Gazi Üniversitesi Acil Kliniğinde rutin bir pandemi salı dersini çevrimiçi gerçekleştirirken, son dersin spinal kord yaralanmaları olması ve uzun yıllardır devam eden bir tartışmanın alevleneceği düşüncesiyle sedatif oturma biçiminden dik pozisyona geldim. Neydi bu tartışma, tabii ki de “akut spinal kord hasarında yüksek doz steroid uygulaması”. Konu ile ilgili en son yazının 2013 yılında Haldun Akoğlu hocamız tarafından yazıldığını görünce, o zamandan beri “yeni ne yayınlar çıkmış, meta analizler ve kılavuzlar ne diyor?” diyerek literatür taraması yapmak istedim. İyi okumalar.
Aslında bu konu Amerikan Beyin Cerrahları Birliğinin (AANS) 2013’te yayınladığı kılavuzda net bir ifadeyle belirtilmekteydi;
“Akut spinal kord hasarı tedavisinde metilprednizolon tedavisi önerilmez.”
Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:93-105. doi: 10.1227/NEU.0b013e31827765c6.
2017: Efficacy and Safety of Methylprednisolone Sodium Succinate in Acute Spinal Cord Injury: A Systematic Review1
Çalışma dizaynı: Sistematik review ve meta analiz
Amaç: Travmatik spinal kord hasarında yüksek doz metilprednizolon (YDMP) tedavisi ve plasebonun karşılaştırılması.
Metod: PubMed ve Cochrane üzerinden 1956 yılından 2015 yılına kadar olan literatürün taranması. Çalışma değerlendirilmesinde GRADE metodu uygulandı.
Bulgular: On üç çalışma dahil edildi ve orta kanıt düzeyi saptandı. Tüm hasta grupları çalışmaya dahil edildiğinde NASCIS II çalışmasındaki 24 saatlik YDMP tedavisi uzun dönem nörolojik düzelmede fark yaratmadı. Aynı tedavi rejimi yaralanmanın ilk 8 saati içerisinde verildiğinde motor düzelmede orta kanıt düzeyi ile 3,2 puanlık artış (95% CI = 0.10 – 6.33; P = .04) görüldü.
Sonuç: Yaralanmanın ilk 8 saati içerisinde, 24 saatlik YDMP tedavisi uzun dönem motor düzelmede ufak bir fayda sağlamaktadır.
Çalışmada ele alınan 3 randomize kontrollü ve 1 gözlemsel kohorta göre YDMP tedavisinin etkinliği aşağıdaki gibidir. 2013 yılından sonra yapılan 1 tane gözlemsel çalışma analize dahil edilmiş, figürden de anlaşılacağı üzere faydası saptanmamış. Fakat toplu analizde fark var.
Ayrıca, YDMP tedavisinin güvenilirliği açısından her iki grup arasında fark saptanmamış. Bir çalışmaya göre, bir veya daha fazla komplikasyon oranı YDMP grubunda daha düşük bulunmuş.
A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Use of Methylprednisolone Sodium Succinate2
Yukarıdaki meta analiz ile aynı yazarlara sahip bu kılavuz, meta analiz ile aynı dergi ve sayıda yer almış. Bu nedenle de görüşlerinin temelinde yukarıdaki sonuçlar yer almakta. Yazının ayrıca AOSpine America, AOSpine International ve AANS kurumlarının çatısı altında yazıldığı belirtilmekte.
“Akut spinal kord hasarı olan ve üzerinden 8 saat geçmiş hastalarda YDMP tedavisinin 24 saatlik infüzyonu önerilmemektedir.”
Kanıt Düzeyi: Orta
Öneri Gücü: Zayıf
“Akut spinal kord hasarı olan ve ilk 8 saat içindeki hastalara 24 saatlik YDMP tedavisinin bir tedavi seçeneği olarak sunulmasını öneriyoruz.”
Kanıt Düzeyi: Orta
Öneri Gücü: Zayıf
“Akut spinal kord hasarı olan hastalarda 48 saatlik YDMP infüzyon tedavisini önermiyoruz.”
Kanıt Düzeyi: Dahil edilen çalışma yok
Öneri Gücü: Zayıf
Burada dikkat edilmesi gereken nokta şu; YDMP tedavisi “standart bir tedavi” olarak değil de, “bir tedavi seçeneği” olarak sunulmaktadır.
2019: High-dose methylprednisolone for acute traumatic spinal cord injury: A meta-analysis3
Amaç: Erken dönem akut spinal kord hasarı sonrası NASCIS II doz protokolüne göre YDMP tedavisinin etkinliğinin belirlenmesi.
Metod: PubMed ve Cochrane kütüphanesinde Mayıs 2018 yılına kadar yayınlanmış olan makaleler nörolojik düzelme, yan etkiler ve hastane maliyeti açısından değerlendirildi.
Bulgular: Toplamda 16 çalışma (3 randomize – 13 gözlemsel) dahil edildi. Toplu analiz sonuçlarına göre gruplar arasında motor ve duyu skorlarında farklılık yok. YDMP tedavisi, gastrointestinal hemoroji ve solunum yolu infeksiyonu ile ilişkili. Hastane maliyeti açısından yine iki grup arasında fark yok.
Sonuç: YDMP tedavisi daha iyi nörolojik sonuçlara neden olmamakla birlikte artmış yan etkilerle ilişkilidir.
Yukarıdaki ilk meta analizden farklı olarak daha fazla makale çalışmaya dahil edilmiş. Ayrıca 2014 ve 2017 yılından iki gözlemsel çalışma mevcut.
Toplamda 2 randomize ve 7 gözlemsel çalışma motor muayenede fark saptamamış.
Duyu skorlarında da benzer sonuçlar mevcut.
2020: The safety and efficacy of steroid treatment for acute spinal cord injury: A Systematic Review and meta-analysis4
Amaç: Akut spinal kord hasarında steroidlerin kısa ve uzun dönem etkilerini karşılaştırmak.
Metod: PubMed, EMBASE ve Cochra kütüphanesi üzerinden Haziran 2019 yılına kadar olan ve steroidlerin akut spinal kord hasarında ilk 8 saat içerisindeki etkinliğini araştıran makaleler ele alındı.
Bulgular: Toplamda 12 çalışma analize dahil edildi (5 randomize ve 7 gözlemsel). Toplu analiz sonuçlarına göre metilprednizolon kısa ve uzun dönemde motor veya nörolojik skorların iyileşmesi ile ilişkili değildir. Hiperglisemi ve pnömoni, metilprednizolon ile artmış yan etki açısından anlamlıdır.
Sonuç: Akut spinal kord hasarı sonrası metilprednizolonun rutin kullanımı bu sonuçlar ışığında dikkatle değerlendirilmelidir.
Diğer meta analizlerden farklı olarak analize 2 yeni randomize kontrollü çalışma eklenmiş.
Motor skorlarda farklılık 2 gözlemsel ve 3 randomize kontrollü çalışmada değerlendirilmiş. Diğer meta analizlerden farklı olarak iki yeni randomize kontrollü çalışma içeriyor.
Sonuç
Güncel pratikte halen bazı klinisyenlerin YDMP tedavisine devam ettiği belirtilmektedir. Kendi kliniğimizde biz bu tedaviyi uygulamıyoruz. Sonuç olarak, yaklaşık 30 yıldır yapılan çalışmalara rağmen halen bir tedavinin etkinliği kanıtlanamamış ise, artık o tedaviyi bırakmak en iyisi olacaktır.
Kaynaklar
- 1.Fehlings M, Wilson J, Harrop J, et al. Efficacy and Safety of Methylprednisolone Sodium Succinate in Acute Spinal Cord Injury: A Systematic Review. Global Spine J. 2017;7(3 Suppl):116S-137S. doi:10.1177/2192568217706366
- 2.Fehlings M, Wilson J, Tetreault L, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Use of Methylprednisolone Sodium Succinate. Global Spine J. 2017;7(3 Suppl):203S-211S. doi:10.1177/2192568217703085
- 3.Liu Z, Yang Y, He L, et al. High-dose methylprednisolone for acute traumatic spinal cord injury. Neurology. Published online July 29, 2019:e841-e850. doi:10.1212/wnl.0000000000007998
- 4.Sultan I, Lamba N, Liew A, et al. The safety and efficacy of steroid treatment for acute spinal cord injury: A Systematic Review and meta-analysis. Heliyon. Published online February 2020:e03414. doi:10.1016/j.heliyon.2020.e03414