Giriş

Sol ventrikül sistolik fonksiyonunu değerlendirmek için kalitatif (ölçüm yapılmayan) ve kantitatif (ölçüme dayalı) birçok yöntem kullanılmaktadır . Bu yöntemlerin farklı hasta gruplarında birbirlerine üstünlükleri ile ilgili çalışmalar mevcuttur.^​1​ Acil serviste yatak başı hızlı bir şekilde değerlendirme yapmanın zorunlu olduğu durumlarda en kullanılabilir yöntemin kalitatif yani görsel algıya dayalı ölçüm olduğu daha önceki çalışmalarda bildirilmiştir.^​2​ Ve günlük pratiğimizde de en yaygın kullandığımız yöntem budur. Hız ve zaman kazandırmakla birlikte yüksek doğruluk ile hasta yönetimine katkı sağladığı bilinmektedir.^​2​

Sol ventrikülün kasılabilirliğini değerlendirmek için sistol ve diyastol sırasındaki ventrikül içi boşluğun değişimine ve duvarların simetrik olarak hareket edip etmemesine bakarak karar verilir.^​3​ Etkili bir kasılma için hacim değişimi kadar kasılma sırasında miyokard kalınlığında artış ve mitral kapağın hareketinin normal olması gerekmektedir. Bu işlevlerden herhangi bir tanesinde kusur olması sistolik fonksiyon bozukluğuna sebep olmaktadır. Tüm bu bilgiler ışığında ekokardiyografi (EKO) sistol ve diyastol esnasında miyokard kalınlaşmasını ve endokardın hareketini görsel olarak değerlendirerek,  Doppler ölçümleri kullanmaksızın sol ventrükülün global kasılma gücünü artmış, normal veya azalmış olarak sınıflandırmamıza olanak sağlayabilir.^​4​

Sol ventrikül sistolik fonksiyonunu görsel olarak değerlendirmek için birden fazla akstan görüntüleme yapılmalıdır. Tek akstan değerlendirme yapmak yanıltıcı olabilir. Parasternal uzun aks ve kısa aks ayrıca apikal dört boşluk pencerelerinden sistol ve diyastolde miyokard ve sol ventrikülün iç hacmi ile birlikte mitral kapak hareketleri değerlendirilmelidir. Sol ventrikül fonksiyonunun görsel olarak değerlendirilmesi sırasında kardiyoloji dışındaki branşlar için uygulanması önerilen yaklaşım Ejeksiyon Fraksiyonunun (EF) ciddi, orta ya da normal-hiperdinamik olarak sınıflandırılmasıdır. %30 ve altındaki EF ciddi, %30-50 arası EF orta ve %50 üzerindeki EF normal-hiperdinamik olarak değerlendirilmektedir. Görsel olarak bu değerlendirmenin yapılabilmesi için ;

• parasternal uzun aksta anterior mitral kapak-septum ilişkisine
• parasternal kısa aksta sol ventrikül hacminin sistol ve diyastolde değişimine
• sol ventrikül miyokard kalınlığının sistol ve diyastolde değişimine
• apikal dört boşluk görüntülemede sol ventriklülün genel şekline
• apikal dört boşluk görüntülemede mitral annulusun longitudinal hareketine odaklanmak gerekmektedir^​3​

Parasternal Uzun Aksta Anterior Mitral Kapak-Septum İlişkisi

Mitral kapağın anterior yaprakçığı normal hareketi sırasında septuma doğru salınım hareketi yapmaktadır. Sol ventrikül fonksiyonunun normal olduğu durumlarda bu yaprakçığın septuma vurduğu ya da vurmaya çok yakın hareket ettiği görülmektedir. Sol ventrikül sistolik fonksiyonu bozuldukça kapakçığın septuma yaklaşamadığı görülmektedir. Anterior mitral kapağın maksimum açıklığa ulaştığı noktada interventriküler septum ile arasındaki mesafenin ölçümü E-point Septal Seperation (EPSS) olarak adlandırılır. Dr Selin Bulut tarafından ayrıntılı olarak yazılan EPSS yazısına buradan ulaşabilirsiniz. EPSS ölçümü ile ilgili çalışmalarda kabul görmüş net bir ölçüm bulunmamaktadır. 6-7 mm ve üzerindeki ölçümlerin %50 den fazla EF ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ancak çalışmaların ortak noktası kapak hareketi ile EF arasında yüksek korelasyon olduğudur. Görsel olarak sol ventrükül sistolik fonksiyonu değerlendirmesinde ölçüm yapmadan anterior kapağın septuma ne kadar yaklaştığı değerlendirilerek EF ile ilgili tahminde bulunulabilir (Video 1).

Parasternal Kısa Aksta Sol Ventrikül Hacminin Sistol ve Diyastolde Değişimi

Bu değerlendirme için parasternal kısa akstan görüntüleme yapılmalıdır.^​3​ Sistol sonu ve diyastol sonu sol ventrikül iç hacminin değişimine ve bu değişimi sağlayan duvarların simetrik olarak yakınlaşıp uzaklaşma hareketine bakılmaklıdır. Bu değişim görsel olarak değerlendirilerek EF belirlenir (Video 2)(Resim 1).

Sol Ventrikül Miyokard Kalınlığının Sistol ve Diyastolde Değişimi

Sol ventrikül miyokard kalınlığı 1 cm civarındadır ve diyastol sonunda ölçüm yapılmaktadır. Sistol esnasında kalınlık artışı gerçekleşmektedir. Bu kalınlık artışlının normalde %30-50 arasında olması beklenir. %30 altındaki kalınlık artışı hipokinezi olarak aadlandırılırken %10’un altındaki değişim akinezi olarak adlandırılmaktadır. Görsel değerlendirme ile akinetik ve hipokinetik alanların yoğunluğuna göre EF belirlenmektedir. Sistolik fonksiyonda ciddi bozulma olan durumlarda tüm ventrikül miyokardının değişiminde azalma görülmektedir (Video 3).

Apikal Dört Boşluk Görüntülemede Sol Ventriklülün Genel Şekli

Sol ventrikül, sağ ventrikül oranının 3/2  olduğu bilinmektedir. sol ventrikülün normal şekli mermi gibi olup apeksi dar ve bazali geniştir (Resim 2). Çeşitli patalojiler ve yetmezlik ile normal şekil kaybolup genişleme, duvarlarında kalınlaşma, duvarlarında incelme, lümenin orta kısmında daralma gibi görüntülemeler ortaya çıkmaktadır. Bu görüntülemeler sol ventrikül sistolik fonksiyonunun bozulmuş olduğu ile ilgili fikir vermektedir.

Apikal Dört Boşluk Görüntülemede Mitral Annulusun Longitudinal Hareketi

Sol ventrikülün kasılma hareketi sırasında rol oynayan 3 kas grubu bulunmaktadır. Bu kas gruplarından radial kaslar miyokardın lümen içine doğru enine hareketinden, sirkumferansiyal kaslar tüm endokardın vida gibi çevresel dönme hareketini ve longitudinal kaslar ise bazalden apekse doğru boylamsal haraketine imkan sağlamaktadır. 3. Kas grubu mitral annulusun longitidunal hareketinden sorumludur. Bu ölçüm için mitral kapağın anterior ya da letaral kapakçığının annulusu ( anterior kapakçığın septuma, letaral kapakçığın sol ventrikül serbest duvarına tutunduğu yer) üzerinden M mode imleci geçirilerek annulusun yukarı aşağı hareketi değerlendirilir. Bu ölçüm MAPSE (Mitral Annular Plane Systolic Excursion ) olarak adlandırılmaktadır. Septumdan veya letaral duvardan ölçümünün birbirine üstünlüğü olmadığı bilinmektedir. Normali ile ilgili net rakamlar olmamakla birlikte 1-1,5 cm ve üzeri hareket normal kabul edilir. EF düştükçe mitral annulusun haraketinin azalmakta ciddi yetmezlikte neredeyse hareketsiz olarak gözlemlenmektedir. Görsel EF değerlendirilmesinde ölçüm yapılmadan salınım hareketi görsel olarak değerlendirilerek karar verilir (video 4a,4b,4c).

Acil serviste zamanımızın kısıtlı olduğu kritik hastalarda bu değerlendirmeleri yapılarak hızlıca EF tahmini yapabilmek mümkündür. Dikkat edilmesi gereken en önemli nokta görsel EF ölçümü için birden fazla pencereden görüntüleme yapılması gerekliliğidir. Tek pencereden yapılan görüntüleme yanıltıcı olabilir. Öncelikle sol ventrikül sistolik fonksiyonunun  normal olup olmadığına, normal olmadığı düşünülen hastalarda da sistolik fonksiyondaki bozulmanın ciddi mi yoksa orta düzeyde mi olduğuna karar verilerek EF tahmini yapmak, izlenmesi gereken yöntemdir.  Bu şekilde ciddi, orta ya da normal-hiperdinamik sol ventrikül fonksiyonu belirlenmesi münkündür.^​3​