Savaş, terör saldırıları, meskun mahal operasyonları ve çatışma ortamlarında meydana gelen yaralanmalarda uygulanacak acil tıbbi müdahale standart travma yaklaşımından farklıdır. Taktik alanda tıbbi müdahale askeri tıbbın konusu olmakla birlikte travma yönetimi konusunda günlük pratiğimize ipuçları sunması açısından sivil doktorlar için de önemli olabileceğini düşünüyorum. Amerikan Savunma Bakanlığı’na bağlı Center of Excellence for Trauma^{​1​​1​} birimi tarafından yayınlanan ve modern taktik tıbbi müdahalenin en kapsamlı ve güncel klavuzu olan TCCC klavuzu geçtiğimiz günlerde güncellendi. Bu yazıda güncel TCCC klavuzunu inceleyeceğim.

Ateş Altında Temel Tıbbi Müdahale

1. Ateşe karşılık ver ve kendini korumaya al.
2. Yaralı uygun durumda ise savaş halinde kalması ve alert olması sağlanır.
3. Yaralı güvenli bir yere yönlendirilir ve kişisel ilk yardım malzemelerini kullanması sağlanır. Eğer teknik olarak uygun durumda ise yaralı güvenli yere sürüklenir.
4. Yaralının daha fazla yaralanması önlemeye çalışılır.
5. Yaralı veya yaralıların yanan araç veya binalardan çıkarılması ve yanma reaksiyonunun sonlandırılması sağlanmalıdır.
6. Hayatı tehdit edici eksternal kanamalar en kısa sürede kontrol altına alınmalıdır. Yaralının kişisel ilk yardım malzemelerini kullanmasını sağlayarak kanamayı durdurulmaya çalışılır. Anatomik olarak turnike kullanımı uygun olan yaralanmalarda turnike kullanarak kanama durdurulur. Turnike üniforma üzerinden ve yaranın proksimalinden uygulanır. Eğer yaralanan nokta net değilse mümkün olan en proksimal noktadan turnike uygulanır.
7. Havayolu yönetimi (genellikle taktik alanda müdahale aşamasında incelenir).

Taktik Alanda Temel Tıbbi Müdahale Planı

Muharebe planı ve taktik özelliklere uygun şekilde güvenli bir alan oluşturulur ve muharebe farkındalığı sürdürülür. Yaralı triyajı yapılır. Bilinç durum değişikliği olan yaralılardan silah ve iletişim ekipmanları en kısa sürede alınır.

Masif Hemoraji

• Fark edilmemiş olan kanamalar için yaralıyı detaylı şekilde incele ve tüm kanama odaklarını kontrol altına al. Hayatı tehdit edici ekstremite kanamalarını ve ampütasyonları, uygun şekilde turnike ile durdur. Kanama bölgesinin 5-6cm proksimalinden turnike uygula. Eğer kanama ilk turnike ile durdurulamazsa ikinci turnike uygula.
• Turnike uygulamasına rağmen devam eden veya turnike uygulanamayan yerlerde olan kompresyon yapılacabilecek yaralanmalarda TCCC komitesince onaylanmış hemostatik sargı bezleri ile kompresyon uygula.
  • Alternatif Hemostatik malzemeler
    • Celox Gauze
    • ChitoGauze
    • Xstat
    • iTClamp
  • Hemostatik sargılar ile en az 3 dakika boyunca direkt bası uygulanmalıdır.
  • Kanama noktası, köşe-kavşak turnikesi (junctional tourniquet) kullanımına uygun bir bölgede ise kavşak turnikesi kullanılmalıdır.
• Baş ve boyun bölgesindeki, yara dudaklarının yakınlaştırılıp kapatılabileceği yaralanmalarda iTClamp kullanımı ile kanama hızlı ve etkili şekilde kontrol altına alınabilir. iTClamp kullanımı sonrasında direkt bası gerektirmez. Boyun bölgesine uygulandığında sık sık havayolu açısından yaralı değerlendirilmelidir. Eğer servikal bölgede genişlemekte olan bir hematom gözlenirse kalıcı havayolu sağlanması düşünülmelidir.
• Hemorajik şok açısından ilk değerlendirme yapılır (kafa travması olmadan bilinç durum değşikliği olması ve/veya zayıf radial nabız) ve şok resüsitasyonu hızlıca başlanır.

Havayolu Yönetimi

Bilinci yerinde olan ve havayolu problemi olmayan yaralılarda herhangi bir havayolu girişimi gerekmez. Bilinci kapalı ancak havayolu problemi olmayan yaralılar:

• Yaralı derlenme pozisyonuna alınmalıdır.
• Chin-lift veya jaw-thrust manevraları uygulanmalıdır.
• Nazofaringeal veya ekstraglottik airway yerleştirilmelidir.

Havayolu obstrüksiyonu olan yaralılar:

• Bilinci açık yaralıda yaralının kendisi en rahat hissettiği pozisyonda durmasına izin verilebilir.
• Chin-lift veya jawt-hrust manevraları uygulanır.
• Suction imkanın varsa ve uygunsa kullanılır.
• Nazofaringeal havayolu yerleştirilmelidir.
• Ekstraglottik havayolu (yaralının bilinci kapalı ise).

Eğer bu işlemler başarısız ise cerrahi krikotirotomi uygulanır. Tercih edilen uygulama yöntemi Cric-Key tekniğidir. Yalnızca penetran yaralanması olan hastalarda servikal stabilizasyon gerekli değildir. Havayolu bütünlüğünü değerlendirmek için oksijen saturasyonu monitörize edilmelidir. Yaralının havayolu durumu her an değişebileceği ve sık sık tekrar değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Solunum

• Tansiyon pnömotoraks açısından yaralıyı değerlendir ve uygun şekilde müdahale et.
  • Aşağıdakilerden bir veya daha fazlası varsa tansiyon pnömotorakstan şüphelen:
    • ciddi ve ilerleyici solunum sıkıntısı
    • ciddi ve ilerleyici takipne
    • göğüsün bir tarafında solunum seslerinin alınamaması veya azalması
    • oksijen saturasyonunun 90 altında olması
    • belirgin ölümcül yaralanması olmayan hastada travmatik kardiyak arrest

Uygun şekilde müdahale edilmediğinde, tansiyon pnömotoraks, solunum sıkıntısından şoka ve sonrasında travmatik kardiyak arreste neden olur.

• Tansiyon pnömotoraksın ilk müdahalesi:
  • Nabız oksimetre ile saturasyonu monitörize et.
  • Yaralıyı supin veya derlenme pozisyonuna al.
  • Yaralanan taraftan 14-gauge veya 10-gauge iğne/kateter ile dekompresyon yap.
  • İğne dekompresyon için 5. interkostal aralık ön aksiller çizgi veya 2. interkostal aralık orta klavikular çizgi kullanılabilir.
  • İğne göğüs duvarına dik şekilde bir alt kostanın hemen üzerinden geçecek şekilde ilerletilmelidir ve dekompresyona izin vermek için 5-10 saniye tutulmalıdır. Sonrasında iğne çekilir ve kateter yerinde bırakılır.
  • Yaralının önemli bir gövde travması veya birincil patlama yaralanması varsa ve travmatik kardiyak arrest durumunda ise (nabız yok, solunum yok, ağrılı uyarana yanıt yok, başka yaşam belirtisi yok), müdahale sonlandırılmadan önce göğüs iki taraftan da iğne dekompresyon yapılır.

• İğne dekompresyonun başarılı sayılması için:
  • solunum sıkıntısının azalması
  • iğneden dışarıya çıkan havanın sesinin belirgin şekilde duyulması
  • oksijen saturasyonun düzelmesi
  • vital bulguların düzelmesi, bilincin düzelmesi

Eğer ilk iğne dekompresyon ile başarılı olunamadı ve yaralıda düzelme sağlanamadıysa, aynı noktadan tekrar iğne dekompresyon denenmelidir. Tüm açık veya emici göğüs duvar yaralanmaları 3 kenarı kapalı ve hava çıkışına izin veren 1 kenarı açık olacak şekilde kapatılmalıdır. Eğer bu mümkün değilse tamamen kapatılmalıdır. Orta veya ağır düzeyde kafa travması olan yaralılara, mümkünse oksijen saturasyonu 90 üzerinde olacak şekilde oksijen desteği verilmelidir.

Dolaşım

Kardiyopulmoner Resüsitasyon

Savaş alanında; blast veya penetran yaralanma sonucunda nabız, solunum ve diğer yaşam belirtileri olmayanlara resüsitasyon yapılmaz.

Hemorajik şok değerlendirmesi yap

Kafa travması olmadan bilinç durum değişikliği olması ve/veya zayıf radial nabız.

Damaryolu

İntravenöz veya intraosseöz damaryolu açılması eğer hasta hemorajik şokta ise veya şok açısından riskli durumda ise endikedir.

Sıvı Resüsitasyonu

Hemorajik şok değerlendirmesi yapılır. (kafa travması olmadan bilinç durum değşikliği olması ve/veya zayıf radial nabız)

Hemorajik şoktaki yaralıda sıvı resüsitasyonu için seçilebilecek ürünler:

• soğuk depolanmış 0Rh(-) tam kan
• 0Rh(-) taze tam kan
• plasma, rbc, platelet (1:1:1 oranında)
• plasma, rbc (1:1 oranında)
• yalnızca plasma veya rbc

Refrakter Şok

Eğer hemorajik şoktaki bir yaralı sıvı resüsitasyonuna cevap vermiyor ise tedavi edilmemiş tansiyon pnömotoraks açısıdan yaralı tekrar değerlendirilmelidir. Tansiyon pnömotoraks saptanır ise yukarıda bahsedildiği gibi iğne dekompresyon ile müdahale edilir.

Kanama

Pelvik fraktür şüphesi olan hastalara pelvik bandaj uygulanmalıdır. Pelvik ağrı, alt ekstremite amputasyonları, fizik muayenede pelvik fraktür düşündüren bulgular olması, şok durumlarında endikedir. Yaralı turnike uygulaması açısından değerlendirilir. Yara ve çevresi tamamen soyulur ve turnike gerekli ise yaranın 5cm proksimalinden direkt olarak cilt üzerine uygulanır. Kanamanın durdurulduğundan emin olunur. Eğer travmatik amputasyon durumu yoksa distal nabızlar kontrol edilir. Eğer kanama durdurulamaz ve distal nabız alınmaya devam edilir ise turnike sıkılığı artırılır veya ikinci bir turnike uygulanır. Ekstremite veya kavşak turnikeleri mümkün olan en kısa sürede hemostatik bandajlar ve direkt bası ile değiştirilmelidir. Bunun için 3 kriter mevcut: yaralının şokta olmaması, yaranın kanama açısından yakından takip edilebilmesi ve amputasyon olmaması. Diğer yöntemlerle kontrol altına alınabilen kanamalarda turnike en geç 2 saat içerisinde çıkarılmalıdır. 6 saatten uzun süredir çıkarılmamış olan turnikeler, yakın monitörizasyon ve laboratuar imkanlarının olmadığı bir ortamda çıkarılmamalıdır. Turnikelerin uygulanma zamanları not alınmalı ve görülebilir bir yerde bulunmalıdır.

Traneksamik Asit

Eğer bir yaralının muhtemelen kan transfüzyonuna ihtiyacı olacaksa veya bir yaralının ciddi travmatik beyin hasarı bulguları var ise veya künt travma ile ilişkili bilinç durum değişikliği var ise mümkün olduğunca erken 2gr traneksamik asit iv yavaş puşe şekilde uygulanır. Yaralanma üzerinden 3 saatten uzun süre geçti ise uygulanmaz.

Eğer kan transfüzyonu yapıldıysa ilk üniteden sonra 1gram kalsiyum uygulanır. (30ml %10 kalsiyum glukonat veya 10ml %10 kalsiyum klorid)

Yaralı hemorajik şokta değil ise iv sıvı resüsitasyonu endikasyonu yoktur. Bilinç açık ve yutma güçlüğü yoksa oral alabilir.

Eğer kafa travmasına bağlı bilinç durum değişikliği olan bir hastada radial nabız zayıf veya alınamıyorsa radial nabız alına kadar resüsitasyona devam edilir . Eğer kan basıncı monitörizasyonu imkanı varsa sistolik kan basıncı hedefi 100-110mmHg kabul edilir.

Yaralı sık sık tekrar değerlendirilir. Eğer yeniden şok durumu gözlenirse, tüm eksternal hemoraji odakları yeniden kontrol edilir ve sıvı resüsitasyonu sürdürülür.

Hipotermiden korunma

Vücut ısı kaybını önlemek için erken dönemde agresif tedbirler alınmalı ve mümkünse eksternal ısı kaynakları sağlanmalıdır. Yaralının soğuk zemin, rüzgar gibi etmenlerden uzaklaştırılması ve hasta ile soğuk zeminler arasına izole edici materyaller serilmelidir. Islak üniformalar ve bandajlar-sargılar kuru olanlar ile değiştirilmelidir. Aktif ısıtıcı özellikli battaniyeler yaralıların anterior torsalarına ve aksiller bölgelerine uygulanmalıdır. İntravenöz resüsitasyon sıvıları ısıtıcı cihaz ile 38 derecede uygulanmalıdır.

Analjezi

• Hafif-orta ağrı
  • asetaminofen 500mg tablet, 8 saatte 1, 2 tablet
  • meloksikam 15mg, günde 1 tablet
  • oral transmukozal fentanil sitrat
  • fentanil 50mcg IV (0.5-1 mcg/kg)
  • fentanil 100mcg IN (intranasal)
• Şiddetli ağrı ve yaralı hemorajik şokta ise
  • ketamin 30mg (0.3 mg/kg) yavaş iv veya io

Sedasyon gereken ciddi yaralanma, amputasyon gibi durumlarda yaralının güvenliği operasyon başarısı için ketamin infüzyonu önerilir. Kalıcı havayolu gerekebileceği unutulmamalıdır. Yaralılara eğer fentanil, ketamin, midazolam gibi ilaçlar verildiyse silahları alınmalı ve uzaklaştırılmalıdır. Analjezinin hedefi ağrıyı tolere edilebilir bir seviyeye indirirken havayolunu koruyabilmektir. Kafa ve göz travması, ketamin uygulanması için engel değildir. Ancak fentanil, ketamin, midazolam gibi ilaçlar verildikten sonra hastanın nörolojik muayenesinin zorlaşacağı unutulmamalıdır.

Antibiyotikler

• Taktik alandaki tüm yaralanmalarda antibiyotikler endikedir.
  • Yaralı eğer oral alabilecekse
    • 400mg moksifloksasin günde 1 tablet
  • Eğer oral alım uygun değilse (şok tablosundaki veya bilinci kapalı hastalarda)
    • ertapenem 1gr im/iv günde 1 kez

Yaraların kapatılması ve bandajlanması

Tüm görülen yara yerleri uygun şekilde bandaj malzemeleri ile kapatılmalıdır.

Abdominal eviserasyon : Kanamayı kontrol et. Steril sıvılar ile yara temizlenir ve kontaminasyon önlenmeye çalışılır. Kanama kontrolü için hemostatik malzemeler kullanılır. Açıktaki iç organların üzeri ıslak-nemli sargı bezleri ile sarılır. Batın dışındaki organlar batın içine geri koymak için zorlanmaz, bu kanamayı ciddi şekilde artırabilir. Ancak uygun durumlarda basitçe batın içine redükte edilebilir bir konum varsa denenebilir ve sonrasında cilt yakınlaştırılıp geçici olarak kapatılması denenebilir. Batın ön duvarı açık olan hastalarda ısı kaybı çok daha hızlı olacağı için hipotermiden korunma konusunda önlemler alınmalıdır.

Yanıklar

Yüz yanıkları özellikle kapalı alanlarda meydana gelen yanıklarda inhalasyon yanıklarına eşlik edebilir. Havayolu yakından monitörize edilmeli ve inhalasyon yaralanması şüphesi varsa kalıcı havayolu yerleştirilmesi düşünülmelidir. Cerrahi havayolu için hazır olunmalıdır. Tahmini yanık yüzey alanı 9’lar kuralına göre hesaplanır. Klasik yanık hastası tedavisindeki kurallara uygun şekilde sıvı resüsitasyonuna başlanır. %30’a kadar olan yanıklarda yaralının bilinci açık ve oral alımla ilgili problem yoksa sıvının oral olarak verilmesi tercih edilebilir. Yanık hastasında analjezi 10. maddede bahsedildiği şekilde uygulanır. Yanık hastalarının hipotermi açısından ileri derecede risk altında olduğu unutulmamalıdır.

İletişim

Yaralı ile iletişim kurulur, cesaretlendirilir ve durumu hakkında bilgi verilmeye çalışılır. Yaralının tahliyesi için ilgili birimle iletişime geçilir ve yaralı ile ilgili gerekli bilgiler iletilir.

Dökümantasyon

Tüm fiziki muayene bulguları, uygulanan tedaviler, uygulanan turnikelerin yerleri ve uygulama zamanları dökümante edilir ve yaralının tahliyesi sırasında bir örneği teslim edilir.