Tanım ve Epidemiyoloji

Spontan koroner arter disseksiyonu (SCAD) akut koroner sendromun ve ani kardiyak ölümün nadir görülen ancak anjiografi yapılma sıklığı ve koroner görüntüleme yöntemlerinin ilerlemesi ile daha sık karşılaşılmaya başlanan bir nedeni. Her hastalık gibi bu da primer ve sekonder olarak ikiye ayrılıyor. Primer SCAD ismiyle müsemma iken sekonder SCAD, aort kökü diseksiyonunun devamı, göğüs travmasına bağlı veya koroner anjiografinin bir komplikasyonu olarak görülebiliyor.^​1​

SCAD, arter duvarının farklı tabakalarının ayrışması ve yalancı lümen oluşması ile başlıyor. Diseksiyon intima ile media arasında oluşabileceği gibi media ile adventisia tabakaları arasında da oluşabilmekte. Yalancı lümen içerisine oluşan kanama ve takibinde oluşan tromboz gerçek lümen içerisine baskı oluşturarak damarı tıkıyor (oklüzyon).

İlk SCAD vakası 1931 yılında olmak üzere günümüze kadar toplam 300 vaka bildirilmiş. Anjiografi serilerinde yapılan çalışmalarda sıklığı %0.7 ile %1.1 arasında. Ortalama görülme yaşı 30-45 ve vakaların %70den fazlası kadın. Yaklaşık %30 vaka peripartum dönemde görülüyor.

Patofizyoloji

SCAD’ın patofizyolojisi henüz net olarak anlaşılamamıştır. SCAD ile birlikte gözlenen en sık patolojiler koroner aterosklerozis ve peripartum dönemde gözlenen vasküler değişiklikler olarak gözlenmiştir. Bağ doku bozuklukları, SLE vasküliti, kokain kullanımı gibi nedenlerde gözlenmekle birlikte vakaların ciddi bir kısmı idiopatik olarak sınıflandırılmıştır.^​2​

Anjiografik ve otopsi serilerinde en sık tutulan damar, %60 oranla LAD olarak görülmüştür. Vakaların %20sinde birden fazla damar tutulumu gözlenmiştir.^​3​

Peripartum Dönemde SCAD

Kadınlarda SCAD vakalarının 1/3’ü gebeliğin geç döneminde görülürken 2/3’ü postpartum dönemde görülmektedir. Doğum sonrası ilk 2 hafta insidansın pik yaptığı dönemdir. Hastaların %70’den fazlasında hiçbir kardiyovasküler risk faktörü bulunmamaktadır.

Peripartum dönemde görülen bu sıklığın nedeni net bir şekilde ortaya konulamamasına rağmen bazı teoriler mevcut. Gebelikte fizyolojik olarak görülen hemodinamik değişiklikler ve eosinofillerden salınan proteaz enzimlerinin litik etkisi ile ortaya çıkan intimal yırtıklar suçlanmakta. Gebelik dönemindeki hormonal değişiklikler, özellikle progesteron yüksekliğine bağlı ortaya çıkan arteriyal duvar değişikliklerinin diseksiyona yatkınlık oluşturabileceği düşünülmekte.

Gebelikte toplam kan hacmi ve kardiyak debi arttığı için diseksiyonu genişletici etkilerin artması ve bu durumun özellikle doğum esnasında en üst seviyede olması SCAD’ın postpartum 2. haftada en sık görülmesini açıklayabilir.

Koroner arter hastalığı risk faktörü bulunmayan genç kadın hastalarda, özellikle peripartum dönemde ise SCAD açısından farkındalığımızın olması ve koroner anjiografi ihtiyacı açısından kardiyoloji konsültasyonu önem teşkil etmekte.

Klinik

SCAD klinik prezentasyonu diseksiyonun koroner akımı ne kadar engellediğine bağlı olarak asemptomatikten, anstabil anjinaya ve akut miyokardiyal infarktüs ve ani kardiyak ölüme kadar değişmektedir.

Tedavi

SCAD tedavisi için spesifik bir algoritma bulunmuyor. Tedavi opsiyonları medikal tedavi, perkütan koroner anjiografi (PCİ) ve koroner arter bypass (CABG) operasyonu. Tedavi hasta özelinde spesifik olarak belirlenmelidir.

Herhangi bir kardiyak iskemi bulgusu olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda medikal tedavi ön planda düşünülmeli. SCAD medikal tedavisi koroner arter hastalığı tedavisi ile benzer. DMAH, aspirin, klopidogrel, beta-bloker ilaçlar ve nitrat tercih edilebilir. Tedavide fibrinolitik ilaçlar yalancı lümen içerisindeki kanamayı artırarak kliniği kötüleştirebileceği için kontraendikedir.^​4​

Hemodinamik olarak stabil olmayan, ciddi iskemi bulgusu olan veya  medikal tedaviye yanıt alınamayan hastalarda perkütan koroner anjiografi veya CABG düşünülmelidir. PCİ ile stent konulması gerçek lumen içerisindeki akımı artırarak iskemiyi düzeltirken aynı zamanda diseksiyonun ilerlemesini de durdurabilir. Birden çok damar tutulumu olan hastalarda veya PCİ uygulanan ancak başarısız olunan hastalarda CABG düşünülmelidir.