Hatırlatma: Yazı dizimizin aşağıda yer verilen Kardiyak Ultrasonografi içerikli konusunu çok daha iyi kavramak, ve yine, ultrasonografiye ait temel bilgileri pekiştirmek amacıyla, dizinin ilk yazısını da okumanız tavsiye edilir. Bu yazıya erişmek için tıklayınız.

Odaklanmış Kardiyak Ultrasonografi

Kardiyak ultrason (US) travma, hipotansiyon ve kardiyak arrest gibi birçok hayati tehdit eden farklı klinik senaryoda kullanılabilir. Uygun teknik ile kalp görüntülemesi için yeterli sayıda pratik yapmak ve kullandığınız cihazı bilmek önemlidir. Anahtar nokta ise görüntülemeyi basit tutmak ve gross patolojileri görmektir!!

Klinik Endikasyonlar

• Kardiyak arrest

• Perikardiyal efüzyon

• Masif pulmoner embolism

• Sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi

• Açıklanamayan hipotansiyon

• Santral venöz basınç ölçümü

• External kardiyak pacing

• Ciddi kapak disfonksiyonu

• Proksimal aort diseksiyonu

• Miyokard enfarktüsü

Bu yazımızda temel ekokardiyografiden bahsedilecek olup başlıkların bazılarına daha sonraki günlerde değinilecektir.

Teknik ve Normal Bulgular

Transduser konumu kardiyak ve abdomen/pelvik prob için aşağıdaki gibidir

Parasternal Uzun Aks

Kalp apeksi sol kalçayı gösterecek şekilde sol göğüste oblik olarak uzanır. Prob sol parasternal alan 3. – 4. kosta aralığına konulur. Probun imleci sağ omuza (saat 10 yönüne) çevirilir, mitral kapak görüntülendikten sonra, aort ve mitral kapağın aynı görüntüde oluşması istenir.

Parasternal Kısa Aks

Görüntü, prob uzun aks noktasındayken 90 derece sağ omuzu gösterecek şekilde çevirilerek elde edilir. Bu görüntülemede sirküler sol ventrikül duvar segmentleri izlenir. Aynı pozisyonda prob hareketi ile birden fazla görüntü elde edilebilir. Probun arkasını baş veya ayağa doğru yönlendirerek, sırasıyla, sol ventrikül apeksinden başlayarak duvar segmentleri, mitral ve aort kapakları görülebilir.

Subksifoid

Birden fazla amaç için kullanılan ekokardiyografik görüntülerden biridir. Subksifoidal dört boşluk görüntüleme, prob ksifoid altında, karaciğer sol lobunu akustik pencere olarak kullanılarak elde edilir. Travmada sıklıkla perikardiyal efüzyon değerlendirmede ve kalbin tüm boşluklarını görmede kullanılır.

Subksifoid uzun aks görüntüleme ise inferior vena kava (IVK) görüntülemede kullanılmaktadır. Prob yine orta subksifoid alanda karaciğer sol lobunun üzerindedir. Prob imleci, abdomen probunda başa doğru eko probunda ise ayaklara doğrudur. IVK çapı sağ atriyumun 3 cm distalinden ölçülmelidir. Derin inspirasyonda IVK’nın %50 kollabe olması normaldir. %50’den daha az kollabe olması ise sağ yapıların basıncının artması ile ilişkilidir. Özellikle Acil servise başvuran sepsis hastalarında kritik US görüntüleme ile tedavi planı belirlenebilmektedir.

Apikal Dört Boşluk

Sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmede kullanılan en iyi pencerelerden biridir. Prob sol meme ucuna maksimum atım alınan noktaya konulur. İyi bir görüntü elde edebilmek için hastanın sol yanına dönmesi gerekebilir. Prob imleci hastanın soluna bakmalı, probun yönü ise kalp tabanına doğrudur. Prob saat yönü veya tersine çevrildiğinde, sağ ventrikül görüntüsü daha iyi elde edilebilir.

Travma ve Tamponad

Penetre travmalar daha fazla perikardiyal efüzyon ve tamponad ile sonuçlanma eğilimindedir. Sonografik tamponad, perikardiyal efüzyon ve sağ kalp diastolik kollapsın kombinasyonudur. Diastol sırasında düşük kardiyak basınç nedeni ile artmış perikardiyal basınç paradoksal duvar hareketine neden olmaktadır. Sağ kalp diastolik kollapsı (sağ atriyum veya ventrikül) tamponad için tanısaldır. Aşağıdaki resim, subksifoid bölgeden bıçaklanma ile gelen hipotansif bir hastadan elde edilmiştir, cerrahi operasyon ile ventriküler onarım yapılmıştır.

Şok

Şokun etiyolojileri arasında hipovolemik, obstruktif, kardiyojenik, iletim başlıkları yer alır. Kardiyak görüntüleme ile kontraktilite, efüzyon ve preload değerlendirilmesi, kan kaybı taranması için FAST muayenesi ve büyük damar yapıları görüntülenmesi ayırıcı tanıyı kolaylıkla sağlayabilir.

Kardiyak Hareket ve Kontraktilite

Sol ventrikül için 15-16 segment tanımlanmıştır ve bireysel veya segmental olarak değerlendirilir. Taban ve orta kesimde 6, apekte 4 segment içerir.

Kardiyak arrest

Ekokardiyografi, nabız kontrolü sırasında kardiyak görüntüleme yaparak hastaların hastanın durumunu saptayabilir. Subksifoid veya parasternal görüntüleme ile kardiyak fonksiyon değerlendirme, boşluk çapı ve efüzyon varlığı değerlendirilir. Travmatik arrestlerde ise US ile kardiyak hareketlilik görülememesi yüksek oranda mortalite ile ilişkili bulunmuştur.

Dikkat

• Her hastanın kardiyak aks ve lokalizasyonu farklıdır
• Parasternal ve apikal görüntüler, sol yan pozisyonda daha iyi görüntülenir
• Kimi hastada bazı pencerelerin görüntülenmesi imkânsızdır, farklı pencereleri de bilin
• Efüzyonun ilişkili olduğu torasik yapıları bilin. Perikardiyal sıvı posterior perikardiyal boşlukta birikir ve inen aorta anteriorunda miyokardiyum etrafında bulunabilir. Sol taraf plevral sıvı ise inen aortanın posteriorunda izlenir.

Görüntüler Nevşehir Devlet Hastanesi Acil Servis’te sağlıklı gönüllüler ve müdahalesi gecikmeyecek hastalardan elde edilmiştir.

Kaynaklar

1. Haydar SA, Moore ET, Higgins GL, 3rd, Irish CB, Owens WB, Strout TD. Effect of bedside ultrasonography on the certainty of physician clinical decisionmaking for septic patients in the emergency department. Annals of emergency medicine. 2012;60(3):346-58.e4.
2. Cureton EL, Yeung LY, Kwan RO, Miraflor EJ, Sadjadi J, Price DD, et al. The heart of the matter: utility of ultrasound of cardiac activity during traumatic arrest. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;73(1):102-10.
3. Mancuso FJ, Siqueira VN, Moises VA, Gois AF, Paola AA, Carvalho AC, et al. Focused cardiac ultrasound using a pocket-size device in the emergency room. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2014;103(6):530-7.
4. Ocak 4, 2015, http://www.sonoguide.com/physics.html
5. Yürüktümen, A., Akarca, F. (2015) Acil Ultrasonografi Cep Atlası. Dünya Tıp Kitabevi

Editör: Serkan Emre Eroğlu