Yeni sepsis kılavuzu Intensive Care Medicine ve Critical Care Medicine’e ait Şubat 2013 sayılarında baskıya girdi.^​1​ “Surviving Sepsis Campaign”in 2008’de yayınladığı kılavuzun bu güncellemesi 58 sayfadan oluşuyor. 2008 kılavuzunda geçen bazı kavramların altı daha önemle çizilmekle birlikte, yeni eklenen parametreler de var:

I. Resusitasyon:

İlk 6 saat hedefleri olarak sıralananlar;

• CVP 8-12 mmHg, OAB > 65 mmHg,
• idrar çıkışı 0.5 cc/kg/s,
• SVO2’nin %70 ve ScVO2’nin %65 üzerinde tutulması.

Bunlar eski kılavuzda da olan parametrelerdi.

2008 kılavuzunda resusitasyon aşamasında doku hipoperfüzyonunu tanımlamak için kullanılan laktat, burada “resusitasyon amaçları” arasına girmiş durumda. İlk 6 saat hedeflerinin dışında, başlangıçtaki resusitasyon hedeflerinden biri de laktatı “normalize etmek” olarak sayılıyor (<4 mmoL/L).

II. Tanı ve ayır

İşte bu da kılavuzun getirdiği yeniliklerden biri. Sepsis, ağır sepsis ve septik şoka ait hemen herkeste yeterli teorik birikim olmasına karşın, bu hastalarla karşılaşan hekimler yine de sepsisi tanımakta veya adlandırmakta zorlanıyorlar. Tanıyıp ayıramadığınız bir hastayla ilgili uygun tedavi protokolleri geliştirmeniz de doğal olarak zor. Hep söylenen, fakat bir türlü uygulanmayan  hastane içi eğitimler, multidisipliner yaklaşımlar kılavuzun önemli bir yönü, aynı zamanda uygulama açısından zayıf karnı.

III. Tanı

Sepsiste tanının önemli basamaklarından biri de kültürlerin alınması. Eğer ciddi bir gecikmeye yol açmayacaksa (>45 dk), antimikrobial tedaviden önce kültürlerin alınması öneriliyor. Kan kültürlerinin en az 2 set (aerob ve anaerob) alınması ve en az birinin perkütan, diğerinin de kateterden alınması öneriliyor. Görüntüleme çalışmaları da doğal olaral tanısal prosedürün içinde yer alıyor. Süre faktörü (>45 dk) bu kılavuzun yeniliklerinden biri, buradaki süre sınırlamasında doğal olarak hastanın kültürlerinin alınması için antimikrobial tedaviyi geciktirenlere uyarı mesajı var. İnvaziv kandidiazis şüphesinde beta d-glukan ve anti-mannan antikor ölçümlerinin de yapılması öneriliyor.

IV. Antimikrobial tedavi

Antimikrobial tedaviyle ilgili hedefler önceki kılavuzla hemen hemen aynı; ağır sepsis ve septik şokun tanınmasını takiben ilk bir saat içinde 7-10 günlük tedavinin başlanması öneriliyor. Ampirik geniş spektrumlu antibiyoterapinin başlanarak, kültür sonuçlarına göre de-eskalasyon uygulama önerisi ile birlikte viral / fungal diğer olası patojenlere karşı dikkatli olunması gerektiğinden bahsediyor. Tedavide yeni olan ve altı çizilen iki nokta var: Bunlardan ilki prokalsitonin’in (ve diğer biyobelirteçlerin) takip parametresi olarak önemi, ikincisi ise SIRS kriterlerini taşıyan fakat non-enfeksiyöz etyolojiye sahip olan hastaların aldıkları gereksiz antibiyoterapi. Son bahsedilen nokta, doğal olarak yaratılmaya çalışılan farkındalıkla biraz çelişiyor gibi (esas sorun gereksiz antibiyoterapi mi, sepsisin tanınmaması mı?).

V. Kaynak kontrolü

Önceki kılavuzda “ilk 6 saat” olarak geçen enfeksiyon kaynağının bulunması için verilen süre, bu kılavuzda “ilk 12 saat” olarak belirlenmiş. Kılavuza yeni giren bir başka öneri de, cerrahi işlemlerden olabildiğince kaçınılarak, eğer mümkünse perkütan yöntemlerin (perkütan apse drenajı gibi) tercih edilmesi. Enfeksiyon kaynağının peripankreatik nekroz alanı olduğunun düşünülmesi durumunda, girişimin demarkasyon hattı oturana kadar ertelenmesi gerektiğinden bahsediyor (eski bilgi ile aynı).

VI. Diğer tedaviler

Sıvı tedavisinde kristaloidler öneriliyor (önceki kılavuzda kolloidlerle birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı belirtilmişti). Burada 30 dk.da 1000 cc kristaloid stratejisinden vazgeçilmiş. Özellikle hipovolemik olan hastalara 30 cc/kg kristaloid öneriliyor, hatta bazı hastaların daha fazla sıvı açığı da olabileceğinden bahsediliyor. Sıvı açığını kapatmadan, erken vazopressör başlanmasının önü bu şekilde biraz kesiliyor.

Uygun vazopressör tercihleri:

Norepinefrin > Epinefrin (tek veya norepinefrinle kombine) >>> Dopamin olarak sıralanıyor.

Sıvı + vazopressörlere rağmen hemodinamisi stabilize olmayan hastalarda 200 mg/gün iv hidrokortizon öneriliyor (sadece şokta olan hastada öneriliyor, 2008 kılavuzuyla aynı).

Son Söz

Kabaca Sepsis 2013 kılavuzunun getirdiği yenilikler bunlar, sepsis farkındalığıyla ilgili hala ciddi sorunlar var ve kılavuzdaki hedeflerin yerine getirilebilmesi için acil servisler sistemin giriş noktalarını oluşturuyor.

*Dellinger RP ve ark. Crit Care Med 2013;41(2):580-637.