Malum yaz ayları geldi ve acil servis hasta profilimiz travma hastaları lehine, genel mortalite ise hastalar aleyhine döndü maalesef. Bazen ne yapılacağını bilememeden bazen de ne yaparsak yapalım sonuca tesir edememe kaygısından dolayı travmatik arrestler moralimizi bozar genelde. Bu tartışmayı Prof. Dr. Arif Alper Çevik 2 hafta önceki yazısında son derece detaylı tartışmıştı. Ben ise bu yazımda daha çok henüz arrest olmamış ancak hemorajik şok sebebiyle kaybedilebilecek hastaları nasıl kurtarabileceğimizden bahsetmek istiyorum.

Travma hastasında sıvı resüsitasyonu dendiğinde aklımıza birçok soru gelmektedir, gelmelidir de: Travma hastasında hangi sıvılar tercih edilmeli? Sıvı miktarı ne olmalı? Damar yolu alternatifleri nelerdir? Şok-hemorajik şok nedir, sebepleri nelerdir? Kan vermeli mi? Vermeli ise ne zaman vermeli? Tam taze kan mı yoksa eritrosit süspansiyonu mu? Cross match li mi, sadece grup spesifik mi yoksa 0 grubu mu kan vermeli? Rh (-)/(+) mi olmalı? Sıvı/kan replasmanı yapıldı ama hasta hala hipotansif, ne yapmalı? vs…

Kısa zaman önce Doğu Marmara Acil Tıp Eğitim Seminerleri (DOMATES) toplantısında da sunduğum bu seminerin içeriğini bu yazımda sizinle paylaşmak istedim. Yukarıda sıralanan soruların cevaplarını güncel kılavuz ve literatür ışığında cevaplamaya çalıştım. Travma konusu da hızlı değişikliklerin yaşandığı bir alan ancak bu değişim aynı zamanda bir çok başlığı tartışmalı bırakmakta. Bu yazıda ATLS 9. baskısı temel olarak referans alınmış olup ek olarak Avustralya Kan Otoritesi: Kritik Kanama/Hastalarda kan replasmanı tedavisi: Masif transfüzyon Kılavuzu, Birleşik Krallık Doku Transplantasyonu ve Kan Ürünleri Transfüzyon Komitesi Kılavuzu, Britanya Hemotoloji Standartları Komitesi Masif Kan Kaybı Tedavisi Kılavuzu ve literatürdeki derleme ve çalışmalardan da faydalanılmıştır.

Travma hastasında şok sebepleri nelerdir?

Şok, dokuların yetersiz perfüzyonudur. Şokun sebebi travma hastasında kardiyojenik (kardiyak kontüzyona sekonder), nörojenik (daha çok servikal ve üst torakal vertebra travmalarında), obstrüktif (kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks), septik (çok geç kalınmış başvurularda, nadirdir) olabilirse de hemen her zaman travma hastasında şokun sebebi HİPOVOLEMİ yani KANAMA olarak kabul edilmelidir. En azından ilk yaklaşımımız buna göre planlanmalıdır.

Hipotansif travma hastasında öncelikle tansiyon pnömotoraks ekarte edilmeli ve sonrasında aksi ispat edilene kadar hemorajik şok olarak kabul edilmelidir.

Şok nasıl tanınır?

Genellikle hipotansif ve taşikardik hasta şok olarak tanımlanır. Bu tanımlama doğrudur ancak çoğu kez gecikmiş bir tanımlamadır çünkü hipotansiyon varlığında artık şokun 3 ya da 4. Evresi söz konusudur. Aşağıdaki tabloda şokun evrelerini görmekteyiz. Bu tabloyu iyi bilmek ilk tedavi yaklaşımımız açısından önemli ve gereklidir.

Şoku erken evrede nasıl anlarız?

Şoku tanıyıp erken dönemde tedavi etmek travma hastasını yönetmedeki en önemli aşamadır. Şoku tanımak için önce şüphe etmek gereklidir ki travma yönetiminin klasik ABCDE aşamalarından olan A (Airway) ve B (Breathing) aşamalarından hemen sonra primer bakıda her hastada “şok var mı?” diye düşünmek gerekir.

Şokun erken dönem belirtileri için bilinç durumu, cilt dolaşımı ve nabız bizim için kıymetli parametrelerdir. Pembe, sıcak bir cilde sahip travma hastasında ciddi hipovolemi beklenmezken yüzde cildin gri, ekstremitelerde de soğuk ve soluk olduğu hastada şokun varlığından rahatlıkla söz edilebilir. Yine venöz dolaşımın azaldığı ve serebral perfüzyon basıncın azaldığı hastada bilinç durumu bozulacaktır. Travma hastasının cildi soğuk ve hasta taşikardikse aksi ispat edilene kadar ŞOK olarak kabul edilmelidir.

Yukarıdaki tabloda görüldüğü üzere evre 1 şok hastasında hemen her şey normal olabilirken evre 2’de artık minimal taşikardi başlamıştır. Ek olarak nabız basıncı azalmıştır ki hipotansiyondan daha erken olarak nabız basıncında azalma erken bir uyarı olarak karşımıza çıkmaktadır. Travmaya erken dönem yanıtta periferik vazokonstraksiyon sonucu diyastolik nabız artar ve nabız basıncı azalmış olur. (Nazbı basıncı=sistolik P – diyastolik P). 40-50’nin altındaki değerler düşük olarak kabul edilir. Şokun evreleri tablosunu özetleyecek olursak minimal taşikardisi olan hasta en az evre 2’dir, hipotansiyonu olan hasta da en az evre 3 olup artık ilerlemiş şok söz konusudur.

Travma hastasının cildi soğuk ve hasta taşikardikse aksi ispat edile kadar ŞOK olarak kabul edilmelidir

Hangi tetkikler istenmelidir?

Her travma hastasından kan grubu cross match mutlaka istenmelidir. Yine hemogram, tam biyokimya, idrar tetkiki, laktat düzeyi de faydalı tetkiklerdir. Doğurganlık çağındaki kadınlardan beta HCG de istenmelidir. Travmada sıvı yönetimi konusu tartışıldığından bu yazıda travmaya yönelik görüntüleme önerilerinden bahsedilmeyecektir.

Hb-Hematokrit değerleri şokun tanısında faydalı mıdır?

Şokun erken döneminde ciddi kanamaya rağmen normal Hb-htc değerleri söz konusu olabilir. Ek olarak Hb:12 olan bir hastanın bazal değeri bilinmediğinden bu o hasta için normal bir değer midir yoksa eski değeri belki Hb:16 olan hasta için düşük bir değer midir bilmek çoğu kez imkansızdır. Yine çok düşük Hb-htc değerleri olan bir hastada bunun sebebi ciddi miktarda kan kaybı olabileceği gibi, bu değerler belirgin kan kaybı olmayan ancak kronik anemisi olan bir hastaya da ait olabilir. Bu nedenle Hb-htc değerleri şokun erken evresinde tanı için pek faydalı değildir. Sonuç olarak şokun erken evre tanısı için bozulmuş cilt dolaşımı, taşikardi ve azalmış nabız basıncı bizim için en önemli parametrelerdir.

ŞOK’un erken tanısında Hb-Htc değerleri pek yardımcı değildir!

Primer bakıda en önemli basamaklar nelerdir?

Travmada havayolu ve solunum desteği, nörolojik bakı gibi başlıklar bu yazının konusu olmadığından burada sadece dolaşım (C) başlığına dair öneriler tartışılmıştır. C aşamasında tabi ki nabız kontrolü, nabzın niteliği, sayısı önemlidir. Yine arteryel tansiyon değerleri, nabız basıncı da kaydedilmelidir. İlk vital bulgular hem hastanın mevcut durumunu tespitte hem de ilk sıvı resüsitasyonuna yanıtı ve sonraki tedavi seçeneklerini belirlemede referans olacağından bu değerlerin mutlaka erken dönemde tespit edilip not edilmesi hayatidir.

Açık kanama varlığında tek tedavi seçeneği kompresyondur. Kendisi bizzat iskemi riski taşıdığından ancak kompresyonla kontrol edilemeyecek büyük damar kesisi-ampütasyon gibi durumlarda son seçenek olarak turnike yöntemi denenebilir.

Damar yolu- intraket boyutu ne olmalıdır?

Primer bakının C aşamasında her hastaya antekübital bölgeden en az 2 geniş damar yolu mutlaka açılmalıdır. Buradaki genişten kasıt 14-16G boyutundaki intraket olup bu en en az GRİ renkli damar yoluna denk gelmektedir. Pembe hatta yeşil renkli damar yolları travma resüsitasyonunda yeterli hızda sıvı verilmesine olanak sağlamadığından önerilmemektedir. Örnek olarak 14G turuncu bir damar yolundan 1000 cc sıvı 3 dk gibi kısa bir sürede verilebilirken bu süre pembe damar yolunda 17-18 dk, yeşil damar yolunda da 10 dk civarındadır.

Periferik damar yolu açılamadığında alternatif damar yolu nedir?

ATLS 9 burada erişkinler için ikinci seçenek olarak santral damar yolunu, <6 yaş çocuklarda ise intraosseöz yolu önermektedir. Santral damar yolu tercihi (femoral, int jugular, subklavyen) uygulayıcının tecrübesine göre seçilebilir. Kılavuz her ne kadar santral damar yolunun ikinci tercih olacağını söylese de klinik tercih ve kişisel tecrübe farklılıklarına göre intraoseeöz yolun da alternatif damaryolu olarak başarısız periferik damaryolu teşebbüsünden sonra tercih edilebileceğini belirtiyor.

Leidel ve ark 2012 yılında Reuscitation’da yayınlanan prospektif gözlemsel çalışmalarında santral damar yolu ile intraosseöz damar yolunu karşılaştırmışlar. 40 travma hastasının hepsine 2 farklı uygulayıcı tarafından hem santral damar yolu hem de intraosseöz yol açılmış ve bu girişimlerin hem tamamlanma süreleri hem de ilk girişimde başarı oranları karşılaştırılmış. Sonuç olarak hem ilk başarı yüzdesinde (%85 vs %60,) hem de işlem süresinde (2 dk vs 8 dk, p<0.001) intraosseöz yolun daha üstün olduğunu bildirmişlerdir.

Açıkçası literatürde hangi yolun daha pratik olduğuna dair farklı çalışmalar olsa da hem santral yol hem de intraosseöz yol başarısız periferik damar yolu girişiminden sonra denenebilir. Hangisi tercih edeceğiniz ise sizin tecrübe ve becerinize kalmış.

İntraosseöz aletlerden hangisini kullanmalı?

Bildiğiniz gibi genelde 3 çeşit intraosseöz alet söz konusudur. İlki kemik iliği için kullanılan standart intraosseöz iğne, diğeri yay mekanizmasına sahip olan bone injection gun (BIG) denen alet ve diğeri de matkap mekanizmasına bağlı alet.

Birçok çalışma ve derlemede hem BIG denen cihazın hem de matkap tarzı aletin standart iğneye üstün olduğu göstermiş olsa da bu iki cihazın birbirine üstünlüğüne dair farklı sonuçlara sahip çalışmalar vardır. Kurowski ve ark 107 paramediğe mankenler üzerinde hem BIG aletini hem de matkap mekanizmalı aleti denetmişler ve gerek ilk deneme başarısında gerekse işlem süresinde BIG’in daha üstün olduğunu saptamışlar. Ancak tersi sonuçları bildiren çalışmalar da söz konusudur ki ben kişisel olarak matkap mekanizmalı aletin daha başarılı olduğunu düşünmekteyim. Denebilir ki ister matkap mekanizmalı intraosseöz alet olsun ister yaylı BIG olsun hangisi varsa onu kullanabilirsiniz ancak standart iğneden bu iki aletin üstün olduğunu bilmek gerekir.

Sıvı ne verelim? Ne kadar verelim?

ATLS 9 bize ilk sıvı olarak kristalloid önermektedir ve serum fizyolojik ya da Ringer Laktat tercih edebileceğimizi belirtmekte. Bu iki sıvıyı karşılaştıran ve laktatlı ringerin daha üstün olduğunu bildiren çalışmalar olsa da mortalite ve morbiditede belirgin üstünlüğü ispatlanamadığından iki sıvı da tercih edilebilir.

Burada 9. Baskıda en önemli değişiklik sıvı miktarındadır. Çok eskilerde travma hastalarında sürekli ve agresif sıvı resüsitasyonu hedeflenirken son yıllarda agresif sıvı resüsitasyonunun zararları daha çok tartışılmaktadır. 8. Baskıdan farklı olarak bu kılavuz bize 1-2 L (tercihen 1L, çocuklarda 20cc/kg) ilk sıvı resüsitasyonu önerirken agresif sıvı resüsitasyonundan kaçınmamız gerektiğini vurguluyor.

Permisif hipotansiyon öneriliyor mu?

Dengeli, kontrollü ya da hipotansif resüsitasyon adları ile de anılan permisif hipotansiyon temel olarak sistolik kan basıncının 80-90 mmHg civarında tutulması esasına dayanır. Kanama kontrolünün yapılamadan hızlıca artırılan kan basıncının kanamayı artırdığı düşünülmektedir. Yine agresif sıvı resüsitasyonu sonucu koagülasyon faktörlerinin dilüe olarak kanamaya yatkınlığı artırdığı düşünülerek geliştirilmiş bir resüsitasyon yaklaşımıdır permisif hipotansiyon. ATLS 9 kılavuzu bu uygulamanın perkütan travmalarda kullanılabileceğini belirtmektedir. Yine Avustralya kılavuzu da aort rüptürü gibi peruktan travmalarda kullanılabileceğini önerirken özellikle travmatik beyin yaralanmalı hastalarda kontraendike olduğunu belirtmektedir. Yine Bestbets’deki 4 çalışmadan (3 ü RCT biri retrospektif) yapılan bir derlemede de aynı şekilde penetran travmalarda (özellikle sırt bölgesinde) bu uygulamanın uygulanabileceği ancak künt batın travmalarında, gebelerde ve travmatik beyin hasarında permisif hipotansiyondan kaçınılması gerektiği vurgulanıyor.

Bu uygulamanın çeşitli kısıtlılıkları vardır. Hangi sınır sıvı desteği için artık ciddi hipotansiyon olarak kabul edileceği net değildir. Yine ne kadar süre boyunca bu uygulamanın yapılabileceğine dair net bilgi bulunmamaktadır. Özellikle travmatik beyin hasarında serebral perfüzyon basıncını düşürebileceği için kullanılması da kesinlikle önerilmiyor.

Sıvılar ısıtılmalı mıdır?

Tercihen sıvıların 39 derece ısıtılması önerilir. Sıvıları mikrodalga ile ısıtabiliriz ancak kan ürünlerinin mikrodalga ile ısıtılması önerilmemektedir, özel aletleri mevcuttur.

Kristalloidlere kolloidler tercih edilmeli midir?

Hayır. Bilindik bir tartışma ve bilindik kanıtlar buna ihtiyacımız olmadığını gösteriyor. Perel ve ark ‘nın Cohrane’deki derlemelerinde mortalite ve morbidite açısından kolloidlerin üstünlüğü olmadığını ortaya koymuşlardır. Daha pahalı olan ve ek fayda getirmeyen kolloidlerin rutin kullanımda yeri şimdilik yoktur.

Peki, 1-2 L sıvı verdik, ya sonra?

Travmada sıvı tercihi ve miktarında 2 önemli kriter bize yol göstermektedir. Birisi yukarıda değindiğimiz şok evrelemesi ilk sıvı resüsitasyonu hakkında bize kılavuzluk ediyor. 2. kriterse hastanın ilk sıvı resüsitasyonuna verdiği yanıttır ki bu yanıta göre sıvı resüsitasyonu stratejimizi belirliyoruz.

Başta da dediğimiz gibi ilk sıvı tercihi 1-2 L kristalloid olmalıdır. Ancak evre 3 ve özellikle de evre 4 şokla gelen hastada kristalloid ile beraber kan replasmanı da tedaviye eklenebilir. Ancak evre 1-2 şokta ilk planda sadece 1-2 L kristalloid tedavisi esastır. Ek tedavi ihtiyacını ilk sıvı resüsitasyonuna hastanın verdiği yanıta göre belirliyoruz.

Buna göre hastanın ilk sıvı resüsitasyonuna verdiği yanıt 3 kategoride ele alınmalıdır.

1)Hızlı yanıt

2)Geçici – minimal yanıt

3) Yanıt yok.

Öncelikle bu yanıtları ölçerken başta şok tanısı için kullandığımız bilinç durumu, cilt dolaşımı nabız ve arteryel tansiyon gibi parametreleri kullanıyoruz.

• Hasta hızlı yanıt verdiyse yani ilk sıvı resüsitasyonumuz olan 1-2 L kristalloide hemen normalleşen cilt dolaşımı, bilinç, nabız ve normal arteryel tansiyon değerleri ile yanıt verdiyse bu hastada ek sıvı desteğine genellikle ihtiyaç yoktur. Bu hastaya tedbir amaçlı cross-match’li kan hazırlatılması isabetli olacaktır.
• Hasta ilk sıvı resüsitasyonuna geçici yanıt verdiyse yani önce düzelen vital bulgular sıvı resüsitasyonu bittiğinde tekrar kötüleşiyorsa orta dereceli ve muhtemelen devam eden bir kanama söz konusudur. Bu durumda hastaya kan replasmanı ve erken cerrahi müdahale ile kanamanın definitif kontrolü gerekebilir. Cerrahi konsültasyonunu hızlandırın.
• Sıvı resüsitasyonuna hiç yanıt vermeyen hasta ciddi kanamalı bir hastadır. Bu durumda hızlıca kan replasmanı ve eş zamanlı acil cerrahi için acele etmek gerekmektedir. Hemen her zaman bu durumda akla ciddi kanama gelmeli ise de bazı hastalarda sıvı resüsitasyonuna yanıtsızlığın nedeni kardiyak tamponat ya da tansiyon pnömotoraks gibi şokun diğer az görülen sebepleri olabileceği de unutulmamalıdır.

Kan replasmanı nasıl yapılmalıdır? Tam taze kan mı yoksa eritrosit süspansiyonu mu önerilmektedir?

Bu konuda literatürdeki görece eski kanıtlar en ideal sıvının tam taze kan olduğunu söylese de güncel kanıtlar bunu sorgulamaktadır. Beekley ve ark’nın 2008 tarihli çalışmaları ile Repine ve ark’nın 2006 tarihli çalışmaları bize daha az hacimdeki tam taze kanın eritrosit süspansiyonu gibi kan komponentlerine göre daha çok hematokrit, plt ve koagülasyon faktörleri içerdiğini bildirmektedirler. Ancak güncel kılavuzlar tam taze kan önermemektedirler. ATLS 9’da bu tartışma hiç yer almamaktadır ve direk olarak eritrosit süspansyonu şeklinde öneri yapılmaktadır. Avustralya kan otoritesi ise tam taze kan olsa dahi eritrosit süspansiyonu, TDP, trombosit süspansiyonu gibi ürünlerin daha öncelikli olarak tercih edilmesi gerektiğini belirtmektedirler. Bunun için 2 sebep gösterilmektedir. Birincisi tam taze kanın kolay bulunamaması. Zira tam taze kan kimi kaynaklara göre <24 saat kimine göre de <48 saat süre boyunca saklanan kan demektir. (Bazı kaynaklarda 4 saat ultrafresh whole blood tanımı da mevcuttur). Bu miktarda kanı hemen verebilecek hazır donör bulmak ve tüm alınan kanları en fazla 48 saat içerisinde tüketebilmek ve bu prosesi kan israf etmeden sürdürebilmek oldukça zordur.

Avustralya kılavuzu sadece zorluğundan dolayı değil, enfeksiyon riski, ışınlanmamış tam taze kandaki greft versus host riski sebebiyle tam taze kanın tercih edilmemesi gerektiğini önermektedir.

Kan grubu ne olmalı? Cross-match li mi, grup spesifik mi 0 grubu mu?

En ideal kan cross match li grup spesifik kandır ancak birçok merkezde bu kanın hazırlanması 1 saati bulmaktadır. Bundan dolayı zaman sorunu olan hastalarda tercih edilmez.

Sonuçta 3 ihtimal söz konusudur; ya cross match li grup spesifik kan, ya grup spesifik kan (cross matchsiz) ya da 0 grubu kan verilmesi söz konusudur. İşte burada kan tercihimizi yine hastanın ilk sıvı resüsitasyonuna verdiği yanıta göre seçiyoruz. Eğer ilk sıvı resüsitasyonuna hızlı yanıt veren hasta ise cross-match li kan hazırlatıyoruz ki hasta tamamen stabil seyrederse bu kanı vermeyebiliriz ancak tedbir amaçlı olarak Kanı hazır etmekte fayda var. Sıvı resüsitasyonuna yanıtta 2. seçenek olan “geçici yanıt” söz konusuysa grup spesifik kan (cross matchsiz) tercih ediyoruz. Bu kanın hazırlanması 10-20 dk’yı geçmemektedir. Son olarak eğer hasta ilk sıvı resüsitasyonuna hiç yanıt vermiyorsa ya da zaten ilk başvuru esnasında ileri evre şok söz konusu olan ciddi kanamalı bir hasta ise 0 grubu kan tercih edilmelidir. Buradaki diğer soru da RH(-) mi (+) mi olmalıdır 0 grubu kan? Tüm doğurganlık çağındaki kadın hastalara 0 Rh(-) kan verilmelidir. Erkeklere ve yaşlı kadınlara ise 0 Rh (+) kan verilebilir. Hatta Britanya Hemotoloji Standartları Komitesi Kılavuzu “0 Rh (+) verilebilir” ifadesini 0 Rh (-) kanın az bulunur kan olmasını gerekçe göstererek “0 Rh (+) verilmelidir” olarak değiştirmiştir. Sonuç olarak gebelik çağındaki kadınlara 0 Rh (-), diğer herkese 0 Rh (+) kan verilebilir.

Masif transfüzyon protokolü uygulanmalı mıdır?

Sorunun yanıtı belirli durumlarda evet uygulanmalıdır şeklinde olsa da kime ve nasıl uygulanacağı biraz tartışmalıdır.

Masif transfüzyon tanımı çoğu kaynakta 24 saatte >10Ü kan replasmanı (8Ü diyen kaynaklar da mevcuttur) olarak tanımlanır. Ancak acil serviste 24 saat sonrası değil ilk saatlerde karar vermemiz gerektiğinden ilk saatlerdeki durumu baz alan tanımlamalar daha uygun olacaktır. Buna göre Avustralya kan otoritesinin tanımı daha uygun gibi görünmektedir. İlk 4 saatte 4Ü kan replasmanına rağmen stabilize edilemeyen hastada masif transfüzyon protokolü başlanmalıdır şeklinde öneri mevcuttur. Yine ATLS 9’da da masif transfüzyon söz konusu olduğunda masif transfüzyon protokolü önerilmektedir.

Amaç eritrosit süspansiyonuna ek olarak TDP ve trombosit süspasniyonunun da belirli oranlarda verilmesi ve bu sayede daha fizyolojik bir replasman yapılmasıdır. Ancak burada kan ürünlerinin hangi oranla verileceği tartışmalıdır. ATLS 9 ‘da herhangi bir oran belirtilmemişse de Avustralya kılavuzunda 4 eritrosit süspansiyonu, 2 TDP ve 1 trombosit süspansiyonu oranları(4:2:1) şeklinde önerilmektedir. Bu oran Birleşik Krallık Doku ve Kan Ürünleri Transfüzyonu Komitesinin kılavuzunda 6:4 şeklindedir (6 ES, 4 TDP). Ek olarak 1 Ü de trombosit verilebileceği bu kılavuzda belirtiliyor. Ancak birçok güncel çalışmada en ideal oranın 1:1:1 olduğu yönündedir. Bestbets’de 99 çalışmanın tarandığı ve 11’inin değerli bulunduğu bir derlemede 1:1:1 oranının mantıklı olabileceği sonucuna ulaşılmıştır.

Yakın bir süre önce Dr. Barış Murat Ayvacı masif transfüzyonun öngörülebilmesi adına oluşturdukları TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) skorlama sistemi ile ilgili bir yazıyı paylaşmıştı. Arzu eden okuyucular bu yazıya da bakabilirler.

Sıvı replasmanından sonra ne yapmalı?

Bu hastaların aşırı yüklenmemesine dikkat edilmelidir. Yakın vital monitörizasyonun, CVP monitörizasyonu önemlidir. Yine idrar çıkışı takibi en objektif sayısal parametrelerden biridir ki hedef erişkinlerde >0.5ml/kg/s, çocuklarda >1/ml/kg/s olmalıdır. Bu hastaların yoğun bakım takibi uygundur.

Unutulmamalıdır ki ilk sıvı resüsitasyonuna geçici yanıt veren ya da hiç yanıt vermeyen hastalarda temel amaç sıvı replasmanından çok kanamanın definitif kontrolüdür. Bu hastalarda acil cerrahi konsültasyonu ve operasyon kararı için aceleci olmak gerekli.

Tuzaklar:

Yaşlılarda volüm kaybına sınırlı taşikardi yanıtı gelişebilir! Kardiyak output-kan basıncı korelasyonu minimaldir. Komorbit hastalıkları sebebiyle antikoagülan tedavi alanlarda kanama riski artar. Yine yaşlıların ek hastalıkları sebebiyle kullandıkları beta blokörler de şok yanıtını maskeleyebilir.

Çocukların fizyolojik rezervleri çok yüksektir. Ciddi hipovolemide dahi minimal belirti görülebilir. Çocuklada hemodinami bozulmaya başladığında çok katastrofik seyredebilir.

Antrenmanlı atletlerde bradikardi olabilir, hipovolemiye taşikardi yanıtı olmayabilir.

ÖZET

• ATLS 9’un 8’den en belirgin farkı sıvı resüsitasyonun sınırlanmasıdır. 1-2L den fazla sıvı replasmanı önerilmiyor.

• Travma+hT=hemorajik şok olarak kabul edilmeli
• Azalmış nabız P ve taşikardi= şokun ileri evreleridir, şoku erken tanı!
  • Yaşlı-çocuk-atletlere dikkat
• Şok evrelerini tanı, şoku en geç evre 2’de tanımak amaç, minimal taşikardi varsa muhtemelen artık en az evre 2’dir.
• Antekübitalden 2 damaryolu açılmalı
  • En az GRİ
• Alternatif damaryolu erişkinde intraossöz/santral yol, çocukta intraosseöz olmalıdır.
• Evre 1-2 ise:
  • 1-2 L sıvı erişkin, 20cc/kg çocuk.
  • Sıvı: SF/RL
  • Aşırı sıvı resüsitasyonundan kaçın!
• Evre 3-4 ise sıvı+kan replasmanı + erken cerrahi
• İlk sıvı resüsitasyonuna yanıtı değerlendir.
• Yanıt hızlı ise ek sıvı verme, tedbir amaçlı cross match li kan hazırlat.
• Yanıt geçici ya da minimalse acil kan replasmanı ve cerrahi düşün.
  • Tercihen grup spesifik kan, yoksa-gecikecekse O grubu
    • Gebede Rh(-)
  • Yanıt yoksa 0 grubu kan ver (Gebede Rh(-) tercih et)
• Amaç önce kanama kontrolüdür, unstabil hastalarda erken cerrahi düşün!

Kaynaklar:

• ATLS 9 baskı
• Avustralya Kan Otoritesi: Kritik Kanama/Hastalarda kan replasmanı tedavisi: Masif transfüzyon Kılavuzu
• Birleşik Krallık Doku Transplantasyonu ve Kan Ürünleri Transfüzyon Komitesi Kılavuzu
• Britanya Hematoloji Standartları Komitesi Masif Kan Kaybı Tedavisi Kılavuzu
• Kurowski A, Timler D, Evrin T, Szarpak Ł. Comparison of 3 different intraosseous access devices for adult during resuscitation. Randomized crossover manikin study. Am J Emerg Med. 2014 Dec;32(12):1490-3.
• Beekley AC. Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient. Crit Care Med 2008;36(7 Suppl):S267-74.
• Leidel BA, Kirchhoff C, Braunstein V, Bogner V, Biberthaler P, Kanz KG. Comparison of two intraosseous access devices in adult patients under resuscitation in the emergency department: A prospective, randomized study. Resuscitation. 2010 Aug;81(8):994-9.
• Repine TB, ve ark. The use of fresh whole blood in massive transfusion. J Trauma 2006;60(Suppl):S59–69.
• Cohrane Library
• Bestbets