (eğer gereksizse) erken kesmemize yardımcı olur mu? Kılavuzun buna cevabı belki (Grade 2C öneri), buradan benim anladığım hastanın tek bir belirteçle değil, tüm parametreleriyle değerlendirilmesi gerekliliği. Kılavuzda süreyle veya düzeyle ilgili bir öneri okumadım, ama iş takibe girdiği zaman doğal olarak daha da karmaşıklaşıyor. Süre ve antibiyotiklerin kesilmesiyle ilgili bir makale ve yorumlar (Crit Care, 2008): http://ccforum.com/content/12/6/309
Kolay gelsin, iyi çalışmalar.
Dr. Nurettin Özgür Doğan
Özgür abiciğim ellerine sağlık. Hayatımı kurtardın 🙂 (Haldun abim ”2 gün içinde oku ve 58 sayfayı özetle bana, 2013 sepsis klavuzu ile bir önceki arasında ne farklar var? ” deyince yutkunmuş ve bunca iş arasında nasıl hallederim 48 saatte diye düşünüyordum ki sen imdadımıza yetişmişsin meğer, yeni farkına vardım :). Teşekkürler.
Özgür abi eline sağlık…
SVO2 monitörizasyonu acil serviste ne kadar yapılabilir, uygulanabilir bir takip sizce Alper abi? Laktat klerensi ile birbiriyle güvenilir derecede korele mi, birbirinin yerine ne derece anlam ifade ederler? Böyle birkaç çalışma okumuştum. Laktat klerensi ülkemiz şartlarında daha feasible gibi geliyor bana ama güvenmeli mi?
Haldun, sen uyumuyormusun hiç? :))
Biz ESOGÜ TF ATAD olarak bu hastaların ilk tedavi süreçlerinde çok aktif rol alıyoruz ama uzun süreli bu hastaları takip etmiyoruz, yani hastaları yoğun bakımlara yatırmış oluyoruz kısa süre içinde. Dolayısı ile SVO2’ye olguların çoğunda bakıyoruz ama buna tam bir monitörizasyon ve takip diyemem. Lactate clearence olayına gelince de takip açısından daha değerli olduğunu gösteren bir yazı hatırlamıyorum. Ama sen sorduğun için tekrar baktım ve şu makaleyi buldum, bir bak istersen.
Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010 Feb 24;303(8):739-46.
Süper, bayılıyorum sepsis konusuna ben nedense? Acil servisimizde o kadar ık karşılaşıyoruz ki, işin tuhaf tarafı bizden başka da kimse bu hastada sepsis var demiyor, yani hiç bir zaman aynı şekilde düşündüğümüz hasta olmuyor… Yada olduysada 1-2 heralde 🙂 . Önümüzdeki ay eğitim toplantımıza bunu ekleyelim ve yenilikleri öğrenelim. Eline sağlık Özgür, teşekkürler.