Skip to content

Hedeflenmiş Sıcaklık Yönetimi

Emre Kudu
R.Handan KARAATLI

R.Handan KARAATLI

Yayın tarihi:

22 Eylül 2021 ~

kategoriler:

Reklam

Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (HSY); kardiyak arrest olgularında, spontan dolaşıma geri dönüş (SDGD) sağlandıktan sonra hastanın, hedeflenmiş sıcaklıkta belirlenmiş sürede tutulmasıdır. Terapotik hipotermi olarak da bilinmektedir. Günümüzde hastanın kardiyak arrest olduğu yerden (hastane içi-dışı) ve başlangıç ritiminden bağımsız olarak SDGD sağlanan komatöz her hastaya uygulanmaktadır. Bu uygulama yoğun bakımlarda yapılacağı gibi acil servislerde de uygulanabilmektedir.

HSY Fazları

Üç Fazdan oluşmaktadır.

1-Başlangıç Fazı

HSY’nin SDGD sağlanır sağlanmaz en kısa sürede başlanması önerilmektedir. Gecikmenin nörolojik sağ kalımı kötüleştirdiği gösterilmiştir. Soğutma yöntemi ve uygulanacak sıcaklık seçilir.

Uygulanabilecek soğutma yöntemleri;

-Yüzeysel metod; su ve/veya hava sirkülasyonuyla soğutma sağlayan battaniyeler veya su sirkülasyonuyla soğutma yapan jel kaplı petler kullanılır.

-İntravasküler metod; intravasküler soğutucu kateterler gibi yöntemler ile uygulanabilir.

-Hastanın otomatik soğutma cihazlarına sahip olmayan bir merkezden, HSY uygulanacak başka bir merkeze transferi sırasında soğuk sıvıların hızlı infüzyonu yapılarak soğutma sağlanabilir.

Sıklıkla yüzey metodu kullanan cihazlar tercih edilse de herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiştir.

blank

Hedef Sıcaklık: Optimal hedef sıcaklığı konusunda uluslararası kabul almış bir değer yoktur. Hastalar 32 ila 36 derece arasında en az 24 saat süreyle soğutulmalıdır ve hasta tekrar ısıtıldıktan sonra mutlaka ateş yanıtından korunmalıdır.

Hafif beyin hasarı, yüksek kanama riski, travması, yakın dönemde cerrahi öyküsü, septik şok veya kontrol edilemeyen komorbid hastalığı olan kişilerde komplikasyonlardan kaçınmak için hedef sıcaklığın normotermiye daha yakın olması önerilmektedir.

Reklam

İnme, ağır beyin hasarı (motor yanıt cevabı veya beyin sapı refleksi olmayan, malign EEG paterni olan, erken dönemde bilgisayarlı tomografide beyin ödemi bulgusu olan), subaraknoid kanama veya hepatik ensofalopati hastalarının düşük sıcaklık seviyesinden daha fazla yarar görebilecekleri öngörülmektedir​1–3​. Bu hastalarda düşük derecelerin serebral ödemi azaltacağı ve nöbet aktivitesini azaltacağı düşünülmektedir.

2-Sürdürme Fazı

Hasta en az 24 saat belirlenen sıcaklıkta tutulmalıdır. Hastanın sıcaklığı takip edilirken iç vücut sıcaklığın ölçülmelidir. Bu sıcaklığın beyin sıcaklığıyla daha ilişkili olduğu düşünülmektedir. Aksiller, timpanik membran ve ağız bölgelerinden yapılan ölçümler uygun değildir. Özofageal, rektal ya da mesaneden yapılan ölçümler tercih edilmelidir. İdrar çıkışı olmayan hastada mesaneden ölçüm sağlıklı olmayacaktır.

Hastanın titremesini önlemek için sedatize edici ve nöromuskuler blokör ajanların uygulanması gerekmektedir. 

Hastanın vital bulguları yakın takip edilmelidir. Titreme, kanama, aritmi ve elektrolit bozuklukları sık görülmektedir. Bu yüzden klinisyen olası yan etkiler açısından hastayı dikkatlice izlemelidir. Hasta izlenirken tam kan sayımı, potasyum, magnezyum, kalsiyum, aptt-INR, laktik asit, kardiyak enzim tetkikleri yardımcı olacaktır.

3-Tekrar Isıtma Fazı

Hastanın normal sıcaklığa getirildiği fazdır. Hastanın, normotermik sıcaklığa gelene kadar saatte 0.25-0.5 oC hızında yavaşça ısıtılması önerilmektedir. Yavaş ısıtmanın daha az komplikasyona yol açtığı düşünülmektedir. Isıtma işlemi sağlandıktan sonra da hastanın ateş yanıtından korunması önemlidir.

Reklam

HSY Konusunda Kılavuzlar Ne Diyor?

Kılavuzlara bakacak olursak HSY ilk olarak 2010 American Hearth Association (AHA) kılavuzunda​4​ karşımıza çıkmaktadır. Bu kılavuz HSY’nin hangi hastalara uygulanacağı, ne zaman başlanacağı, ne kadar uygulanacağı konusunda ciddi soru işaretleri barındırmakta.

AHA 2010 kılavuzu ilk olarak hastane dışı şoklanabilir ritimi olan kardiyak arrest olgularında, SDGD sağlandıktan sonra hasta komatöz ise, hastayı 12 ile 24 saat süresince, 32 ila 34 derece arasında soğutmayı önermiştir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). Ayrıca herhangi bir ritime sahip hastane içi kardiyak arrest olgularında ve hastane dışı şoklanamayan ritime sahip hastalar için de HSY uygulamasının değerlendirilebileceği belirtilmiştir (Öneri Sınıfı IIb, Kanıt düzeyi B).

Hastanın sıcaklığı izlenirken aksiller ya da oral sıcaklık ölçümünün yeterli olmayacağı, mutlaka özofagial ya da üriner kateter yardımıyla “core” sıcaklığın takip edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.

Hipoterminin koagülopati, aritmi, hiperglisemi ya da azalmış immün yanıt gibi komplikasyonlara sebep olabileceği, bu gibi durumlara karşı dikkatli olunması gerektiği önerilmektedir. Özellikle hipoterminin koagülasyonu bozabileceği, bu sebeple hasta soğutulmadan önce kanama kontrolünün sağlanması gerektiği vurgulanmaktadır.

AHA 2020 Kılavuzundaki güncel öneriler​5​;

HSY’nin, hastane içi ya da hastane dışı fark etmeksizin her ritime sahip kardiyak arrest olgularında SDGD sağlandıktan sonra komatöz durumu devam eden her hastaya 32 ile 36 derece arasında en az 24 saat uygulanması gerektiği vurgulanmış (Sınıf 1 Öneri, Kanıt Düzeyi Randomize ve Randomize olmayan çalışmalar).

HSY uygulandıktan sonra hastalarda ateş gelişiminin önlenmesi gerektiği vurgulanmıştır (Sınıf 2b, Kanıt Düzeyi C-Düşük Veri).

Hastane öncesi süreçte SDGD sağlandıktan sonra rutin olarak soğuk sıvıların hızlı infüzyonuyla hastanın soğutulmaması gerektiği vurgulanmış (Sınıf 3 Öneri, Kanıt Düzeyi A). Özellikle bu işlemin hastanın tekrar arrest olma riskini ve pulmoner ödem gibi komplikasyonları arttırdığı vurgulanmıştır. 

European Resuscitation Council (ERC) 2021 kılavuzunda yapılan başlıca yenilikler​6​​​;

-Kardiyak arrest olguları için SDGD sağlandıktan sonra 32 ile 36 derece arasında sabit bir sıcaklık seçilerek bunun sürdürülmesi önerilmektedir (Güçlü öneri, orta öneri düzeyi). Bazı özel durumlarda daha farklı dereceler faydalı olabileceği ancak bu noktada yeterli veri olmadığı vurgulanmıştır.

-Şoklanabilir ritimi olan hastane dışı kardiyak arrest olgularında, SDGD sağlandıktan sonra hasta yanıtsız ise HSY önerilmektedir (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi).

-Şoklanamaz ritimi olan hastane dışı kardiyak arrest olgularında, SDGD sağlandıktan sonra hasta yanıtsız ise HSY önerilmektedir (Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

-Herhangi bir başlangıç ritimi olan hastane içi kardiyak arrest olgularında SDGD sağlandıktan sonra hasta yanıtsız ise HSY önerilmektedir (Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

-HSY’se uygulanacaksa en az 24 saat süreyle uygulanmalıdır (Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

-Hastane öncesinde rutin olarak soğuk IV sıvıların hızlı infüzyonu ile soğutma önerilmemektedir (Güçlü öneri, orta kalitede kanıt düzeyi).

-HSY uygulaması bittikten sonra ateşin önlenmesi ve gelişmesi halinde tedavi edilmesi önerilmektedir (Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi).

ERC kılavuzunu özetleyecek olursak; hastane içi ve hastane dışı kardiyak arrest olgularında ilk ritimlerinden bağımsız olarak başarılı resüsitasyon sağlanan ve komadaki her hasta için hedeflenmiş sıcaklık kontrolü önerilmektedir. Bu hastalar için sıcaklık 32 ile 36 derece arasında olmalıdır ve en az 24 saat boyunca sürdürülmelidir. Hastanın tekrardan normal vücut sıcaklığı sağlandıktan sonra da ateşten kaçınılmalıdır.

Güncel Çalışmalar

Yakın dönemde yapılan çalışmalara baktığımızda Haziran 2021’de NEJM’de yayımlanan  “Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest​7​ adlı çalışma dikkat çekmektedir. Çalışmanın birincil sonlanım noktası 6. aydaki herhangi bir nedenden dolayı ölüm olarak belirlenmiştir. Hipotermi grubundaki 925 kişinin %50’si (n=465), normotermi grubundaki 925 kişinin ise %48’i (n=446) ölmüştür (hipotermi ile rölatif risk; 1,04; %95 Güven aralığı, 0,94 -1,14; p=0,37). 1747 hastanın nörolojik durumu evalüe edilmiş ve hipotermi grubundaki 881 kişinin %55’i (n=488), normotermi grubundaki 866 kişinin %55’i (n=479) kötü nörolojik sonlanıma (modifiye rankin skala skoru ≥4) sahip olduğu görülmüştür. Hipotermi grubunda aritmiye bağlı hemodinamik bozukluk %24 oranında görülürken normotermi grubunda %17 olarak izlenmiş (p<0,001). Bunun dışındaki yan etkiler arasında anlamlı fark görülmemiş. Bu çalışma doğrultusunda hipoterminin normotermiye üstünlüğü olmadığı yorumu yapılmıştır. Bu çalışmanın resüsitasyon kılavuzlarına etkisini merakla beklemekteyiz.

  1. 1.
    Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W. Moderate Hypothermia in the Treatment of Patients With Severe Middle Cerebral Artery Infarction. Stroke. Published online December 1998:2461-2466. doi:10.1161/01.str.29.12.2461
  2. 2.
    Sadaka F, Veremakis C. Therapeutic hypothermia for the management of intracranial hypertension in severe traumatic brain injury: A systematic review. Brain Injury. Published online March 26, 2012:899-908. doi:10.3109/02699052.2012.661120
  3. 3.
    Seule MA, Muroi C, Mink S, Yonekawa Y, Keller E. THERAPEUTIC HYPOTHERMIA IN PATIENTS WITH ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE, REFRACTORY INTRACRANIAL HYPERTENSION, OR CEREBRAL VASOSPASM. Neurosurgery. Published online January 1, 2009:86-93. doi:10.1227/01.neu.0000336312.32773.a0
  4. 4.
    Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Part 9: Post–Cardiac Arrest Care. Circulation. Published online November 2, 2010. doi:10.1161/circulationaha.110.971002
  5. 5.
    Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. Published online October 20, 2020. doi:10.1161/cir.0000000000000916
  6. 6.
    Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Med. Published online March 25, 2021:369-421. doi:10.1007/s00134-021-06368-4
  7. 7.
    Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. Published online June 17, 2021:2283-2294. doi:10.1056/nejmoa2100591
Reklam

Yorumlar

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Emre Kudu

YAZAR

Tıp eğitimini Hacettepe Üniversitesi’nde alırken acil tıpla tanışmış ve hekimliğini başka bir mecrada devam ettiremeyeceğini fark ederek Hacettepe’de acil ihtisasını tamamlayarak en genç acil uzmanlarından birisi olmuştur. Öğrenmenin limiti olmadığını düşünür yeni bilgi edinmeyi ve yeni yüzlerle tanışmayı sever. Halihazırda Marmara Üniversitesi Pendik EAH Acil Tıp Kliniğinde uzman tabip olarak çalışmaktadır.
blank

R.Handan KARAATLI

Podcast Seslendirme

Reklam
Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on linkedin
Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on linkedin